以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1983年3月17日下午16:10左右,密蘇里-堪薩斯-德克薩斯鐵路公司103次貨物列車在接收到干線信號后駛?cè)胍粭l偏離干線的交叉軌道并與線路內(nèi)?？康牧硪涣胸浳锪熊囅嘧?1名信號維護(hù)者只在道岔電路控制器上工作,在那個(gè)位置工作時(shí)斷開了分流線.事故造成103次貨車機(jī)車乘務(wù)員重傷,副司機(jī)和制動(dòng)員輕傷.直接經(jīng)濟(jì)損失約為2,443,295美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1983年3月17日上午9:30左右,密蘇里州-堪薩斯州-德克薩斯州鐵路公司(MKT)的信號員到達(dá)一個(gè)干線道岔,從MKT裝載到通往德克薩斯州坦普爾城外貝爾頓鐵路公司(BRR)的交匯處.信號員已被指示重新定位道岔控制器.道岔電路控制器的重新定位涉及到拆除和更換從道岔電路控制器到干線的分流線

開始工作后不久,信號維護(hù)者就停止了工作離開了工作地點(diǎn),去買銼刀削鏈鋸.他以后將在工作現(xiàn)場使用.大約上午11:30在午休后信號維護(hù)者回到了工作現(xiàn)場.當(dāng)時(shí)一列當(dāng)?shù)氐呢浳锪熊囌ㄟ^該地點(diǎn)向南行駛,列車經(jīng)過后信號維護(hù)者從11ft長的頭套上取下了控制器外殼

然后他切斷了領(lǐng)帶的一端(其中住房已被確保)與扣件的兩端并插入住房保留螺栓從頭塊領(lǐng)帶底面,在將外殼重新定位到頭塊領(lǐng)帶上后他重新連接了從道岔點(diǎn)到道岔電路控制器對面的連接桿.非絕緣分流線隨后被替換為新的絕緣分流線但沒有連接到軌道上

下午13:30左右,103次貨車在接受初始空氣制動(dòng)測試后離開德克薩斯州韋科站,開往德克薩斯州坦普爾站.沒有發(fā)現(xiàn)空氣制動(dòng)系統(tǒng)或設(shè)備有缺陷.該列車編組70輛(69節(jié)滿載1空車)總重噸位為8750噸,列車的外借12輛貨車裝載鐮刀豆,其余裝載小麥,均為裝載糧食的錐形料斗車

103次列車到達(dá)坦普爾后等了大約20min,讓機(jī)械化維修隊(duì)清理干線.下午16:01左右,在合格的機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)的指揮下,列車離開了坦普爾繼續(xù)向南行駛前往德克薩斯州的史密斯維爾.工程師坐在機(jī)車的左(東)側(cè);副司機(jī)坐在機(jī)車組的右側(cè)(西側(cè)):2名制動(dòng)員坐在重聯(lián)機(jī)車上,機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)說,他們在8509,8817和8829號機(jī)信號處收到了綠燈信號,這些信號都位于干線道岔的前面,他們按照MKT操作規(guī)則的要求互相喊出信號指示,8829號信號位于與貝爾頓鐵路交匯處的道岔以北約2162ft處,是該岔道前最后一個(gè)向南行駛的信號,在通過8829號信號機(jī)前不久,由于坡度下降,副司機(jī)使用了自動(dòng)空氣制動(dòng)裝置.發(fā)出信號后不久副司機(jī)就開始拉響機(jī)車警告汽笛和警鈴,說明正在接近道口.此時(shí)列車正以35mph的速度行駛

副司機(jī)說,當(dāng)機(jī)車接近道口時(shí),他看到一個(gè)人在道岔處“他似乎彎著腰(在道岔上)從那一刻起我記得他站起來離開了道岔…”大約在機(jī)車經(jīng)過道口的時(shí)候,副司機(jī)和機(jī)車乘務(wù)員看到道岔上的位置指示燈被設(shè)置為分流動(dòng)作,道岔點(diǎn)是開著的,貨車停在互換軌道上.機(jī)車乘務(wù)員移到門口(就在他正前方)副司機(jī)將自閥放置在緊急制動(dòng)位.然后開始跟著機(jī)車乘務(wù)員逃出司機(jī)室.然而因?yàn)闄C(jī)車乘務(wù)員在門口猶豫了一下才從機(jī)車單元跳出來,擋住了副司機(jī)的出口.副司機(jī)只好躺在司機(jī)室地板上做好了撞車的準(zhǔn)備

