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以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1982年9月28日凌晨5:12左右,伊利諾伊中央海灣鐵路公司(ICG)的9629次貨物列車(GS-2-28)在路易斯安那州利文斯頓哈蒙德分局單線上運行時,43輛貨車脫軌.脫軌的車廂中有36輛是罐車:其中27輛載有各種受管制的危險或有毒化學商品,2節(jié)載有不受管制的危險物質,5節(jié)載有易燃石油產(chǎn)品.在此次脫軌事故中,共有20輛罐車被刺穿或破裂.殘骸發(fā)生火災,煙霧和有毒氣體被泄漏到大氣中.兩輛沒有被刺破的罐車因熱致爆炸,引發(fā)了火箭式暴力.居住在脫軌地點5mile半徑范圍內的約3000人被疏散,時間長達2周.利文斯頓的19座住宅和其他建筑被摧毀或嚴重受損.超過20萬加侖的有毒化學產(chǎn)品泄漏并被吸收到地下,需要對受污染的土壤進行大規(guī)模挖掘,并將其運送到遙遠的垃圾場.這導致鐵路線和鄰近的高速公路長期關閉.財產(chǎn)損失估計超過1400萬美元;構成鐵路交通特大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1982年9月28日凌晨4:10,由3臺機車,100輛貨車和1輛守車組成的9629次貨物列車從路易斯安那州的巴吞魯日樞紐出發(fā),開往密西西比州的麥庫姆站.機車乘務員,主制動員和一名退勤添乘的ICG操作員在本務機車.列車長和后制動員在守車.這名機車乘務員駕駛著列車,直到它到達巴吞魯日樞紐以東17.2mile的洛克哈特附近的一個有缺陷的設備探測器.這時,他把控制權交給了操作員職員,坐在了操作員左側的一個座位上,旁邊是前制動員

據(jù)這名操作員說,當列車到達洛克哈特探測器以東9.6mile的利文斯頓時,她仍在操縱機車.當時機車正開著最大的油門,而且據(jù)那位操作員說,速度指示器的指針在40mile上下跳動.在經(jīng)過一條通往利文斯頓教區(qū)學校董事會大樓的車道的道口幾秒后她感到機車瞬間搖晃了一下.操作員將這一事件描述為觸底反彈.她走到司機室的另一邊,看到機車乘務員和首席制動員放松地斜靠在座位上.機車乘務員沒有拒絕,也沒有說什么,所以接線員沒有改變任何控制設置

當機車接近位于學校董事會道口以東約1200ft的一個私人道口時,它再次觸底.據(jù)操作人員說,列車在2-3s后進入緊急制動狀態(tài),從控制臺上的電源控制道岔指示燈亮起以及從制動臺上逸出空氣的聲音可以證明這一點.她的反應首先是將自動制動手柄置于緊急位置,然后將功率手柄置于惰轉位置.據(jù)接線員說,在緊急制動申請后的1min內機車乘務員走到控制臺前,在她移動功率手柄時把手放在她的手上.然后她把單閥手柄拉到應用位置,然后機車乘務員抓住了它.接線員說,她不知道機車乘務員用獨立制動把手做了什么,盡管在整個停車過程中以及后的一段時間里,她一直坐在操作員的座位上.

從列車進入緊急狀態(tài)到列車前部停止,在這一系列事件中,車頭單元沒有明顯的松弛動作.車頭停了下來后操作員向后面看了看,看到一個小火,突然變成了一個巨大的火球.5:12:54,列車員報告說看到了爆炸,并通過無線電指示機車乘務員向調度員報告.在三次聯(lián)系ICG在新奧爾良的梅斯調度員失敗后機車乘務員在5:14:50用無線電向哈蒙德地區(qū)調度員報告:整個世界都著火了.起初他只能告訴調度員列車在哈蒙德和巴吞魯日間的某個地方.在與接線員商量后機車乘務員通知調度員:"我們現(xiàn)在不在密西西比州的道爾.我指的是路易斯安那州的道爾

9629次的16號至58號車頭車廂在MP 26.8處沿單線脫軌,脫軌距離約750ft.脫軌車輛側向偏離軌道的最大距離為向北75ft,向南85ft

與鐵路南面平行的190號公路被其中1輛脫軌的車廂侵蝕,并被一棵被同一輛貨車撞倒的樹完全擋住了.第26至32號車頭車廂是裝滿氯乙烯的罐車,這是一種可燃氣體.其中兩輛貨車在脫軌中破裂,從車廂中逸出的氣體迅速點燃,點燃了列車司機報告看到的火球.火球從190號公路的南緣延伸約400ft,穿過脫軌現(xiàn)場,穿過一片高大的松樹林,到達軌道以北約250ft處的一處住宅.住宅前面的磚墻發(fā)生了爆炸,火球將整個建筑籠罩在火焰中.孤獨的居住者跳窗逃了出來,跑到了安全的地方.高速公路以南約100ft處的一個小倉庫也被點燃,脫軌殘骸中發(fā)生了多起火災

利文斯頓的消防隊長聽到了車輛脫軌的聲音,隨后發(fā)生了巨大的爆炸,他說在不到1min的時間里,他看到了一個火球透過他家的窗戶.消防隊長在凌晨5:15到5:20間到達了脫軌現(xiàn)場,他看到他的單位已經(jīng)在對高速公路以南燃燒的棚屋做出反應.當時,他還注意到列車殘骸中似乎出現(xiàn)了低強度的地面火災.在確定高速公路以北的居民無法獲救,而這座和附近住宅的居民已經(jīng)逃離后消防隊長指示車輛繞過脫軌地點

到了凌晨5:30,消防隊長很明顯地看到,一場壓力火正在殘骸中迅速蔓延.由于他的消防隊缺乏撲滅這種火災所需的適當泡沫設備,而且列車的首席制動員告訴他,列車上有1輛裝滿氯的車廂,消防隊長和他的手下開始對利文斯頓的1260名居民進行系統(tǒng)的逐戶疏散.在得知列車上裝有危險物品后鎮(zhèn)長也采取了類似的行動.最終,路易斯安那州警方承擔了控制和協(xié)調反應的責任,并擴大了疏散范圍,包括脫軌地點半徑5mile范圍內的約2700人

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

最前面脫軌的車廂是機后第16-18號車廂,它們是68ft高的巨型車廂,上面裝滿了塑料顆粒.這些車停在軌道的北面,并與軌道保持一致,第16輛貨車完全顛覆,其他車廂則在北側.(見下圖)第18輛貨車強行擠向北軌,偏離軌道,導致3輛貨車顛覆,從軌道結構上跌落.這些車廂顛覆后幾乎沒有向前移動.這些車并沒有受到嚴重的損壞,里面的大部分東西都被搶救出來了

第19號和第20號車頭車廂是空的57ft高的高架吊艙,用來運輸卷鋼.兩輛車都與卡車分離,但仍然保持直立狀態(tài).領頭的敞車在西北角被拖尾敞車的領頭端擊中,并向南逆時針方向水平彎曲約135度.它停在東南-西北的軸線上,車頭端仍在軌道對準上,部分支撐在車前的卡車上.在垂直彎曲后尾部的敞車(EJ&El 4712)也向南水平彎曲,順時針方向移動了約140°,然后在西南-東北軸上停下來.曾經(jīng)的引線端停在了190號高速公路的肩膀上.這一端有一個垂直的折痕,與汽車的高度相當,因為它撞上了前面的敞車的拐角處.這輛車在本來是南側的地方也遭到了嚴重的撞擊

第21-23位為裝載著石油的重罐車,也水平地向南彎折,第21輛貨車在2輛敞車間停了下來.3輛貨車都發(fā)生分離嚴重受損.第23輛貨車遭到破壞,損失了大部分的潤滑油

第24-38位車廂與轉向架分離并垂直于軌道線停放.這些車廂緊緊地擠在一起,差不多是并排的.這一組由13輛滿載的罐車組成,其中包括7輛氯乙烯車以及2輛裝滿塑料顆粒的巨型蓋料斗.所有的罐車都被嚴重損壞,經(jīng)濟上無法修復,除了4輛車外,其他所有的貨物都丟失了;第39至56輛貨車都是罐車,除了一輛貨車外,其余車廂都裝載了化學產(chǎn)品.這些車停車的姿態(tài)各不相同,大部分都是與軌道對角線停車.所有的車廂都被嚴重損壞,除了第56輛貨車外,所有裝載的車廂都被穿孔或破壞,丟失了全部或大部分內容.第57節(jié)和第58輛貨車是裝滿化學藥品的罐車,它們仍然連在一起,并與軌道保持一致.它們只遭受了輕微的損壞,且沒有丟失任何裝載的產(chǎn)品.

一個火球點燃了從22號和23號車廂泄漏的石油,塑料顆粒從37號和38號車廂泄漏出來.30號車和3號車排放的氯乙烯氣體以及52號車和54號車分別泄漏的苯乙烯單體和甲苯二異氰酸酯被點燃.這些火災產(chǎn)生了大量的黑色,刺鼻的煙霧,經(jīng)常遮蔽了脫軌現(xiàn)場的大部分區(qū)域

由塑料顆粒和氯乙烯引發(fā)的大火越來越大,越來越熱,并沖擊著旁邊的汽車.結果,第27,28和32天的車,都是氯乙烯車,開始在圓頂處排氣燃燒.彈丸火變得非常猛烈,在脫皮約19h后裝有發(fā)動機燃料抗爆化合物(四乙基鉛)的第36車發(fā)生了爆炸.汽車的外殼被推入脫軌處北部的松林,南部的坦克頭落在190號公路以南.10月1日,脫軌82h后發(fā)生了第二次爆炸

第29輛貨車發(fā)生了爆炸,車上裝滿了氯乙烯.在這種情況下,南坦克頭被推進到大約225ft的南方,擊中了一個無人居住的四合院住宅.罐車的大部分桶形部分向北推進了大約425ft,穿過了松樹林.190號公路兩側的鋼外絕緣護套大面積脫落.據(jù)信空中碎片點燃了脫軌地點以南約6ft處一座55ft高的活動房屋和一座毗鄰的附屬建筑.其他碎片則向南飄去了1500ft遠

由于擔心燃燒的苯乙烯單體汽車的穩(wěn)定性,緊急部隊于10月4日撲滅了大火,然后在第二天用炸藥將汽車拆除.剩余的6輛氯乙烯車于10月11日被引爆.以處理車內仍殘留的未排氣產(chǎn)品.總共有36輛車被毀,要么是脫軌時的撞擊,要么是事故發(fā)生后的火災爆炸和拆除.大約600ft的鋼軌被毀.列出的前四種商品被大火燒毀,其余的被泄漏并被地面環(huán)境吸收,其中包括大約18.3萬加侖的腐蝕性磷酸還有氫氧化鈉

乙烯二醇和過氯乙烯不屬于DOT管制商品,也未被列為有害物質或材料.在對脫軌的早期反應中.全氯乙烯泄漏被認為不是一個問題.然而,后來人們了解到,這種化學物質即使?jié)舛群艿鸵灿袆《?

