以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1982年6月15日凌晨3:15左右,載有315人的Amtrak 5次旅客列車(San Franclseo Zephye)運行至衣阿華州愛默生境內,伯靈頓北方鐵路公司管內2道上以74mph的速度行駛,突然遇到洪水淹沒并沖毀的線路后脫軌.事故造成1名乘客死亡,27人受傷.直接經(jīng)濟損失3,381,940美元;構成鐵路交通較大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1982年9月14日晚22:00剛過,警方就開始對愛荷華州西南部馬爾文,黑斯廷和愛默生鎮(zhèn)的部分居民進行疏散,因為晚上早些時候的暴雨引發(fā)了洪水.所有相隔約5mile的城鎮(zhèn)都是伯靈托北方鐵路(BN)的車站

負責控制BN蓋爾斯堡分局主要鐵路列車運行的調度員駐扎在伊利諾斯州的西塞羅(Cicero),西塞羅位于東部約450mile處的愛默生.西塞羅的首席助理調度員說,大約晚上22:10他意識到調度員的控制臺上有信號斷電指示,該癥狀也發(fā)生在下午18:30左右.助理總調度員說,在西塞羅的調度員接到其他斷電信號后,他聯(lián)系了衣阿華州太平洋樞紐的接線員,請他打電話給當?shù)氐男盘柧S護者來解決這個問題

西塞羅的助理總調度員說,晚上22:30剛過他無意中聽到鄰近林肯區(qū)調度員的無線電談話,指出內布拉斯加州東南部有高水位和使用額外的軌道檢查巡邏.助理調度員說,在晚上23:00結束他的值班期前,他通知了林科分局額外的軌道巡邏和天氣預報

住在黑斯廷斯的埃默森地區(qū)的軌道檢查員說,他在當晚22:30左右聽到了龍卷風警報的聲音.他說,15-20min后雨停了“我上了車后開車去了檢查點…噢不,離黑斯廷斯大約0.5mile,看看有多少損失和水.”他說他在黑斯廷斯的一個十字路口觀察到了BN的軌道,“在我看來任何地方都沒有任何損害,所以我回家了”他沒有向任何人報告他的發(fā)現(xiàn).根據(jù)BN對西塞羅調度員的電話錄音,太平洋樞紐的接線員打電話給西塞羅調度員

晚上22:31報告說他聯(lián)系了信號維護者,營辦商表示一旦大雨停止,信號維護者將前往馬爾文的信號位置.當晚23:51,信號維護者與西塞羅調度員聯(lián)系,報告他已經(jīng)解決了信號問題并確認調度員的控制臺上的電源指示燈不再亮

信號工和丘埃羅調度員討論了馬爾文地區(qū)的一般天氣情況.信號工報告說,他在高速公路上開車穿過了水,一些路面積水.調度員提到可能會命令軌道巡邏隊在軌道上行駛以確定水是否影響了軌道,信號維護人員說軌道處于高填充狀態(tài).調度員接著說:好吧……可能要等到早上晚些時候我們才需要從河流或鐵軌較低的地方向東行駛,信號維護者后來向NTSB調查人員表示,在6月15日凌晨24:15左右開車經(jīng)過愛默生時,他沒有注意到任何洪水,疏散或其他不尋常的情況

太平洋樞紐的投票人說,在午夜結束他的值班期時他建議他在林肯地區(qū)增加軌道燃油.凌晨24:40左右,在U.3號公路34號往東回家的路上,司機不得不在艾默生附近的印第安溪橋停車,因為水淹沒了橋.1輛托瓦交通部的皮卡車和1輛警長的車被用來阻擋通往大橋的通道,接線員說他在小雨中坐在自己的車里.直到凌晨1:30然后,他和公路部門的員工一起坐上了皮卡車一直坐到凌晨3:30.他說他和公路部門的員工討論了水的問題,公路部門的員工正在和其他人討論埃特納森周圍的情況

人們在皮卡上爭搶一臺雙向收音機.接線員說他沒有試圖就艾默生的洪水情況與BN聯(lián)系,因為鐵路路基比街道高幾英尺.凌晨4:05左右,洪水退去后車輛獲準繼續(xù)行駛在印第安溪橋上

按照縣治安官的要求,愛默生市的商業(yè)電力在凌晨2:10被切斷(直到8:000才恢復)治安官表示,愛默生的洪水在凌晨2:00左右達到了頂峰并在凌晨2:00前一直保持在頂峰,這時水開始慢慢退去.快到凌晨3:15的時候,愛默生的疏散還在進行中,Amtrak 5次客車在2道以78mph的速度向西穿過該鎮(zhèn),列車始發(fā)與伊利諾伊州芝加哥站,開往加州舊金山站.比預定時間晚了大約1h,此時列車由副司機駕駛.他是一個合格的機車乘務員

這名機車乘務員告訴NTSB的調查人員,在坐在機車北側機車乘務員座位上的副司機鳴笛后說:"對于我們下過的雨來說,水位有點高.”機車乘務員說,他已經(jīng)通知副司機,他看到在伯默森的鐵路南側有一些洪水.副司機向NTSB的調查人員表示,他在伯默森鎮(zhèn)沒有看到任何積水.事故發(fā)生后機車乘務員和副司機都表示:他們以前從未在艾默生或附近觀察到不尋常的洪水或積水情況

