心電圖學(xué)習(xí)與總結(jié)
心電圖學(xué)習(xí)與總結(jié)
心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過(guò)程中的生物電變化，和心臟的機(jī)械舒縮活動(dòng)無(wú)直接關(guān)系。
本文基本上羅絡(luò)了臨床上常見(jiàn)正常的或不正常的心電圖內(nèi)容，適合于臨床參考和入門(mén)者的學(xué)習(xí)。
想詳細(xì)學(xué)習(xí)，可以看這里：
臨床分析心電圖的簡(jiǎn)捷門(mén)徑：
一個(gè)段：ST段，看有無(wú)上下移動(dòng)。
二個(gè)期：P-R間期和Q-T間期，看其時(shí)間。
三個(gè)波：P波看方向、形態(tài)、時(shí)間、振幅；
QRS波看方向、形態(tài)、時(shí)間、振幅、Q波；
T波：看方向、形態(tài)、振幅。
分析心電圖時(shí)看圖的方法：1 先看電阻，正常電阻是1 mv，方形。
2 導(dǎo)聯(lián)是否正確：一般是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、V1、V3、V5。
3 電軸正常的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ向上的波為主，肩并肩軸不偏；電軸右偏則Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)波向上，肩對(duì)尖軸右彎；電軸左偏則Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)波向下，口對(duì)口向左走。
4 心律：竇性則在Ⅰ、Ⅱ、avF上是直立的，在avR上是倒立的。
5 心率：0.6~1.0秒之間，如心動(dòng)周期小于0.6秒稱(chēng)心動(dòng)過(guò)速；大于1秒則稱(chēng)心動(dòng)過(guò)緩。
6 測(cè)量：一個(gè)段，ST段的上下；二個(gè)間期P-R間期、Q-T間期；三個(gè)波，測(cè)高時(shí)間。
7 相互關(guān)系。
心電圖的報(bào)告原則：
1 如果都在正常范圍內(nèi)則報(bào)告“大致正常心電圖”或“正常范圍心電圖”
2 如果不正常，可確診心梗、心律失常者則直接診斷。
3 如果不正常，又不能明確確診者就只報(bào)現(xiàn)象，請(qǐng)結(jié)合臨床考慮某病，或在懷疑診斷名詞后打問(wèn)號(hào)。
對(duì)心電圖診斷的評(píng)價(jià)：
1 有確診意義的只有心肌梗塞和心律失常
2 有參考價(jià)值的
①心房、心室肥大
②冠狀動(dòng)脈缺血
③各種心臟病，如肺心、風(fēng)心、先心，只是間接地根據(jù)心臟的大小判斷
④心肌病、心肌炎
⑤心包炎
⑥洋地黃中毒
⑦電解質(zhì)的影響。
3 無(wú)價(jià)值的是心衰（收縮性）
第一節(jié)心電原理
一 定義：
心電圖是利用特殊導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)把心肌收縮前后微弱的電生理改變加以描記、放大所形成的圖。
二 電生理知識(shí)1?電的概念：離子的存在與離子的流動(dòng)。2?自動(dòng)節(jié)律性：我們的心臟內(nèi)有特殊細(xì)胞，他們具有自動(dòng)除極作用，它的第四相是緩慢的鈣離子內(nèi)流，這種細(xì)胞稱(chēng)為P細(xì)胞，又叫起搏細(xì)胞，主要存在于竇房結(jié)，所以竇房結(jié)每分鐘可釋放60-100次的沖動(dòng)。其次，P細(xì)胞還存在于房室結(jié)，有釋放50-70次/分沖動(dòng)的能力。最少的在希氏束，所以希氏束有每分鐘釋放25-40次沖動(dòng)的能力。心肌則無(wú)起搏細(xì)胞。3?傳導(dǎo)性：心臟有特殊分化的組織，失去了收縮性具備傳導(dǎo)性，它的傳導(dǎo)速度比心肌快，但在房室結(jié)有一個(gè)生理性的傳導(dǎo)延遲作用，如心動(dòng)周期為0.8秒，這個(gè)傳導(dǎo)就要延遲0.1秒，以便心室有足夠的時(shí)間充盈和休息。4?興奮性：心肌能夠接受沖動(dòng)并發(fā)生電的改變及機(jī)械性收縮的能力，不同的心動(dòng)周期興奮性不同，剛興奮之后不會(huì)被再次興奮稱(chēng)完全不應(yīng)期。
三 心臟的靜息膜電位
將一個(gè)微電極插入心肌內(nèi)可測(cè)得一個(gè)—90mv的電壓，稱(chēng)為靜息膜電位。
四 動(dòng)作電位
當(dāng)細(xì)胞受到刺激時(shí)，其亞微結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生改變，于是對(duì)鈉離子的通透性加大，從而造成鈉離子快速內(nèi)流，此時(shí)可測(cè)得+30mv的電壓，這就是動(dòng)作電壓。這時(shí)細(xì)胞膜上的Na+—K+ATP泵逆濃度差把鉀離子送回細(xì)胞內(nèi)而排除鈉離子，恢復(fù)原有的極化狀態(tài)。
