? ? ? ?今天介紹的是腹瀉的罪魁禍?zhǔn)住Z如病毒(Norovirus)。

簡(jiǎn)介

? ? ? ? 諾如病毒感染（有時(shí)被稱(chēng)為冬季嘔吐）是腸胃炎的最常見(jiàn)原因。感染的特征是非血性腹瀉，嘔吐和胃痛。發(fā)燒或頭痛也可能發(fā)生。癥狀通常在暴露后12至48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，并且恢復(fù)通常在1至3天內(nèi)發(fā)生。并發(fā)癥并不常見(jiàn)，但可能包括脫水，尤其是在年輕人，老年人和其他有健康問(wèn)題的人中。

? ? ? ?該病毒通常通過(guò)糞-口途徑傳播。這可以通過(guò)被污染的食物或水或人與人之間的接觸來(lái)實(shí)現(xiàn)。它也可能通過(guò)受污染的表面或受感染者的嘔吐物中的空氣傳播。風(fēng)險(xiǎn)因素包括不衛(wèi)生的食物準(zhǔn)備和共享近距離的食物。診斷通常基于癥狀。確診測(cè)試通常不可用，但可能由暴發(fā)期間的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

? ? ? ? 預(yù)防包括適當(dāng)?shù)南词趾蛯?duì)污染表面的消毒。根據(jù)有關(guān)該主題的NHS信息頁(yè)，含酒精的洗手液對(duì)諾如病毒無(wú)效。 沒(méi)有針對(duì)諾如病毒的疫苗或特效藥。管理涉及支持護(hù)理，例如喝足夠的液體或靜脈注射的液體。口服補(bǔ)液是首選的飲用液體，盡管其他不含咖啡因或酒精的飲料也可以提供幫助。

? ? ? ? 諾如病毒每年在全球范圍內(nèi)導(dǎo)致約6.85億例疾病病例和20萬(wàn)例死亡。在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都很普遍。五歲以下的人最容易受到影響，在這一組中，這導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家約有50000人死亡。諾如病毒感染多發(fā)生在冬季。它經(jīng)常發(fā)生在疾病暴發(fā)中，尤其是在那些居住在近距離的人群中。在美國(guó)，這是所有食源性疾病暴發(fā)的一半原因。該病毒以1968年爆發(fā)的俄亥俄州諾瓦克市(Norwalk)命名。

傳染途徑

? ? ? ?諾如病毒直接在人與人之間傳播（占所有報(bào)告的暴發(fā)事件的62–84％），并通過(guò)受污染的水和食物間接傳播。 它們具有極強(qiáng)的傳染性，可以引起感染的病毒顆粒少于二十個(gè)（一些研究表明，這種感染少至五個(gè)）。當(dāng)病人因嘔吐而嘔吐時(shí)，傳播途徑可以被霧化；當(dāng)嘔吐或腹瀉出現(xiàn)時(shí)，可以通過(guò)沖廁來(lái)霧化。 即使嘔吐，也可以在嘔吐發(fā)作后進(jìn)食或呼吸空氣來(lái)進(jìn)行感染，即使清理干凈也是如此。癥狀消失后，病毒繼續(xù)散發(fā)，感染后數(shù)周仍可檢測(cè)到脫落。

? ? ? ? 嘔吐尤其可以有效地傳播感染，并且似乎可以通過(guò)空氣傳播。 在一次事件中，一個(gè)嘔吐的人在一家餐館傳播了感染，這表明許多原因不明的食物中毒病例可能源于嘔吐。1998年12月，有126人在六張桌子旁就餐； 一名婦女嘔吐在地板上。 工作人員迅速清理工作，人們繼續(xù)進(jìn)食。 三天后，其他人開(kāi)始生病。? 52人報(bào)告了從發(fā)燒和惡心到嘔吐和腹瀉的一系列癥狀。 原因尚未立即查明。 研究人員繪制了座位安排圖：超過(guò)90％的人與這位病婦后來(lái)報(bào)告生病在同一張桌子上。 在其他餐桌旁的人被感染的風(fēng)險(xiǎn)與他們與患病女性的距離有多近有直接的相關(guān)性。 相鄰餐桌上超過(guò)70％的食客患病； 在餐廳另一邊的桌子上，感染率仍為25％。 爆發(fā)歸因于諾瓦克樣病毒（諾如病毒）。 后來(lái)發(fā)現(xiàn)了其他通過(guò)嘔吐傳播的病例。