泄漏的大部分化學產(chǎn)品是從捕集池和排水溝中回收的.超過100輛卡車的回收和中和的化學品被運往指定的傾倒地點.然而,路易斯安那州自然資源部指示從脫軌地點挖掘出超過6萬立方米的土壤,這些土壤被確定為受到過氯乙烯的有毒污染.這些土壤已經(jīng)被卡車運到距離利文斯頓150mile的垃圾場.這項工作仍在進行中,在190號高速公路兩側幾英畝的區(qū)域內,正在進行22ft深的挖掘.鐵路還沒有通過脫軌地點重建,通過哈蒙德地區(qū)的服務也沒有恢復

大火燒毀了1座住宅,1座活動房屋,3座附屬建筑和大約5英畝的火炬松.脫軌地點東北部的兩座住宅和190號公路以南的兩座住宅和商業(yè)建筑受到爆炸的破壞.其中包括利文斯頓的高中、法院和消防站.火災燒毀了脫軌地點周圍1000ft范圍內的樹木,觀賞植物和草坪

應急響應

當9629次列車的列車長第一次登上守車時,他拿到了運單和一份從蓋斯馬發(fā)車的63輛貨車的清單.這些文件是由8099次列車的列車長留在那里的.早些時候,貨場總長給了他運單和兩份在北巴吞魯日貨場組裝的38輛車的清單.列車的兩個部分的清單都是一行式的(每輛貨車的所有信息都包含在一行上),這些車廂從頭到尾按編號排列.這些信息包括按字母順序指定的車廂類型和它的狀態(tài)是裝載還是空載;商品代碼;以及縮寫的收貨人、目的地和路線信息.如果一輛車載有危險的貼牌商品,則商品代碼中包含字母d.但是該商品及其UN代碼沒有命名,也沒有像完整的九行組成部分所提供的標牌或緊急程序信息,在這種情況下,這些信息是后來為電傳傳輸準備的,本應提供給在麥庫姆以外處理列車的工作人員.列車員手中的運單上有危險貨物的名稱、托運人的名稱、UN編號和貨牌信息.此外,列車員還可以使用存放在一個密封容器里的危險品指南,這個密封容器安裝在他的辦公桌上方

調查發(fā)現(xiàn),只有列車長和后制動員有權查看運單、貨物清單和危險物品指南.盡管列車時刻表上有規(guī)定要求列車長向機車乘務員通報列車上所有掛有標牌的車廂的位置,但在事故發(fā)生前后列車長都沒有這樣做.另一條時刻表規(guī)則要求列車乘務人員立即將事故通知調度員,并告知調度員涉及的任何危險物質.此外,列車長還被要求告知應急部隊危險物品車廂的內容,并向他們提供適當?shù)姆磻獢?shù)據(jù)

事故發(fā)生后.列車長沒有通知機車乘務員或調度員他的列車上張貼的車廂的位置.相反,他把守車的無線電從固定天線上斷開,鎖上守車門,和后制動員一起向東走,以確定緊急情況的程度.他不能再通過微波系統(tǒng)與調度員通信,但他可以用無線電與前端的機組人員通話.他帶著運單和貨物清單,但把危險品指南忘在守車了.列車員后來用公用電話通知調度員,列車脫軌時有危險物質

脫軌發(fā)生后不久,一名下班的利文斯頓警察開車到事故現(xiàn)場,向教區(qū)警長的調度員報告了脫軌和火災.大約凌晨5:20,他遇到了列車長和后制動員,并把他們帶到脫軌的西端,在那里他們能夠確定最西端脫軌車廂的編號.與此同時,首席制動員被趕到了脫軌的最東端,并確定了最東端脫軌車廂的號碼.他用無線電向列車員報告了這一情況,列車員隨后告訴警察,脫軌的車廂里有氯化物和其他有害物質.警察將這一信息告知了警長的調度員,并要求關閉經(jīng)過利文斯頓的190號高速公路.這一消息也被傳遞給了利文斯頓市長,他大約花了50美元

早上5點半,他命令警察局長立即開始疏散該鎮(zhèn)的居民.撤離基本上在上午6:30左右完成.

人員信息

列車長艾拉·L·羅賓遜

列車長羅賓遜(Ira Lee Robinson)現(xiàn)年59歲,是伊利諾伊州中央鐵路公司的一名制動員.曾于1941年10月21日,第二次世界大戰(zhàn)期間在美國陸軍航空兵服役2年,后于1945年1月8日重新獲得制動員資格

羅賓遜先生于1953年12月14日被提升為列車長,在事故發(fā)生時,他經(jīng)常以列車長的身份被分配到往返于密西西比州麥庫姆和路易斯安那州巴吞魯日間的MG-5和GS-2列車上.根據(jù)他的記錄,羅賓遜先生最后一次通過公司體檢是在1979年3月27日,當時他被要求在值班時始終佩戴矯正眼鏡.雖然服役記錄顯示,自1953年晉升以來,他就沒有接受過操作規(guī)則的培訓,但羅賓遜作證說,他在1982年參加過這樣的培訓.在他的IC和ICG 31/服役期間,羅賓遜先生曾報告在執(zhí)勤時受傷20次,據(jù)此,他于1968年6月4日作為不安全雇員被解雇.他在從輕處理的基礎上復職.1978年,他兩次因違反規(guī)定而受到正式警告——一次是因為在他的列車上不當放置了危險物質車廂,另一次是因為他的列車在限速10mile的情況下以15mph的速度運行.在利文斯頓脫軌后他被ICG解雇,原因是他未能履行與9629次運營有關的職責.

機車乘務員愛德華·佩頓·羅伯遜

機車乘務員羅伯遜現(xiàn)年42歲,于1969年12月11日入路伊利諾伊州中央鐵路公司,在密西西比州的麥庫姆擔任制動員/貨場員.1972年11月20日,他被調任為副司機,7天后進入ICG的加速機車乘務員培訓項目.這個項目的時間大約是一般機車乘務員培訓的一半,大部分是在職培訓.在通過機械、空氣制動和操作規(guī)則考試后羅伯遜先生于1973年5月16日被提升為機車乘務員.根據(jù)他的服役記錄,他上一次通過公司體檢是在1981年3月25日.羅伯斯頓先生最后一次參加操作規(guī)則課程是在1982年5月3日,1980年9月22日和1981年2月21日,他參加了為期一天的列車處理課程,利用ICG的列車動態(tài)分析儀.1979年1月22日,羅伯遜先生參加了一個危險品班,其中包括有關列車處理程序的指導.事故發(fā)生時,羅伯斯頓被分配到麥庫姆公司的機車乘務員備用板上.

羅伯遜的求職申請書說,他是一名高中畢業(yè)生,上過三年大學,畢業(yè)于醫(yī)院X射線技術課程.他說他每周平均酒精興奮劑的消耗量是6包(可能).根據(jù)證詞,羅伯遜先生在擔任ICG機車乘務員期間在麥庫姆擁有并經(jīng)營一家酒館,為鐵路職工提供服務,在她認識他的三到四年里,羅伯遜是一個酗酒者.就目前所知,他從未參加過ICG的戒酒方案或任何類似性質的方案.

在進入ICG機車乘務員培訓計劃前,羅伯遜先生沒有任何紀律處分記錄.然而.在完成課程前,他在1973年2月21日因超速駕駛而受到訓斥.1974年11月11日,當他在新奧爾良的執(zhí)乘間歇休息時,他因在路易斯安那州梅泰里的一家酒館里進行刑事惡作劇和擾亂社會治安而被捕入獄.盡管警方?jīng)]有指控羅伯遜醉酒,但其調查報告稱,他在酒館的30min內喝了四杯酒.當時,他因違反ICG規(guī)則G,H和P而被解雇

1975年2月10日,羅伯遜先生被從寬處理后恢復ICG服務.1976年6月25日,他因為沒能在發(fā)出停車信號前讓列車停下來而受到譴責.然而他的服役記錄中并沒有記錄這一事件.1977年6月25日,他被停職45天,因為他允許一名不合格的機組人員操作他的機車,導致了側面沖突.在他被停職后工作的第一天,他就被發(fā)現(xiàn)違反了一條操作規(guī)則和兩條安全規(guī)則.他的服役記錄中既沒有記錄這一事件,也沒有記錄對他的正式譴責.10月10日也是如此.1977年,因未能正確檢查他的機車而受到譴責.1979年,羅伯遜三次被停職,總共67天,并被判緩刑一年,原因是他跑過了停車信號和旗幟保護裝置,跑過了一條主要的軌道交叉岔道,在工作任務和從事非鐵路業(yè)務(他的酒館)時沒有及時報告.1979年10月5日,他再次因未報到而被解雇.1月2日.1980年1月,羅伯遜先生在寬大處理的基礎上再次恢復無限制ICG服務,擔任機車乘務員.他的服役記錄顯示,這次復職是由助理警司在師級一級發(fā)起的.1981年1月19日,羅伯遜沒有對一個手勢做出反應,導致他的機車與另一臺機車相撞.在承認責任后他被停職10天.1982年4月8日,他被發(fā)現(xiàn)在哈蒙德分局違反了限速規(guī)定,并在1982年6月22日因未報告任務而受到譴責,隨后被停職21天留路查看.在利文斯頓脫軌事件發(fā)生后他被指控在報到前飲用酒精飲料,在執(zhí)勤時持有和使用麻醉品以超速駕駛和允許其列車運行,允許未經(jīng)授權的人乘坐和操作機車以及作出虛假陳述和隱瞞事實而被開除