穿過愛默生后列車向右拐了一個彎.副司機發(fā)出警告后通過一個無人看守鐵路道口.副司機說,他們剛過道口進入切線時,機班二人都看到前面的軌道上有水.他們誰也記不起他們經(jīng)過的最后一個標志的方位,那是在彎道盡頭的費溫德.在水覆蓋軌道以東大約1740ft的地方,副司機說.他立即將自閥手柄推到緊急制動位,然后機班二人躺在機車司機室地板上等待著脫軌

當列車進入被水覆蓋的軌道時,2臺機車向北脫軌并分離.本務機車旋轉了大約18°,停在一座橋下.列尾裝置在領先裝置以西約1ft處停在橋下,兩輛車分開了夾起了鉤,幾乎垂直于圓床.剩下的車廂:1輛混合客車/宿營車,1輛餐車,1輛躺椅車和1輛臥鋪車廂向北行駛.朝向前方的車都向北傾斜呈45°,輻散度向后方逐漸遞減

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

事后2臺機車都被送往伊利諾伊州芝加哥機務段進行了大修,本務機車單元的前部靠在行李車的末端,機車的后部靠在牽引行李車的后部,牽引機車單元靠在副司機的一側,部分位于牽引機車單元和牽引行李車的下方.本務機車撞毀了北橋墩,1號行李車報廢,2號行李車大破.下面的硬座/宿營車底盤和尾部嚴重受損,接下來的2輛拖車也遭受了結構損壞和內部水損壞.后面的餐車受到車廂內部和結構的損壞以及車內的泥水損害;客車的設備室被刺入的鋼軌損壞了,雖然后面的休息室車廂受到了車底損壞和內部泥和水的損壞.前3輛車內部有泥和水損壞,最后1輛車是臥鋪車,它的前端和前面脫軌的轉向架都損壞了.大約1000ft長的干線,圓路基和兩個涵洞被毀.信號系統(tǒng)軌道電路也被損壞

被機車撞擊的公路橋嚴重受損,北端的破壞導致了跨度和道路的破壞,具體經(jīng)濟損失如下:

人員信息

列車長文頓·R·梅茨格

列車長梅茨格(Vinton R. Metzger)現(xiàn)年45歲,于1961年8月21日入路芝加哥-伯靈頓和昆西鐵路公司(CB&Q)這是伯靈頓北方鐵路公司的前身,作為一名制動員他在1966年11月6日晉升為列車長.最后一次接受BN運作規(guī)則的檢查是在1981年5月6日.1976年4月5日他通過了公司體檢

機車乘務員約瑟夫·M·施瓦茨

機車乘務員施瓦茨(Joseph M. Schwartz)現(xiàn)年56歲,于1943年6月9日入路CB&Q成為線路工.1947年8月15日調任至機務段擔當副司機.1960年7月22日他被晉升為機車乘務員.他最后一次接受BN運作規(guī)則的檢查是在1982年3月19日,他于109年10月30日通過了公司體檢

副司機肯尼斯·E·摩爾

副司機摩爾(Kenneth B. Moore)現(xiàn)年29歲,于1976年4月9日入路BN成為學員.1978年12月6日他調任機務段成為一名學習司機.1979年8月15日他被晉升為機車乘務員.他最后一次接受BN運作規(guī)則的檢查是在1981年3月2日,他于1978年10月6日通過體檢

制動員高登·R·貝克爾

制動員貝克爾(Gordon R. Becker)現(xiàn)年59歲,于1948年6月7日入路CB&Q鐵路公司擔當貨車助手.1948年7月7日他轉到機務段擔當機械師,1970年10月28日晉升為列車長.他最后一次接受國陣運作規(guī)則的檢查是在1982年3月8日,1982年3月8日通過公司體檢

旗手唐納德·D·哈羅德

旗手哈羅德(Donald D. Heroid)現(xiàn)年29歲,于1974年6月12日入路成為一名工地工人.1976年8月10日調任機務段擔當制動員,1978年3月14日晉升為列車長.1982年2月23日他最后一次接受有關BN操作規(guī)則的檢查.1978年8月1日他通過了公司體檢

站務主任埃德溫·A·米勒

站務主任米勒(Edwin A. Miller)現(xiàn)年54歲,于1950年12月27日入路CB&Q鐵路公司擔當電報員.1959年5月30日他被晉升為的調度員.1981年10月25日他最后一次接受國陣運作規(guī)則的檢查,1981年8月6日通過公司體檢

助理總調度員克雷格·F·梅林

助理調度員梅林(Craig F. Meling)現(xiàn)年26歲,于1975年6月14日入路BN鐵路公司擔當代理運營商.1978年7月26日他被提升為列車調度員,他最后一次接受國陣運作規(guī)則的檢查是在1979年12月19日.1980年11月28日通過公司體檢

調度員麥克斯·B·帕奇

調度員帕奇(Max B. Parcel)現(xiàn)年27歲,于1974年10月17日入路BN鐵路公司擔當線路工.1976年8月30日調任總機接線員,1980年4月7日晉升為列車調度員,1981年10月28日他最后一次因BN的運作規(guī)則而被提名.1978年2月27日他通過了公司體檢

軌檢員保羅·J·泰勒

軌檢員泰勒(Paul J?Taylor)現(xiàn)年43歲,于1961年8月38入路CB&Q成為線路工人.1972年2月7日他被提升為科長并于1970年12月26日調任軌道督察.他后來擔任過幾個檢察官和/或檢查員,1981年2月6日最后一次接受BN操作規(guī)則和維護規(guī)則的檢查.1981年1月16日通過公司體檢