? ? ? ?在荷蘭的一次國(guó)際偵察兵大暴發(fā)中，在采取加強(qiáng)衛(wèi)生措施之前，每位腸胃炎患者平均感染了14人。 即使在采取了這些新措施之后，一個(gè)患病的人仍然平均感染了其他2.1人。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）對(duì)紐約州11例暴發(fā)的研究列出了在7例暴發(fā)中以人對(duì)人的方式傳播的可疑傳播方式，其中食物傳播為2例，水傳播為1例，未知的一種。 水源性爆發(fā)的來(lái)源可能包括市政供水，水井，休閑湖，游泳池和制冰機(jī)中的水。

? ? ? ? 貝類(lèi)和沙拉成分是諾如病毒暴發(fā)中最常見(jiàn)的食物，攝入未充分加熱的貝類(lèi)[低于75°C(167°F)]會(huì)導(dǎo)致諾如病毒感染。貝類(lèi)以外的其他食物可能會(huì)受到被感染的食物處理者的污染。已發(fā)現(xiàn)許多諾如病毒暴發(fā)是由一名感染者處理的食物引起的。

病毒的分類(lèi)

? ? ? ? 諾如病毒（NoV）是遺傳多樣性的單鏈正義RNA病毒，屬于杯狀病毒科的非包膜病毒。根據(jù)國(guó)際病毒分類(lèi)學(xué)委員會(huì)的報(bào)告，諾如病毒只有一種，即諾瓦克病毒(Norwalk Virus)。

? ? ? ? 諾如病毒可以從遺傳上分為至少七個(gè)不同的基因組（GI，GII，GIII，GIV，GV，GVI和GVII），可以進(jìn)一步分為不同的遺傳簇或基因型。

? ? ? ? 通常在急性腸胃炎病例中分離出的諾如病毒屬于兩個(gè)基因組：基因組I（GI）包括諾瓦克病毒，沙漠之盾病毒和南安普頓病毒；? II（GII）包括布里斯托病毒，洛茲代爾病毒，多倫多病毒，墨西哥病毒，夏威夷病毒和雪山病毒。

? ? ? ? 大多數(shù)感染人類(lèi)的諾如病毒都屬于基因組GI和GII。來(lái)自第二基因型組II的諾如病毒（縮寫(xiě)為GII.4）占成年人腸胃炎暴發(fā)的大部分，并且經(jīng)常席卷全球。

? ? ?? 最近的例子包括與1990年代中期至后期全球爆發(fā)有關(guān)的US95 / 96-US毒株。 與2002年和2004年在歐洲和美國(guó)爆發(fā)的法明頓希爾斯病毒有關(guān)的病毒； 亨特病毒與歐洲，日本和澳大拉西亞的爆發(fā)有關(guān)。2006年，全球NoV感染又出現(xiàn)了大幅增加。報(bào)道顯示人類(lèi)組織血型組抗原（HBGA）的表達(dá)與諾如病毒感染的易感性之間存在聯(lián)系。 研究表明，諾如病毒的衣殼可能是由人類(lèi)HBGA的選擇性壓力演變而來(lái)的。但是，HBGA不是諾如病毒感染的受體或促進(jìn)劑。實(shí)際上，諸如膽汁鹽之類(lèi)的輔助因子可能促進(jìn)感染，使其在宿主組織初次感染期間或之后引入時(shí)更加強(qiáng)烈。膽鹽是由肝臟產(chǎn)生的，以響應(yīng)食用脂肪食物，它們有助于吸收消耗的脂質(zhì)。 關(guān)于諾如病毒復(fù)制周期中的哪個(gè)特定點(diǎn)，膽鹽促進(jìn)感染：滲透，脫殼或保持衣殼穩(wěn)定性尚不清楚。