五 除極和復(fù)極
1?除極：指細(xì)胞由靜息膜電位轉(zhuǎn)變成動(dòng)作電位的過(guò)程，不消耗能量，其速度較快。
2?復(fù)極：指動(dòng)作電位恢復(fù)到靜息膜電位的過(guò)程，消耗ATP，逆濃度差進(jìn)行，速度較慢。
3?除極時(shí)正電荷在前，負(fù)電荷在后（指在細(xì)胞外）；人為地使對(duì)著正電荷描記向上的波、對(duì)著負(fù)電荷描記向下的波。
六 綜合向量
1?向量是一種既能表示方向又能表示力量大小的物理學(xué)名稱(chēng)，一般用“箭矢”表示。
2?心臟是由無(wú)數(shù)個(gè)心肌構(gòu)成的，綜合方向就是它的代數(shù)和。
七 容積導(dǎo)電
1?描記的電壓與距離有關(guān)，距離近的電壓高，距離遠(yuǎn)的電壓低。
2?電磁場(chǎng)的大小有關(guān)：電磁場(chǎng)強(qiáng)則電壓高，電磁場(chǎng)弱則電壓低。故心臟肥厚電壓高，心肌梗死時(shí)電壓低；心室電壓高，心房電壓低。
八 總結(jié)記憶
心電原理要記清，除極較快復(fù)極松；面對(duì)正電波上行，面對(duì)負(fù)電是下峰。距離越近波越強(qiáng)，磁場(chǎng)越強(qiáng)波越長(zhǎng)。
第二節(jié)心臟的導(dǎo)聯(lián)
一定義：導(dǎo)聯(lián)是含有正負(fù)電極的線（正極探查）。
二 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)
Ⅰ把探查電極（正極）放在左手，無(wú)關(guān)的負(fù)極放在右手上。
Ⅱ探查電極置于下肢，無(wú)關(guān)電極放在右手上。
Ⅲ探查電極放在下肢，無(wú)關(guān)負(fù)極置于左手上。
三 單肢加壓導(dǎo)聯(lián)
把三個(gè)無(wú)關(guān)的負(fù)極用一個(gè)線取代，從而使電阻降低而使敏感性上升。
把三個(gè)探查電極分別放在右手、左手、下肢（注：右手—avR，左手—avL，下肢—avF）
四 胸前導(dǎo)聯(lián)（橫面觀察）
V1放在胸骨右緣第4肋間；
V2放在胸骨左緣第4肋間，
V3放在V2~V4之間，
V4放在左鎖骨中線第5肋間，
V5放在V4水平的腋前線，
V6在V4水平的腋中線，
V7在V4水平的腋后線，
V8在V4水平的左肩胛線，
V9在V4水平的正中線。
五 總結(jié)記憶
五彩電極手中拿，紅與黑來(lái)右側(cè)抓；左上是黃藍(lán)在下，白色導(dǎo)聯(lián)胸前掛。
第三節(jié)心向量環(huán)與導(dǎo)電軸
心向量環(huán)向量，有方向和力大小的單位。每一瞬間心向量都不同，如依次連結(jié)它的頂點(diǎn)就形成一個(gè)環(huán)，把心房除極形成的環(huán)稱(chēng)為P向量環(huán)，把心室除極形成的環(huán)稱(chēng)為QRS向量環(huán)，把心室復(fù)極形成的環(huán)稱(chēng)為T(mén)向量環(huán)，它們的大方向都是指向左下方。
導(dǎo)聯(lián)軸：
第四節(jié)心電圖基本知識(shí)
一 心電圖紙
橫代表時(shí)間，每小格是0.04秒；豎代表電壓，每小格是0.1mv
二 心電圖波的命名
1?心房除極——P波
2?心室除極——QRS波群第一個(gè)向下的波——Q波，向下波后第一個(gè)向上的波——R波，R波之后第一個(gè)向下的波——S波，如波形的電壓＞0.5mv用大寫(xiě)字母，如電壓＜0.5mv用小寫(xiě)字母。
三 心率
1?規(guī)整的心率測(cè)量時(shí)，則心率=60/心動(dòng)周期，即心率相當(dāng)于60/（P-P或R-R間期）
2?不規(guī)整的心率的計(jì)算：數(shù)30個(gè)大格內(nèi)有多少個(gè)R波，則R波的10倍就是心率。（或心率=60/5-6個(gè)（R-R）或（P-P）間隔的平均時(shí)間）
第五節(jié)正常的心電圖
正常典型心電圖的波形及其意義如下：
1 P波：
意義：代表兩心房去極化（除極）過(guò)程的電變化，包括竇房結(jié)，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。
方向：正常P波在Ⅰ、Ⅱ、avF是直立向上的波，在avR導(dǎo)聯(lián)則是負(fù)向的波。
時(shí)間小于0.11秒；
振幅小于0.25mv
變異：
①逆行P波是結(jié)性心律。
②左心房大則P波呈雙峰狀、有切跡，時(shí)間大于0.11秒，常見(jiàn)于二尖瓣病變，即“二尖瓣P(guān)波”。
③右心房肥大則P波高尖大于0.25mv，多見(jiàn)于肺心病，即“肺性P波”。
2 QRS波群：
意義：代表兩心室去極化（除極）過(guò)程的電變化方向：
