疏忽大意,害死他人:10.15美國阿肯色州德克薩肯納列車爆炸事故
以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況
2005年10月15日美國中部時間凌晨4:56,UP在阿肯色州德克薩肯納的鐵路站場內(nèi),西行的ZYCLD-132次貨車(以下簡稱132次)與??康腗PBHG-15次貨車(以下簡稱15次)發(fā)生追尾沖突.這次碰撞導(dǎo)致一輛載有丙烯(一種壓縮易燃?xì)怏w)的鐵路罐車的罐體發(fā)生破裂,泄漏的丙烯在靠近地面的地方流入附近的居民區(qū).不久后一個未知的火源點燃了氣體將鐵路邊的一棟住宅引爆,房內(nèi)唯一的住戶被當(dāng)場炸死.大火沿著流動的氣體迅速蔓延到破裂的罐車,鐵路旁另一座無人居住的房屋在大火中被燒毀同時一座木制鐵路棧橋也被完全燒毀.爆炸罐車周圍1mile范圍內(nèi)約3000名居民被建議撤離該地區(qū).在德克薩肯納鐵路車輛廠工作的兩名員工沒有受傷,他們安全撤離了該地區(qū).在早上5:00到7:00間風(fēng)平浪靜.能見度為10mile,氣溫約為59℉.事故直接經(jīng)濟損失240萬美元,其中包括325975美元的設(shè)備損失和2053198美元的線路損失

實時信息
事故發(fā)生經(jīng)過
132次貨車的機車乘務(wù)員和列車長計劃在晚上22:00執(zhí)勤.列車由阿肯色州的松崖(Pine Bluff)開往德克薩斯州的大桑迪(Big Sandy)全程260.9mile.機車乘務(wù)員和列車長分別在晚上21:45和21:50到達松崖站辦公室.他們?yōu)檫@次執(zhí)乘收集了必要的文件,閱讀了要求的通知并進行了一次安全簡報,討論了這次出乘.晚上23:00機班二人登車,對列車進行試閘.一名列檢人員對列車進行了成功的空氣制動測試.該列車由2臺機車重聯(lián)牽引,編組57輛,總重3961噸,計長155.1;當(dāng)晚21:34列車準(zhǔn)點發(fā)車





當(dāng)列車到達距離松崖104.5mile的阿肯色州麥克尼爾時,機車乘務(wù)員遇到了一個紅色信號,這表明列車正在跟隨一趟列車(15次)列車長告訴調(diào)查人員,這趟行程很正常,機組人員對跟上另一輛列車并不感到驚訝.信號從紅燈變成黃燈,然后變成閃爍的黃燈.列車離開麥克尼爾時顯示一個黃色閃光,這意味著火車至少有2個閉塞分區(qū)空閑.在兩個車站(17.8mile后)工作人員在側(cè)線兩端遇到了閃爍的黃色信號,這意味著他們距離前面的列車大約還有2個閉塞分區(qū)空閑.在路易斯維爾(距斯坦普斯4.5mile)機車乘務(wù)員觀察到一個紅燈,在列車停下來前變成了黃燈.控制點(CP) CB 414(東德克薩卡納)的信號仍然是紅燈

工作人員說他們停下列車,等待一個更有利的信號.根據(jù)調(diào)度系統(tǒng)的電子信號記錄:該信號(CP CB 414)在凌晨4:13左右由紅燈變?yōu)辄S燈,在4:24左右由黃燈變?yōu)辄S色閃光.第一輛機車上的列車運行監(jiān)控顯示,列車于凌晨4:45開始行駛,此時距離信號變?yōu)辄S色閃光信號已有21min.當(dāng)調(diào)查人員詢問機組人員:當(dāng)信號從黃燈變?yōu)辄S色閃光時他們?yōu)槭裁礇]有繼續(xù)前進?機組人員無法提供原因.列車上的工作人員說在列車停車時他們沒有通過無線電聯(lián)系任何人,但他們確實進行了私人交談.UP規(guī)定如果列車在站內(nèi)停車時,如果一名乘務(wù)員保持清醒則允許其中一名機組人員打盹(間休)列車長和機車乘務(wù)員說他們在那段時間沒有午睡.據(jù)報道機組人員在出乘中進行了廣泛的對話,列車遇到的下一個信號是在CP CB 416.從凌晨4:24開始,信號顯示黃色方向.列車在凌晨4:51通過了這個信號