信號工里奧·R·法林

信號工法林(Leo R. Farlin)現(xiàn)年42歲,于1964年10月19日入路CB&Q鐵路公司擔任信號助手.1965年8月26日晉升為信號工,1981年12月1日晉升為信號工長,1981年2月5日他最后一次接受BN運營規(guī)則和維護規(guī)則的檢查.1980年8月22日通過公司體檢

接線員萊爾·E·邁爾斯

接線員邁爾斯(Lyle E. Myers)現(xiàn)年45歲,于1958年4月4日入路CB&Q鐵路公司擔任代理運營商.他最后一次接受BN操作規(guī)則的檢查是在1981年10月21日.1975年4月4日通過公司體檢

列車信息

Amtrak 5次客車的機車由2臺F40PH型機車重聯(lián)牽引,本務機車F40PH 332,重聯(lián)機車F40PH 371;兩車均由通用汽車公司的電動部門(EMD)制造.機車單元配備了可操作的無線電,26L空氣制動系統(tǒng),混合空氣和動力制動,速度指示器,警示燈和列車運行監(jiān)控系統(tǒng)

第1輛行李車1176號由普爾曼標準公司制造,第2輛行李車1220號由巴德公司制造.所有的客車都是普爾曼標準公司制造的不銹鋼車,除了39912號硬座/宿營車是巴德公司制造的.培訓生有2臺可操作的便攜式收音機供他們使用;以下為本次事故列車的部分客車編組:

操作方法

列車通過艾默生通過時刻表,特殊指令,列車指令和集中交通控制(CTC)系統(tǒng)自動路邊信號的信號指示來運行.這個位置的旅客列車限速79mph,貨物列車為60mph.在愛默生負責監(jiān)督列車運行的列車調度員位于西塞羅伊特諾瓦.調度員每天4次在北線沿線的指定電臺收到操作員的天氣報告,最少6h收到一次.離愛默生最近的指定車站是Creston和太平洋樞紐.指定的氣象站并沒有配備天氣監(jiān)測設備但操作員在當值時可從商業(yè)新聞及天氣媒體收集天氣預報數(shù)據(jù)《國民陣線綜合操作守則》第701(C)條規(guī)定:與列車或機車運動有關的工作人員,在值勤時不得使用公司提供的收音機或電視

Amtrak 5次客車根據(jù)與Amtrak簽訂的合約,每天在固定線路上運行.根據(jù)BN和Amtrak官員的說法,合同協(xié)議規(guī)定了財務激勵以獎金的形式準時表現(xiàn).根據(jù)協(xié)議,Amtrak也向BN報銷了公路領班或列車長對列車和機車服務人員的監(jiān)督.報銷是一個月的固定費率并沒有規(guī)定這種監(jiān)督的框架或分配,事故發(fā)生后這名機車乘務員告訴NTSB的調查人員:他不記得有主管在操作美鐵列車時檢查過機組人員的表現(xiàn),這位副司機說,他記得以前有個線路工長坐在Amtrak的機車上

SN機車人員接受Amtrak旅客列車的在職培訓.工作人員必須在他們經(jīng)營的地區(qū)乘坐Amtrak列車進行符合條件的旅行,根據(jù)BN的說法道路領班和列車長的責任是,他們分別監(jiān)督機車機組人員和列車長,確定每個機組人員的資格水平.所需的合格旅行次數(shù)取決于每個員工學習操作和程序的能力.合格后雇員可以向美國鐵路公司提交分配申請,投標然后分配的資歷基礎上

事故發(fā)生后該機車乘務員表示,在克雷斯頓和事故發(fā)生地之間運行Amtrak 5次客車時,他和費倫南都沒有與調度員交談過

BN管理人員在事故發(fā)生后通知安全委員會調查人員,規(guī)定員工在惡劣天氣條件下保護列車運行的所有公司規(guī)則都適用于這些員工在值班或下班時的行為.NTSB調查人員詢問機車乘務員,副司機,信號維護員和跟蹤檢查員,他們是否曾接受過指示或培訓以協(xié)助他們解釋和應用關于異常天氣的BN規(guī)則.這名軌道檢查員是唯一一位能回憶起從BN收到過這樣指示的被詢問員工

一般規(guī)則

事故,傷害,軌道,橋梁,信號的缺陷或任何可能影響鐵路安全運行的異常情況必須以最快的通訊方式向有關當局報告并必須以電報或要求的形式予以確認

外側結構

在可能發(fā)生或正在發(fā)生的暴風雨或高水位期間,軌道或鐵路財產(chǎn)的任何部分可能遭受破壞,軌道和橋梁的領班以及必要的人員將在白天或晚上值班,不會等待調度員或主管的指示但必須仔細地巡邏他們的整個領土,以確保軌道安全.如果在到達他們區(qū)段的終點時,似乎鄰近的區(qū)段可能已經(jīng)損壞且有可能該區(qū)段的領班還沒有發(fā)現(xiàn)這種情況,他們將繼續(xù)盡可能地確保列車安全

由于過去或現(xiàn)在的暴風雨,他們在巡邏時必須仔細檢查橋基.如果有列車進站要讓列車停車并通知工作人員軌道的哪一部分還沒有巡邏,當出現(xiàn)軌道或橋梁損壞的情況時列車長必須經(jīng)常親自檢查情況,為車輛投保并經(jīng)常向列車調度員和主管報告

以下內容摘自《伯靈頓北方鐵路公司列車調度員手冊》

第24條,不尋常的賽道或天氣狀況:

如果存在明顯的不安全狀況或威脅到列車的安全運行,調度員必須立即采取行動停止列車并確定是否安全繼續(xù)運行

線路信息

通過愛默生地區(qū)的兩條主要鐵路都是由132磅重的V級連續(xù)焊接鋼軌(CWR)組成,鋼軌鋪設在9in× 7in×8ft6in長,經(jīng)過處理的混合硬木和軟木的枕木上.CWR由每個鐵板上的兩個軌道固定和兩個板固定釘固定,CWR固定在交替交叉的兩側.在兩個軌道的交叉枕木是在碾碎的花崗巖道床上.1977年,克羅斯蒂的更新計劃完成.CWR于1980年鋪設,當時也完成了2條軌道的鋪裝.達到或超過聯(lián)邦鐵路管理局48類鐵路安全標準的最低標準的軌道,事故地點的軌道線是切線并為2.8‰的下坡.線路以不同比例向西下降,距離事故地點約3.5mile.軌道線在接近事故地點的4000ft處切線直到2道的高水位等于最高點的位置

事故現(xiàn)場的路基檢查顯示:約1,000ft的路基被沖刷,其邊緣深度比正常鐵路剖面低約3ft.沖刷深度以原路基以北和縣域公路橋路堤以東最為明顯.2條干線都被水流沖垮了.NTSB的調查人員還注意到,在事故現(xiàn)場以東約1mile處的一個道口附近發(fā)生了一次沖刷

氣象信息

在6月14日晚上和6月15日早晨,嚴重的雷暴活動由內布拉斯加州東南部向愛荷華州西南部偏東移動.雷達來自位于奧馬哈的國家氣象局本地預警雷達的數(shù)據(jù),從6月14日19:18到6月15日凌晨1:30,愛默生所在的愛荷華州米爾斯縣在這段時間內大部分時間處于降雨區(qū)

據(jù)報告最大的降雨活動發(fā)生在晚上19:18,21:35和22:35.雷暴從西向東移動,陣雨強度一般達到5級(雨量4.5-7.1in/h)偶爾達到6級(雨量每小時超過7.1in/h)6月14日奧馬哈的國家氣象局預報辦公室收到了合作觀測者提供的24小時氣象預報,愛默生的報告顯示,從6月14日上午到6月15日上午7:00總降雨量超過5in而附近的幾個觀測者報告降雨量為6in

美國國家氣象局預報辦公室發(fā)布了一系列天氣預報,包括6月14日晚間和6月15日凌晨在內布拉斯加州東南部和佐瓦省西南部的洪水和風暴觀察和警告.天氣預報表明存在潛在的威脅,受影響地區(qū)應做好必要的準備并隨時了解即將發(fā)生的情況.天氣“警告”表示威脅已成為現(xiàn)實,迫在眉睫或已報告.受影響地區(qū)的人員應立即采取預防措施.6月14日晚21:30,米爾斯縣首次發(fā)布了嚴重雷暴警告.在晚上10時30分發(fā)布了暴洪監(jiān)測,6次雨后天氣報告顯示該地區(qū)天氣惡劣

6月14日晚和15日上午,受托瓦西南部和內布雷斯克東南部影響的嚴重雷暴和洪水預警通過幾個通信網(wǎng)絡傳送.以下是主要面向地方政府,民防,政府,醫(yī)務人員和相關人士的網(wǎng)絡:

國家海洋和大氣管理局:(NOR)天氣廣播,一種甚高頻連續(xù)廣播電臺,傳輸天氣警告,觀測,預報和其他環(huán)境信息.在天氣警告和其他重要信息前廣播600Hz的音調,這些信息可用于自動啟動適當配備的接收器。

NOAA(美國國家海洋和大氣管理局)——全州電傳打字機網(wǎng)絡,傳輸天氣警告,觀測,預報和其他環(huán)境信息.它可以通過訂購得到

NOAA服務:國家/地區(qū)電傳打字機可提供廣泛的天氣信息,包括預報和警告.該電路主要供氣象機構使用但也可通過NOAA的許可向私人利益提供訂閱服務

國家預警系統(tǒng)(NAWAS)——主要面向執(zhí)法機構和民防部門的災害預警電話熱線.衣阿華州有15個站點與這條線路相連,主要是執(zhí)法機構,它們反過來將信息傳輸給適當?shù)臋C構和人員

此外商業(yè)電臺和電視臺也向公眾提供天氣警告和預報

由ROAA國家國家服務局負責的地球同步運行環(huán)境衛(wèi)星(GOES)拍攝的增強紅外衛(wèi)星照片顯示:在愛荷華州西南部有一小塊明顯的對流能力區(qū)域.中午12:01:14,該系統(tǒng)有所擴大并向東移動于下午16:00通過米爾斯縣的沙丘.內布拉斯加州南部拍攝到最嚴重的氣流活動,它向東移動并擴大并在下午18:30到達愛荷華州的最西南角.晚上19:00對流區(qū)已經(jīng)到達愛荷華州的西南角.在晚上20:30可能有強烈的雷暴,出現(xiàn)在內布拉斯加州中東部和愛荷華州西南部

晚上21:30強對流已經(jīng)擴展到內布拉斯加東部,下午這股強對流形成了一條線,開始向衣阿華州西部移動.它繼續(xù)向東移動于6月15日凌晨1:00左右經(jīng)過米爾斯縣.此時衣阿華州的出現(xiàn)大面積明顯的對流活動,到凌晨2:00明顯對流活動的區(qū)域已經(jīng)移動到米爾斯縣東部,衛(wèi)星照片拍攝大約35min后用戶就可以看到了