①額面心電圖avR向下，其它大多向上
②橫面：V1導(dǎo)聯(lián)R＜S，V3導(dǎo)聯(lián)R=S，V5導(dǎo)聯(lián)R＞S
時(shí)間：成人是0.06~0.1秒，兒童是0.04~0.08
振幅：
①右室：V1導(dǎo)聯(lián)上R波＜1.05mv、avR導(dǎo)聯(lián)上R波＜0.5mv
②左室：V5導(dǎo)聯(lián)上R波＜2.5mv，RⅠ＜1.5mv,RⅠ+RⅡ＜4.0mv，RavL＜1.2mv,RavF＜2.0mv
Q波：V1、V2無(wú)q波，其它導(dǎo)聯(lián)均可有Q波。深度＜1/4R波，時(shí)間＜0.04秒。
變異：（QRS波的變異）
①Q(mào)RS寬大畸形者多見(jiàn)于室性心律失常。
②左心室肥厚看V5，V5電壓超過(guò)2.5 mv
③右心室肥大看V1，V1電壓超過(guò)1.05mv
④如Q波＞1/4R波，即大于0.04秒者稱(chēng)為壞死性Q波，見(jiàn)于心肌梗死，心肌病。
3 T波：
意義：代表兩心室復(fù)極化過(guò)程時(shí)的電位變化方向：與QRS波群的主波方向一致。
振幅：最高不超過(guò)1.5 mv，最低不低于1/10R波。
變異：
（1）T波高尖＞1.5 mv，①見(jiàn)于高血鉀，血鉀＞6mmol/L，有T波高尖②急性心肌梗塞早期（大量鉀離子外流所致）
（2）T波低平，T波＜1/10R波①見(jiàn)于低血鉀，血鉀＜3.5 mmol/L，有T波低平②見(jiàn)于慢性心肌缺血。
4 P-R（P-Q）間期：從P波開(kāi)始到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間。
意義：代表從心房開(kāi)始去極化至心室開(kāi)始去極化所需時(shí)間，即表示興奮從心房傳到心室所需的時(shí)間。
時(shí)間：0.12~0.20秒，心率快時(shí)P-R間期相對(duì)縮短。反之，則延長(zhǎng)。
變異：（1）延長(zhǎng)＞0.20秒，見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯。
（2）縮短＜0.12秒，見(jiàn)于預(yù)激癥候群。
預(yù)激的意義：①心動(dòng)過(guò)速②不能用西地蘭治療
5 Q-T間期：從QRS波群的起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間。
意義：代表心室開(kāi)始去極至復(fù)極完畢所需的時(shí)間時(shí)間0.32~0.44秒，于心率有關(guān)，心率快時(shí)Q-T間期相對(duì)縮短，反之則延長(zhǎng)。
變異：
（1）縮短，見(jiàn)于低血鈣或洋地黃中毒。
（2）延長(zhǎng)，①心肥厚時(shí)可延長(zhǎng)，與心包積液相區(qū)別②判斷心梗預(yù)后，Q-T間期越長(zhǎng)，死亡率越高。③監(jiān)測(cè)藥物安全性，如治療房顫時(shí)用奎尼丁和乙胺碘膚酮，如Q-T＞0.44秒，就應(yīng)停藥。
6 ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)的時(shí)間。
意義：它代表心室已經(jīng)全部去極。上下移動(dòng)（看基線）正常心電圖上ST段抬高，不能超過(guò)0.1 mv（但V1~V3上可抬高0.2~0.3mv）下移不能超過(guò)0.05mv。
變異：（1）ST段抬高：①急性心肌梗塞最常見(jiàn)，在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其特點(diǎn)是弓背向上。②急性心包炎，R波為主的導(dǎo)聯(lián)上ST段廣泛抬高，其特點(diǎn)是弓背向下的。
（2）ST段下移＞0.05mv。①見(jiàn)于急性心肌缺血—心絞痛，R波與ST段的夾角＞90℃時(shí)有意義②ST段下移與R波夾角＜90℃無(wú)意義，偶見(jiàn)于心臟神經(jīng)官能癥。
7 U波：是在T波后出現(xiàn)的振幅很低小的波，方向大體與T波一致，發(fā)生機(jī)制不清，U波明顯增高者見(jiàn)于血鉀過(guò)低。
意義：①正常人多無(wú)此波②低鉀或心肌缺血時(shí)可出現(xiàn)u波。位置：T波之后0.02~0.04秒。振幅：0.1~0.3mv
第六節(jié)異常心電圖
一左心房肥大
1?病因：風(fēng)心病二尖瓣病變，
2 EKG：P波＞0.11秒，有切跡，呈雙峰P波，又因常見(jiàn)于二尖瓣病變，故也稱(chēng)為二尖瓣P(guān)波。
二右心房肥大
1?病因：肺心病，其次是先心病。
2 EKG：P波高尖＞0.25mv，又稱(chēng)肺P波。
三左心室肥大
1?電軸左偏：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向上波為主，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)向下波為主。