? ? ? ? MDA-5蛋白可能是檢測(cè)諾如病毒在體內(nèi)存在的主要免疫傳感器。有些人的MDA-5基因有共同的變異，可能會(huì)使他們更容易感染諾如病毒。

病毒的結(jié)構(gòu)

?? ? ? ?諾如病毒中的病毒是無(wú)包膜的，具有二十面體幾何形狀的病毒。衣殼直徑的變化很大，直徑從23到40 nm。較大的衣殼（38–40 nm）具有T=3對(duì)稱(chēng)性，由180個(gè)VP1蛋白組成。 小衣殼（23 nm）顯示T=1對(duì)稱(chēng)性，由60個(gè)VP1蛋白組成。當(dāng)使用電子顯微鏡觀(guān)察時(shí)，病毒顆粒顯示出無(wú)定形的表面結(jié)構(gòu)。

病毒基因組

? ? ? ?諾如病毒包含一個(gè)線(xiàn)性的，非節(jié)段的正義RNA基因組，大約為7500個(gè)堿基，編碼一個(gè)大的復(fù)合蛋白，該復(fù)合蛋白被病毒3C蛋白酶裂解為六個(gè)較小的非結(jié)構(gòu)蛋白（NS1 / 2至NS7）。 類(lèi)蛋白酶（NS6），主要結(jié)構(gòu)蛋白（VP1）約58?60 kDa，次要衣殼蛋白（VP2）。

? ? ?? 病毒衣殼的最可變區(qū)是P2結(jié)構(gòu)域，其包含抗原呈遞位點(diǎn)和碳水化合物-受體結(jié)合區(qū)。

病毒進(jìn)化

? ? ? ?第1、2、3和4組最后一位是公元867年的共同祖先。第2組和第4組病毒在大約AD 1443（后位密度最高1336–1542 AD）中共享最后一個(gè)共同祖先。每年對(duì)每個(gè)站點(diǎn)的進(jìn)化速率做出了一些估計(jì)，范圍從8.98×10^-3到2.03×10^-3替換。

? ? ? ? 與其他RNA病毒相比，該病毒的估計(jì)突變率（每年每位點(diǎn)1.21×10^-2至1.41×10^-2個(gè)置換）很高。

? ? ? ?另外，重組熱點(diǎn)存在于ORF1-ORF2（VP1）交界處。

病毒復(fù)制周期

? ? ? ? 病毒復(fù)制是在細(xì)胞質(zhì)中進(jìn)入宿主細(xì)胞是通過(guò)附著于介導(dǎo)內(nèi)吞作用的宿主受體來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 正義RNA病毒轉(zhuǎn)錄是復(fù)制的方法。通過(guò)泄漏掃描和RNA終止-重新初始化進(jìn)行翻譯。人類(lèi)和其他哺乳動(dòng)物是自然宿主。 傳播途徑是糞便和污染。

致病機(jī)理

? ? ? ? 當(dāng)一個(gè)人感染諾如病毒時(shí)，該病毒會(huì)在小腸內(nèi)復(fù)制。 主要癥狀是急性胃腸炎，特征是惡心，劇烈嘔吐，腹瀉和腹痛，在暴露后12至48小時(shí)內(nèi)發(fā)展，持續(xù)24至72小時(shí)。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)味覺(jué)下降，全身嗜睡，虛弱，肌肉酸痛，頭痛，咳嗽或低燒。 這種疾病通常是自限性的。