在愛默生的印第安人峽谷排水面積約為37.3平方英里,一般位于城鎮(zhèn)的北部和東部.美國地質勘探局根據(jù)印第安河上34號高速公路大橋上的測量站的測量和記錄數(shù)據(jù),對印第安河的應力流和水流進行了測量.顯示從14日和15日的水記錄的峰值流量為每秒15800立方英尺,洪水流量統(tǒng)計具體如下:

模式和病理信息

列車上共有308名旅客,1名旅客因出血和鈍器傷死亡.在事故發(fā)生時這名旅客正走在兩車間,當兩輛車脫軌時他被困在兩輛車之間.這次脫軌事故造成27人受傷,該地區(qū)醫(yī)院收治了16人,其中2人受傷后得到了治療.受傷主要是骨折,勞損主治醫(yī)生認為受傷數(shù)量和程度較低是由于大多數(shù)乘客在脫軌發(fā)生時處于放松和睡眠狀態(tài)

生存因素

事故發(fā)生后那個旗手他一直坐在列車的最后一節(jié)車廂里,沿著軌道向東跑到路邊的BN電話旁向調度員報告脫軌并呼叫助手.一名警長通過雙向無線電得知了事故的消息,當時他正在小船上帶著舷外煙槍趕到列車上,把乘客帶出來.警長部門在橋的南側建立了一個指揮所并在橋的兩側建立了分診區(qū),救援部隊從事故地點進行了響應.輕型飛行救援服務直升機和衣阿華州國民警衛(wèi)隊的直升機協(xié)助將重傷員轉移到醫(yī)院

由于幾輛車的傾斜以及車里的泥漿和洪水,傷員的疏散工作受到了影響.艾亭民防部門協(xié)調員協(xié)助了能源響應,他說救援工作也很復雜,因為安裝在列車上的應急燈無法工作,救援人員不得不依靠手電筒.他進一步指出,由于沒有標記清楚的緊急窗口出口也沒有使用緊急窗口出口的說明,資源調動工作受到了阻礙.他說Amtrak列車上的工作人員似乎不知道緊急出口的位置或操作.他說,救援人員無法打開內部的塑料窗戶作為緊急出口,救援人員在操作乘用車的助力端門時也遇到了困難.民防災難協(xié)調員表示,他和他的同事沒有看到或知道Antrak的一本名為“緊急疏散程序”的小冊子.機車上的人員在脫軌過程中受傷,無法協(xié)助初步應急響應.事故發(fā)生時列車長正在餐車里也就是6號車廂,他說列車的后部出口被封鎖了無法進入火車的返修區(qū).他說這段列車的兩名美鐵員工幫助乘客逃生.一名Amtrak鐵路公司的乘務員,制動員和車旗手協(xié)助救援列車上最后一節(jié)車廂的乘客并將他們救到洪水泛濫地區(qū)東部的路基上

受傷的乘客和機組人員被直升機和救護車送往當?shù)蒯t(yī)院,沒有受傷的乘客和船員被送往當?shù)匾凰鶎W校,那里有2名護士.撤離行動將6月15日上午7:30開始

測試和研究

事后對軌道結構部件的檢查顯示,鋼軌上的缺陷,凹凸或緊固件可能導致事故

事故發(fā)生后信號系統(tǒng)進行了測試,沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.在鐵路和信號管道重建后這些信號按照它們的設計功能運行,無法確定事故發(fā)生前立即顯示的信號的方位.調查人員確定商業(yè)電源在凌晨3:10切斷.6月15日的地震并沒有影響到BN的信號系統(tǒng),因為這兩個系統(tǒng)是相互隔離的

事后對機車和列車所有車廂的檢查發(fā)現(xiàn):沒有導致事故的機械缺陷,由于脫軌和洪水對機車的嚴重損壞事故后無法對機車控制進行有意義的觀察.事故發(fā)生后列車運行監(jiān)控被從機車上取下,由制造商的NTSB發(fā)票員帶走,用于擴展格式回放和驗證.回放結果表明:列車的速度從78mph降低到74mph.在運行的最后2mile在強烈減速開始之前表明:在衰減期間運行監(jiān)控的電源被終止;列車在這一點的速度約為60mph.回放表明功率手柄在惰轉位/1或2檔位置,記錄儀使用每6s在自動制動門處測一次測眼來記錄自動制動的使用情況,此外還顯示了大約30s的時間,這段時間是道口的警告哨聲吹完直到記錄停止的時間.6月17日凌晨1:00,NTSB的兩名調查人員和蓋爾斯堡分部的助理警司乘坐一列西行BN貨運列車的主機車部隊通過愛默生,以確定機車的高度和亮度堪比美國鐵路公司(Amtrak)機車的前燈