下午16:10左右,103次貨車進(jìn)入通往立交軌道的道岔與?？康呢涇囅嘧?4臺機(jī)車脫軌至立交軌道以東但未撞上MKT干線.第4臺機(jī)車彎切,繞行,隨后壓過并碾碎了第3臺機(jī)車的操作共軌端.第4臺機(jī)車油箱被撕開,外溢的柴油燃油被點(diǎn)燃.隨后的大火燒毀了第3和第4臺機(jī)車.后面的10輛貨車脫軌并被彎折;11號車廂沒有脫軌

?？控涇囓嚵兄凶畋倍说?輛被毀,后面的車廂也受損,剩下的5輛貨車在立交軌道上向南滾動(dòng).機(jī)車乘務(wù)員在本次事故中受了重傷,副司機(jī)和重聯(lián)機(jī)車內(nèi)的制動(dòng)員受了輕傷;另1名制動(dòng)員未受傷,坐在列尾的列車長也沒有受傷

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

4臺機(jī)車的最后2臺在碰撞和隨后的火災(zāi)中嚴(yán)重受損,第3臺機(jī)車的司機(jī)室被壓碎,第4臺機(jī)車上的油箱被撕破了大約半個(gè)油箱周長.本務(wù)機(jī)車排障器和前登車梯受損,前2個(gè)機(jī)車底架,電氣線路和空氣制動(dòng)設(shè)備受損

103次貨車的10輛車廂脫軌,機(jī)后5輛貨車被毀.第11位貨車前臺車輕微受損但沒有脫軌,相鄰的料斗敞車脫軌大破,其余5輛貨車分離并在軌道上向南滾動(dòng)

人員信息

信號維護(hù)人員

信號員馬克·達(dá)菲(Mark a . Duffee)現(xiàn)年23歲,于1980年4月1日入路MKT鐵路公司成為信號員助手.1980年7月2日他晉升為助理信號員,1981年5月4日晉升為信號維護(hù)員. 他參加了4次正式的課堂技術(shù)培訓(xùn),每次為期2周.上課時(shí)間是1980年12月;1981年6月;1981年12月和1982年5月.他最后一次接受了MKT初次錄用時(shí)的操作規(guī)則審查,他在入路時(shí)也通過了公司的體檢

列車長

列車長埃德溫·C·赫爾格倫(Edwin C. Helgren)現(xiàn)年31歲,于1974年6月6日入路MKT鐵路公司成為制動(dòng)員.1977年7月8日調(diào)任為列車長.1981年2月25日他最后一次參加了關(guān)于操作規(guī)則的指導(dǎo)課程.1980年7月17日他通過了公司體檢

機(jī)車乘務(wù)員

機(jī)車乘務(wù)員克萊德·E·舒伯特現(xiàn)年41歲,于1960年8月30日入路MKT鐵路公司成為副司機(jī)學(xué)員.1968年4月18日他被晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他最后一次上操作規(guī)程課是在1982年6月15日,1982年6月29日他通過了體檢

副司機(jī)

副司機(jī)斯蒂芬·F·德弗蘭科現(xiàn)年28歲,于1981年11月22日入路MKT鐵路公司成為副司機(jī).1982年4月3日晉升為為機(jī)車乘務(wù)員.他最后一次接受操作規(guī)程檢查是在1982年3月3日,1981年10月14日他通過了公司體檢.在入路MKT前他原入路于聯(lián)合鐵路公司擔(dān)當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員

制動(dòng)員

制動(dòng)員愛德華·J·馬查拉現(xiàn)年26歲,于1977年3月28日入路MKT鐵路公司成為制動(dòng)員.他最后一次參加操作規(guī)程指導(dǎo)課是1983年2月4日,1982年3月30日通過了公司體檢

制動(dòng)員雷克斯·F·蒂納現(xiàn)年30歲,于1972年5月30日入路MKT鐵路公司成為工務(wù)段的大機(jī)機(jī)械師.1973年10月5日他轉(zhuǎn)任制動(dòng)員.他最后一次參加操作規(guī)程培訓(xùn)班是在1982年3月30日.1982年6月7日他通過了公司體檢