? ? ? ?嚴(yán)重的疾病很少見(jiàn)； 盡管人們經(jīng)常在急診室接受治療，但他們很少被送進(jìn)醫(yī)院。 據(jù)估計(jì)，美國(guó)每年由諾如病毒引起的死亡人數(shù)約為570-800，其中大多數(shù)發(fā)生在非常年輕的人，老年人和免疫系統(tǒng)較弱的人中。 如果忽視或不治療脫水或電解質(zhì)不平衡，這些人群的癥狀可能會(huì)危及生命。

診斷

? ? ? ?諾如病毒的特異性診斷通常通過(guò)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）測(cè)定法或定量PCR測(cè)定法進(jìn)行，這些方法可在數(shù)小時(shí)內(nèi)得出結(jié)果。 這些檢測(cè)非常敏感，最多可檢測(cè)10個(gè)病毒顆粒。

? ? ? ? 使用針對(duì)諾如病毒株混合物的抗體的ELISA等測(cè)試方法可在市場(chǎng)上買(mǎi)到，但缺乏特異性和敏感性。

? ? ? ? 由于缺乏特異性療法，如果在環(huán)境中已經(jīng)檢測(cè)到諾如病毒引起的腸胃炎，專(zhuān)家們便質(zhì)疑是否需要昂貴的糞便診斷。

保護(hù)

? ? ? ? 感染后，對(duì)同一病毒株（即基因型）的免疫力可在6個(gè)月至2年的時(shí)間內(nèi)防止再次感染。這種免疫不能完全防止其他多種基因型病毒感染。

? ? ? ? 在加拿大，諾如病毒是應(yīng)報(bào)告的疾病。在美國(guó)和英國(guó)，這都不是應(yīng)通報(bào)的。

洗手和消毒劑

? ? ? ? 用肥皂和水洗手是減少諾如病毒病原體傳播的有效方法。 可以使用酒精擦（≥62％異丙醇）作為佐劑，但由于諾如病毒缺乏脂質(zhì)病毒包膜，其效果不如洗手?？梢允褂蒙钣盟?.5％至7.5％的漂白劑或其他有效抵抗諾如病毒的消毒劑對(duì)諾如病毒顆?？赡艽嬖诘谋砻孢M(jìn)行消毒。

衛(wèi)生保健設(shè)施

? ? ? ? 在醫(yī)療保健環(huán)境中，預(yù)防醫(yī)院感染涉及常規(guī)和終末清潔。? CO2系統(tǒng)中的不可燃酒精蒸氣用于醫(yī)療電子將受到氣霧化氯或其他腐蝕性化合物不利影響的醫(yī)療保健環(huán)境。

? ? ? ?美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）在2011年發(fā)布了一項(xiàng)臨床實(shí)踐指南，探討了在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中預(yù)防和控制諾如病毒胃腸炎暴發(fā)的策略。在對(duì)已發(fā)表的科學(xué)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧的基礎(chǔ)上，該指南提出了51種基于證據(jù)的具體建議，這些建議分為12類(lèi)：1）患者隊(duì)列和隔離預(yù)防措施，2）手部衛(wèi)生，3）患者轉(zhuǎn)移和病房關(guān)閉，4） 醫(yī)療保健中的食品處理人員，5）診斷人員，6）個(gè)人防護(hù)設(shè)備，7）環(huán)境清潔，8）工作人員的休假和政策，9）訪(fǎng)客，10）教育，11）積極發(fā)現(xiàn)病例以及12）溝通和通知。 該指南還確定了八項(xiàng)高度優(yōu)先的建議，并提出了一些需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

疫苗試驗(yàn)

? ? ? ? LigoCyte在2007年宣布正在研發(fā)疫苗，并已開(kāi)始1期臨床試驗(yàn)。該公司此后被武田制藥公司接管。截至2019年，一種二價(jià)（NoV GI.1 / GII.4）肌內(nèi)疫苗已完成1期試驗(yàn)。疫苗依賴(lài)于使用由諾如病毒衣殼蛋白制成的病毒樣顆粒來(lái)模擬病毒的外部結(jié)構(gòu)。 由于該顆粒中沒(méi)有RNA，因此無(wú)法繁殖，也不會(huì)引起感染。