后制動員威廉·愛德華·庫姆

后制動員庫姆現(xiàn)年38歲.于1963年1月1日入路伊利諾伊中央鐵路公司成為一名制動員.1972年2月22日被晉升為列車長,但在1978年10月25日,他放棄了列車長的權利.事故發(fā)生時庫姆經(jīng)常被指派為MG-5和GS-2列車的后制動員

在事故發(fā)生前的大約10年里,庫姆布不定期地在ICG上工作,,經(jīng)常被解雇并因病(原發(fā)性高血壓)而獲準長期請假.其中最長的一次,從1977年10月15日到1978年10月3日,最終由于醫(yī)療原因被短暫取消資格.在1979年、1980年和1981年期間,他獲準延長病假,從每年的7月底或8月初開始.根據(jù)他的服役記錄,他最后一次體檢是在1981年9月21日,身體合格可以執(zhí)勤.在ICG任職期間,庫姆布先生曾四次因輕微違反規(guī)則而受到譴責.在利文斯頓脫軌事件后被開除

首席制動員詹姆斯·拉塞爾·里夫斯

首席制動員詹姆斯·拉塞爾·里夫斯.1969年11月11日被伊利諾伊中央鐵路公司聘為制動員,1973年7月1日晉升為列車長員.根據(jù)他的服役記錄,他最后一次接受操作規(guī)程考試是在1982年5月4日,并于1979年1月22日參加了危險品班

里夫斯開始擔任制動員時沒有視力障礙,但在1971年至1972年在美國陸軍運輸兵團(U.S. Army Transportation Corps)服役后鐵路部門規(guī)定他必須佩戴矯正眼鏡,從而使他重新獲得了服役資格.1974年10月17日,一家公司在他的尿液中檢測出了改變情緒的藥物美沙酮.根據(jù)檢查醫(yī)生的報告,還注意到里夫的左眼向內傾斜,有內側斜視并認為這種視覺缺陷,可能會使制動員失去資格.根據(jù)這項檢查,他僅于1974年10月25日被國際小組首席醫(yī)官取消資格.1974年11月7日,他因使用ICG規(guī)則g規(guī)定的藥物而被開除.隨后的毒品檢測呈陰性,1975年2月14日,里夫斯通過了身體檢查,10天后他恢復了制動員的職務

1974年10月7日,里夫斯在密西西比州被捕,被控三項向FBI臥底特工出售毒品的罪名.1975年3月19日,他才被起訴三項罪名,并在1975年4月1日的審判中認罪.因每項罪名被判在州監(jiān)獄服刑6年,緩期執(zhí)行,代替5年緩刑和罰款.1975年4月18日,ICG以毒品罪為由解雇了里夫斯,但在1976年6月10日,他以寬大處理的方式被重新雇用

復職后通過了ICG首席醫(yī)官于1977年10月29日和1977年12月21日下令進行的特別體格檢查.l根據(jù)他的服役記錄,他最后一次通過公司體檢是在1979年1月10日,除了兩次解雇,里夫斯先生的記錄顯示,他在1977年12月只被停職5天,因為他沒有向另一名員工報告他所知道的受傷情況.他被ICG解職,原因是他沒有履行與9629次列車行動有關的職責.

接線員珍妮特·霍伊特·伯德

接線員伯德(Janet Hoyt Byrd)現(xiàn)年34歲,于1979年5月5日入路規(guī)模較小的中央海灣鐵路公司擔任職員.根據(jù)她的工作記錄,她最后一次通過公司體檢是在1980年4月8日,1982年8月26日,她通過了ICG操作規(guī)程的檢查.1982年2月10日,她被ICG開除,原因是她擅離職守,沒有及時報到.伯德小姐于1982年7月10日復復職,并在利文斯頓脫軌后被解雇.

據(jù)伯德小姐說,在為ICG工作前,她曾是一名法律秘書和律師助理.她說,她曾在ICG的幾個運營部門擔任文職人員,在事故發(fā)生時她被分配到路易斯安那州蓋斯馬和巴吞魯日的文職額外委員會.伯德小姐說,她的工作任務在兩個地點間大致平均分配,她被用作蓋斯馬的車長.據(jù)她估計在巴吞魯日值勤期間,75%的時間都在晚上11:00-7:00間.伯德小姐說,殼牌沒有接受過機車操作方面的正式培訓,但卻經(jīng)常在蓋斯馬車站操作機車.她說,她從未在哈蒙德分局乘坐或操作過機車.

伯德稱自己是一名酗酒者,并說她在1981年初曾因酗酒住院.她還說,在事故發(fā)生前的11個月里,她已經(jīng)戒酒了,在此期間,她積極參加了戒酒康復或化學藥物依賴項目.

列車信息

事故發(fā)生時9629次由3臺機車組成,本務機車GP38-2 9629,重聯(lián)為GP40 3022;總重11022噸

機車操作端位于右側,該機車配備了雙密封光束前燈,無線電,速度表,26L型制動機以及司機室左側的緊急制動閥;它沒有配備警惕踏板該裝置的電源控制開關(PC)沒有延時功能;9月27日下午早些時候,ICG巴吞魯日機務段的一名合格機械師檢查了機車單元并將其投入使用,據(jù)機械師說他檢查了所有機車的風管都沒有異常

9629次有16輛空車,大部分都分散在列車的后半部分,其中4輛在守車前面.第5,第6,第19和第20輛是列車前半段僅有的空車.這些車廂每節(jié)重30-35噸,而兩對空車之間的12節(jié)滿載車廂每節(jié)重115到131噸不等.在19號和20號車頭車后面的33輛載車中大多數(shù)重達130噸或更多

9629次列車的62輛貨車和守車在ICG位于路易斯安那州蓋斯馬的車場組裝并作為8099次列車的后部轉移到巴吞魯日.這些車廂已經(jīng)被分類或被安排成塊,作為ICG的最終目的地.前面一排是開往芝加哥及更遠地方的貨車,后面一排是要在麥庫姆下車的短途車.在離開蓋斯馬前8099次由一名合格的領班和一名工人進行了必要的出發(fā)前檢查和制動測試.9629次的前38節(jié)車廂在北巴吞魯日車場組裝:他們被分成兩組,前面的9輛車被送到麥庫姆,后面的29輛車被送到肯塔基州的富爾頓重新分類.兩個街區(qū)的每一個街區(qū)都有兩輛空車連在一起

開往富爾頓的兩輛空車的最終目的地是芝加哥,在9月28日凌晨3:45 8099次達之前不久,北巴吞魯日的車輛由兩名合格的卡門進行了檢查和測試和在蓋斯馬一樣,卡門對北巴吞魯日貨場的車輛也不例外,它們被東9629次的機車和機組人員放在從蓋斯馬開出的車輛前面,進行了規(guī)定的漏電測試.列車員在列車開動前觀察到剎車正確地施加和緩解

在將列車的兩個部分連接在一起前9629次的機車乘務員將機車連接到38輛貨車的巴吞魯日填充的北端,牽引機車(ICG 3022)和車頭間的制動風管由機組人員的總制動員連接在一起,然后由站長帶到車場的另一部分.在機車乘務員開始將填充物推向8099次帶來的車廂的吃水后,機車和第一輛貨車間的空氣軟管變得不密合,導致緊急情況下制動.機車乘務員有必要在制動緩解并恢復運動前重新連接風管

事故發(fā)生后在機車和前15輛貨車離開利文斯頓后不久,本務機車和車廂間的風管再次斷開,兩次分離都是在火車在干線上行駛時發(fā)生的

線路信息

ICG的哈蒙德分局是一條穿越平坦低洼地區(qū)的單線非電氣化線路.在事故地點坡度實際上是10級,海拔高度為47ft.在MP 8.7的巴吞魯日貨場邊界和哈蒙德間,只有一條彎曲度為1°的曲線.這條彎道位于事故地點以西約3.5mile處.哈蒙德分局軌道的維護達到或超過聯(lián)邦鐵路管理局(FRA) III級軌道的軌道安全標準.整條線路鋪設了112或115磅重的RE段12/連續(xù)焊接軌道(CWR)

在利文斯頓,MP 26.4和27.8間有1.4mile.這一段,包括脫軌地點,是用115磅重的39ft長的連接鋼軌鋪設的,在1950年和1951年滾動,1972年重新鋪設.鋼軌是用36in、6孔的連接桿連接起來的,完全用螺栓固定,放在雙肩10 7/8 x 7 5/16in的系板上,一些單肩10 3/8 x 7 1/2in的板混雜在一起.處理過的8ft和8 1/2ft的橫梁名義上鋪設在19in的中心,每個扎板用兩個抱軌釘固定鋼軌.每三根扎帶中就有一根被固定在盒子上,以防止鋼軌縱向移動.許多防爬器都不見了,但沒有明顯的鋼軌移動.道床由碎石、碎渣和不同深度的礫石混合而成,有些地方被泥漿污染了

1976年4月,以每mile約800根的速度,最后一次在連接鐵路的路段更新鋼箍.當時,鋼軌也被鋪上了路面并對齊,并添加了足夠的道床來完成領帶床.在脫軌前,ICG最后一次在1982年6月測試了連接軌段的軌道是否存在內部缺陷.測試顯示,在MP 27.8處,鋼軌上出現(xiàn)了一個5in的螺栓孔斷裂.有缺陷的鋼軌在檢查時被更換了.1981年3月27日,FRA的一輛軌道測量車在哈蒙德分局運行,并在脫軌地點以西發(fā)現(xiàn)了一個寬軌狀況.雖然軌距狀況完全在聯(lián)邦鐵路局允許的III級軌道范圍內,但它已被糾正.事故發(fā)生后在脫軌地點以西858ft和以東507ft的距離上進行的測量表明,最大軌距比標準軌距寬0.5in,而聯(lián)邦軌道標準允許III級軌道的軌距為1.75in.

