腎功能的程度分類(lèi)

痛風(fēng)性腎病的基礎(chǔ)是高尿酸，尿酸達(dá)標(biāo)才能保護(hù)腎臟

痛風(fēng)性腎病防治的重要措施是控制高尿酸血癥。要知道5%~12%的高尿酸血癥患者最終會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)，而痛風(fēng)是痛風(fēng)性腎病的源頭。

高尿酸血癥可以通過(guò)破壞腎自我調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致高血壓、蛋白尿，從而加重腎損傷。多項(xiàng)研究表明，高尿酸引起痛風(fēng)性腎病的機(jī)制包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)及環(huán)氧酶2系統(tǒng)的激活、內(nèi)皮細(xì)胞功能異常以及炎癥因子的損害等。

• 尿酸鹽結(jié)晶直接導(dǎo)致腎損傷：當(dāng)血尿酸升高、尿液濃縮時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶可以沉積在腎小管-間質(zhì)部位，導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎，也可以沉積在腎盂、腎盞、輸尿管內(nèi)，形成尿酸鹽結(jié)石，引起炎癥和血管損傷，可以發(fā)展為腎硬化、腎衰竭、腎積水、腎小球硬化、尿毒癥等。

• 高尿酸血癥對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的影響：高尿酸血癥可以導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，血管舒張作用減弱，引起高血壓和血管病變，進(jìn)一步造成腎損傷，增加內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，促進(jìn)粒細(xì)胞在血管內(nèi)皮聚集，尿酸結(jié)晶易析出沉積在血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜。

• 炎癥因子對(duì)腎臟的損害：輕度高尿酸血癥可以造成腎損害和腎功能障礙，尿酸鹽結(jié)晶可以刺激巨噬細(xì)胞直接或間接產(chǎn)生金屬蛋白酶，炎癥反應(yīng)可以產(chǎn)生獨(dú)立的促炎效應(yīng)，從而引起炎癥和組織損傷，從而對(duì)腎臟造成破壞。

• 誘導(dǎo)腎小球產(chǎn)生嚴(yán)重的血管病變：高尿酸血癥導(dǎo)致的腎損傷主要表現(xiàn)在，入球動(dòng)脈病變、腎皮質(zhì)血管收縮、腎小球內(nèi)高壓、輕度小管間質(zhì)纖維化和腎小球肥大，最終出現(xiàn)腎小球硬化及蛋白尿。

不僅如此，高尿酸血癥還是很多疾病的源頭。尿酸沉積在關(guān)節(jié)，會(huì)引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和殘疾；尿酸沉積在腎臟，可以引起痛風(fēng)性腎病，包括急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病及尿酸性腎結(jié)石；尿酸刺激血管壁，可以引起動(dòng)脈粥樣硬化，嚴(yán)重可以加重冠心病、高血壓；尿酸損傷胸腺B細(xì)胞，嚴(yán)重可以誘發(fā)或加重糖尿病。

痛風(fēng)性腎病需要飲食調(diào)理，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入

痛風(fēng)性腎病的非藥物治療，主要包括飲食控制和生活方式的改變。尤其是飲食控制，要限制嘌呤的攝入，配合整體均衡營(yíng)養(yǎng)的攝入，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)和水的攝入。

• 避免進(jìn)食嘌呤含量高的食物：痛風(fēng)性腎病患者應(yīng)該長(zhǎng)期控制嘌呤的攝入量，一般情況下，建議每周采取2天嚴(yán)格低嘌呤飲食，低嘌呤飲食一天的嘌呤含量不高于100~150mg。即使食用嘌呤含量高的肉、魚(yú)類(lèi)食物，也可以用沸水汆煮，棄湯食肉，這樣可以將50%的嘌呤溶解在水里。

• 采用低脂肪飲食：高脂肪飲食會(huì)影響尿酸的正常排泄，建議每日脂肪攝入量控制在40~50g。

• 控制蛋白質(zhì)的攝入量：蛋白質(zhì)在體內(nèi)代謝產(chǎn)生的垃圾較多，可能會(huì)導(dǎo)致腎臟代謝能力繼續(xù)下降。痛風(fēng)病腎病患者建議蛋白質(zhì)攝入量不超過(guò)每天每千克體重0.6g。蛋白質(zhì)的攝入來(lái)源以脫脂或低脂牛奶、雞蛋清、海參等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)且低嘌呤的食物為主。當(dāng)腎出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，需要以患者血漿蛋白濃度和尿蛋白丟失量決定蛋白質(zhì)用量；出現(xiàn)氮血癥時(shí)，需要嚴(yán)格采用低蛋白、低嘌呤飲食。

• 控制飲水量：建議每日保證2000~3000ml的尿量，以保證尿酸的排出。為了防止夜尿濃縮，睡前也適量喝水，有助于尿酸小結(jié)石的排出和預(yù)防感染。但腎功能不全時(shí)，多飲水會(huì)加重水腫和高血壓。每天尿量少于500ml時(shí)，患者要嚴(yán)格控制水分的攝入，每天飲水量不超過(guò)1000ml。