持久性

? ? ? ? 根據(jù)表面和溫度條件，諾如病毒可以在人宿主外部長(zhǎng)期存活：它可以在堅(jiān)硬和柔軟的表面上存活數(shù)周，并且可以在受污染的靜水中存活數(shù)月，甚至數(shù)年。2006年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，該病毒在污染后7天仍殘留在用于食物制備的表面上。

食品中的檢測(cè)

? ? ? ? 政府實(shí)驗(yàn)室，例如美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA），正在采用通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)蛤和牡蠣中諾如病毒的常規(guī)方案。

治療

? ? ? ? 沒(méi)有用于治療諾如病毒病患者的特殊藥物。諾如病毒感染不能用抗生素治療，因?yàn)樗且环N病毒。治療的目的是通過(guò)控制嘔吐和腹瀉引起的脫水引起的脫水等措施來(lái)避免并發(fā)癥，并使用止吐藥和止瀉藥緩解癥狀。

傳染病學(xué)

? ? ? ? 諾如病毒引起了全世界所有急性胃腸炎病例的約18％。 與高死亡率發(fā)展中國(guó)家（14％）相比，它在發(fā)達(dá)國(guó)家和低死亡率發(fā)展中國(guó)家（分別為20％和19％）中相對(duì)普遍。 相較于其他原因更為常見(jiàn)的醫(yī)院住院病人（17％），它在社區(qū)或醫(yī)院門(mén)診病人中引起的疾病更多（分別為24％和20％）。

? ? ? ? ?新諾如病毒株的年齡和出現(xiàn)似乎不會(huì)影響諾如病毒引起的胃腸炎的比例。

? ? ? ? 諾如病毒是游輪上胃腸炎流行的常見(jiàn)原因。 疾病預(yù)防控制中心通過(guò)其“船只衛(wèi)生計(jì)劃”記錄并調(diào)查在美國(guó)和國(guó)外航線(xiàn)上的游輪上胃腸道疾病的暴發(fā)（主要是諾如病毒引起的）； 2015年有12起，2016年1月1日至5月9日有10起。 爆發(fā)可能會(huì)影響超過(guò)25％的乘客和較小比例的機(jī)組人員。

諾如病毒與人類(lèi)基因

? ? ? ? 流行病學(xué)研究表明，具有不同ABO（H）型（組織血型）表型的個(gè)體以基因型特異性方式感染了NoV菌株。GII.4包括全球流行毒株，并且與其他基因組相比，結(jié)合更多的組織血型抗原。FUT2巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶將巖藻糖轉(zhuǎn)移到胃腸細(xì)胞和唾液腺中ABO（H）前體的末端。 產(chǎn)生的ABH抗原被認(rèn)為是人類(lèi)諾如病毒的受體：無(wú)功能巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶FUT2對(duì)最常見(jiàn)的諾如病毒株GII.4提供了高度保護(hù)。

? ? ?? FUT2基因中任何無(wú)義突變的純合子攜帶者稱(chēng)為非分泌者，因?yàn)椴粫?huì)產(chǎn)生ABH抗原。 由于FUT2中的G428A和C571T無(wú)意義突變，約有20％的白種人是非分泌者，因此對(duì)諾如病毒GII具有較強(qiáng)的保護(hù)作用，盡管不是絕對(duì)的保護(hù)作用。由于前體是由FUT1形成的，非分泌物仍可在紅細(xì)胞中產(chǎn)生ABH抗原。某些諾如病毒基因型（GI.3）可以感染非分泌物。

札幌病毒/札如病毒/沙波病毒

? ? ? ?除了諾如病毒外，札幌病毒/札如病毒/沙波病毒(Sapovirus)也可以引起人的胃腸炎。與諾如病毒一樣，沒(méi)有針對(duì)札幌病毒的疫苗。