列車信息

103次貨物列車由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SD40-2 627,重聯(lián)機(jī)車SD40-2 603+628+613;機(jī)車重約147.2萬lbs.每臺機(jī)車都配備了26L型空氣制動(dòng)系統(tǒng),電阻制動(dòng)器,速度指示器,速度記錄儀和可操作的無線電,但沒有配備警惕踏板或死機(jī)控制裝置;也不需要這類裝置,車尾還配備了一臺可操作的無線電臺

線路信息

在MKT時(shí)刻表中,經(jīng)過事故區(qū)域的軌道被命名為“史密斯”.位于坦普爾的南部,由112磅RE第5節(jié)軸組成.38ft長的鋼軌用雙肩綁帶鋪設(shè)在9×7× 8×6in的處理過的枕木上.鋼軌用2個(gè)固定鋼軌道釘固定在每個(gè)固定墊板上,為防止鋼軌縱向移動(dòng),在鋼軌間設(shè)有防爬器.碎石道床部分延伸超過12in超出侵蝕的結(jié)束和連接床是充分和緊湊.1980年完成了一項(xiàng)枕木更新計(jì)劃,該計(jì)劃于1983年3月10日最后一次浮出水面

事故地點(diǎn)的干線軌道方向是相切的并以約7‰向南下降.這條距離事故現(xiàn)場約3mile的軌道呈不同比例的向南下降,達(dá)到或超過了聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)IV級軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的最低標(biāo)準(zhǔn)

手動(dòng)操作干線道岔通往互通軌道和貝爾頓鐵路公司,由115磅重的RE軌道構(gòu)成.1個(gè)紅色非折射率的15in方形開關(guān)位置指示燈安裝在開關(guān)支架頂部附近,距離交叉扣頂部5ft.當(dāng)?shù)啦韺?zhǔn)分叉運(yùn)動(dòng)時(shí),位置指示燈在主軌道上的列車上顯示紅燈(停止和繼續(xù))方向.道岔南側(cè)的立交軌道由8.5ft的鋼軌構(gòu)成,其坡度下降到軌道坡度以下.立交軌道向南通過一條大約1800ft長的右彎,立交軌道達(dá)到或超過了美國聯(lián)邦鐵路局I級軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的最低標(biāo)準(zhǔn)

信號信息

自動(dòng)站間閉塞8829號信號機(jī)為彩色色燈式信號機(jī),指引干線列車南行車輛通過交匯處的信號區(qū)行駛.8817號信號機(jī)位于8829號信號機(jī)的進(jìn)路,8809號信號你位于8817號信號的進(jìn)路.根據(jù)MKT信號監(jiān)督員的指示,如果8529號信號機(jī)控制的分段被占用或干線道岔沒有完全關(guān)閉在主軌道移動(dòng)的正常位置,8829號和8817號信號應(yīng)顯示紅色(停止結(jié)束繼續(xù))方面.8809號信號應(yīng)顯示黃色(進(jìn)站)方面,這要求機(jī)車乘務(wù)員降低列車速度并準(zhǔn)備在次一架信號機(jī)前停車

MKT C&S部門的員工在主要軌道上工作時(shí)必須獲得列車位置名單.列車表每天發(fā)布2次,分別在上午8:00和中午,列出列車發(fā)車點(diǎn)和發(fā)車時(shí)間.事故現(xiàn)場的信號工說,他得到了一份上午的列車時(shí)刻表但他沒有得到,一份下午的陣容.員工需要獲得的陣容不需要在當(dāng)班結(jié)束時(shí)提交給他們的主管.聯(lián)邦鐵路局的信號系統(tǒng)規(guī)則,標(biāo)準(zhǔn)和說明(RS&l) (49 CFR第236部分)部分規(guī)定如下:

對設(shè)備正常功能的干擾

在未首先采取措施確保列車運(yùn)行安全的情況下,任何設(shè)備的正常功能不得在測試或其他情況下受到干擾,而列車運(yùn)行安全取決于該設(shè)備的正常功能

基于閉合電路原理的控制電路設(shè)計(jì),信號維護(hù)人員和軌道部隊(duì)配合共同做好軌道信號工作,確保信號設(shè)備處于良好狀態(tài)

(六)信號線路不得開啟,分流或采取其他可能導(dǎo)致信號或其他設(shè)備故障運(yùn)行的措施從而影響列車運(yùn)行安全.任何時(shí)候都必須保護(hù)有軌電車的安全運(yùn)行

