日常做家務(wù)時(shí)難免有些小磕碰，但是僅僅因?yàn)楸患揖咦擦艘幌?，就出現(xiàn)持續(xù)腹痛，最后竟發(fā)生失血性休克，如果是你的患者，你能及時(shí)做出診斷并進(jìn)行正確的處置么？

愛思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺(tái)ClinicalKey中，期刊International Journal of Surgery Case Reports刊登了這樣一則病例，讓我們看看同行是如何處理的。

簡(jiǎn)要病史

37歲女性，職業(yè)家庭主婦，因左季肋部疼痛四天入院?；颊咦允鲈诩抑胁恍⌒淖驳郊揖?，出現(xiàn)左季肋部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左季肋部輕微損傷。患者無其他相關(guān)病史和手術(shù)史。

在當(dāng)?shù)刂委熎陂g，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，創(chuàng)傷超聲聚焦評(píng)估(FAST)掃描顯示損傷當(dāng)天有少量液體聚集，腹部超聲檢查亦未見臟器損傷。醫(yī)生開具口服鎮(zhèn)痛藥，并建議患者完全臥床休息，后疼痛加重。

此時(shí)應(yīng)該如何檢查并診斷？

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行CT檢查，結(jié)果顯示脾臟Ⅲ級(jí)損傷，左腎及胰尾輕度損傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做出轉(zhuǎn)院決定。

?轉(zhuǎn)院后體格檢查

患者入院時(shí)血壓110/78 mmHg，心率60次/分，病情穩(wěn)定。呼吸頻率26次/分，且有發(fā)熱癥狀。初步腹部檢查顯示左季肋部輕微壓痛，腸鳴音正常，其余體格檢查無異常。

?輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白(Hb) 11.6 g/dL，無明顯出血史，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8×109/L。肝酶、電解質(zhì)、血糖、尿素氮、肌酐和淀粉酶基本正常，心電圖無明顯變化。

CT檢查證實(shí)患者為IV級(jí)脾臟損傷，伴有明顯的腹腔積血。

治療

由于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，決定給予非手術(shù)治療(NOM)，并在ICU密切監(jiān)護(hù)。

次日上午(外傷后第5天)，患者病情開始惡化，出現(xiàn)失血性休克跡象，血壓80/60 mmHg，血紅蛋白8.6 g/dL?；颊咦蟾共砍霈F(xiàn)持續(xù)性劇痛，在靜脈注射20毫克嗎啡和20毫克東莨菪堿的情況下也未出現(xiàn)緩解。

患者突發(fā)什么疾??？

對(duì)患者進(jìn)行緊急脾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾靜脈損傷，脾門處有2×3×3cm的血塊。在手術(shù)后的大體檢查中，脾臟被證實(shí)為V級(jí)損傷。醫(yī)生對(duì)患者的患者胰腺及左腎進(jìn)行了仔細(xì)探查，未發(fā)現(xiàn)任何損傷。術(shù)后病理報(bào)告顯示，患者脾臟重243克，大小為15cm×9cm×6cm。有超過50%的脾實(shí)質(zhì)出現(xiàn)了擴(kuò)張性出血填充的血管。

術(shù)后情況

患者術(shù)后恢復(fù)良好，一周后出院。并于術(shù)后2周接種肺炎球菌、腦膜炎球菌和Hib疫苗。

討論

延遲性脾破裂(DSR)于1907年被Baudet定義為損傷后48小時(shí)或之后出現(xiàn)脾破裂。這個(gè)無癥狀期也被稱為“Baudet潛伏期”。大部分DSR發(fā)生在損傷后一周內(nèi)。重度脾損傷和DSR多發(fā)生于重大創(chuàng)傷事件，如交通事故、高空墜落或撞擊。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，腹部CECT（對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)）檢查是確定損傷級(jí)別、相關(guān)損傷和活動(dòng)性內(nèi)出血證據(jù)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，眾所周知，CT檢查有可能低估損傷級(jí)別，因此外科醫(yī)生不應(yīng)該僅僅依靠損傷級(jí)別來決定治療方案。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，F(xiàn)AST掃描陽性是急診剖腹探查的絕對(duì)指征。然而，F(xiàn)AST掃描陰性不能可靠地排除腹腔內(nèi)出血。因此，臨床醫(yī)生必須考慮診斷性腹腔穿刺或灌洗(DPA/DPL)來進(jìn)行排除。

在過去的幾十年里，為了保留脾臟的免疫功能，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于鈍性脾損傷(BSI)的治療逐漸由手術(shù)治療(OM)逐漸轉(zhuǎn)向非手術(shù)治療(NOM)。但如何正確判斷何時(shí)應(yīng)該采取NOM對(duì)很多臨床醫(yī)生來說仍然是個(gè)難題。研究發(fā)現(xiàn)，NOM失效的預(yù)后因素包括患者年齡≥40歲，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)≥25，脾臟損傷等級(jí)≥Ⅲ級(jí)以及輸注1單位及以上的紅細(xì)胞。

與此同時(shí)，為了提高NOM的成功率，臨床醫(yī)生必須考慮以下因素：對(duì)患者在ICU進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，定期進(jìn)行血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積監(jiān)測(cè)、生命體征及腹部檢查、恢復(fù)飲食和下床活動(dòng)、重復(fù)影像學(xué)檢查和住院時(shí)間。臨床醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注延遲脾破裂的風(fēng)險(xiǎn)，即使患者只有輕微的腹部創(chuàng)傷。

最后，對(duì)于臨床中接診的任何有腹痛癥狀的患者，都必須詳細(xì)詢問前幾周的重大或輕微外傷史，以降低延遲脾破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本文作者：楠哥