哈蒙德分局于1982年5月24日接受了路易斯安那州交通部軌道檢查員的聯(lián)邦軌道標準檢查.13 .檢查員在利文斯頓的標記段26.4、26.7和27.3界標處發(fā)現(xiàn)三根有中心裂縫的標記桿.1982年6月更換了有缺陷的鐵條.在清理殘骸的過程中,在26.8號路標的涵洞處的第37輛貨車里發(fā)現(xiàn)了一段鋼軌.那兩根尖頭鋼軌,在軌道兩端橫向中間斷裂,仍然用螺栓固定在鋼軌的西端.內軌在垂直方向被撞了1in,在水平方向上被撞了1?1/4in,隨后在相鄰的西軌上發(fā)現(xiàn)了連接桿的匹配的一半,仍然用螺栓固定在軌道的東端.這欄桿頭被打得垂直深度為1/4in,水平深度為5/8in.在這兩種情況下,整個鋼軌球的損傷模式相對均勻.兩根鋼軌都沒有法蘭痕跡或其他證據(jù)表明在這個位置可能發(fā)生了脫軌.

在MP 26.45、26.66、26.96、26.99和27.1.除了第一個,其余的都在人行橫道附近.所有的抽水接頭都沒有超脫軌道標準的限制,但在事故發(fā)生后在MP 27.1處的接頭上的桿在工作列車的橫向平面上斷裂.這些裂縫與26.8號MP 處殘骸中發(fā)現(xiàn)的鐵棒相似

事故發(fā)生后NTSB了解到,26.8號MP 處的鋼軌是在鑄鐵或鋼制涵洞的填充物上,就在發(fā)現(xiàn)有斷裂連接桿的鋼軌的地方.涵洞在鐵路下面通了一條排水溝.這條溝最初是由一樁高架橋跨越的.據(jù)脫軌地點以北一戶人家的居民說,涵洞和高架橋在許多年前就已經(jīng)安裝好了.高架橋一直留在原地.根據(jù)居民的說法,在事故發(fā)生前,涵洞的位置一直是一個長期抽水接頭的位置.

ICG軌道檢查員最后一次檢查通過利文斯頓的軌道是在1982年9月21日和23日.9月24日和27日,該段工頭和2名軌道員也檢查了軌道.軌道檢查員和工段領班均由ICG指定為符合聯(lián)邦軌道條例的合格人員.兩人都沒有注意到在里程26和27間有任何軌道異常.兩家公司都表示,他們不知道在MP 26.8的軌道下有一個涵洞,也找不到任何記錄表明上次在這個地點進行涵洞檢查是什么時候.

操作方法

事故發(fā)生在ICG的哈蒙德分局,該區(qū)在巴吞魯日和路易斯安那州哈蒙德間,東西延伸43.7mile.列車按照時刻表和列車指令在單一主干線上運行.沒有閉塞信號.事故發(fā)生前.在哈蒙德的巴吞魯日和密西西比州的梅科姆間,每天有兩列直達貨運列車在兩個方向上運行,距離為94mile.除了哈蒙德分局外,這些列車還使用哈蒙德和梅科姆間的雙軌梅科姆區(qū)主干線.在哈蒙德,一列列車從一個街區(qū)開到另一個街區(qū)前,必須停車,一名乘務員必須用手操縱道岔.同樣地,在列車卸下轉向器后必須再次停車,以便轉向器重新調整,以適應主線的運行.

夜間從巴吞魯日出發(fā)的列車都配有清潔設備,并提供將列車開往密蘇里州的命令.因為當時哈蒙德沒有值班軍官.列車指令和信息通常通過無線電發(fā)送給途中的列車乘務人員.ICG規(guī)則要求機組成員復制并正確地重復放射性放射性物質的順序,以顯示他們的成員.哈蒙德分局迪士尼樂園位于伊利諾伊州芝加哥市,他通過微波無線電系統(tǒng)與工作人員和操作員溝通.這些通信是保密的.ICG的機車和守車上的大型收音機通常發(fā)射的信號足夠強,可以被微波系統(tǒng)接收和錄音;發(fā)給新聞界的小型對講機通常不會.探測到的最接近于12AT6的一顆衛(wèi)星.在哈蒙德街的托克哈特附近.該設備不需要安裝浪側指示器,但如果膠帶顯示拖拽設備上的日志過熱,則需要檢查機器的讀出表并與培訓員聯(lián)系.如果沒有指示,則不聯(lián)系機組人員,他們將繼續(xù)在會議上,因為他們的列車沒有新問題.東線9629次班次的報警電話并沒有顯示列車上有減速,調度員和列車駕駛員間也沒有任何通信.

哈蒙德分局貨運列車的最高時速為每h40mile.然而,只有兩個總長9.1mile的路段的列車時刻表允許以這種速度運行.在巴吞魯日交界處的MP 0.0和MP 4.9間,速度被限制在10mph,超過這個點到MP 8.7的碼限,速度被ICG規(guī)則93限制在允許在一半視野范圍內停車,最高不超過20mph.在MP 8.7以東,速度被限制在25mph至MP 21.1:MP 間40mph

21.1至25.7;在事故發(fā)生的里程MP 25.7和27.5間,35mph.在事故發(fā)生時,時間表和一般命令進一步限制了4.9和8.7間的三個高速公路平交道口的速度為10mph.

ICG操作規(guī)則G禁止員工在值勤時擁有和使用麻醉品和麻醉品,也禁止受值勤員工使用這些麻醉品和麻醉品.(見附錄c)ICG也有規(guī)定,禁止機車乘務員允許未經(jīng)授權的人操作或乘坐他們的機車ICG規(guī)則第99條規(guī)定,當一列列車停下來并可能被另一列列車超越時,該列列車的一名乘務人員必須提供旗幟保護,包括在離列守車部指定距離的地方放置魚雷和燃燒引信.9629次列車接到命令,按照哈蒙德爾區(qū)的慣例,免除乘務員的責任.然而,事故發(fā)生大約35min后北巴吞魯日貨場的操作員向機車乘務員發(fā)送了一個只有一句話、五個字的列車命令,該命令取消了救援命令.(見附錄d)這實際上要求乘務員遵守規(guī)則99.機車乘務員不準確地重復了這一命令,他也沒有將命令的內容告知列車長或后制動員.在調查過程中,NTSB認定機組人員沒有遵守規(guī)定.

ICGs空氣制動和列車操作規(guī)則狀態(tài)

(1)可能沒有任何制動元素能比獨立制動使用不當更嚴重地產(chǎn)生沖擊條件;

(2)當獨立.或機車制動手柄在應用區(qū)內被壓下時,機車制動壓力將降低到手柄位置對應的壓力;(3)在松弛拉伸狀態(tài)下,機車乘務員必須防止機車制動器施加,以減少車頭端的buff力

(4)機車制動手柄在機車組成時每單位必須壓下至少4s,以防止機車制動在自動制動時起作用.事故發(fā)生時,哈蒙德分局和ICG在路易斯安那州和密西西比州的其他業(yè)務的有效時間表載有全面的特別指示,用于指導涉及危險材料事故和事故的列車機組人員.這些說明包括所需的響應和通知程序以及相關的電話號碼,關于特殊危害和預防措施的信息以及向現(xiàn)場應急人員提供打印在艙內的應急響應數(shù)據(jù)的詳細說明,危險品運單以及保存在守車的危險品指南.

列車人員的監(jiān)督

出站列車長員和后制動員在北巴吞魯日貨場辦公室報告,而機車乘務員和主制動員直接向大約1mile外的巴吞魯日樞紐的柴油車間報告.柴油車間沒有指派主管在夜間工作,機車乘務員和車頭制動員報到時也不需要登記.一般貨場長晚上在貨場辦公室外工作.他有一輛小卡車,用來運送乘務員,并根據(jù)職責在碼頭附近移動.場站辦公室里值班的是一位接線員.他的職責包括呼叫乘務員報告,為乘務員安排交通,為乘務員接收和復制命令和信息.

ICG在巴吞魯日和從巴吞魯日輻射出來的三個運營區(qū)域的列車運營由一名終點站管理員、2名列車長、3名助理列車長和1名列車長旅行機車乘務員監(jiān)督.列車長的總部設在北巴吞魯日貨場辦公室附近的一棟大樓里.一個上白班,另一個上晚班.據(jù)夜班列車長說,他的職責包括監(jiān)督巴吞魯日和哈蒙德分局的列車工作人員.他作證說,他被要求每月進行20到25次效率檢查,包括列車速度的確定,而且他還試圖在每晚至少一次機組人員報到工作時在場.列車長回憶說,他最后一次乘坐列車是在事故發(fā)生6個月前的哈蒙德分局.他估計,根據(jù)允許的速度,巴吞魯日和麥庫姆間的直通車貨運列車的最佳運行時間約為2h55min,少于2h55min就需要違反速度限制.列車長還作證說,即使在發(fā)生嚴重事故和/或員工的狀況可能值得懷疑的情況下,ICG列車服務員工提交毒理學檢查也不是強制性的.