2?反映左室的電壓增高：
（1）? RV5+SV1＞4.0mv（男）則提示左室肥大。
（2）? RV5+SV1＞3.5 mv（女）則提示左室肥大。
（3）? RⅠ＞1.5mv則提示左室肥大。
（4）? RⅠ+RⅢ＞4.0mv則提示左室肥大。
（5）? RavL＞1.2mv則提示左室肥大。
（6）? RavF＞2.0mv則提示左室肥大。
3 QRS波增寬＞0.10秒也提示左室肥大。
四右心室肥大
1?電軸右偏：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向下波為主，Ⅱ?qū)?lián)向上波為主。
2?反映右心室的電壓增高：
（1）? RV1＞1.05mv達(dá)1.1mv以上者提示右室肥大。
（2）? RV1+S V5＞1.1mv可診斷右室肥大。
（3）? R avR＞0.5mv則提示右室肥大。
3 QRS增高＞0.10秒，有時(shí)候可以正常，因?yàn)橛沂冶诒?/p>
第七節(jié)冠心病的心電圖
一心肌梗死
1?定義：指冠狀動(dòng)脈四個(gè)分支之一發(fā)生急劇閉塞引起局部心肌壞死。
2?其心電圖價(jià)值：
①壞死Q波，時(shí)間＞0.04秒，深度＞1/4R波
②損傷性ST段抬高，弓背向上
③缺血性T波
3?其心電圖分期價(jià)值：
（1）早期，當(dāng)動(dòng)脈閉塞約10分鐘時(shí)細(xì)胞膜因嚴(yán)重缺血，大量鉀離子外流首先出現(xiàn)T波高尖。
（2）超急性損傷，當(dāng)動(dòng)脈閉塞約30分鐘時(shí)，缺血更加嚴(yán)重，大量離子外流，形成損傷電流與T波融合成弓背向上的ST段的抬高。
（3）急性期，冠狀動(dòng)脈閉塞1~6小時(shí)，心肌開(kāi)始?jí)乃?，形成壞死Q與ST段抬高同時(shí)存在。
（4）亞急性期，冠狀動(dòng)脈閉塞3周左右，由于側(cè)支循環(huán)代償，缺血性損傷好轉(zhuǎn)，ST段降至正常，但T波開(kāi)始倒置而Q波仍存在。
（5）慢性恢復(fù)期，3~6個(gè)月，T波變淺而Q波仍存在。
4?心電圖定位價(jià)值（1）??
下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF上出現(xiàn)壞死Q波，損傷性ST段，缺血性T波。
（2）??高側(cè)壁心梗在Ⅰ、avF上出現(xiàn)壞死Q，損傷性ST段，缺血性T波。
（3）??前間壁心梗V1~V3
（4）??前壁心梗V3~V5偶見(jiàn)于V6
（5）??廣泛前壁心梗V1~ V5（V6）
（6）??后壁心梗，很少見(jiàn)，可在V7~V8出現(xiàn)壞死Q波，損傷性ST段。而其對(duì)面的V1導(dǎo)聯(lián)上的R波增高——井中倒影。
5?特殊心?！膬?nèi)膜下心梗：心內(nèi)膜下心梗可無(wú)壞死性Q波，但影響早期復(fù)極，廣泛ST段下移，常深達(dá)0.2~0.3mv
第八節(jié)心律失常
一定義：指竇房結(jié)以外的任何一個(gè)異位沖動(dòng)和竇房結(jié)沖動(dòng)節(jié)律紊亂以及傳導(dǎo)異常。
二心律失常的分類(lèi)
（一）心臟沖動(dòng)的起源異常
1?異位節(jié)律（節(jié)律點(diǎn)改變）
（1）主動(dòng)發(fā)生的：
①期前收縮：是單個(gè)提前發(fā)生的異位沖動(dòng)，可分為室性早搏，房性早搏、結(jié)性早搏
②異位心動(dòng)過(guò)速：多個(gè)快速而規(guī)整的異位沖動(dòng)頻率是150~250次/分
③撲動(dòng)是多個(gè)快速而不太規(guī)整的異位沖動(dòng)，頻率250~350次/分，可分為室性撲動(dòng)與房性撲動(dòng)
④顫動(dòng)：多個(gè)快速而極不規(guī)整的異位沖動(dòng)，頻率350~600次/分。
（2）被動(dòng)發(fā)生的：
可分為逸搏（單個(gè)）和逸搏心律（多個(gè)）。逸搏是拖后發(fā)生的下一級(jí)的節(jié)律興奮。
2?起搏點(diǎn)的節(jié)律紊亂（節(jié)亂-竇性心律失常）
（1）??竇性心動(dòng)過(guò)速，竇房結(jié)沖動(dòng)＞100次/分
（2）??竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇房結(jié)沖動(dòng)＜60次/分
（3）??竇性心律不齊：竇房結(jié)沖動(dòng)時(shí)快時(shí)慢，相差0.12秒以上。
（4）??竇性靜止：短時(shí)間內(nèi)無(wú)竇性沖動(dòng)。
（二）心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常
1?生理性，干擾。
2?病理性，傳導(dǎo)阻滯