據(jù)列車運行監(jiān)控顯示,當(dāng)列車越過德克薩卡納站(MP) 416.4時,其速度約為19mph.站場范圍內(nèi)的區(qū)域不受列車調(diào)度員的控制也沒有信號表明其他列車的存在.在這一區(qū)域內(nèi)所有的列車都被要求以限制速度運行.機車乘務(wù)員正在用機車的動力對抗車輛上的制動力來控制列車的速度.他在MP 416.77以18mph的速度下進行了更多的制動,功率手柄位置為4.列車減速到17mph;在MP 417.02時機車乘務(wù)員加大油門

在MP 417.02和MP 417.51間,機車乘務(wù)員在鐵路道口鳴笛并將列車速度保持在17mph.在MP 417.86,兩列車發(fā)生追尾沖突.碰撞后列車運行監(jiān)控顯示速度下降,功率手柄檔位降低,電阻制動以及機車乘務(wù)員誘導(dǎo)的緊急制動啟動
雖然工作人員已經(jīng)工作了一整晚而且他們的晝夜節(jié)律在碰撞發(fā)生時處于最低點.但在事故發(fā)生前不久機車乘務(wù)員還在積極操作列車.他在碰撞發(fā)生前大約1/3mile(70s)的一個道口鳴笛并在碰撞發(fā)生前1mile通過調(diào)整制動和功率手柄控制了列車的速度.此外在采訪中,機組人員告訴調(diào)查人員:列車撞擊點前不久發(fā)現(xiàn)列車前方有一條“狗腿”軌道.他們都說在看到列車停在他們的軌道上,剛好有足夠的時間在撞擊之前支撐自己
當(dāng)列車追尾前車時,機車和車輛均未脫軌.撞擊列車的力量使15次列車的后3輛貨車脫軌但車廂仍保持直立.然后這些力被傳遞到接下來的12輛貨車中,但沒有使它們脫軌.由于碰撞,機后第18位車輛被迫完全脫離MPBHG號列車,第17號車?yán)^續(xù)向前,直到撞到19號罐車(車廂號:TIMX 33429)的尾部并被未連接的車鉤撞穿了罐車的頭部.該罐車裝載的是液化丙烯氣.在罐體被刺穿后,大約一半的丙烯泄漏.丙烯罐車配備了一個罐頭抗刺穿系統(tǒng)和夾套隔熱層.罐頭抗刺穿系統(tǒng)的性能標(biāo)準(zhǔn)包含在49聯(lián)邦法規(guī)法典179.16中.法規(guī)要求一輛靜止罐車的罐體防刺系統(tǒng)必須能夠承受一輛至少263,000磅重,時速18mph的貨車上的車鉤所產(chǎn)生的沖擊,而不造成任何載貨損失.而ZYCLD次貨車重達870多萬磅
丙烯沒有立即起火.目擊者說,碰撞發(fā)生后他們在線路附近的溝渠和周圍地區(qū)的低洼處看到了像霧一樣的情況.一名當(dāng)?shù)貓?zhí)法人員表示:他看到一種霧狀物質(zhì)到達一處住宅然后發(fā)生爆炸.接著他看到一團藍色的火焰順著地面的霧來到列車上在脫軌的罐車廂附近又看到了一次爆炸


應(yīng)急響應(yīng)
事故發(fā)生時,列車長和其他8人正在德克薩卡納車場值夜班.除了這9名站場員工外,每輛到站的列車上都有2名乘務(wù)員,在凌晨4:56分兩列車相撞后不久,停著的15次貨車的工作人員通知車長:他們的車被撞了.凌晨5:00左右,脫軌列車上的工作人員告訴車長:他們前面的列車尾部至少有2輛貨車發(fā)生脫軌