103. 聯(lián)邦法律法規(guī)-其職責(zé)要求的雇員必須熟悉并遵守與服務(wù),軌道安全標(biāo)準(zhǔn),鐵路信號系統(tǒng)規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)和說明,安全設(shè)備和其他與其職責(zé)有關(guān)的聯(lián)邦法律法規(guī)并根據(jù)這些法律法規(guī)進(jìn)行提交適當(dāng)?shù)膱?bào)告

122. 信號維護(hù)者-信號維護(hù)者應(yīng)向信號監(jiān)督員報(bào)告并遵守其指示.除非另有規(guī)定,他們負(fù)責(zé)信號設(shè)備和系統(tǒng)的維修和維護(hù)

122(1)他們必須確保所有工作都按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn),計(jì)劃和指示進(jìn)行并符合聯(lián)邦規(guī)定,他們將按照指示做好記錄并按要求提交報(bào)告

事故發(fā)生后,NTSB調(diào)查人員詢問了高級信號監(jiān)督員,如果他進(jìn)行了重新安置他是否會通過使用臨時(shí)分流或丟棄信號繼電器來保護(hù)列車運(yùn)行.他說:“可能不會”信號維護(hù)者表示,在1983年3月17日之前他已經(jīng)對電路控制器進(jìn)行了大約10次類似的重新定位并且他已經(jīng)被安排為依賴信號系統(tǒng)的列車運(yùn)行提供保護(hù)

NTSB調(diào)查人員在事故發(fā)生后詢問了C&S的MKT信號工,關(guān)于信號維護(hù)人員是否收到了一份副本并得到了指示.他說”…檢查了文件,發(fā)現(xiàn)或者我們沒有及時(shí)確認(rèn)(信號維護(hù)者)收到信號

信號工通知NTSB說,由于1983年3月17日的事故,MKT已經(jīng)開始了一項(xiàng)計(jì)劃將事故中涉及的軌道分流電路保護(hù)系統(tǒng)替換為旅客列車運(yùn)行路線上的系列斷路電路

操作方法

火車在通過德克薩斯州坦普爾的干線上運(yùn)行.通過時(shí)間表,列車指令,特殊指令和自動(dòng)站間閉塞信號(ABS)系統(tǒng)的連續(xù)照明的信號指示,最大允許速度是70mph.旅客列車和貨物列車限速50mph.在MKT時(shí)間表內(nèi)的特別指示規(guī)定火車裝載30載或以上的糧食…不超過35mph的速度行駛.”103次貨車的最高時(shí)速被限制在35mph.在事故發(fā)生前的7天內(nèi)有6列旅客列車和71列貨物列車通過德克薩斯州坦普爾

信號工告訴安全委員會調(diào)查員:“嗯…在事故發(fā)生前我記得我向南看,沿著軌道看到黃燈或可能是紅燈…我不太清楚,在我意識到在利蒂河的北端或在利特河山口(通過的側(cè)線)有一個(gè)機(jī)械化的軌道監(jiān)測團(tuán)隊(duì),在我離開史密斯前,或在我回復(fù)泰勒前我將不得不處理信號的問題(離他的位置更南)他進(jìn)一步表示,當(dāng)103次貨車駛近時(shí)他后退一步并沒有意識到道岔已經(jīng)對準(zhǔn),C&S的MKTS的信號工還告訴NTSB的調(diào)查人員:信號維護(hù)者和信號監(jiān)督員.建議以適當(dāng)?shù)姆绞骄S護(hù)軌道,使列車不會因信號維修員正在進(jìn)行的工作而延誤

MKT部門負(fù)責(zé)人通知NTSB調(diào)查人員:在事故發(fā)生前的6-12個(gè)月里由于信號故障(如分流線斷裂和軌道粘結(jié)造成的限制性因素)導(dǎo)致的列車延誤數(shù)量有所下降

氣象信息

事發(fā)時(shí)能見度很好,溫度約為45℉,在美國相對濕度約為84%,西北風(fēng)約為20節(jié),沒有降水

病理和病理信息

當(dāng)103次貨車的機(jī)車乘務(wù)員從本務(wù)機(jī)車上跳下時(shí)他的右肩脫臼,雙臂,膝蓋和面部都有撕裂傷并有挫傷.他被送進(jìn)當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院接受治療,副司機(jī)和1名制動(dòng)員都受了挫傷,經(jīng)醫(yī)生治療后出院

