孕產(chǎn)婦合并新冠病毒感染流行病學(xué)及預(yù)后

一、孕產(chǎn)婦合并新冠病毒感染流行病學(xué)

1.1發(fā)病率與普通人群的比較
?人群對(duì)新冠病毒普遍易感:孕產(chǎn)婦的發(fā)病率未見(jiàn)明顯增加。
?感染后或接種新冠病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。

1.2癥狀與普通人群的差異
(1)新冠病毒感染孕產(chǎn)婦的癥狀與普通人群相似
?以發(fā)熱、干咳為主要表現(xiàn)。
?其它可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等。

(2)妊娠感染者出現(xiàn)癥狀的比例偏低

(3)妊娠期感染者也有可能出現(xiàn)重癥甚至死亡

1.3重癥率與普通人群的比較
?妊娠期感染者重癥率

雖然妊娠感染者出現(xiàn)癥狀的比例偏低，但新冠感染的孕婦需要入住重癥監(jiān)護(hù)室、有創(chuàng)通氣的可能性更大。

二、新冠病毒感染對(duì)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的影響

(1)自然流產(chǎn)或先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)未升高

(2)孕婦發(fā)熱及低氧血癥可增加早產(chǎn)、胎膜早破和胎心率異常的風(fēng)險(xiǎn)

(3)孕期并發(fā)癥如子癇前期、子癇及HELLP綜合征增加:1.有癥狀患者的風(fēng)險(xiǎn)更高 2.懷孕期間SARS-CoV-2感染與子癇前期之間存在關(guān)聯(lián)，并表明這種關(guān)系可能是因果關(guān)系。

(4)死胎風(fēng)險(xiǎn)增加:1.尤其在有慢性高血壓、膿毒癥、休克、急性呼吸窘迫綜合征、機(jī)械通氣以及多胎妊娠、胎盤早剝等合井新冠感染孕婦中更明顯 2.死胎風(fēng)險(xiǎn)最高見(jiàn)于德?tīng)査儺愔炅餍衅陂g。

(5)對(duì)于重癥患者分娩可以改善母體重度呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀：

?對(duì)于重型或危重型妊娠患者，應(yīng)多學(xué)科評(píng)估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)終止妊娠，剖
宮產(chǎn)為首選。
?分娩可減緩這些患者氧合指數(shù)(PO2/FIO2)的惡化，改善預(yù)后。

(6)無(wú)充分的證據(jù)顯示新冠病毒存在垂直傳播:
?新冠感染孕產(chǎn)婦所生新生兒中，95%以上未感染且出生狀態(tài)良好
?部分新生兒感染多為出生后接觸感染的人員通過(guò)呼吸道飛沫而傳播病毒
?新生兒并發(fā)癥(如需要機(jī)械通氣)主要與母體危重癥所致子宮環(huán)境不良及早產(chǎn)有關(guān)

孕產(chǎn)婦合并新冠病毒感染的診斷與高危識(shí)別

一、孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)

孕產(chǎn)婦感染新冠病毒后的癥狀與普通人相似，然而住院的風(fēng)險(xiǎn)升高為4.70，入住ICU的風(fēng)險(xiǎn) 3.0

孕產(chǎn)婦對(duì)病毒的易感性
?妊娠感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)和普通人群是一樣的,但感染的孕婦出現(xiàn)并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加
?由于孕產(chǎn)婦機(jī)體處于特殊免疫耐受狀態(tài),孕期生理適應(yīng)性變化(如膈肌抬高、耗氧量增加、呼吸道粘膜水腫等)使其對(duì)缺氧產(chǎn)生耐受,尤其容易感染呼吸系統(tǒng)病原體和嚴(yán)重肺炎,與年齡相當(dāng)?shù)奈丛信韵啾?發(fā)展為危重癥的風(fēng)險(xiǎn)增加
?母兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加

二、臨床癥狀與診斷

診斷原則

流行病學(xué)史+相關(guān)臨床表現(xiàn)+病原學(xué)/血清學(xué)檢查結(jié)果，新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)

• 發(fā)熱、咽干、咽痛、咳嗽等;部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等

• 咳嗽(41%)、發(fā)燒(40%)、 呼吸困難(21%)和肌肉痛(19%)

病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果:

• 新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性

• 新冠病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性

• 新冠病毒分離、培養(yǎng)陽(yáng)性

• 恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高
  

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少,可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少

• 部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高
  

• 部分患者C反應(yīng)蛋白( CRP )和血沉升高，降鈣素原(PCT )正常
  ?重型、危重型:可見(jiàn)D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少,炎癥因子升高

影像學(xué)檢查

x射線與CT檢查對(duì)胎兒的影響與檢時(shí)的孕周及暴露的輻射劑量相關(guān)。胚胎發(fā)育早期,大劑量暴露(> 1Gy)對(duì)胚胎是致命的,但診斷性影像檢查的暴露輻射劑量遠(yuǎn)低于IGy.在暴露輻射劑量< 50mGy時(shí)，目前尚無(wú)造成胎兒騎形、生長(zhǎng)受限或流產(chǎn)的報(bào)道

分型

輕型：呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等中型

中型：1.持續(xù)高熱>3天或(和)咳嗽、氣促等,但呼吸頻率(RR<30 次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時(shí)指氧飽和度> 93%????? 2.? 影像學(xué)可見(jiàn)特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)

重型：
符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋:

• 出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分

• 靜息狀態(tài)下,吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93% ;

• 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) /吸氧濃度(FiO2) ≤300mmHg
  

• 臨床癥狀進(jìn)行性加重,肺部影像學(xué)顯示24 ~ 48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展50%