列車在愛默生的速度約為50mph.天氣又黑又熱.觀測者們獨立地,一致地同意,車頭燈提供的視野范圍可達軌道以北50ft軌道以南50ft以及機車正前方1200ft

NTSB調查人員在事故發(fā)生后在脫軌現(xiàn)場以及在埃尼森內外發(fā)現(xiàn)了高水位標志,在愛默生的建筑上.高水位人的身份通過路基,鋼軌,電線桿和鐵路沿線的植被上的泥漿和碎片沉積物來確定,這些痕跡表明:水覆蓋了事故現(xiàn)場的鐵路頂部沿軌道延伸了約1000ft,比正常的鐵路頂部剖面高出了8in.在愛默生以西彎道末端以西約4090英尺的地方,在事故現(xiàn)場前最后一個信號以西約1740ft的地方水面位于戰(zhàn)神最東邊的邊緣,高于拉桿的頂部.在愛默生在鐵路北側北軌10英尺以內的幾個地點和鐵路南側南軌25ft以內的幾個地點都出現(xiàn)了高水位標記,在橫跨印第安溪的拉力橋的鋼筋結構下面也發(fā)現(xiàn)了泥土和碎片.就在愛默生以東.在洪水泛濫期間水道的深度可達22ft.在沒有降水的時期,河床實際上是干燥的

其他信息

NTSB已經(jīng)調查了BN和蒙大拿州福賽斯,科羅拉多州特立尼達以及其他地方與天氣有關的脫軌事故

原因分析

本次事故

當Amtrak 5次客車接近愛默生時,它從橫跨印第安溪的鐵路橋上駛過.此時洪水已接近休止期,已漫過印第安河兩岸淹沒了支撐橋梁的橋墩.根據(jù)事故后的視距測試,機班二人應該能夠看到這個位置的洪水情況.然而機班二人表示:他們的注意力從列車前面的軌道結構轉移到位于印第安溪鐵路橋以西的架空公路大橋上的巡邏車上閃爍的應急燈上.由于猛烈的應急燈接近機組人員從機車的視覺的上限而洪水位于下限附近,在關鍵時刻分散了機組人員對軌道結構的注意力,延遲了機組人員對迫在眉睫的危險的意識

盡管副司機說他在艾默生沒有看到任何水但機車乘務員說他和副司機在經(jīng)過印第安溪后對愛默生的高水位進行了調查.由于列車晚點約1h,NTSB認為為了不進一步延誤時刻表,機車乘務員應該以79mph的最大允許速度運行列車.運行監(jiān)控回放顯示:在脫軌期間發(fā)生快速脫軌前,列車的速度從78mph下降到74mph.回放還表明功率手柄是在其他空轉,1或2檔位置,電流負載讀數(shù)為零.由于零負載更符合功率手柄處于惰轉位置而不是在運行位置1或2或3檔.如副司機所說,NTSB得出結論:油門在事故發(fā)生時處于怠速位置。速度的下降和節(jié)氣門位置的減小表明機車在最大允許速度下運行的安全性存在懷疑

NTSB認為事故記錄儀的回放顯示了一種列車運行方式這證實了機班二人的判斷.至少在愛默生的洪水中由于二人表示他們過去從未在該地點經(jīng)歷過洪水或異常的水況.NTSB認為他們沒有認識到這種絮體狀況的嚴重性及其對軌道結構的影響,另外機班二人都記不起他們最后通過的信號是什么樣子的,那是在被沖毀的軌道結構以東約1740ft的地方.這個信號應該在一個警覺和反應靈敏的機車的視野范圍內,在進入視野前它的外形應該已經(jīng)很明顯了.NTSB認為機車乘務員對信號的缺乏意識進一步表明,他們可能一直專注于事故現(xiàn)場東部梯級結構兩側的洪水

列車運行監(jiān)控回放顯示:從最后一次使用警告哨子到錄音終止之間經(jīng)過了大約30s的時間.錄音終止時機車仍在以超過60mph的速度行駛,當機車進入損壞的軌道結構時水被迫進入機車及其電力系統(tǒng),錄音可能會減弱.如果副司機像他所說的那樣,在鳴笛后的緊急情況下設置了自動制動裝置,那么事故記錄儀就會記錄下這種制動裝置.由于運行監(jiān)控沒有記錄任何此類制動應用并且基于6s.根據(jù)事故記錄儀用于記錄自動空氣制動的采樣周期,NTSB得出結論:唯一可能進行緊急制動的時間是在列車進入損壞的軌道結構前的最后6s周期,根據(jù)快速減速之前的記錄列車的速度為74mph.而名義反應時間約為3s

當副司機發(fā)現(xiàn)機車時距離受損的軌道結構約980ft并可能在緊急情況下使用了自動氣閘.這種在識別和應對事故方面的延誤是過度的并且排除了有效地阻止或減緩列車以防止事故或減輕事故影響的可能性.NTSB的結論是,機車乘務員已經(jīng)得到了有效的警告而且乘務人員應該意識到,鐵路被淹或被沖毀的潛在危險是Amtrak 5次客車減速或停車的正當理由

操作和安全規(guī)則

6月14日晚22:30左右,在黑斯廷斯聽到龍卷風警報后軌道檢查員意識到惡劣的天氣條件,等雨停了后他駕駛汽車對黑斯廷的道口進行了粗略的檢查,顯然他認為沒有必要在軌道上巡邏.NTSB認為如果軌道檢查員決定進行軌道巡邏以確定軌道結構是否已經(jīng)損壞

6月14日午夜前,信號工被派去糾正信號問題時他在高速公路上開車穿過水,注意到一些田地里有積水.當調度員提到可能會下令進行鐵路巡查時信號工指出,鐵路正處于“高位”暗示沒有立即采取此類行動的必要.此外他還說,在6月15日凌晨24:15左右開車通過愛默生時,他沒有注意到任何洪水,疏散或其他異常情況.愛默生地區(qū)被疏散是因為當時洪水泛濫.到中午12:00時美國34號公路上的印第安溪大橋已經(jīng)被積水覆蓋.NTSB的結論是,標識維護人員沒有充分評估天氣狀況的嚴重程度以及這些天氣狀況對軌道結構的潛在影響并與調度員聯(lián)系起來

