緒論

1、什么是病理學？

病理學是研究疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結局和轉歸的醫(yī)學基礎學科。

2、病理學診斷和研究的方法

1）人體病理學：尸體剖檢、活體組織檢查、細胞學檢查

2）實驗病理學：動物實驗、組織和細胞培養(yǎng)

第一章 細胞和組織的適應與損傷

寫在前面：

①刺激引起的是適應還是可逆性損傷或不可逆性損傷，不僅由刺激的性質和強度決定，還與受累細胞的易感性、分化、血供、營養(yǎng)及以往的狀態(tài)有關。

②適應：細胞和由其構成的組織、器官對于內外環(huán)境中的持續(xù)性刺激和各種有害因子而產生的非損傷性應答反應。意義在于避免細胞和組織受損，而且去除病因后，大多數(shù)適應細胞可逐漸恢復正常。適應在形態(tài)學上表現(xiàn)為萎縮、肥大、增生和化生。

掌握：

1、萎縮、肥大、增生、化生的概念及類型

? 萎縮

1）概念：指已經發(fā)育正常的細胞、組織或器官的體積縮小，還伴有實質細胞數(shù)量的減少。

注意：①萎縮細胞合成代謝降低，能量需求減少，原有功能下降。

②未曾發(fā)育或發(fā)育不全不屬于萎縮。

2）類型

? 生理性萎縮 如胸腺青春期萎縮和卵巢子宮及睪丸的更年期后萎縮——細胞凋亡

? 病理性萎縮

分為

①營養(yǎng)不良性萎縮：蛋白質攝入不足/消耗過多和供血不足。分為全身營養(yǎng)不良性萎縮（糖尿病、結核病和腫瘤引起全身肌肉萎縮，稱惡病質。）和局部營養(yǎng)不良性萎縮（腦動脈粥狀硬化引發(fā)腦萎縮）。

②壓迫性萎縮：受壓組織和細胞長期缺血、缺氧。如肝、腦、肺腫瘤壓迫周圍器官；尿路梗阻引發(fā)腎盂積水，導致腎皮質髓質萎縮；右心功能不全，肝小葉中央靜脈淤血，壓迫肝細胞。

③失用性萎縮：器官組織長期工作負荷減少和功能代謝低下。如骨折久臥導致肌肉萎縮和骨質疏松。

④去神經性萎縮：運動N損害——效應器萎縮。如腦、脊髓神經損傷導致肌肉萎縮。

⑤內分泌性萎縮：內分泌腺功能低下引起靶器官細胞萎縮。如下丘腦-腺垂體缺血壞死導致腎上腺皮質萎縮；垂體前葉功能減退導致甲狀腺、腎上腺和性腺萎縮；雌激素治療可以使前列腺癌細胞萎縮。