①房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯
②房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）
③室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：包括左束支與右束支的傳導(dǎo)阻滯。
3?異常的傳導(dǎo)途徑：預(yù)激癥候群，是提前被激動(dòng)，是異常的解剖現(xiàn)象。
三期前收縮
（一）??定義：?jiǎn)蝹€(gè)提前發(fā)生的異位沖動(dòng)——早搏
（二）???房性、結(jié)性、室性。房性起搏點(diǎn)在心房，結(jié)性起搏點(diǎn)在房室結(jié)，室性起搏點(diǎn)在心室。
（三）? EKG：
1?房性早搏：
①提前發(fā)生的P波與竇性P波不同稱(chēng)異性P波
②提前的QRS波形態(tài)正常
③提前的T波與QRS波的主波一致，因心室除極正常所以復(fù)極正常
④早搏前的R-R間期與早搏后的R-R間期相加應(yīng)小于兩個(gè)正常的心動(dòng)周期，稱(chēng)不完全代償間歇。
2?結(jié)性早搏
（1）提前發(fā)生的QRS波的形態(tài)正常
（2）P波有三種可能：
①如這個(gè)結(jié)性心率率先激動(dòng)心房后激動(dòng)心室則先有逆行P波（即倒置的P波），再有QRS波群，但注意此P-R間期＜0.12秒
②先激動(dòng)心室后激動(dòng)心房則先有QRS波群然后有逆行P波，此R-P間期＜0.20秒
③如同時(shí)激動(dòng)心房和心室則逆行P波被掩蓋在QRS波之中，所以只有QRS波群而無(wú)P波。
（3）結(jié)性早搏的T波與QRS波群主波一致
（四）鑒別診斷
房早??結(jié)早??室早
P波??異性??逆行??沒(méi)有
QRS波形態(tài)??正常??正常??寬大畸形
P-R間期??＞0.12秒??＜0.12秒??無(wú)P波在此期
T波方向??與主波一致??與主波一致??與主波方向相反
代償間期??不完全代償??多數(shù)完全，少數(shù)不完全??完全代償
用藥??????普魯卡因胺
（五）室性早搏的Loun分級(jí)
O級(jí)：無(wú)早搏
Ⅰ：小于30次/小時(shí)
Ⅰa：小于30次/小時(shí)，且每小時(shí)小于5次，——偶發(fā)。
Ⅰb：小于30次/小時(shí)，且每小時(shí)大于5次，——多發(fā)。
Ⅱ：大于30次/小時(shí)。
Ⅲ：多發(fā)、多源性室早，同一導(dǎo)聯(lián)有兩種早搏。
Ⅳa：二聯(lián)律、三聯(lián)律
Ⅴ：RonT現(xiàn)象，早搏R落在前一個(gè)T波上。
功能性早搏??器質(zhì)性早搏
心臟大小??正常??擴(kuò)大
發(fā)生時(shí)間??休息時(shí)??活動(dòng)時(shí)
影響因素??活動(dòng)后減少??休息時(shí)↓
早搏來(lái)源??單源??多源
室早時(shí)間??＜0.16秒??＜0.16秒
室早振幅??＞1mv??＜1mv
預(yù)后??良好??較差
四心動(dòng)過(guò)緩
（一）竇性心動(dòng)過(guò)速
1?定義：竇房結(jié)沖動(dòng)每分鐘超過(guò)100次。
2 EKG：
①竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，在avR上倒立②心動(dòng)周期＜0.6秒③心率100~160次/分
（二）室上性心動(dòng)過(guò)速
1?定義：
起源于心房或房室結(jié)的異位快速而規(guī)整的沖動(dòng)，因心率快分不清P波是逆行（結(jié)性）還是異形（房性）的統(tǒng)稱(chēng)室上速。
2 EKG：
①Q(mào)RS波的形態(tài)正常②R-R波間期絕對(duì)規(guī)整，頻率160~250次/分③T波與QRS波主波方向一致④P波一般分不清，如能分清則結(jié)性是逆行P波而房性的是異形P波。
（三）室性心動(dòng)過(guò)速
1?定義：起源于心室的快速而規(guī)整的異位沖動(dòng)
（四）鑒別診斷
竇性心動(dòng)過(guò)速??室性心動(dòng)過(guò)速??室上性心動(dòng)過(guò)速
起搏點(diǎn)??竇房結(jié)??心室??心房或房室結(jié)
反復(fù)發(fā)作史??常有??少見(jiàn)??可有
病因??全身因素??嚴(yán)重心臟病? 50%正常人
起病??緩慢??突然??突然
心音??一致??分裂??一致
心率? 100-160次/分? 140-200次/分? 160-250次/分
P波??Ⅰ、Ⅱ、avF上直立??無(wú)P波??看不清可逆行或異形
QRS波??正常??寬大畸形??正常
T波??與QRS方向一致??與主波方向相反??與主波方向一致
尿量??不變??↓??↓
壓迫頸A竇??減慢10-20次/分??不變??減慢一半
用藥????丙吡胺??