• 控制鈉鹽的攝入：腎功能不全且有高血壓和水腫者，限鹽要更嚴(yán)格，每天食用的鈉鹽為2~3g，是正常人的一半；水腫嚴(yán)重者，每天食用的鹽低于1g，甚至無(wú)鹽。

• 調(diào)整烹飪方式：除了肉類(lèi)食物先煮棄湯不要以降低嘌呤含量外，建議對(duì)于會(huì)興奮自主神經(jīng)的辣椒、花椒、芥末等調(diào)味品也盡量避免食用，避免誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。

• 控制熱量攝入：痛風(fēng)性腎病患者多伴有肥胖、糖尿病、高血壓或血脂異常，所以應(yīng)該限制每日總熱量的攝入，降低體重。

痛風(fēng)性腎病需要降尿酸，根據(jù)腎功能情況制定治療方案

痛風(fēng)性腎病的治療上應(yīng)及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，高尿酸血癥與慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。痛風(fēng)合并腎病患者進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，需要根據(jù)腎功能的不同時(shí)期給予不同的治療方案，選擇合適的藥物，并調(diào)整用藥的初始劑量和一天的最大量。此外，降尿酸的時(shí)候，也要加用一些護(hù)腎和保腎的藥物。

• 痛風(fēng)性腎病建議選用的藥物及治療方式：降尿酸治療藥物首選別嘌醇或非布司他，盡可能將血尿酸控制在300μmol/L以內(nèi)，必要是需要口服堿化尿液的藥物如碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀等；降壓藥物首選氨氯地平、氯沙坦，將血壓控制在15998/10640帕斯卡（1帕斯卡≈0.01毫米汞柱）左右；降脂治療主要選擇貝特類(lèi)或他汀類(lèi)降脂藥；若為腫瘤放化療患者，應(yīng)同時(shí)服用抑制尿酸合成的藥物、使用尿酸氧化酶治療，避免使用促進(jìn)尿酸排泄的降尿酸藥物；如果已經(jīng)發(fā)生腎衰竭，應(yīng)及時(shí)通過(guò)血液凈化、CRRT以及血液灌流清除炎性介質(zhì)、穩(wěn)定細(xì)胞膜，必要時(shí)可臨時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、改善腎血流量，可用前列地爾等，并定期監(jiān)測(cè)血尿酸、尿尿酸、腎功能等。

• 痛風(fēng)性腎病不建議選擇的藥物及治療方式：降尿酸治療藥物不建議使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，尤其在有明顯腎功能不全或尿酸性腎結(jié)石時(shí)不宜使用；不建議選擇慶大霉素、阿米卡星等氨基糖苷類(lèi)抗生素，該類(lèi)藥物對(duì)腎臟有損害；如需利尿時(shí)要避免使用影響尿酸排泄的藥物如噻嗪類(lèi)利尿劑及呋塞米、依他尼酸等；出現(xiàn)急性尿酸性腎病，不建議在家用藥，需要即刻入院治療，解除梗阻，必要時(shí)需要進(jìn)行血液透析。

痛風(fēng)性腎病的基本治療方案包括，降尿酸治療、降壓治療、降脂治療、抗凝治療、腎結(jié)石治療、入院治療等。如果出現(xiàn)腎功能不全，就需要進(jìn)行透析治療，必要時(shí)也需要做腎移植。

痛風(fēng)性腎病的藥物選擇

痛風(fēng)性腎病的生活調(diào)理，需要定期復(fù)查相關(guān)情況

痛風(fēng)性腎病的預(yù)防，不僅是單純的飲食和運(yùn)動(dòng)就能解決，主要是藥物治療和入院治療。當(dāng)然，科學(xué)的生活保健指導(dǎo)也是很重要的。主要的生活保健包括：

• 痛風(fēng)性腎病的定期復(fù)查：建議患者定期復(fù)查血尿酸、尿尿酸、肝腎功能指標(biāo)等，這能為藥物調(diào)整提供依據(jù)。

• 痛風(fēng)性腎病的飲食指導(dǎo)：嚴(yán)格按照痛風(fēng)性腎病的飲食原則，戒煙戒酒，并要成良好的飲水習(xí)慣和飲食習(xí)慣，促進(jìn)尿酸的及時(shí)排出。

• 痛風(fēng)性腎病的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者定期進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，并且做好關(guān)節(jié)的保護(hù)。避免勞累和劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，如果局部有溫?zé)岷湍[脹，或者因?yàn)槟I臟導(dǎo)致疼痛，盡量避免運(yùn)動(dòng)；如果運(yùn)動(dòng)后疼痛超過(guò)1小時(shí)，要暫停運(yùn)動(dòng)調(diào)理。

• 痛風(fēng)性腎病的其他指導(dǎo)：避免受涼、感冒和勞累，避免情緒緊張，保持良好的心情。

痛風(fēng)性腎病的生活指導(dǎo)

總而言之，控制高尿酸血癥是預(yù)防尿酸性腎病和腎功能減退的重要措施，當(dāng)出現(xiàn)痛風(fēng)性腎病時(shí)的常規(guī)降尿酸用藥會(huì)受到一定的限制，需要根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物的使用，但是降低血尿酸并維持血尿酸在300300μmol/L以下是其主要治療措施。

慢性腎病合并高尿酸血癥的臨床治療

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