⑥老化和損傷性萎縮：神經細胞、心肌細胞的萎縮；病毒細菌引起的慢性炎癥（慢性胃炎胃黏膜萎縮、慢性腸炎小腸黏膜萎縮）；細胞凋亡也可引起，如阿爾茲海默癥。

3）病理變化：體積減小，重量降低，色澤變深。心肌細胞和肝細胞內出現(xiàn)脂褐素顆粒。

? 肥大

1）概念：由于功能增加，合成代謝旺盛，使細胞、組織或器官體積增大，還伴有實質細胞數(shù)量的增加。

2）類型

性質上分為生理性肥大和病理性肥大。原因上分為代償性肥大/功能性肥大（因器官和組織功能負荷過重導致肥大）和內分泌性肥大/激素性肥大（因內分泌激素過多作用于效應器）

? 生理性肥大

①代償性肥大 如舉重運動員上肢骨骼肌肥大。

②內分泌性肥大 如妊娠期雌孕激素導致子宮肌細胞變大。

? 病理性肥大

①代償性肥大 如高血壓導致左室心肌肥大；一側腎臟/一側腎動脈閉塞失去腎功能，對側腎臟肥大。

②內分泌性肥大 如甲亢-甲狀腺激素增多-甲狀腺濾泡上皮細胞肥大；垂體嗜堿性細胞腺瘤促腎上腺激素分泌增多-腎上腺皮質細胞肥大。

3）病理變化與假性肥大

體積變大，核肥大深染，原癌基因活化（DNA、蛋白質、細胞器增多）。

某些病理情況，實質細胞萎縮，但間質脂肪細胞卻增生，造成假性肥大。

? 增生

1）概念：細胞有絲分裂活躍導致組織或器官內實質細胞增多。往往使組織器官體積增大/功能增強。

2）類型

性質上分為生理性增生和病理性增生。原因上分為代償性增生/功能性增生和內分泌性增生/激素性增生。

? 生理性增生

①代償性增生：肝臟部分切除后殘余肝細胞增生；高海拔地區(qū)機體骨髓紅細胞前體和外周血紅細胞增多。

②內分泌性增生：女性青春期乳房小葉腺上皮及月經周期中子宮內膜腺體的增生。

? 病理性增生

①代償性增生：生長因子刺激-創(chuàng)傷愈合；慢性炎癥-皮膚/臟器被膜增生。

②內分泌性增生：激素/生長因子分泌過多。

注意：間質細胞也可以增生。

? 化生

1）概念：一種分化成熟的細胞類型被另一種分化成熟的細胞類型所取代（特異性低取代特異性高）的過程。通常發(fā)生在同源性細胞間，即上皮細胞之間（或可恢復）或間葉細胞之間（不可逆）。

注意：化生并非原來成熟細胞直接轉變所致，而是該處具有分裂增殖和多向分化能力的干細胞/未分化的間充質細胞發(fā)生轉分化的結果。

2）類型

? 上皮組織化生

①鱗狀上皮化生 即鱗化。如吸煙者支氣管假復層纖毛柱狀上皮易鱗化。

②柱狀上皮化生 慢性胃炎，胃黏膜上皮發(fā)生腸化；假幽門腺化生；慢性反流性食管炎，食管下端鱗狀上皮轉變?yōu)锽arrett食管；慢性子宮頸炎，鱗狀上皮轉變?yōu)橹鶢钌掀ぁ?/p>

? 間葉組織化生

骨化性肌炎發(fā)生骨化生/軟骨化生（間葉組織內的幼稚成纖維細胞損傷轉變?yōu)槌晒羌毎?成軟骨細胞）

生理意義：化生利弊均有。

還有一種上皮-間質轉化EMT，如上皮性惡性腫瘤。

2、可逆性損傷、不可逆性損傷（細胞死亡）的類型及病理變化

? 可逆性損傷

寫在前面：細胞可逆性損傷的形態(tài)學變化稱變性。指細胞或細胞間質受損后，因代謝障礙，使得胞內或間質內出現(xiàn)異常物質或正常物質異常蓄積的現(xiàn)象，還伴有細胞功能低下。

注意：細胞內的變性是可逆的，細胞間質內的變性是不可逆的。

? 細胞水腫/水變性

常最早出現(xiàn)，源于細胞容積和胞質離子濃度調節(jié)機制功能下降。

1）機制? 了解：

線粒體受損——ATP生成減少——細胞膜Na+-K+泵功能障礙——胞內鈉離子積聚——大量水分子進入細胞。

之后，無機磷酸鹽、乳酸和嘌呤核苷酸等蓄積——滲透壓增加——進一步水腫

細胞水腫常見于缺血、缺氧、感染、中毒時肝、腎、心等器官的實質細胞。

2）病理變化：

肉眼觀察受累器官體積增大，邊緣圓鈍，包膜緊張，切面外翻，顏色變淡。

初期，胞內線粒體和內質網腫脹，形成光鏡下細胞質內的紅染細顆粒狀物。

若水鈉進一步積聚，則細胞腫大明顯，核腫脹，細胞基質高度疏松呈空泡狀，其極期稱為氣球樣變——見于病毒性肝炎。

? 脂肪變：甘油三酯蓄積于非脂肪細胞的胞質內。多見于肝細胞、心肌細胞、腎小管上皮細胞和骨骼肌細胞。

1）機制 了解：肝細胞脂肪變舉例。①肝細胞內脂肪酸增多②甘油三酯合成增多③脂蛋白減少。

補充：動脈粥樣硬化/高脂血癥，巨噬細胞胞質膽固醇增多，此類細胞增多并聚集于皮下組織即為黃色瘤。

2）病理變化：

總體看，發(fā)生脂肪變的器官體積增大，呈黃色，邊緣圓鈍。電鏡下，胞質內脂肪成分聚成脂滴，核偏一側。石蠟切片可見空泡狀細胞。

①肝細胞 慢性肝淤血——小葉中央區(qū)