凌晨4:56分到4:59間,阿肯色州德克薩卡納911通訊中心接到了幾通居民打來的電話.抱怨德克薩卡納鐵路站場附近有一種奇怪的氣味.德克薩卡納911警察調(diào)度員收到了最初的通知.隨后德克薩卡納消防和警察部門派出了部隊,德克薩卡納應(yīng)急管理辦公室在凌晨5:00左右接到通知.在接下來的幾分鐘內(nèi)響應(yīng)最初投訴的一個警察小組(在事故現(xiàn)場對面的Hobo叢林公園地區(qū))向911警察調(diào)度員報告了一種化學(xué)氣體和一團向南飄來的白云,在此期間911警察調(diào)度員接到了Hobo叢林公園地區(qū)居民的更多投訴呼吸困難的電話.當(dāng)響應(yīng)的消防部隊在站場1/4mile內(nèi)建立了最初的指揮所時他們遇到了幾名呼吸系統(tǒng)有癥狀的居民.大約在凌晨5:04.911警察調(diào)度員聯(lián)系了北方邦的車長.車長告訴調(diào)度員:列車尾部至少有兩節(jié)車廂脫軌,它們可能含有醋酸乙烯殘留物.調(diào)度員把現(xiàn)場有化學(xué)氣味的報告告訴了車長.車長通讀了列車的結(jié)構(gòu)并告訴調(diào)度員:從列車末端開始的第19節(jié)車廂MPBHG是一輛罐車,里面裝有丙烯(一種易燃?xì)怏w)車長還告訴調(diào)度員他不知道丙烯罐車是否已經(jīng)脫軌.他沒有提到丙烯罐車前面的6輛車也是裝載丙烯的罐車

大約在凌晨5:05,車長聯(lián)系了德克薩卡納站場的鐵路運營經(jīng)理——站場的高級管理人員報告了脫軌的情況.在隨后給911警察調(diào)度員的電話中,車長建議疏散半徑為1mile.車長告訴調(diào)查人員:他建議將疏散半徑設(shè)為1mile.因為“涉及的車廂數(shù)量眾多所以疏散半徑是最好,最安全的”而且他的檢查顯示MPBHG號列車上的一節(jié)液氯罐車廂有吸入有毒物質(zhì)的潛在危險
大約在早上5:08,緊急反應(yīng)小組報告說霍博叢林公園附近的一所房子發(fā)生了大爆炸和一個巨大的火球.隨后一名警察報告說,火焰大約3ft高,底部是藍色的,穿過公園回到了列車上,二次爆炸和類似的火球點燃了.霍博叢林公園的居民電力中斷,因為周圍地區(qū)被嚴(yán)重的黑煙吞噬.所有警察和消防部隊撤離并建立了一個新的指揮所

爆炸發(fā)生后,鐵路運營經(jīng)理立即通過電話指示車場長將所有車場員工和4名乘務(wù)員疏散到瓦德利地區(qū)醫(yī)院.鐵路運營經(jīng)理表示,他下令疏散的原因是這次事件規(guī)模以及他希望所有鐵路員工都集中在一個地方.鐵路運營經(jīng)理還說,他已經(jīng)知道在醫(yī)院里將根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)事故后毒理學(xué)程序?qū)αT工列車上的機組人員進行檢測
凌晨5:15消防隊長到達新的指揮所開始指揮事故.警長當(dāng)時指出,911消防調(diào)度員提供給指揮所的唯一信息是“一輛殘留醋酸乙烯酯罐車脫軌了”.警長和其他急救人員還不知道列車上有裝載丙烯的罐車
凌晨5:20包括霍博叢林公園在內(nèi)的事故現(xiàn)場周邊地區(qū)全部疏散.5:30緊急行動中心以事故現(xiàn)場為中心確定了1mile的疏散半徑
凌晨5:25左右,鐵路運營經(jīng)理到達現(xiàn)場.他沒有和事故指揮官聯(lián)系,直接去場站辦公室為列車獲取列車時刻表的復(fù)印件
凌晨5:28消防部門運營負(fù)責(zé)人要求列車由現(xiàn)場UP人員組成,不久后事故指揮部指示911調(diào)度員與車場聯(lián)系以獲得列車的安全保障.然而隨著堆場塔被疏散,調(diào)度員無法聯(lián)系到堆場的任何UP人員.鐵路運營經(jīng)理與鐵路公司合作開始對車場進行損壞評估.到早上6:00他已經(jīng)沿著列車從頭開始,在打印出來的列車上標(biāo)記出脫軌車輛的位置.他告訴調(diào)查人員,他看到了丙烯車并確定其中只有19號車的一端發(fā)生了泄漏和燃燒.一旦他完成了對堆場和損失的初步評估他就向UP總部報告了這一信息