盡管事故發(fā)生當晚列車長正在值班,但直到事故發(fā)生后他才與9629次的任何乘務員取得聯(lián)系.1982年4月8日,列車長對一列由利文斯頓事故的機車乘務員在哈蒙德分局運行的列車進行了雷達速度檢查.根據(jù)列車長的說法,檢查確定列車的運行速度超過了允許的速度.然而,列車并沒有停下來,機車乘務員也沒有接受檢查.隨后他在承認過錯的基礎上受到了紀律處分.

巴吞魯日的貨場總長、交通總監(jiān)、高級列車長和MeComb的列車長都作證說,他們在事故發(fā)生當晚與9629次的機車乘務員和首席制動員進行了面對面的接觸,沒有發(fā)現(xiàn)他們的狀況有問題.沒有一個監(jiān)事要求機車乘務員和車頭制動員接受毒理學檢查.2名利文斯頓教區(qū)副警長也作證說,事故發(fā)生后他們曾與一名自稱是列車新成員的人交談過.兩人都表示,他們對這名男子的情況沒有任何例外,從他們的描述來看,他很可能是主制動員

氣象信息

1982年9月28日凌晨4:52,位于利文斯頓以西27mile的巴吞魯日國家氣象站記錄到,天空晴朗,有霧,地面能見度為2mile,溫度為57℉,東北風時速為4mph目擊者報告說,事故發(fā)生時,利文斯頓地區(qū)的地面能見度沒有大氣限制.

在9月28日剩下的時間里,巴吞魯日氣象站記錄到輕微的東南風,氣溫在58到64℉間.霧已經(jīng)消散,能見度在上午9:52提高到7mile.在接下來的7天里,該地區(qū)的天氣相對穩(wěn)定,日氣溫在60至89℉間.風仍然輕微,偏東風.在這段時間內,僅有的明顯降水出現(xiàn)在10月2日,當時利文斯頓整個下午都有小雨到中雨.

5:55左右,市長在利文斯頓法院設立了一個列車長所,并開始與列車長合作,以確定脫軌的危險物品汽車及其發(fā)貨人.一名路易斯安納州州警也加入了他們的行列,他的旅行指南上有聯(lián)合國的編號.2名州警察危險品專家立即被派往列車長所,到早上6:30開始聯(lián)系發(fā)貨人,要求他們提供現(xiàn)場援助.大約在這個時候,州警察的戰(zhàn)術部隊帶著一架直升機和一個配備了精密通信設備的移動列車長所趕到了

這個列車長所設立在12號州際公路和63號州際公路的交匯處,距離脫軌地點以南約2mile.州警察的早期反應還包括由執(zhí)法單位設置路障,并通知有關的州、聯(lián)邦和工業(yè)機構.上午8:30,州警察承擔了應對工作的整體協(xié)調工作.上午11點30分,路易斯安納州副州長發(fā)布了一份公告,將利文斯頓指定為災區(qū).疏散范圍擴大到9月28日下午6點,在利文斯頓周圍24平方英里的區(qū)域內,總共有2700人.

9月29日,州警察在脫軌地點以東約2000ft的美國190號航空母艦上設立了臨時前方列車長所.州警察從這個地點出發(fā),利用直升機和一輛裝甲車,在脫軌現(xiàn)場進行了近距離的錄像監(jiān)控,以確定最危險的危險品車廂的位置,并監(jiān)控火災.濃重的煙霧和火災對汽車的破壞使這一工作變得困難.目前還不清楚到底是什么導致了大火.由于這些原因,再加上9月29日和10月1日的汽車爆炸,有必要推遲控制火勢和控制從受損汽車中泄漏的化學物質的努力.

直到10月3日,高反應性金屬鈉車的位置才確定下來.此時,氯乙烯和塑料顆粒的火勢已經(jīng)開始降溫,ICG已經(jīng)開始在脫軌區(qū)域的外圍卸貨和重新運輸車輛.10月4日,在苯乙烯單體汽車的火災被撲滅,水箱上的洞被堵住后人們試圖將汽車抬起,以便重新安裝欄桿;當泄漏再次發(fā)生,大火重新點燃時,這一努力被放棄了.第二天被引爆.同樣,仍在殘骸中的六輛氯乙烯車被認為損壞太嚴重,無法轉移其負載,并于10月10日被引爆.在最后的氯乙烯被燒掉后利文斯頓的居民被允許在10月12日上午8點返回該鎮(zhèn).

利文斯頓沒有在發(fā)生這樣的事故時疏散城鎮(zhèn)的應急計劃.鎮(zhèn)長在NTSB的公開聽證會上作證時承認,這起事故生動地說明了制定這樣一個計劃的必要性,他還指出,如果脫軌發(fā)生在學校開學后的早上,可能會導致嚴重的并發(fā)癥.路易斯安那州警方制定了“危險物品意識計劃”,該計劃解決了如果發(fā)生在人口密集或擁擠地區(qū),或學校、醫(yī)院和其他人口眾多的建筑物附近,危險物品列車脫軌可能造成的疏散問題.這個項目主要集中在城市地區(qū).

全氯乙烯

超過1.4萬加侖的四氯乙烯(一種濃縮的清潔溶劑)從一輛罐車中泄漏并被吸收到地面上,該罐車在脫軌過程中造成了殼體穿孔和底部出口損壞.l典型的是,過氯乙烯不容易與土壤結合,往往會迅速穿過土壤地層.據(jù)報道,它已經(jīng)生產(chǎn)了大約15年,土地在1981年被提名為國家毒理學計劃中基于動物試驗數(shù)據(jù)的測試.它不受運輸部物資運輸局(MTB)作為危險物質的管制,運載該化學品的罐車也不需要張貼標牌.這批貨物的運單上沒有任何產(chǎn)品或應急響應信息.NTSB獲悉,環(huán)境保護署(EPA)已經(jīng)完成了對全氯乙烯的毒理學測試,并將發(fā)布一份擬議規(guī)則制定通知,以確定強制性報告目的的最低泄漏量.NTSB還被告知,如果EPA發(fā)布最終規(guī)則,MTB將為運輸用途的過氯乙烯指定危險物質分類

脫軌大約兩周后ICG開始了破壞和清理工作,利文斯頓的居民被允許返回家園,路易斯安那州自然資源部(DNR)在脫軌現(xiàn)場的土壤中檢測到濃度為百萬分之25 (ppm)的全氯乙烯.該部門還發(fā)現(xiàn),這種化學物質已經(jīng)遷移到遠超出泄漏地點的地方.促進這種遷移的是推土機將受污染的土壤擴散到一般脫軌區(qū)域.暴雨和洪水,特別是1983年4月的暴雨和洪水,使問題更加嚴重.現(xiàn)在,190號鐵路和高速公路沿線和兩側大約有10英畝的土地被污染.

利文斯頓的大部分飲用水都是從深層的水井中獲得的,但該地區(qū)有許多淺水井,DNR決定采取預防措施,防止地下水被過氯乙烯污染.DNR將0.3 ppm的過氯乙烯作為該化學品污染的最大安全水平標準.1982年1月開始挖掘泄漏場,從一個22ft深,65ft寬,120ft長的坑中清除了3.5萬立方碼的受污染土壤.此后又從另外兩個坑中挖掘出了超過2.5萬立方碼的土壤,據(jù)估計,最終還需要再挖掘出4萬立方碼被過氯乙烯污染的土壤.

測試和研究

根據(jù)9629次長度為5281ft的計算以及列車需要91.8s才能通過洛克哈特機場的熱箱和拖曳設備探測器的事實,列車在通過探測器時的平均速度為39.22mph.事故發(fā)生后.ICG校準了9629號機車上的速度指示器,發(fā)現(xiàn)在20mile時,指示的速度比實際速度快1.5mile;40mile時速度快2mile;80mile時快4mile.

9629次機車在到達MeComb后沒有更換,隨后被派往田納西州的孟菲斯.1982年9月29日,在那里,FRA的動力和設備檢查員徹底檢查了事故前后緊跟著機車的機車單元和車廂.檢驗員發(fā)現(xiàn)拖尾機組(3022單元)后端的制動風管聯(lián)軸器磨損嚴重,下側約有三分之一的聯(lián)軸器法蘭磨損.根據(jù)檢查員的說法,磨損顯然是由于聯(lián)軸器在沒有與另一臺機車或車廂的制動風管連接的情況下,拖過軌道結構、平交道口等造成的.軟管在機組指定的前端,根據(jù)檢查員的說法,當制動風管不使用時,沒有支撐支架來支撐它.調查發(fā)現(xiàn),在被分配到9629次前,3022單元最后一次被用作列車的主要機車單元,而在那次旅行中,前端的制動風管可能沒有使用過.

根據(jù)FRA檢查員的說法,ICG在檢查后在3022單元的前端安裝了軟管支撐支架.來自3022的端頭和9629次車頭的制動風管被拆除,并在NTSB關于利文斯頓事故的聽證會上展出.在作證時,FRA檢查員證明,兩個制動風管可以很容易地用手拉開.根據(jù)檢查員的說法,他在檢查期間沒有發(fā)現(xiàn)機車部件有任何其他缺陷.