事故發(fā)生后,對交換軌道道岔電路控制器的檢查顯示:控制器并沒有因事故而損壞,在更換分流線并完成必要的調(diào)整后8829號信號機(jī)正常工作.官員發(fā)現(xiàn)8829號信號機(jī)顯示為綠燈(清晰)而在分流電線未接上時(shí)干線道岔已對準(zhǔn)互換軌道,1983年3月18日MKT向聯(lián)邦鐵路局提交了一份前進(jìn)信號報(bào)告

事故后對本務(wù)機(jī)車進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)功率手柄處于斷電狀態(tài),自閥處于緊急狀態(tài),單閥處于完全使用狀態(tài),前頭燈開關(guān)處于開啟狀態(tài).標(biāo)志燈處于亮狀態(tài),機(jī)車機(jī)尾側(cè)應(yīng)急閥處于未使用狀態(tài).空氣制動(dòng)設(shè)備于1983年3月22日在德克薩斯州韋科進(jìn)行了測試,通過向主儲氣罐(即備用機(jī)車單元)供氣.設(shè)備按設(shè)計(jì)的樣子運(yùn)行

其他信息

事故發(fā)生后,在附近工作的1名工作人員立即向坦普爾消防部門報(bào)告了事故.然后他開著他的小卡車來到沃恩,把受傷的機(jī)車乘務(wù)員放在小卡車?yán)锖蟀阉偷骄茸o(hù)車服務(wù)機(jī)構(gòu).在那里,機(jī)車乘務(wù)員重新進(jìn)行了緊急治療.這位機(jī)車乘務(wù)員坐著救護(hù)車?yán)^續(xù)走在公路上

接到通知后不久,消防部門趕到現(xiàn)場,用1個(gè)多小時(shí)將事故現(xiàn)場的火撲滅.第二天晚20:00左右火災(zāi)在廢墟中復(fù)燃后,消防員又回到了現(xiàn)場.他們花了大約30min才控制住火勢

原因分析

本次事故

副司機(jī)和機(jī)車乘務(wù)員按照適用的規(guī)章制度駕駛103次貨車.盡管二人看到了道岔錯(cuò)位,當(dāng)本務(wù)機(jī)車在靠近事故軌道時(shí),副司機(jī)立即啟動(dòng)了制動(dòng)但距離不足以使列車停下來或減速以減輕事故的影響.8829號信號機(jī)顯示綠燈(清晰)盡管沒有對齊道岔,這將導(dǎo)致信號顯示紅色(停止和繼續(xù))方面沒有連接到軌道.因此NTSB得出結(jié)論:信號顯示在錯(cuò)誤方面

信號系統(tǒng)

這次事故中涉及的分流電路不是按照閉路原理設(shè)計(jì)的.因此當(dāng)保護(hù)系統(tǒng)的一部分不能工作時(shí),沒有固有的故障安全特性,導(dǎo)致最大的限制性信號.信號保持器對分流線的干擾會中斷信號控制電路并導(dǎo)致信號顯示紅燈(停止并繼續(xù))副司機(jī)和機(jī)車乘務(wù)員本可以在之前的信號(8829和8817號)上看到紅燈,本可以把103次貨車開到安全的地方從而防止事故發(fā)生.NTSB注意到:MKT已經(jīng)啟動(dòng)了一項(xiàng)計(jì)劃,在MKT旅客列車運(yùn)行的部分上用串聯(lián)斷路式電路替換其軌道分流電路保護(hù)系統(tǒng)并對MKT的計(jì)劃表示贊賞.但是我們敦促M(fèi)KT將該計(jì)劃擴(kuò)展到整個(gè)系統(tǒng)

NTSB調(diào)查了1977年10月8日發(fā)生在北卡羅萊納州斯賓塞的旅客列車與貨物列車碰撞事故以及1981年11月28日發(fā)生在弗吉尼亞州科魯?shù)呢浳锪熊嚊_突事故:在這兩種事故中,控制器和信號系統(tǒng)的一部分用于德克薩斯州坦普爾,由于這兩起事故,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

要求電路控制器中因觸點(diǎn)閉合而產(chǎn)生的軌道分流電路應(yīng)盡可能地逐步取消并使用符合聯(lián)邦鐵路局規(guī)則,標(biāo)準(zhǔn)和指示要求的串聯(lián)斷路式回路來代替.聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)說,分流電路不是電氣回路.因此不受49 CFR 236.5條款的約束