五撲動(dòng)及顫動(dòng)
（一）心房撲動(dòng)（A、F）
1?定義：心房肌纖維快速而不太規(guī)整的異位撲動(dòng)或異位沖動(dòng)。
2?病因：心房擴(kuò)大：①左房大，如風(fēng)心病、冠心病等②右房大如肺心病、先心病等。
3 EKG：①心電圖上無(wú)P波②可出現(xiàn)鋸齒狀的F波，其頻率是250~350次/分③QRS波群的形態(tài)正常，如心房到心室的傳導(dǎo)是固定的假設(shè)為4：1或5：1則心律比較規(guī)整，如傳導(dǎo)不規(guī)律則心律不整齊。
（二）心房的顫動(dòng)（A、f）——心房纖顫
1?定義：心房肌纖維快速而極不規(guī)整的異位沖動(dòng)。
2?病因：①風(fēng)心病，二尖瓣病變（狹窄多見(jiàn)）②冠心?、奂卓?br>3 EKG：①P波消失，代之以大小不等的f波。②f波頻率350~600次/分③QRS波正常，R-R間期絕對(duì)不規(guī)整，心率80~180次/分
（三）心室的撲動(dòng)（V、F）
1?定義：心室肌纖維快速而不太規(guī)整的異位沖動(dòng)。此時(shí)無(wú)心跳，只有肌肉纖維的撲動(dòng)。
2?病因：幾乎均有嚴(yán)重心房病或電解質(zhì)紊亂、低鉀、高鉀或中毒、電擊傷等。
3 EKG：①無(wú)QRS波及T波，亦無(wú)P波②代之以大小相似的正弦狀波，頻率180~300次/分
（四）心室顫動(dòng)
1?定義：心室肌纖維快速而極不規(guī)整的異位沖動(dòng)。此時(shí)無(wú)心跳，只有肌纖維的顫動(dòng)
3 EKG：①無(wú)QRS波及T波，亦無(wú)P波②代之以大小不等的室顫波，頻率250~500次/分
（五）房室撲動(dòng)與顫動(dòng)的鑒別
? ?房撲??房顫??室撲??室顫
神志??清醒??清醒??喪失??喪失心跳??
存在??存在??消失??消失心律??不太規(guī)整??極不規(guī)整??聽(tīng)不到??聽(tīng)不到
P波??無(wú)??無(wú)??無(wú)??無(wú)
F波??鋸齒狀??大小不一的f??正弦波??室顫波
QRS波??正常??正常??沒(méi)有??沒(méi)有沖動(dòng)頻率（次/分）?