上午7:15德克薩肯納應(yīng)急行動中心協(xié)調(diào)員,事件指揮官和行動主管終于在指揮所收到了該文件的倉庫副本.UP沒有提供任何其他信息或協(xié)助.如脫軌車號或鐵路運營損失評估經(jīng)理,事故指揮官也沒有要求提供額外信息
消防部門運營負(fù)責(zé)人收到通知后開始辨認(rèn)可能與事故有關(guān)的載有危險物質(zhì)的罐車,用雙筒望遠鏡和列車上的儀器,他確定正在燃燒的罐車?yán)锏奈镔|(zhì)是丙烯,另外還有6輛裝載丙烯的罐車.大約早上7:30消防部門訓(xùn)練主任和兩名消防員(使用自給式呼吸器)進入脫軌現(xiàn)場評估列車上所有罐車的損壞情況,包括另外6輛丙烯罐車.消防隊長確定其他任何一輛車都沒有泄漏


在完成消防部門的損失評估后事故指揮官下令安裝一個水監(jiān)測器(在不熄滅汽車尾部丙烯火炬的情況下冷卻燃燒的罐車)和一個主流(冷卻燃燒的支架旁邊的6in天然氣管道)其他滅火活動包括撲滅兩所房屋和附近一座高速公路橋的大火,撲滅鐵路沿線的草地大火.消防員也在兩處著火的房屋中搜尋其他受害者

上午10:30左右,UP的承包商毒理學(xué)與環(huán)境健康中心(Center for Toxicology and Environmental Health)部署了空氣監(jiān)測設(shè)備對醋酸乙烯罐車周圍的區(qū)域進行評估.后來的所有讀數(shù)都表明沒有泄漏.不久之后更多的UP承包商抵達對損壞的罐車進行了詳細(xì)的評估并制定了移除這些罐車的計劃
下午13:30事故指揮官和所有各方同意處理破裂罐車內(nèi)的丙烯讓它就地燃燒.下午14:00左右,事故指揮官將疏散區(qū)域縮小到事發(fā)地點附近,允許人們返回家園.下午18:30滅火活動全部完成;罐車上的丙烯被允許繼續(xù)燃燒.到了晚上22:30殘骸清理設(shè)備將19號車的一端抬起,將罐車中剩余的丙烯排出.2005年10月16日中午12:00左右在耗盡的丙烯和撲滅罐車大火后救援結(jié)束
應(yīng)急準(zhǔn)備
2000年10月15日的《北方邦危險品應(yīng)急計劃》為整個北方邦鐵路系統(tǒng)的危險品緊急情況提供了一般指導(dǎo).該計劃部分規(guī)定:UP地方官員將與當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員聯(lián)系,會見抵達UP財產(chǎn)的應(yīng)急人員提供裝運文件和應(yīng)急信息的副本并指導(dǎo)當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員前往適當(dāng)?shù)募Y(jié)區(qū)
根據(jù)UP危險材料應(yīng)急計劃,德克薩卡納站場被確定為需要制定具體危險材料應(yīng)急計劃的場地.鐵路業(yè)務(wù)經(jīng)理說在他的辦公室里,和站長塔里和所有布告欄上都有《北方邦特克薩卡納堆場應(yīng)急計劃》的副本.UP德克薩卡納站場應(yīng)急計劃列出了在發(fā)生危險材料緊急情況時應(yīng)采取的行動,當(dāng)?shù)睾偷貐^(qū)公共機構(gòu)(包括醫(yī)院)的電話號碼,UP鐵路公司總部和德克薩卡納地區(qū)的應(yīng)急響應(yīng)人員以及堆場中的危險材料設(shè)備資源