在克魯事故的報(bào)告中NTSB注意到聯(lián)邦鐵路局對安全建議的回應(yīng)并表示:“NTSB認(rèn)為這種解釋是不現(xiàn)實(shí)的,因?yàn)榉至麟娐肥请姎饪刂齐娐返囊粋€(gè)組成部分.根據(jù)定義它是電路中的一個(gè)旁路,將非按閉環(huán)原理設(shè)計(jì)的分流電路應(yīng)用到按規(guī)定要求按閉路原理設(shè)計(jì)的控制電路中使信號系統(tǒng)的防摔功能失效,影響列車運(yùn)行安全.NTSB認(rèn)為,安全效益要求聯(lián)邦鐵路局修訂適當(dāng)?shù)姆ㄒ?guī)或?qū)ζ涞慕忉屢韵@種不一致.”

對事故的調(diào)查,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

在信號系統(tǒng)的規(guī)則,標(biāo)準(zhǔn)和說明或其解釋中修改適當(dāng)?shù)囊?guī)定,要求軌道分流電路開關(guān)保護(hù)為串聯(lián)斷路電路并要求優(yōu)先將軌道分流電路保護(hù)系統(tǒng)替換為串聯(lián)斷路電路

認(rèn)識到安全建議的實(shí)施將是一個(gè)巨大的基礎(chǔ).NTSB在其克魯事故的報(bào)告中建議.可以通過分配優(yōu)先級來完成用串聯(lián)斷開式電路替換道岔搜索電路的工作,旅客列車路線和危化品列車應(yīng)首先進(jìn)行這種轉(zhuǎn)換.剩余的道岔分流電路可以在更換周期內(nèi)更換為串聯(lián)斷路電路”安全建議R已被置于“開放-等待回應(yīng)”狀態(tài)

NTSB已經(jīng)審查了PRA關(guān)于建議制作(NPRM) 49 CPR第233,235和236部分的通知.RSS1-78-5,1983年3月21日第8號通知)在NPRM中聯(lián)邦鐵路局提出了一個(gè)新的第236.60節(jié),其內(nèi)容如下:

236.60軌道繞行分流

除軌道或控制電路由電路控制器開啟外今后不得安裝開關(guān)分流電路

第236.60條提案將禁止在未來安裝斯賓納,克魯和坦普爾事故中涉及的分流電路保護(hù)系統(tǒng),它將部分滿足安全建議的意圖

然而提議的第236.60號決議并沒有解決分流器保護(hù)系統(tǒng)的最終消除問題,聯(lián)邦鐵路局在NPRM的序言中承認(rèn)分流器保護(hù)系統(tǒng)是無故障安全的.現(xiàn)有的閉路電視系統(tǒng)可以永存,除非對這些系統(tǒng)施加某種限制.NTSB認(rèn)為,PRA應(yīng)擴(kuò)展第236.60條的提議,具體規(guī)定淘汰現(xiàn)有的狩獵防護(hù)系統(tǒng)的日期或強(qiáng)制要求在需要進(jìn)行大規(guī)模檢修(如更換或重建電路控制器)時(shí)淘汰現(xiàn)有的系統(tǒng)

除上述事故所述外,分流線路保護(hù)系統(tǒng)可能會因其他原因而失效.常規(guī)的軌道維護(hù)操作,例如由鐵路維護(hù)小組執(zhí)行的“填塞”操作往往會導(dǎo)致鋼軌連接和分流線斷裂,當(dāng)分流器接線時(shí),這種類型的一個(gè)軌道分流電路保護(hù)系統(tǒng)的損壞.可能會導(dǎo)致一個(gè)錯(cuò)誤的進(jìn)展情況

通信和信號部門程序

MKT沒有建立任何關(guān)于軌道分流電路保護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃或程序也沒有建立任何關(guān)于道岔電路控制器重新定位的程序,MKT未能建立這樣的計(jì)劃和/或程序迫使信號維護(hù)者設(shè)計(jì)和實(shí)施他們自己的方法來執(zhí)行維護(hù)和重新定位功能.雖然缺乏程序指導(dǎo)可能不會妨礙經(jīng)驗(yàn)豐富的信號維護(hù)人員,但NTSB認(rèn)為,MKT缺乏程序指導(dǎo)可能是一個(gè)事實(shí)不利于涉及這起事故的相對缺乏經(jīng)驗(yàn)的信號維護(hù)人員的工作