NTSB在賓夕法尼亞州威爾默丁的西屋空氣制動公司的實驗室對這兩個制動風管進行了測試.在測試中,3022單元制動風管上的聯(lián)軸器不接受美國鐵路協(xié)會(AAR)用于確定聯(lián)軸器是否與另一個聯(lián)軸器的相應配合表面正確對準的壓力表.試驗還表明,與分離新的制動風管聯(lián)軸器相比,分離從3022單元和旁邊的汽車上取下的制動風管所需的垂直位移和垂直升力更小.對機車機組軟管的檢查也顯示,聯(lián)軸器沒有按照AAR推薦的做法連接到3022號機車風管上

在清理殘骸的過程中,發(fā)現(xiàn)有一個7in的中心銷殘留在第20輛車EJ&E 4712的尾車的支撐上.對這輛車底部的檢查發(fā)現(xiàn)了車輪撞擊痕跡以及拖尾車身支撐和支撐前面的第一和第三個橫梁上的縱向磨損.這些痕跡的方向表明,它們是在車體向北移動或轉向架向南移動時造成的.沒有熱證據(jù)表明發(fā)生了長時間的接觸和過熱.中心板鑄件都沒有顯示出被強行覆蓋的證據(jù),女性中心板上也沒有痕跡表明中心銷的上部殘余被拖過.在脫軌現(xiàn)場沒有發(fā)現(xiàn)大頭針的上部殘余

在一份日期為1982年10月27日的初步報告中,ICG聘請的一位冶金學家說,EJ&E 4712號車底上的車輪痕跡表明轉向架偏離了中心,其車輪在脫軌前相當長的一段時間內一直與車輛接觸.報告還指出,輪對的磨擦使相對的表面加熱到約600℉.冶金學家得出結論,在汽車脫軌前,接觸發(fā)生在1/4-0.5mile的距離上

隨后轉向架的支枕和車輪被送到冶金學家的實驗室.為了去掉中心銷的殘余物,必須把托枕鋸成兩段,因為中間銷已經(jīng)彎曲,而且在斷裂的表面長出了大量的蘑菇.在他的最終報告中.冶金學家說,下中心銷殘余的迅速生長是由于上殘余在很長一段時間內反復撞擊造成的.隨后NTSB的冶金學家對針進行了全面檢查,證實了這一點.車輪經(jīng)過徑向烯丙基透視、研磨和蝕刻,以揭示它們的微觀結構和熱模式.沒有一個車輪顯示出任何異常的熱模式,但ICG的冶金學家得出的結論是,氯乙烯車的火箭和爆炸產(chǎn)生的強烈熱量已經(jīng)消除了熱證據(jù)

脫軌時在190號公路上向西行駛的目擊者稱,在脫軌發(fā)生前,他們在9629次看到一輛汽車下面有火花.當時,他們顯然在涵洞附近,并在涵洞以西約1200ft的學校委員會道口停車

1982年12月31日,ICG的冶金學家和NTSB的冶金學家對斷裂的接頭桿進行了檢查.鋼軌軌距側的鋼筋在兩個區(qū)域表現(xiàn)出疲勞開裂的特征.這兩個區(qū)域中較大的區(qū)域在頭部,沿與鋼軌的交界面有許多地方起裂.疲勞傳播向下延伸至約1 1/4in的深度.第二個疲勞區(qū)在趾部,向上延伸約1in.該接頭桿的斷裂截面中約有30%是由慢生長疲勞引起的.兩個疲勞區(qū)間的大部分斷裂是典型的從趾部開始向上的快速擴展斷裂.

對現(xiàn)場側接頭桿的檢查發(fā)現(xiàn),在腳趾區(qū)域有一個向上擴展至約半in深度的疲勞裂紋.從疲勞區(qū)向上產(chǎn)生的快速斷裂被指出

根據(jù)NTSB的冶金學家.鋼軌頭在連接處的變形似乎是由于車輪在兩個方向上運動的反復撞擊造成的.撞擊的程度或變形,被認為是一致的,只有當鋼軌被垂直或水平分開,因為兩個連接桿完全斷裂.

事故發(fā)生后ICG在其列車動力學分析儀(TDA)上進行了一系列模擬,基于哈蒙德地區(qū)的物理特征,9629次的特征以及當時已知的列車處理情況.模擬了巴吞魯日和利文斯頓間的所有速度限制都得到嚴格遵守的一次旅行.這趟旅程的運行時間為1h27min,達到的平均速度為27.26mph在第二次測試中,利用列車離開巴吞魯日,通過洛克哈特故障設備探測器,在利文斯頓脫軌的時間,努力復制額外9629東班次的實際表現(xiàn).還考慮到了機車乘務員的陳述,即機車在洛克哈特和利文間全速運行以及列車以39至40mph的速度通過探測器的計算.模擬的跑步到達探測器的速度為39.4mph,在離開巴吞魯日46min后.后當它到達脫軌地點時,速度達到了51mph,進行了大量TDA模擬,以確定緊急制動和脫軌后可能在9629次發(fā)生的動力.為了獲得盡可能廣泛的測試結果,機車在一般脫軌區(qū)域的位置在每次測試中略有不同.在一些試驗中,緊急制動是由機車啟動的,在另一些試驗中是由車頭啟動的.緊急制動發(fā)生時的車速從41到53mph不等

當機車制動不被允許發(fā)揮作用或被解除時,當制動進入緊急狀態(tài)時,列車內沒有發(fā)生明顯的增強力.在每一個允許使用機車制動器的模擬中,列車前部都發(fā)生了極其嚴重的緩沖力.計算機記錄的這些力的范圍從207,000磅到526,000磅不等.根據(jù)ICG和AAR列車動力學專家的說法,超過24萬磅的外力足以使行駛中的車廂折彎并脫軌.除了一次模擬外,所有模擬中最大的強化力都出現(xiàn)在列車第12至23節(jié)車頭車廂間.通常情況下,最大強化力發(fā)生在緊急應用后約15s,列車在此期間行駛了約1100ft.

根據(jù)ICG TDA模擬的報告,在緊急應用后15至30s脫離或泄漏機車制動器,產(chǎn)生的結果與不泄漏測試中的結果基本相同.此外,在第15輛車啟動緊急應用并允許使用機車制動的模擬結果顯示,在制動應用后17s,第23輛車廂的最大緩沖力為34.5萬磅.

在向NTSB提交的證詞中,這名操作員兼職員表示,她在利文斯頓以西的一座橋附近使用了7磅重的列車制動.根據(jù)她的證詞,可以確定這座橋有4磅重.脫軌地點以西.操作員說,在她松開制動前,列車行駛了大約一mile,此時顯示速度已降至30-35mph.考慮到這種制動應用的模擬,脫軌現(xiàn)場的速度約為45mph,停車距離約為1700ft.由于在涵洞處啟動了緊急制動.操作員無法確定機車完全停止的位置,但她說,在停止后她將機車向前移動了大約15到201個車長(750到1000ft),且機車當時在柴廠以西大約15個車長(MP 27.5).她還說,不久后機車乘務員試圖讓機車后退.事故發(fā)生后在柴廠以西約27°47'的鋼軌上發(fā)現(xiàn)了輕微的車輪燒痕.

其他信息

ICG管理

根據(jù)鐵路運營副總裁的說法,ICG管理層把員工和公共安全放在了最高優(yōu)先級.他說,自1978年以來,iCG成功地大大減少了可報告的雇員受傷事件和列車脫軌事件的發(fā)生率.他補充說,ICG的安全項目有一名職員級別的經(jīng)理,他直接向他報告,現(xiàn)場有4名助理安全主管.該部門的交通主管說,分配到他部門的安全助理主管作為交通主管有著廣泛的背景.他將自己的職責描述為包括在一個幅員遼闊的四州地區(qū)主持員工和雇員安全會議.據(jù)警司稱,這名安全員通常不參與列車運行安全,也沒有參加規(guī)則培訓課程或監(jiān)管效率檢查.

ICG總部設在芝加哥,有一名危險材料專家,為雇員舉辦危險材料培訓班,并負責與當?shù)貞辈筷牨３致?lián)絡.調查發(fā)現(xiàn),北巴吞魯日的車長和9629次的車長和后制動員都沒有接受過危險品培訓.據(jù)利文斯頓的消防隊長說,他的部門從來沒有收到過ICG危險物品人員的聯(lián)系或協(xié)助.

交通主管說,他的部門有35名列車長和機車乘務員.他還說,除了巴吞魯日以外,還有四個終點站的監(jiān)督員被定期分配到夜間值勤,還有幾個終點站只有一名監(jiān)督員,他的值勤包括一些夜班.這位警司表示,該部門的行動大致是白天和黑夜平均分配,每周7天.

ICG業(yè)務副總裁說,他不知道鐵路列車服務員工酗酒的程度,但他作證說,ICG有一個積極的員工康復方案來處理這個問題.據(jù)這位交通主管說,他所在部門的許多員工都參加了這個由公司顧問在當?shù)毓芾淼捻椖?他說,任何因違反規(guī)則“G”而被解雇的員工,在被考慮重新雇用前,都必須經(jīng)過康復計劃.根據(jù)運輸主管的說法,重新雇用的建議是由他在ICG組織的級別提出的,必須得到部門經(jīng)理的批準.

ICG總部設在芝加哥,有一名危險材料專家為雇員舉辦危險材料培訓班,并負責與當?shù)貞辈筷牨３致?lián)絡.調查發(fā)現(xiàn),無論是北巴吞魯日的車長,還是9629次的車長和后制動員,都沒有接受過危險品培訓.據(jù)利文斯頓的消防隊長說,ICG的危險物品工作人員從未聯(lián)系過或協(xié)助過他的消防部門.交通主管說,他的部門有35名列車長和旅行機車乘務員.他還說,除了巴吞魯日以外,還有四個終點站的監(jiān)督員定期被派去夜間值勤,還有幾個終點站只有一名監(jiān)督員,他的值勤包括一些夜班.這位警司表示,該部門的行動基本上是白天和黑夜平分秋色,每周7天.

ICG業(yè)務副總裁說,他不知道鐵路列車服務員工酗酒的程度,但他作證說,ICG有一個積極的員工康復方案來處理這個問題.據(jù)交通主管說,他所在部門的許多員工都參加了這個由公司顧問在當?shù)毓芾淼捻椖?他說,任何因違反第G條而被解雇的雇員,在被考慮重新雇用前,都必須經(jīng)過康復計劃.根據(jù)運輸主管的說法,重新雇用的建議是在ICG組織他這個級別提出的,必須得到部門經(jīng)理的批準.