250~350? 350~600? 180~300? 250~500
六逸搏
（一）定義：上一級(jí)的節(jié)律點(diǎn)發(fā)生了病變，下一級(jí)的起搏細(xì)胞代償而拖后發(fā)生的沖動(dòng)。
（二）病因：
1?病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick sinus snydrome）
2?竇房結(jié)抑制，迷走神經(jīng)高度興奮
1?一般發(fā)生在竇性停搏后。
2?多為結(jié)性逸搏，QRS波正常。
3?如房室結(jié)與竇房結(jié)均有病變，則希氏束起搏的逸搏QRS波稍寬大畸形。
4?如是單個(gè)發(fā)生的稱(chēng)逸搏，如是多個(gè)連續(xù)的逸搏則稱(chēng)逸搏心律，結(jié)性逸搏心律的頻率是40~60次/分，室性的是20~30次/分。
（四）逸搏與早搏的鑒別
??逸搏??早搏性質(zhì)??代償性異位沖動(dòng)??提前性異位沖動(dòng)發(fā)生時(shí)間??拖后??提前代償間歇??無(wú)??完全性或不完全性代償
七竇性心律失常
1?竇性心動(dòng)過(guò)緩
（1）定義：竇房結(jié)的沖動(dòng)小于60次/分
（2）病因：①迷走神經(jīng)興奮，生理性，見(jiàn)于老年人、運(yùn)動(dòng)員或睡眠中②全身影響，黃疸、顱內(nèi)壓增高、傷寒③各種心臟?、芩幬铮貉蟮攸S、利血平、異搏定、心得安等⑤高鉀。（3）EKG：①P波竇性，在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，avR倒立②心動(dòng)周期大于1秒。
2?竇性心律不齊
（1）定義：竇房結(jié)的沖動(dòng)快慢不均勻，相差0.12秒以上。
（2）病因：①植物神經(jīng)不穩(wěn)定，一般發(fā)生在青少年或糖尿病患者②呼吸的影響。
（3）EKG：①竇性P波②R-R間期不太規(guī)整，最長(zhǎng)和最短之差超過(guò)0.12秒
3?竇性停搏（竇性靜止）
（1）定義：竇房結(jié)的沖動(dòng)短暫停止
（2）原因：三S綜合征或迷走神經(jīng)興奮（3）EKG：無(wú)早搏條件下，短時(shí)間內(nèi)無(wú)P波及QRS波群，常伴有結(jié)性逸搏。
八房室傳導(dǎo)阻滯（A、V、B）
（一）定義：心臟的沖動(dòng)在經(jīng)過(guò)房室結(jié)進(jìn)入心室的過(guò)程受到阻礙。
（二）房室傳導(dǎo)阻滯的分類(lèi)
1?Ⅰ0A、V、B：只有傳導(dǎo)的延長(zhǎng)，無(wú)中斷
2?Ⅱ0A、V、B：部分傳導(dǎo)中斷，P波數(shù)多于QRS波數(shù)
3?Ⅲ0A、V、B：幾乎均不下傳，P波與QRS波無(wú)關(guān)。
（三）病因
1?迷走神經(jīng)興奮，一般為Ⅰ0A、V、B
2?各種心臟病：心?；蛐募⊙?br>3?藥物：地高辛、心得安、利血平等。
（四）EKG：
1?Ⅰ0A、V、B：①P-R間期大于0.20秒②P波與QRS波數(shù)目相等
2?Ⅱ0Ⅰ型A、V、B——文氏現(xiàn)象：
①P-R間期逐步延長(zhǎng)，到一次脫落，脫落前的P-R間期最長(zhǎng)而脫落后的P-R間期最短
②上述現(xiàn)象周而復(fù)始，心房傳入心室有一定比例，一般5個(gè)里面?zhèn)飨?個(gè)（5：4）或4個(gè)傳導(dǎo)傳下3個(gè)（4：3），也可分別稱(chēng)為5：1、4：1的傳導(dǎo)阻滯。
3?Ⅱ0Ⅱ型A、V、B：①P-R間期是固定的正常或延長(zhǎng)②傳導(dǎo)是3：2或2：1
4?Ⅲ0A、V、B：①P波與QRS波無(wú)關(guān)②P波是竇性的，頻率為60~80次/分
③QRS波的形態(tài)和頻率取決于節(jié)律
（五）Ⅰ0AVB、Ⅱ0AVB、Ⅲ0AVB的區(qū)別
??Ⅰ0AVB??Ⅱ0AVB??Ⅲ0AVB
癥狀??少??頭暈、胸悶、乏力??暈厥、抽搐心律??
規(guī)則??不規(guī)則??基本規(guī)則
心率? 60-70次/分? 50-60次/分? 40-50次/分
心音??低鈍??時(shí)強(qiáng)時(shí)弱? S1、S4大炮音
心電圖中PQRS關(guān)系?P=QRS? P＞QRS? P≠Q(mào)RS
關(guān)系? -??文/莫氏現(xiàn)象? A-S綜合征
傳導(dǎo)??無(wú)中斷??部分中斷??全部中斷
九束支傳導(dǎo)阻滯
（一）左束支傳導(dǎo)阻滯（LBB）
1?定義：心臟的沖動(dòng)在左束支的傳導(dǎo)過(guò)程中受阻。
2?病因：
①不完全性的左束支傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于正常人或左室肥大者②完全性左束支傳導(dǎo)阻滯見(jiàn)于冠心病、高血壓。
3 EKG：
①對(duì)著左束支V5為主的導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為R波的頓挫、M型波
②背對(duì)它的V1、V2導(dǎo)聯(lián)上S波頓挫
③QRS波的時(shí)間仍在0.06~0.10秒稱(chēng)不完全左束支傳導(dǎo)阻滯，如QRS波的時(shí)間超過(guò)0.10秒又有上述表現(xiàn)可診斷為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。
（二）右束支傳導(dǎo)阻滯（RBB）