MKT的C&S機(jī)車乘務(wù)員承認(rèn)信號維護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足并表示缺乏經(jīng)驗(yàn)的員工接受額外的程序指示和監(jiān)督.然而MKT提供給信號維持者的程序指示和監(jiān)督水平并沒有給他留下MKT規(guī)則的基本原理或具體細(xì)節(jié)或RSL的適用要求的印象.此外MKT缺乏對其操作和安全規(guī)則以及RSL的定期審查,有效地否定了在列車運(yùn)行時(shí)在軌道上進(jìn)行工作時(shí)向信號維護(hù)者灌輸安全要求重要性的機(jī)會.NTSB認(rèn)為:對規(guī)則的定期審查有利于安全應(yīng)由MKT的C&S部門制定

在列車運(yùn)行期間標(biāo)牌維護(hù)員在軌道上工作時(shí)也沒有被告知獲得和使用列車陣容的重要性,以避免危及列車或他自己.由于信號維護(hù)人員沒有被要求提交每天獲得的列車隊(duì)列,MKT的C&S部門監(jiān)管可能沒有完全意識到信號維護(hù)人員在多大程度上使用或沒有使用列車隊(duì)列.在每天結(jié)束時(shí)向其主管提交列車陣容的要求,將更好地確保在軌道上或軌道周圍工作的信號維護(hù)者能夠獲得所需的列車陣容并隨時(shí)了解其工作地點(diǎn)的列車運(yùn)行情況從而有利于安全

高級信號監(jiān)督員聲明:如果他從事同樣的工作,他就不會保護(hù)列車運(yùn)行,這證明了管理層對安全風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度是不可接受的.然而這一聲明表明:管理層可能是在強(qiáng)調(diào)避免列車延誤以至于達(dá)到了妥協(xié)的地步.事故發(fā)生當(dāng)天信號維護(hù)者的行為以及在其他10次他沒有保護(hù)列車運(yùn)行的情況下可能反映了他的主管對安全風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度.NTSB認(rèn)為,管理層期望員工的安全表現(xiàn)超過這些員工的監(jiān)督者所樹立的榜樣是不現(xiàn)實(shí)的

雖然MKT規(guī)則和聯(lián)邦法規(guī)在信號設(shè)備工作時(shí)保護(hù)列車運(yùn)行,但信號維護(hù)人員沒有采取必要的預(yù)防措施以防止事故的發(fā)生.雖然MKT可能為信號維護(hù)人員提供了可接受的技術(shù)培訓(xùn)但信號維護(hù)人員在事故發(fā)生當(dāng)天的表現(xiàn)表明:他們?nèi)狈α熊囘\(yùn)行時(shí)在軌道上工作所涉及的安全風(fēng)險(xiǎn)的理解.這是可以理解的,考慮到高級信號主管的態(tài)度,他不會在類似的情況下保護(hù)列車運(yùn)行.NTSB認(rèn)為這強(qiáng)調(diào)了維護(hù)信號的詳細(xì)程序設(shè)置的必要性.信號維護(hù)員通常在他的值勤期間獨(dú)自工作,在很大程度上沒有人注意到他,他依靠自己的個(gè)人判斷來接收所有的信號.NTSB出一個(gè)被委托提供安全列車運(yùn)行的沒有經(jīng)驗(yàn)的信號維護(hù)人員應(yīng)該被提供有文件記錄的程序指令和密切的監(jiān)督,以便安全地履行他指定的職責(zé)

生存方面

由于從時(shí)速約3mph的機(jī)車上跳下來撞上了路基,機(jī)車乘務(wù)員受了重傷.副司機(jī)無法離開躺在司機(jī)室的地板上準(zhǔn)備迎接碰撞,碰撞發(fā)生在一個(gè)右側(cè)彎道上.由于機(jī)車與空車間的碰撞力能夠從軌道上切線衰減,導(dǎo)致副司機(jī)僅受輕傷.因此沒有發(fā)生嚴(yán)重的本務(wù)機(jī)車機(jī)車司機(jī)室的逆撞,重聯(lián)機(jī)車的司機(jī)室沒有受到損壞,1名添乘人員也只在事故中受了輕微傷

調(diào)查結(jié)果

1.密蘇里-堪薩斯-德克薩斯鐵路公司的通信和信號部門沒有任何現(xiàn)有的軌道分流電路保護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃和/或程序以指導(dǎo)其信號維護(hù)者