好撒瑪利亞人立法

事故發(fā)生后不久,ICG主管和州警察危險材料專家開始聯(lián)系涉及脫軌的危險材料的托運人,要求他們提供現(xiàn)場援助.盡管路易斯安那州沒有好撒瑪利亞人法來保護他們免受因參與救災而可能產(chǎn)生的索賠,但十家化學公司還是向利文斯頓派出了應急反應小組,提供專業(yè)知識和特殊設備,以協(xié)助應急部隊.在事故發(fā)生后的第一天,負責整個應急反應的國家警察協(xié)調員宣布,他將對在緊急情況下采取的行動作出所有決定,并對這些決定承擔全部責任.他說,他需要化學品公司的團隊就潛在的化學行為和制定最佳行動方案提供意見.在此基礎上,大多數(shù)化工公司的代表在隨后的整個行動中提供了寶貴的協(xié)助.

12個州已經(jīng)制定了某種形式的見義勇為者立法,但這些法律對個人和公司的責任保護方式幾乎沒有統(tǒng)一.化學品制造商協(xié)會(CMA)是NTSB對這起事故進行調查的一方,根據(jù)該協(xié)會的說法,化學品公司對緊急情況沒有法律責任,即使涉及到他們生產(chǎn)和裝載在汽車上的商品.運輸承運人對貨物的安全運輸負全部責任.盡管如此,化學公司在過去對危險物質緊急情況作出了反應,因為只有它們對商品有深入的了解,并有最好的處理方法.根據(jù)CMA的說法,化學公司越來越不愿意在沒有保護性法律的州協(xié)助緊急情況,從而使自己面臨潛在的責任.

原因分析

9629次貨車

1982年9月28日,伊利諾伊州中央海灣通過貨運列車GS-2.列車每天晚上運行,由巴吞魯日-新奧爾良石化綜合工廠的大部分產(chǎn)品組成且總是包括各種危險和揮發(fā)性商品,這些商品由罐車運輸易燃壓縮氣體,易燃液體和固體,劇毒和腐蝕品火車上通常裝載著多達75-100輛或更多的罐車運往中西部和東北部的分散地點.鐵路上所有參與列車組成,檢查,操作和監(jiān)督的人以及實際上不直接參與列車運行的廣泛人員包括負責制定政策并將其傳達給部門管理層的ICG高層管理人員,指導ICG安全和培訓計劃的人以及負責保證哈蒙德區(qū)和ICG其他地區(qū)安全運行重型危險材料列車的部門工程師和軌道員應該早就了解如果火車脫軌所涉及的潛在風險.鐵路運輸中危險物質的運輸需要對列車的安全運行和整個組織的高度專業(yè)精神有極大的奉獻精神.NTSB在ICG組織中幾乎沒有發(fā)現(xiàn)這些高標準的證據(jù)

作為一種標準做法GS-2中被分類或組裝在目的地街區(qū),結果在巴吞魯日增加的兩個前方街區(qū)每個都有一對空車.從動力學的角度來看如果在松弛的情況下緊急應用制動,這些車廂將處于極其脆弱的位置.如果能糾正巴吞魯日的情況從整體行動的角度來看是很簡單的甚至是可取的.原定開往巴吞魯日的先導車可以與列車后部的麥庫姆車合并,同樣如果把位于第二巴吞魯日街區(qū)的兩節(jié)空纜車車廂放在蓋斯馬爾外的芝加哥街區(qū)后面就可以加快它們的移動速度.因為它們不需要在線路的更遠的地方換車,更重要的是這些改變將導致空車離車頭的距離不會比第44號車更近.從而大大降低了車輛被過度力彎曲的風險

在巴吞魯日負責轉換操作和9629次列車組裝的總站長不需要確定所有列車的側檔是否安全也不需要他執(zhí)行轉換以確保安全,在有疑問的情況下他本可以聯(lián)系夜班列車管理員尋求指導但他沒有接受過ICG向其一些雇員提供的列車動力學或危險材料方面的培訓.因此車長不太可能察覺到像9629次這樣的列車所固有的危險

列車設備檢查

由于沒有固定支架,所以當牽引機車的前端風管被用來牽引機車而軟管沒有被使用時,它就會撞擊軌道間的障礙物.風管接頭受到嚴重的沖擊和磨損,當受到嚴重的垂直升力或力時,它會變得不密合.當該部門于9月27日將1列列車帶入巴吞魯日時,磨損可能已經(jīng)達到臨界程度.白天在運用車間對該機組進行了檢查,但顯然沒有注意到缺少支架和磨損的聯(lián)軸器.風管在充風后不久就斷開了,機車開始在北巴吞魯日車場將9629次的2個部分連接.在巴吞魯日和利文斯頓間的焊接軌道上,軟管沒有遇到任何問題,但在脫軌后,當機車和車頭車廂從利文斯頓駛往梅科姆時,軟管再次分開.操作員兼職員的證詞顯示,列車是在先導單元在脫軌現(xiàn)場嚴重觸底2-3s后進入緊急制動狀態(tài)的,這有力地表明,當時風管也已經(jīng)斷裂

觸底很可能發(fā)生在MP 26.8處涵洞或涵洞附近的連接處,欄桿斷了.這個位置是1個長期的軟肋,接縫處明顯有泥漿,多年來需要定期注意.酒吧的欄桿已經(jīng)破舊不堪,中間的裂縫滲出了鐵銹,這表明酒吧已經(jīng)疲勞不堪,使用不當.由于某種ICG在調查期間無法解釋的原因,ICG在利文斯頓用連接軌道中繼了1.4mile的主要軌道,而在哈蒙德地區(qū)的大部分地方用焊接軌道中繼.在接合段,抽水接頭和中間開裂和斷裂的接頭桿是1個長期存在的問題.就在脫軌前5個月,路易斯安那州運輸部的1名軌道檢查員在該路段發(fā)現(xiàn)了3個中心開裂的連接桿.ICG軌道檢查員和管段領班本應注意這種類型的故障,特別是在泵接頭.盡管他們在事故發(fā)生前1周對接頭軌道進行了4次檢查,但他們未能發(fā)現(xiàn)并更換涵洞處的裂紋桿.這并不表明ICG檢查員已經(jīng)習慣于接受缺陷,或者他們沒有進行足夠徹底的檢查來發(fā)現(xiàn)缺陷.

在連接桿失效后,當列車的車輪從1根鋼軌轉到另1根鋼軌時,相反的鋼軌將不再保持垂直對齊.2根鋼軌頭的變形模式表明,在鋼軌分離后,列車從2個方向上都經(jīng)過了連接.9月27日晚上,最后1列西行列車是MG-5-27,由9629次上的同1機組人員駕駛.MG5-27的車尾在接駁處觸底.這確實發(fā)生了,列車長在早先的一份聲明中證實了這1點,他橫向縮回了.然而,在9629次在利文斯頓緊急制動后,微波廣播磁帶上的錄音顯示,列車長提到了其中1個坑列車長應該在之前的行程中向調度員或巴吞魯日的權威人士報告這一事件.如果做不到這1點,他至少應該指示返程的機車乘務員接近準備停車的地點.如果在哈蒙德區(qū)有自動阻塞信號,信號可能會被聯(lián)合欄桿分隔而分流,并顯示從2個方向接近該位置的停止方面.由于缺乏這種保護措施,利文斯頓車站的列車長就更有必要對壞洞的潛在危險作出反應.

乘務員的表現(xiàn)

MG-5-27在2h40min內跑完了從麥庫姆到巴吞魯日的94mile,用巴吞魯日夜間列車長的話來說,這是非常好的運行且不違反速度限制是不可能的.機車乘務員和操作員的陳述表明,從它離開巴吞魯日開始,9629次的運行速度也大大超過了授權的速度.列車到達利文斯頓應該需要1h27min,但它在1h內到達了利文斯頓,平均速度比允許的速度快了5-10mph.洛克哈特機場的探測器正常運行時間約為67min,但9629次在46min內完成了這一行程且比探測器允許的速度高出14mph.對于知道列車離開巴吞魯日的時間和到達檢測器的時間的調度員來說,列車的顯著進步應該是顯而易見的.盡管他知道這是危險物品列車,但他沒有努力與機組人員取得聯(lián)系.

事故發(fā)生后,列車長表示,他知道他是列車的負責人,對列車的安全負責.然而,事故發(fā)生當晚,他在列車運行中所扮演的被動角色與他隨后承認的責任相矛盾.此外,除了他沒有報告壞洞之外他顯然對機車乘務員處理列車MG-5-27的方式也沒有例外.他當然應該意識到列車的運行速度比應有的速度快得多,但他沒有努力提醒機車乘務員注意列車的速度.列車長有時刻表,封面上有1張速度表,列車長也有1塊表,但他沒有根據(jù)里程表來核對時間,以確定列車行駛的速度.9月27日至28日晚早些時候,列車長沒有把利文斯頓站的壞洞告訴機車乘務員,他也沒有通知機車乘務員全體船員將被召回工作崗位

凌晨3:00到了離開汽車旅館的時候,列車長并不關心他的機車乘務員和主制動員的去向,盡管他后來說,全體乘務員總是1起去列車站.他不記得給過機車乘務員他的列車指令副本,他也沒有按照要求和他討論過這些指令.此外,列車長也沒有告知機車乘務員列車上張貼的車廂的位置.