? ? ? ? ?磷中毒——小葉周邊帶

? ? ? ? ?嚴重中毒——全肝

顯著彌散性肝脂肪變稱脂肪肝，嚴重者發(fā)展為肝壞死和肝硬化。

②心肌細胞 見于慢性酒精中毒/缺氧。脂肪變心肌呈黃色，相間于正常的暗紅色心肌，形成黃紅色斑紋，稱虎斑心。

注意：脂肪心并非心肌細胞內有脂肪，而是心外膜增生的脂肪組織沿間質深入心肌細胞間，故也稱心肌脂肪浸潤，右心室（尤心尖）多見。常見于高度肥胖/飲啤酒無度者，重癥者可致心臟破裂。

③腎小管上皮細胞?

? 玻璃樣變/透明變

細胞或間質中出現(xiàn)半透明狀蛋白質。HE染色呈粉紅均染。

注意：玻璃樣變是一組形態(tài)學上物理性狀相同，但其化學成分、發(fā)生機制各異的病變。

病理變化：

①細胞內玻璃樣變：胞質內可見均質紅染圓形小體。如腎小管上皮細胞具有吞飲作用的小泡，重吸收原尿中的蛋白質，與溶酶體融合，形成玻璃樣小滴；漿細胞胞質粗面內質網中免疫球蛋白蓄積，形成Rusell小體；酒精性肝病時，肝細胞胞質中細胞中間絲前角蛋白變性，形成Mallon小體。

又稱

②纖維結締組織玻璃樣變：見于萎縮的子宮和乳腺間質、纖維瘢痕組織、動脈粥樣硬化纖維斑塊及各種壞死組織的機化等。

③細小動脈壁玻璃樣變/細小動脈硬化：見于緩進型高血壓和糖尿病的腎、腦、脾等臟器的細小動脈壁。因血漿蛋白質滲入和基底膜代謝物質沉積，使細小動脈管壁增厚，管腔狹窄，血壓升高，受累臟器局部缺血。而且此種動脈壁彈性減弱，脆性增加，易繼發(fā)破裂、出血。

? 淀粉樣變

細胞間質內淀粉樣蛋白質（來自免疫球蛋白輕鏈、肽類激素、降鈣素前體蛋白）和黏多糖復合物蓄積，具有淀粉染色特征。淀粉樣變也是一類形態(tài)學和特殊染色相近，但化學結構和產生機制不同的病變。

病理變化：HE染色為淡紅色均質狀物，具有淀粉樣呈色反應；剛果紅染色為橘黃色；遇碘為棕褐色，再加稀硫酸呈藍色。偏振光顯微鏡——綠色雙折光

分局部性淀粉樣變（見于皮膚、結膜、舌、喉、肺、阿爾茲海默癥患者腦組織、多發(fā)性骨髓瘤）和全身性淀粉樣變【原發(fā)性（來源于血清α-免疫球蛋白輕鏈，累及肝腎脾心）和繼發(fā)性（來源于肝臟合成的非免疫球蛋白，見于老年人、結核病）】