調度員通過早先在鄰近的林肯分局的額外軌道巡邏的知識以及與信號維護者關于天氣的談話,意識到潛在的惡劣天氣狀況.NTSB總結說,如果克列羅的調度員按照BN列車調度員手冊第24條的規(guī)定要求額外的軌道巡邏,事故是可以避免的.然而調度員的決定是基于有限的氣象數(shù)據(jù)和其他員工對天氣狀況的主觀評估

太平洋樞紐公司的操作員意識到艾默生的惡劣天氣和洪水,在他的工作任務完成后他回家的路上,在愛默生的印第安溪公路橋上被洪水淹沒.操作員知道Amtrak鐵路公司的5次客車將經(jīng)過愛默生,接線員應該已經(jīng)要求治安官或高速公路部門的員工向BN轉達洪水的警告信息.NTSB認為如果該名操作員有更好的判斷并按照國陣的安全規(guī)則和一般規(guī)則第590條,以及國陣的操作規(guī)則第954條行事這起事故是可以避免的

上述情況表明,盡管鐵路公司制定了有關在惡劣天氣下保護列車運行的若干操作和安全規(guī)定但相關員工沒有按照規(guī)定采取必要的行動來防止事故發(fā)生.NTSB認為這可能是由于相關員工缺乏培訓,無法充分評估他們所在場所的特定天氣狀況以及這些天氣狀況可能對安全操作產(chǎn)生的影響列車運動

氣象資料收集

BN每天四次從指定車站和鐵路收集氣象數(shù)據(jù).向調度員傳送的天氣數(shù)據(jù)是由站內操作員觀測提供的,操作員必須依靠個人的評估.因為氣象站沒有配備任何天氣監(jiān)測設備也因為操作員沒有獲取商業(yè)天氣數(shù)據(jù)的途徑,此外由于所有車站都直接位于鐵路沿線.觀測范圍被限制在一個小范圍內,在這一瞬間圍繞事故地點的氣象預報站相距約82mile.在這種情況下收集氣象數(shù)據(jù)的方法被證明不足以防止脫軌.NTSB認為BN和所有通過類似方法收集氣象數(shù)據(jù)的鐵路公共運營商應該實施專業(yè)收集和評估的氣象數(shù)據(jù)收集方法,例如訂閱NOAA提供的數(shù)據(jù)服務以更好地確保列車的安全運行.NTSB還認為隨著調度功能的集中化增加這種訂閱服務的使用變得至關重要

生存方面

當美鐵5號列車進入被沖毀的軌道結構時它偏離了正常的軌道,因為軌道已經(jīng)被湍急的洪水淹沒了.兩個定位單元分離,單元旋轉180°左右.NTSB認為這種旋轉是在撞擊北橋碼頭之前發(fā)生的,因為機組的前部位于碼頭原始位置和位移位置的東部.這個汽油機增強了機務人員在大西洋中生存的能力

盡管在洪水中摸黑處理脫軌的旅客列車很困難但緊急救援人員的反應迅速,有效,組織良好.由于車上的應急燈無法正常工作以及沒有明確標識的緊急出口,對乘客的救援受到了阻礙.NTSB在之前對Amtrak旅客列車脫軌的調查中已經(jīng)注意到了這些問題,1978年6月19日在馬里蘭州斯卡布魯克,一輛通勤列車與旅客列車相撞后,NTSB建議Amtrak:在旅客列車路線上安排一項計劃以訓練和馴服正在使用的列車設備類型的緊急救援組織

作為對該建議的回應,Amtrak準備并出版了一本名為《緊急疏散程序》的自我指導手冊并建議安全委員會將該手冊分發(fā)給美國所有美鐵線路上的消防部門和救援隊.基于這一建議,NTSB將該建議歸類為“封閉可接受的行動”狀態(tài).Amtrak應評估“緊急疏散程序”手冊的分發(fā)情況以確定為何涉及此次事故的應急人員不知道該手冊以及這種信息缺失是孤立的,還是Amtrak 所有線路上可能存在的其他情況的典型

由于本次事故,NTSB還建議Amtrak鐵路公司:建立一個計劃,培訓機組人員以在脫軌和緊急情況下照顧旅客

由于1979年10月2日發(fā)生在堪薩斯州勞倫斯的事故,NTSB注意到在這兩起事故中,列車上的Amtrak工作人員沒有準備好為乘客提供有效的幫助.Amtrak向NTSB通報了其已制定的或其員工的培訓計劃,其中包括標準的紅十字多媒體急救培訓和詳細的應急程序培訓,基于Amtrak在這些事故后為Amtrak的機上員工實施了該培訓計劃,NTSB將該建議歸類為“封閉可接受的培訓”狀態(tài).Amtrak 應該評估其培訓計劃的有效性以更好地確保機上員工在緊急情況下能夠為乘客提供有效的幫助

Amtrak 5次客車脫軌時,大多數(shù)乘客都在睡覺和放松,298名乘客中更多的人都在抱怨火車脫軌時四處走動.NTSB認為,大量乘客在事故中被激怒的可能性進一步支持了對Amtrak員工和應急人員進行充分培訓的必要性.此外NTSB認為,Amtrak鐵路公司應該考慮實施機載簡報或程序,以指導乘客緊急疏散的方法