1?定義：心臟的沖動(dòng)在右束支的傳導(dǎo)過(guò)程中受到阻礙
2?分類(lèi)：
（1）完全性的，QRS波的時(shí)間大于0.10秒
（2）不完全性的：QRS波的時(shí)間是0.06~0.10秒
（3）病因：完全性見(jiàn)于肺心病、風(fēng)心病或先天性心臟病，不完全性則可見(jiàn)于正常人或右心室肥大者。
（4）EKG：
①對(duì)著右束支的V1為主導(dǎo)聯(lián)上R波頓挫或M型波②背對(duì)它的V5、V6出現(xiàn)S波的頓挫③QRS波時(shí)間仍在0.06~0.10秒之間，稱(chēng)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，如QRS波大于0.10秒之間，又有上述表現(xiàn)者可診斷為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。
十預(yù)激癥候群（W、P、W綜合征）
1?定義：
心房與心室之間除房室結(jié)外還有異常通道使心室肌預(yù)先被激動(dòng)。
2 EKG：
①P-R間期縮短小于0.12秒②R波的起始部分有一個(gè)頓挫稱(chēng)△波。
3?意義：
①易發(fā)生心肌勞累②易合并室上性心動(dòng)過(guò)速③W、P、W合并室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)不宜用西地蘭。
第九節(jié)其它心臟病心電圖的改變一急性心包炎
1 R波為主的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)廣泛地ST段抬高——早期復(fù)極，且弓背向下
2 T波低平，甚至倒置
3?常有心動(dòng)過(guò)速
4?心包積液時(shí)QRS低電壓
5?交替電壓
二風(fēng)濕性心瓣膜病
1?二尖瓣狹窄：①左心房大，出現(xiàn)雙峰P波，時(shí)間大于0.11秒②右心室大，RV1大于1.05mv
2?二尖瓣關(guān)閉不全：①左心房大，出現(xiàn)雙峰P波②左心室大RV5大于2.5mv
3?主動(dòng)脈瓣狹窄：左室大，RV5大于2.5mv
三先天性心臟病
1?定義：胎兒時(shí)心結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，多與母親妊娠3月末，4月初的風(fēng)疹感染有關(guān)
2?分類(lèi)：①無(wú)分流型：無(wú)紫紺、肺動(dòng)脈瓣狹窄。②左向右分流：可為紫紺型，房間隔缺損和室間隔缺損③右向左分流：法羅氏三聯(lián)征（肺動(dòng)脈瓣狹窄右心室肥大、房間隔缺損）和法羅氏四聯(lián)征（肺動(dòng)脈瓣狹窄、右心室肥大、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨）
3 EKG
（1）肺動(dòng)脈瓣狹窄：①右室肥大V1大于1.1mv，R波在avR上大于0.5 mv②不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯V1上R波頓挫或M波型。（2）房間隔缺損：①右心房擴(kuò)大，出現(xiàn)P波高尖大于0.25 mv②右室肥大，RV1大于1.1 mv
（3）室間隔缺損：①右室大（早期）RV1大于1.1 mv②左室肥大，RV5大于2.5 mv
四肺心病
1?定義：慢性胸肺疾患導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓進(jìn)而引起右心室肥大。
2 EKG：①Q(mào)RS低電壓②電軸右偏③右室大，RV1大于1.1 mv④右房大，P波高尖。
五心肌病
1?定義：不明原因的心肌變性壞死。
2?分類(lèi)：①原發(fā)性②繼發(fā)性③地方性，如克山病。
3?特點(diǎn)：四有：心臟大、搏動(dòng)弱、雜音輕、電壓低。
②四無(wú)：無(wú)肺心、無(wú)風(fēng)心、無(wú)冠心、無(wú)先心。
4 EKG：
①Q(mào)RS低電壓②壞死性Q③T波低平④心律失常⑤Q-T間期延長(zhǎng)。
六心肌炎
1?定義：心肌的水腫、變性，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
2?分類(lèi)：①病毒性②風(fēng)濕性
3 EKG：①心動(dòng)過(guò)速（夜間心率大于100次/分有兩種情況，一是心肌炎，二是甲亢）②T波低平③P-R間期延長(zhǎng)④心律失常。
第十節(jié)其它因素對(duì)心電圖的影響
一洋地黃
1 ST段呈魚(yú)鉤樣下移：只提示洋地黃心肌作用已發(fā)生。只有此現(xiàn)象不能診斷為洋地黃中毒，必須合并心律失常才能診斷為洋地黃中毒。
2?心律失常：最有價(jià)值的是室早，表現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。
二高血鉀
1?定義：血清鉀＞5.5mmol/L
2 EKG：①血清鉀＞6.0mmol/L時(shí)T波高尖呈帳篷狀②血鉀＞7.0mmol/L時(shí)P波消失，QRS波增寬，T波仍高尖③血鉀＞8.0mmol/L時(shí)，產(chǎn)生室撲、室顫或心臟停調(diào)。
三低血鉀
1?定義：血鉀＜3.5 mmol/L
2?表現(xiàn)：①心肌缺鉀→室早②骨骼肌缺鉀→乏力③平滑肌缺鉀→腹脹。
3 EKG：①血鉀＜3.5 mmol/L→T波低平，可有U波②血鉀＜3.5 mmol/L→室早。
?