? 黏液樣變

細胞間質內黏多糖（葡萄糖胺聚糖、透明質酸）和蛋白質蓄積。見于間葉組織腫瘤、動脈粥狀硬化斑塊、風濕病灶。如甲狀腺功能低下的黏液水腫。

病理變化：疏松間質內見許多散在于灰藍色黏液基質中的星芒狀纖維細胞。

? 病理性色素沉著

含鐵血黃素、脂褐素、黑色素、膽紅素、煤塵等色素增多并積聚于細胞內外。

1）含鐵血黃素：是巨噬細胞（心衰細胞）吞噬、降解紅細胞血紅蛋白產生的鐵蛋白微粒聚集體（Fe3+和蛋白質）。鏡下呈金黃色，普魯士藍染成藍色。如慢性肺淤血。

2）脂褐素（亦稱消耗性色素）：是細胞自身溶酶體內未被消化的細胞器殘體。如老年人和營養(yǎng)耗竭性患者萎縮的心肌細胞和肝細胞。

3）黑色素 如腎上腺皮質功能低下的艾迪森病患者可出現(xiàn)全身性皮膚黏膜的黑色素沉著。

4）膽紅素 血中含量增多——皮膚黏膜黃染

? 病理性鈣化

骨和牙齒之外的組織中固態(tài)鹽沉積。

分為：①營養(yǎng)不良性鈣化：鈣鹽沉積于壞死/即壞死的組織，體內鈣磷代謝正常。見于結核病、血栓、動脈粥狀硬化。

②轉移性鈣化：全身鈣磷代謝失調而致鈣鹽沉積于正常組織。見于甲亢、維生素D攝入過多、腎衰。

病理變化：鏡下藍色顆粒狀，肉眼呈細小顆粒，觸之有沙礫感。

? 不可逆損傷（細胞死亡）

分為壞死和凋亡。

? 壞死：以酶溶性變化為特點的活體內局部組織中細胞的死亡。

1）基本病變? 一般了解

核——核固縮、核碎裂、核溶解（三者未必是循序漸進的過程）——細胞死亡的主要標志

胞質——嗜酸性增強

間質——耐受性強于實質細胞

補充：一些特殊的酶可作為臨床診斷某些細胞壞死的參考指標。如乳酸脫氫酶、琥珀酸脫氫酶、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶

2）類型：

三個基本類型及三個特殊類型

①凝固性壞死 蛋白質凝固變性且溶酶體酶弱。最常見。見于心腎肝。界限明顯，細胞微細結構消失，組織結構輪廓保存。

②液化性壞死 可凝固蛋質少/大量水解酶/組織富含水分。見于膿腫、缺血缺氧引發(fā)的腦軟化、乳腺和胰腺。細胞完全被消化，局部組織快速溶解。

③纖維素樣壞死 常見于結締組織和小血管壁。如風濕病、結節(jié)性多動脈炎、新月體性腎小球腎炎、急進性高血壓。

④干酪樣壞死 病灶脂質多，見于結核病。是壞死更徹底的凝固性壞死。

⑤脂肪壞死 如急性胰腺炎、乳房創(chuàng)傷時脂肪破裂，分別引起酶解性/創(chuàng)傷性脂肪壞死，屬液化性壞死。

⑥壞疽

?

3）壞死的結局

溶解吸收

分離排除? ?糜爛、潰瘍、竇道、瘺管、空洞

機化與包囊：機化是新生肉芽組織長入取代壞死組織、薛帥等的過程。包囊是壞死組織太大，肉芽組織難以完全長入，則由周圍增生的肉芽組織將其包圍形成的結構。二者最終均形成纖維瘢痕。

鈣化

? 凋亡：活體內局部組織中單個細胞程序性細胞死亡的表現(xiàn)形式。

了解凋亡的形態(tài)學特征、生物學特征及凋亡與壞死的區(qū)別

?

了解：

1、病理性萎縮的原因

見上

2、損傷的原因與發(fā)生機制? ?一般了解

1）原因

缺氧、生物性因素、物理性因素、化學性因素、營養(yǎng)失衡、神經內分泌因素、免疫因素、遺傳性缺陷、社會心理因素。

2）發(fā)生機制

細胞膜損傷、線粒體損傷、活性氧類物質的損傷、脂質內游離鈣損傷、缺血缺氧損傷、化學性損傷、遺傳變異。

?

6、自噬的概念

自噬是指細胞粗面內質網無核糖體區(qū)域膜或溶酶體膜突出、自吞，包裹細胞內物質形成自噬小泡，再與溶酶體融合形成自噬溶酶體以降解所包裹的內容物。

7、細胞老化