危重型： 符合以下情況之一者：

• 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣

• 出現(xiàn)休克

• 合并其他器官功能衰竭需ICU

鑒別診斷（其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別）

• 新冠病毒感染主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。

• 要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別

重型、危重型患者早期識(shí)別

• 低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重

• 組織氧合指標(biāo)(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進(jìn)行性升高

• 外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6).
  CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升

• D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高

• 胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

• IL-6 : IL-6誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)并可能形成細(xì)胞因子風(fēng)暴。外周血IL-6水平為預(yù)測(cè)疾病進(jìn)
  展及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。IL-6>32.1 ng/L預(yù)示可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的肺外臟器并發(fā)癥

• 反應(yīng)蛋白( C reactive protein, CRP) : CRP在重癥患者病程初始階段即明顯升高，
  其與血清IL-6水平密切相關(guān),可早期預(yù)測(cè)患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后

• 血清鐵蛋白:病毒進(jìn)入人體后的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)影響鐵代謝,導(dǎo)致血清鐵蛋白增高

免疫反應(yīng)失衡指標(biāo)

• 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值:低淋巴血癥與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后密接相關(guān),淋巴細(xì)胞
  計(jì)數(shù)< 500/μl提示預(yù)后差。
  

• 中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比( NLR) : NLR可反映固有免疫與適應(yīng)性免疫間的
  平衡狀態(tài),可預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后,重型與危重型患者中
  NLR明顯增高, NLR> 2.973可預(yù)測(cè)住院期間疾病進(jìn)展

處置方法

一般治療:對(duì)學(xué)科處置團(tuán)隊(duì)

• 按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營(yíng)養(yǎng)攝入,注意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物
  

• 對(duì)重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度等。同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)

• 根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查,如血常規(guī)、尿常規(guī)。CRP. 生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等).凝血功能.動(dòng)脈血分析、胸部影像學(xué)等

• 根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施,包括鼻導(dǎo)管，面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療

• 抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物,尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物

• 有基礎(chǔ)疾病、妊娠合并癥者給予相應(yīng)治療

診治流程(評(píng)估:分型+產(chǎn)科情況)

• 活動(dòng)后低氧:輕微活動(dòng)后指氧飽和度<94%

• 外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥因子如白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白明顯上升

• D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高

• 組織氧合指標(biāo)如指氧飽和度、氧合指數(shù)惡化或乳酸進(jìn)行性升高

• 胸部CT顯示肺部病變明顯進(jìn)展

輕、中型:評(píng)估孕周+產(chǎn)科情況

一.居家或者住院治療
二、抗病毒治療(產(chǎn)科醫(yī)師+多學(xué)科團(tuán)隊(duì))

• 單克隆抗體:聯(lián)合用于治療輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素者

• 靜注COVID-19人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟兄匕Y高風(fēng)險(xiǎn)因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者

• 康復(fù)者恢復(fù)期血漿。可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險(xiǎn)

三、免疫治療、促胎肺成熟

• 糖皮質(zhì)激素: (對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影t學(xué)進(jìn)展迅速，機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的重型和危重型病例

• 白細(xì)胞介素6(IL-6)抑制劑:重型、危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平明顯升高者可試用
  

四、抗凝治療

• 用于具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素、病情進(jìn)展較快的中型病例,以及重型和危重型病例,無(wú)禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時(shí),按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。

五、俯臥位治療:終止妊娠后、或者孕期側(cè)臥位

• 具有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素，病情進(jìn)展較快的中型、重型和危重型病例,應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療,建議每天不少于12小時(shí)

六、心理干預(yù)。

重型、危重型治療(多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì):產(chǎn)科、新生兒科、1CU等)

一.在維持輕、中型治療基礎(chǔ)上,重點(diǎn)器官功能支持,需要考慮
二、孕產(chǎn)婦充分供氧:無(wú)創(chuàng)供氧不能滿足時(shí),盡早采用有創(chuàng)供氧,或者ECMO
有創(chuàng)通氣時(shí),需要考慮孕產(chǎn)婦氣管水腫、以及肺功能殘氣量降低
三、循環(huán)支持，需要考慮孕產(chǎn)婦容量負(fù)荷
四、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定
五、結(jié)合產(chǎn)科指南: VTE評(píng)分、終止妊娠
六、中醫(yī)中藥,用藥時(shí)需要考慮對(duì)母兒影響
七、心理支持

母嬰傳播新冠病毒或極為罕見(jiàn)

研究表明,雖然針對(duì)新冠病毒的母源抗體會(huì)通過(guò)胎盤傳給胎兒,但胎盤中既沒(méi)發(fā)現(xiàn)胎兒抗體也沒(méi)發(fā)現(xiàn)新冠病毒。這說(shuō)明胎盤能保護(hù)胎兒不受感染

孕產(chǎn)婦新冠感染終止時(shí)機(jī)及分娩方式

終止時(shí)機(jī):
新型習(xí)狀病毒感染不是終止妊娠的指征.終止妊娠時(shí)機(jī)宜個(gè)體化。

• 輕型和普通型COMD-19孕婦,妊娠小于34周且無(wú)終止妊娠的醫(yī)學(xué)指征.可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下繼續(xù)妊娠。

• 重型或危重型COVID-19孕婦應(yīng)積極終止妊娠 ,有終止妊娠指征時(shí),在治療的同時(shí)可考慮積極終止妊娠。
  

分娩方式:

• 有條件時(shí)建議在隔離病房分娩。

• 分娩方式選擇依據(jù)產(chǎn)科指征 ,陰道分娩或剖宮產(chǎn)何種方式更安全尚無(wú)定論。
  

• 區(qū)域性疑膜外麻醉或全麻均可用于新型冠狀病毒感染孕婦的分娩麻醉 ,對(duì)于已行氣管插管的新型冠狀病毒感染孕婦,可采取氣管插管全麻剖宮產(chǎn)