UP特克薩卡納堆場應(yīng)急計劃要求每5年進行一次桌面危險材料演習(xí).鐵路運營經(jīng)理說大約3年前,在他到達德克薩卡納前,有一次消防部門和UP的模擬演習(xí).目前還不清楚演習(xí)范圍的細(xì)節(jié),而且自從鐵路運營經(jīng)理到任以來沒有進行過任何演習(xí).在這起事故前UP在德克薩卡納舉辦了一些課程讓急救人員熟悉鐵路罐車的基本知識
由于在大特克薩卡納地區(qū)有幾條鐵路,主要公路,管道和化學(xué)設(shè)施,該市的危險物質(zhì)應(yīng)對計劃為政策和組織職責(zé)提供了一般指導(dǎo).2005年11月,德克薩卡納所在的米勒縣進行了一次跨司法管轄區(qū)的防范演習(xí),其中包括對當(dāng)?shù)罔F路站場的一次模擬恐怖襲擊;訓(xùn)練場景還包括從罐車中釋放氯氣.根據(jù)從特克薩卡納事故和培訓(xùn)演習(xí)中吸取的教訓(xùn),該市計劃讓整個消防部門接受危險物質(zhì)應(yīng)急技術(shù)培訓(xùn)并要求對通信中心的所有警察和消防調(diào)出員進行危險物質(zhì)意識培訓(xùn)
損毀情況
由于碰撞,大約300ft的線路被破壞,鐵路橋全部燒毀.MPBHG列車有8輛貨車脫軌,其中1輛罐車爆炸.相鄰軌道維修列車上的4輛貨車被燒毀.設(shè)備損壞總額為325975美元,鐵路線路損壞總額為2053198美元
兩棟房屋(一間空置)一間棚屋和附近的一座公路橋也在爆炸和火災(zāi)中被毀.至少有三輛停在線路附近的車輛被完全燒毀,大火燒毀了一輛停在霍博叢林公園附近的一輛半掛車后輪胎,大火還燒毀了大約4英畝的草地,灌木叢和樹木


人員信息
132次貨車機車乘務(wù)員
這名機車乘務(wù)員于1978年4月17日在密蘇里太平洋鐵路公司入路.正式成為一名扳道工.1980年他被提拔為列車長.1986年當(dāng)UP收購密蘇里太平洋鐵路公司時,他成為UP的雇員.1992年他再次成為機車乘務(wù)員.2004年7月他通過了最后一次操作規(guī)程考試
該機車乘務(wù)員在事故發(fā)生前28天的總值班時間為184h24min.在此期間他工作了大約17天,平均每班10h51min.在2005年10月14日開始上班之前,他休息了44h5min
132次貨車列車長
這名列車長于1971年3月25日在密蘇里太平洋鐵路公司入路成為一名制動員.1975年9月1日晉升為列車長.和這位機車乘務(wù)員一樣,他在1986年成為UP的員工.2004年11月他通過了最近一次操作規(guī)則考試
在事故發(fā)生前的28天里,該列車長的總值班時間為135h35min.在10月上半月他已經(jīng)工作了11天.他每天平均上班時間為10h26min.在2005年10月14日上班之前他已經(jīng)休息了17h
列車上的工作人員在這一地區(qū)經(jīng)驗,資歷豐富.事故發(fā)生后132次貨車上的兩名機組人員都按照聯(lián)邦法規(guī)49號第219部分的要求接受了毒理學(xué)測試,結(jié)果顯示沒有任何有害物質(zhì)的證據(jù)
設(shè)備檢查
ZYCLD列車于2005年10月13日始發(fā)于伊利諾伊州芝加哥站.列車在出發(fā)前接受了一級機械檢查和初始終端空氣制動測試,沒有機械缺陷的報告.2005年10月14日該列車在阿肯色州的松崖接受了額外的I級機械檢查和IA級1000英里空氣制動檢查.沒有機械缺陷的報告,空氣制動泄漏記錄為每分鐘40立方英尺,符合聯(lián)邦鐵路局要求