調查結果

1.在列車脫軌前5h25min,國家氣象局預報辦公室首次發(fā)布了愛荷華州米爾斯縣的嚴重雷暴警告;在火車脫軌前4h45min.國家氣象局預報辦公室發(fā)布了山洪預警;在脫軌前,米爾斯縣發(fā)布了6次天氣預報或聲明

2.通過國家氣象局的既定渠道,可以隨時獲得有關影響愛默生的天氣的嚴重程度和強度的充分預報警告

3.伯靈頓北方鐵路公司所采用的收集信息的方法不足以獲得必要的流星數(shù)據(jù),以確保火車通過主要軌道的安全并檢測出沖蝕

4.軌道檢查員在脫軌前大約4h45min意識到惡劣的天氣狀況;然而他顯然認為沒有必要按照國陣總則882和883的規(guī)定,進行額外的檢查以確保產(chǎn)品是安全的

5.信號維護者至少在脫軌前3h30min就知道惡劣的天氣狀況,但他沒有充分評估天氣狀況的嚴重程度以及這些天氣狀況對軌道結構的潛在影響并與調度員聯(lián)系

6.調度員意識到艾默生地區(qū)可能出現(xiàn)惡劣天氣;然而,他們認為沒有必要進行額外的檢查以確保鐵路是安全的,列車可以按照BN列車調度手冊第24條的規(guī)定運行

7.太平洋樞紐運營商了解艾默生的洪水和疏散情況并獲得了可以用于伯靈頓北方鐵路的通信但沒有采取行動,這是根據(jù)BN的安全規(guī)則第590條和通用規(guī)則以及BN關于車站代理人和操作員的操作規(guī)則第954條所規(guī)定的

8.關于在惡劣天氣下保護列車運行的伯靈頓北方鐵路公司(Burlington Northern Railroad)操作和安全規(guī)則(Operating and Safety Rules)未能阻止Amtrak 5次,因為受規(guī)則約束的員工沒有充分評估所在地點天氣狀況的重要性

9.洪水在愛默生地區(qū)留下的高水位痕跡,泥漿和碎片表明:洪水在機車乘務員的正常視野范圍內,這一點在事故后進行的測試觀察中得到了證實

10.在印第安溪鐵路橋以西的公路橋上,巡邏車閃爍的應急燈在一個危急時刻分散了乘務員的注意力使他們沒有意識到即將面臨危險

11.機車乘務員在愛默生地區(qū)觀察到了一些洪水但沒有意識到情況的嚴重性,因為他們過去從未在該地區(qū)經(jīng)歷過洪水或異常的水況

12.根據(jù)事故記錄儀的數(shù)據(jù),唯一一次緊急制動可能是在列車進入被沖毀的軌道結構前的最后6s;這種反應的延遲排除了有效地停止或減慢列車以防止或減輕事故影響的可能性

13.在經(jīng)過愛默生時,調度員得到了足夠的警告,機組人員應該意識到,淹沒或沖毀鐵軌的潛在危險是列車減速或停車的正當理由

14.緊急救援人員反應迅速,高效,有組織但由于機上應急燈失靈,以及緊急出口沒有明確標識,救援工作受到阻礙

15.事發(fā)前應急人員不知道Amtrak“緊急疏散程序”,因此不知道進入和疏散客車的正確程序

16.Amtrak提供的應急程序培訓計劃未能有效地為卷入事故的乘客提供足夠的幫助

可能的原因

NTSB認為,本次事故可能的原因是調度員允許Amtrak 5次客車繼續(xù)行駛在被洪水沖毀的軌道上,因為運營中的鐵路公司沒有足夠的收集和評估氣象信息的手段.造成事故的根本原因是機車乘務員未能認識到并充分應對由于洪水可能導致的不安全軌道狀況的跡象,以及包括調度員在內的其他鐵路員工未能充分評估天氣狀況并按照規(guī)定采取行動

整改措施

根據(jù)事故調查結果,NTSB提出以下建議:

建立專業(yè)的氣象信息收集和評價體系,更好地及時掌握影響機群安全運行的氣候條件

如有需要應當檢討及修訂為在惡劣天氣情況下可能影響保護列車運行的雇員所提供的培訓,使這些雇員能夠更好地評估氣候對列車安全運行的威脅

致Amtrak鐵路公司:

采用專業(yè)收集和評估氣象信息的系統(tǒng),以更好地確保及時了解可能影響所有美鐵客運線路安全運營的氣候狀況

要求簽訂客運列車運營合同的鐵路采用專業(yè)收集和評估氣象信息的系統(tǒng),以更好地及時了解可能影響客運列車安全運行的氣候條件

在所有指定的客運列車路線上,向所有沒有原始分發(fā)的Amtrak緊急疏散程序手冊的應急響應組織提供副本

必要時審查修訂對員工的應急程序培訓和再培訓計劃,包括緊急出口的操作,以提高機上員工在緊急情況下向乘客提供有效幫助的能力.根據(jù)需要評估和修改載客汽車的應急照明系統(tǒng),以更好地保護緊急情況下應急燈的功能.制定并實施對機上乘客緊急疏散方法的機上簡報程序

致美國鐵路協(xié)會

向會員通報1982年6月15日發(fā)生在lowe Emercon的脫軌事故的事實和情況并建議會員鐵路采用專業(yè)收集和評估氣象信息的系統(tǒng),以更好地確保及時了解可能影響列車運行安全的氣候條件

事故調查人員

發(fā)布時間:1983年2月8日