2.密蘇里-堪薩斯-德克薩斯鐵路公司的通信和信號部門沒有為其信號維護(hù)人員提供重新安置軌道電路控制器的程序

3.監(jiān)管不足和缺乏既定的計(jì)劃和/或程序來重新安置開關(guān)電路控制器可能是一個(gè)不利于相對缺乏經(jīng)驗(yàn)的信號維護(hù)人員的性能的因素

4.事故涉及的軌道分流電路保護(hù)系統(tǒng)類型未按閉路原理設(shè)計(jì);它沒有一個(gè)固有的故障安全功能,這將導(dǎo)致一個(gè)限制性方面時(shí)分流電線被拆除

5.當(dāng)列車接近時(shí),信號通訊員正在換乘軌道的岔道處工作

6.當(dāng)103次貨車靠近8829號信號機(jī)時(shí),8829號信號機(jī)顯示為綠色(錯(cuò)誤前進(jìn))原因是未對準(zhǔn)的干線道岔處的分流線未連接

7.聯(lián)邦鐵路管理局關(guān)于信號系統(tǒng)的規(guī)則,標(biāo)準(zhǔn)和說明中關(guān)于分流電路保護(hù)系統(tǒng)的現(xiàn)有規(guī)定以及對這些規(guī)定的擬議變更,沒有規(guī)定取消使鐵路信號系統(tǒng)的故障安全概念無效的系統(tǒng)

8.103號列車的副司機(jī)和機(jī)車乘務(wù)員是按照適用的規(guī)章制度駕駛列車的

9.雖然副司機(jī)立即啟動(dòng)了自動(dòng)空氣制動(dòng)器的緊急應(yīng)用,但在103次貨車與?？康呢涇囅嘧睬?沒有足夠的制動(dòng)距離使其停下來或減速以減輕事故的影響

10.103次貨車空氣制動(dòng)系統(tǒng)和設(shè)備沒有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致事故的隱患

11.信號維護(hù)者已獲得所需的早班列車陣容

12.在密蘇里-堪薩斯-德克薩斯鐵路軌道上,由于信號故障導(dǎo)致的限制性信號方面導(dǎo)致的列車延誤的發(fā)生率一直在下降,這可能是因?yàn)楣芾韺訌?qiáng)調(diào)避免列車延誤

可能的原因

NTSB認(rèn)為,事故可能的原因是在信號區(qū)的入口顯示了一個(gè)錯(cuò)誤的前進(jìn)方向,在該位置工作的信號維護(hù)者將一個(gè)軌道變位器偏離了方向.造成事故的原根本因是使用的軌道分流電路保護(hù)系統(tǒng)不是根據(jù)閉路原理設(shè)計(jì)的,以及對相對缺乏經(jīng)驗(yàn)的信號維護(hù)人員缺乏程序性的指導(dǎo)和監(jiān)督

整改措施

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致密蘇里-堪薩斯-德克薩斯鐵路公司:

在切實(shí)可行的情況下,應(yīng)盡快優(yōu)先將未配備串聯(lián)斷路的軌道分流電路開關(guān)保護(hù)裝置替換為串聯(lián)斷路.建立一套標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃和程序系統(tǒng),供通訊及訊號部的員工遵守以確保訊號設(shè)備所進(jìn)行的工作不會導(dǎo)致訊號系統(tǒng)運(yùn)作不當(dāng)

必要時(shí),審查和修改有關(guān)適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督程序.通信和信號部門的信號設(shè)備以更好地遵守密蘇里-堪薩斯-德克薩斯公路公司的規(guī)則和聯(lián)邦法規(guī)

建立一個(gè)定期審查密蘇里-堪薩斯-德克薩斯鐵路公司規(guī)則和聯(lián)邦法規(guī)關(guān)于信號系統(tǒng)的通信和信號部門的所有員工

建立一套程序使需要在工作期間獲得最新列車陣容的員工在安全履行職責(zé)所需的整個(gè)時(shí)間內(nèi)保持該列車陣容

此外作為此次事故調(diào)查的結(jié)果,NTSB重申安全建議,該建議是1981年11月28日弗吉尼亞州克魯事故后提交給聯(lián)邦鐵路局的:

在信號系統(tǒng)的規(guī)則,標(biāo)準(zhǔn)和說明或其解釋中,修改適當(dāng)?shù)囊?guī)定,要求軌道分流電路開關(guān)保護(hù)為串聯(lián)斷路式電路并要求優(yōu)先將軌道分流電路保護(hù)系統(tǒng)替換為串聯(lián)斷路式電路

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1983年8月23日