從松崖到德克薩肯納的行程中沒有機械缺陷的報告.機車乘務(wù)員說列車在加減速過程中按預(yù)期進行了處理
原因分析
操作信息
事故發(fā)生時,有關(guān)這些列車運行的一般書面指示載于2005年4月3日生效的《營運規(guī)則通用守則》第五版.補充GCOR的是北方邦2001年6月3日制定的小石城北鐵路分局第2號時間表以及修訂后的特別指示
2005年4月3日,內(nèi)布拉斯加州奧馬哈市的一名調(diào)度員通過中央交通控制系統(tǒng)授權(quán),在UP小石城北部的松崖分局行駛列車.然而就在列車到達德克薩肯納之前,在MP 416.4他們離開了控制區(qū)域進入了無信號的堆場限制.在鐵路站場范圍內(nèi)運行的列車就像這次事故一樣,按照運行規(guī)則必須以限制速度運行以防止追尾
UP對操作規(guī)程遵守情況的監(jiān)督
北方邦用于監(jiān)督其運營規(guī)則的有效性和遵守情況的方法之一是進行合規(guī)實地審計,即鐵路行業(yè)的效率測試.根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第217部分第49篇的要求,聯(lián)邦鐵路局可以對該操作測試項目和測試結(jié)果進行審查
在事故發(fā)生前的365天里鐵路監(jiān)督員對ZYCLD列車的工程師進行了10次不同的觀察.主管們注意到這位機車乘務(wù)員遵守了30條單獨的操作或安全規(guī)則.測試顯示沒有故障,有兩次觀察到這位工程師遵守了限速規(guī)則
在事故發(fā)生前的365天里鐵路監(jiān)督員在24個不同的場合觀察了ZYCLD列車的列車長.列車運行監(jiān)控只記錄了一次故障與限速操作無關(guān).列車長在其他23次中包括第一次遵守限速規(guī)則
自事故發(fā)生以來,UP向安全委員會提供了有關(guān)其為減少限速碰撞而采取的幾項措施的信息.在德克薩肯納在穿過站場的主要軌道上安裝了軌道交通信號控制系統(tǒng)
UP通過增加信號控制系統(tǒng)或跟蹤許可控制,取消了28個地點的堆場限制并計劃在另外121個地點取消堆場限制.此外,監(jiān)督員對列車乘員的操作測試得到了改進并強調(diào)了在限速運行時使用紅旗阻止列車.這些變化的結(jié)果是,在2006年的前6個月里只有3次限速碰撞,2005年發(fā)生了12起限速撞車事故
能見距離測試
調(diào)查人員進行了視距測試以調(diào)查在事故發(fā)生時,132次貨車的乘務(wù)員在不同距離上能夠看到什么.2005年10月17日調(diào)查人員在凌晨4:45至5:45間進行了重現(xiàn)
日出前的黑暗程度和事故當(dāng)天一樣.UP提供了一輛與132次貨車上的機車類似的機車并將類似的車輛放置在與被撞列車相同的位置
第一次測試是在頭燈亮著,標(biāo)志燈關(guān)閉的情況下進行的.就像發(fā)生事故時的列車一樣,停著的列車上的終點站裝置
照亮從機車乘務(wù)員座位上的能見度是3272ft.從列車長座位上的能見度是3228ft.該測試進行了第二次,列車終點站設(shè)備沒有被點亮,在道口的警示燈被激活.可見的距離是一樣的,計算的停車距離大約是1500ft,時速20mph
事故后緊急反應(yīng)行動
2005年10月25日,德克薩卡納應(yīng)急管理辦公室與包括UP在內(nèi)的所有應(yīng)急機構(gòu)進行了事故后情況匯報.在這次會議之后應(yīng)急管理廳編寫了一份報告,其中載有關(guān)于從這次事故中吸取的教訓(xùn)的建議.報告指出了事故中發(fā)生的具體問題即警方,消防調(diào)度員和UP大樓間的通信中斷.例如在接到報警電話的時候,調(diào)度員并沒有將最初觀察到的蒸汽云和化學(xué)氣味傳遞給接到報警電話的消防單位.調(diào)度員讓車長等著接其他911電話:調(diào)度員被告知在911電話數(shù)量非常高的時候召回不當(dāng)班的警察部門人員.針對本次報告中的調(diào)查結(jié)果,德克薩卡納市修改了調(diào)度員分配和危險材料培訓(xùn)的通信中心協(xié)議并修改了召回離職人員的通信中心協(xié)議
調(diào)查結(jié)果
可能的原因
NTSB認(rèn)為,2005年10月15日聯(lián)合太平洋鐵路公司的ZYCLD-132次貨車與聯(lián)合太平洋鐵路公司的MPBHG-15次貨車在阿肯色州的德克薩卡納發(fā)生相撞事故,可能的原因是ZYCLD-13次貨車的機組人員未能保持注意力和警惕從而未能在一輛明顯停止的列車前停下.造成加重事故程度的原因是在碰撞中一輛罐車破裂,導(dǎo)致丙烯泄漏并爆炸起火
整改措施
2005年10月25日,德克薩卡納應(yīng)急管理辦公室與包括UP在內(nèi)的所有應(yīng)急機構(gòu)進行了事故后情況匯報.在這次會議之后應(yīng)急管理廳編寫了一份報告,其中載有關(guān)于從這次事故中吸取的教訓(xùn)的建議.報告指出了事故中發(fā)生的具體問題即警方,消防調(diào)度員和UP大樓之間的通信中斷.例如在接到報警電話的時候,調(diào)度員并沒有將最初觀察到的蒸汽云和化學(xué)氣味傳遞給接到報警電話的消防單位,調(diào)度員讓車長等著接其他911電話,調(diào)度員被告知在911電話數(shù)量非常高的時候召回不當(dāng)班的警察部門人員.針對報告中的調(diào)查結(jié)果,德克薩卡納市修改了調(diào)度員分配和危險材料培訓(xùn)的通信中心協(xié)議并修改了召回離職人員的通信中心協(xié)議.根據(jù)對阿肯色州特克薩卡納鐵路事故的調(diào)查結(jié)果NTSB提出了以下安全建議:
有關(guān)這些建議的更多信息請參見致收件人的安全推薦信
致德克薩肯納市:
與鐵路和卡車運輸公司等所有區(qū)域和地方危險材料運輸機構(gòu)協(xié)調(diào),建立有效的通信和應(yīng)對計劃,定期進行聯(lián)合應(yīng)急演習(xí)和演習(xí)(I-06-01)
致聯(lián)合太平洋鐵路公司:
實施措施確保你們所有現(xiàn)場人員理解并遵守你們應(yīng)對危險材料事件的程序,特別強調(diào)及時通知并與當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員進行適當(dāng)協(xié)調(diào)(R-06-23)
致國際消防局長協(xié)會:
將2005年10月15日阿肯色州德克薩卡納事故的情況通知你們的成員并敦促他們與鐵路和公路運輸公司等所有區(qū)域和地方危險材料運輸公司協(xié)調(diào),通過聯(lián)合應(yīng)急演習(xí)和演習(xí)建立有效的溝通和協(xié)調(diào)(I-06-02)
致美國鐵路協(xié)會,短線和地方鐵路協(xié)會:
將2005年10月15日在阿肯色州德克薩卡納發(fā)生的事故的情況通知你們的成員并敦促他們與鄰近鐵路場場和危險材料運輸路線的所有社區(qū)進行協(xié)調(diào),通過聯(lián)合應(yīng)急演習(xí)和演習(xí)建立有效的溝通和協(xié)調(diào)(R-06-18)
事故調(diào)查人員




通過日期:2006年10月17日