事故發(fā)生后,列車長沒有按照時刻表上詳細,全面的危險品應急指示操作.盡管他被要求立即通知調度員,并且至少可以告知調度員他的列車上有危險物質,但他還是斷開了收音機與天線的連接,離開了車尾.在此過程中,他切斷了與調度員唯1的直接聯(lián)系方式.他也留下了他唯一可用的應急信息.由于列車長有運單,調度員現(xiàn)在沒有辦法快速確定列車上有什么.此外,列車長也沒有辦法向應急人員提供響應信息

盡管列車長說他在1982年的時間表和規(guī)則上接受了檢查,但他的記錄顯示,他最后1次接受檢查是在1953年.除非列車長接受過培訓,并知道在緊急情況下應遵循的程序,否則ICG關于危險物品事故的優(yōu)秀時間表指示幾乎沒有什么價值.然而,參加ICG的危險品課并不是強制性的,列車長也沒有接受過這方面的培訓

?根據(jù)這位機車乘務員過去的記錄,他在事故當晚的工作和工作之外的表現(xiàn)是可以預測的.他之前曾因在執(zhí)勤期間飲酒而被解雇.他允許1名未經(jīng)授權且不合格的員工操作他的機車,導致了側面碰撞.他有不遵守速度限制的記錄,沒有按照路側信號和手勢的要求停車,并且多次沒有報告他的任務.總之,在他擔任機車乘務員不到10年的時間里,他被解雇了2次,被停職了6次.在某些情況下,他承認自己的失敗是為了避免正式的聽證會和可能的解雇,但在每1個這樣的情況下,他都包括1份不承擔全部責任的聲明,并列舉了他必須違反規(guī)定的原因.暫時失去工作和收入似乎對機車乘務員和他的工作方式幾乎沒有影響,因為當他被重新雇用時,他仍然以同樣的方式工作

雖然機車乘務員顯然沒有被告知任何關于9629次的情況,但在ICG從巴吞魯日出發(fā)的運輸中,罐車中的有害物質占了很大1部分,機車乘務員當然應該預料到列車上有這樣的車輛.他和首席制動員是僅有的接受過ICG危險物質培訓的機組人員,他們都應該知道,如果列車上經(jīng)常裝載大量揮發(fā)性和有毒物質,那么脫軌可能會產(chǎn)生什么后果.此外,機車乘務員知道他駕駛的是1列又長又重的列車,自動氣閘系統(tǒng)中可能出現(xiàn)的任何1種情況都會導致列車制動進入緊急制動狀態(tài).他曾2次參加ICG列車動力學培訓課程,并看過TDA模擬列車上的所有動力.在他對警方的陳述中,他描述了在緊急制動發(fā)生時,為了防止脫軌,必須通過脫離機車制動器來保持松弛

乘務員使用酒精

接線員說,機車乘務員告訴她,他知道他將在巴吞魯日休息整整8h;這可能是真的,因為他不是機組的正式成員,而且列車長也沒有告訴他.然而,機車乘務員在得知他將不得不短暫休息后繼續(xù)喝酒.他顯然不擔心自己可能會被抓住,他自己的陳述充分說明了這一點,他在去柴油商店的路上和列車離開巴吞魯日后繼續(xù)喝酒.有人公開引用他的話說,他可以……和他們中的佼佼者1起喝酒;我能喝得比大多數(shù)人都多,他在事故發(fā)生后向同事吹噓他在列車上有1瓶酒,也說明了他對別人意見的漠視.這位機車乘務員對操作員說你不能讓這件事困擾你,這表明他對責任的態(tài)度很差.

根據(jù)NTSB的證詞,在事故發(fā)生前的5.5內,機車乘務員至少喝了14到16盎司的86度波旁酒.此外,在事故發(fā)生前,他顯然至少有10h沒有進食或休息.在他喝了14盎司酒的基礎上,機車乘務員在出軌發(fā)生時血液酒精含量(BAL)約為0.19%,在大多數(shù)州被認為是合法醉酒的22%或近2倍.根據(jù)NTSB酒精和藥物委員會的說法,在這個水平上,他通常會處于酒精影響的興奮和困惑階段,并且可能會出現(xiàn)反應時間增加,肌肉協(xié)調能力不足,口齒不清,定向障礙,精神錯亂,判斷力喪失,記憶力和理解力受損,抑制力下降.據(jù)列車長說,列車出軌前后,這名機車乘務員都表現(xiàn)出了這些癥狀

事故發(fā)生后,這位機車乘務員神志不清,酩酊大醉,精神錯亂,據(jù)這位操作員說..除了這1陳述之外,其他證據(jù)也證實了該機車乘務員因飲酒而受損.在經(jīng)過了哈蒙德區(qū)僅有的2個城鎮(zhèn)中的1個之后,他不知道自己的位置.他最初試圖通過無線電聯(lián)系新奧爾良車場,而不是哈蒙德地區(qū)調度員或巴吞魯日接線員,這進一步證明了他的精神混亂和迷失方向

他本應該本能地試圖聯(lián)系調度員,但他必須由列車長員告訴他這樣做.他不能正確地重復一個簡單的列車指令,盡管接線員為他寫了下來,并在他重復的時候指導他,他也不能把指令轉達給列車長,這證明他的理解和記憶有缺陷.在列車離開巴吞魯日前,這位機車乘務員的講話被弄得含糊不清,以至于首席制動員告訴他不要聽收音機.事故發(fā)生后,這位機車乘務員在回答交通主管的無線電詢問時稱呼那個人為吉米.在肯定會受到官員監(jiān)視的時候,他在無線電中使用的這種語言和下流的詞語,清楚地表明這位機車乘務員變得不像平時那樣克制了.盡管機車乘務員知道操作員沒有資格取代他,但他還是把機車的操作交給了操作員,這也是種反映判斷力受損的行為.

首席制動員承認在汽車旅館的休息室里喝了2杯酒,盡管他否認喝了1/5的酒,但機車乘務員和操作職員都說他在汽車旅館里喝了那杯酒.列車長還說,制動總管在列車上也喝過那瓶酒.根據(jù)現(xiàn)有的證詞和文件,NTSB認為,在事故發(fā)生前的5.5h內,前制動員至少喝了9盎司86度的酒,事故發(fā)生時血液酒精含量(BAL)估計為0.0623.盡管在大多數(shù)州,這水平低于被認為構成合法中毒的水平,但很可能導致車頭制動員的警覺性,判斷力和抑制力受損.

長期以來,NTSB一直關注因酒精導致列車乘務人員受損而對列車運行安全造成的不利影響.近年來,在鐵路上發(fā)生的與酒精有關的事故和事件的數(shù)量似乎出現(xiàn)了驚人的增長,這加劇了這種擔憂.

從歷史上看,鐵路公司通過他們幾乎普遍采用的規(guī)則,禁止值班或“受值班”的員工飲酒然而,NTSB對鐵路事故/事故的大量調查表明,在報告點很少對公路列車機組人員進行健康檢查且在途中只接受最低限度的監(jiān)督.規(guī)則G的"受義務約束"條款從未具體規(guī)定在上崗前必須禁酒1段時間.因此,沒有可供雇員遵循的指導方針,也沒有任何切實可行的方法來執(zhí)行該規(guī)定.1973年,南太平洋運輸公司(Southern pacific Transportation Company)的2列列車在加州印第奧附近相撞,起因是1名酒精受損的機車乘務員未能控制列車.1974年,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局頒布法規(guī),禁止鐵路員工在執(zhí)班前和執(zhí)班期間使用任何麻醉劑和麻醉品.盡管聯(lián)邦鐵路局隨后開始收集以酒精和/或麻醉劑的使用為原因的事故數(shù)據(jù),并支持1項行業(yè)計劃,以糾正鐵路上的問題酗酒者,但聯(lián)邦鐵路局從未采取NTSB建議的監(jiān)管行動.

NTSB的立場仍然是,需要有1項聯(lián)邦條例和適當?shù)奶幜P,禁止乘務員在工作時飲酒,并規(guī)定機組人員在上班前有一段具體的禁酒期.在利文斯頓脫軌后不到1周,密蘇里太平洋鐵路公司的1列貨物列車在阿肯色州負鼠葡萄附近與另1列貨物列車相撞.NTSB的初步調查結果表明,事故與酒精有關.由于這些事故,NTSB于1983年3月7日提出以下建議:

工管理協(xié)會合作,協(xié)助聯(lián)邦鐵路管理局制定1項要求,即對涉及死亡,客運列車,釋放有害物質,受傷或重大財產(chǎn)損失的鐵路事故致美國鐵路協(xié)會:

與所有操作員工進行及時的毒理學測試

與鐵路勞工管理協(xié)會合作,協(xié)助聯(lián)邦鐵路管理局制定法規(guī)和程序,要求向聯(lián)邦鐵路網(wǎng)管理局全面報告與酒精/藥物有關的事故/事件,以便建立1個數(shù)據(jù)庫,以便制定和實施有效的安全對策,消除或盡量減少與酒精/藥物濫用有關的事故

致聯(lián)邦鐵路管理局:

立即頒布1項具體規(guī)定,規(guī)定適當?shù)奶幜P,禁止雇員在報到前和上班期間在規(guī)定的時間內飲酒和吸毒

在美國鐵路協(xié)會和鐵路勞工管理協(xié)會的協(xié)助下,制定和頒布有效的程序,以確保在涉及死亡,客運列車,釋放有害物質,受傷或重大財產(chǎn)損失的鐵路事故發(fā)生后,對所有負責列車操作的員工進行及時的毒理學測試

在美國鐵路協(xié)會和鐵路勞工行政人員協(xié)會的協(xié)助下,制定和頒布1項要求,要求向FRA全面報告涉及酒精/藥物濫用的事故/事件

鐵路勞工行政人員協(xié)會

與美國鐵路協(xié)會(Association of American Railroads)合作,協(xié)助聯(lián)邦鐵路管理局(Federal Railroad Administration)制定1項要求,即對涉及死亡,客運列車,釋放有害物質,受傷或重大財產(chǎn)損失的鐵路事故的所有操作員工進行及時的毒理學測試

與美國鐵路協(xié)會合作,協(xié)助聯(lián)邦鐵路管理局制定規(guī)章和程序,要求向FRA全面報告與酒精/藥物有關的事故/事件,以便建立1個數(shù)據(jù)庫,以便制定和實施有效的安全對策,消除或盡量減少與酒精/藥物濫用有關的事故

NTSB正在等待對這些建議的具體回應.

1983年2月14日發(fā)生在華盛頓聯(lián)合車站的事件.1名醉酒的機車乘務員在馬里蘭州交通運輸部的1列通勤列車上被移走,該列車由巴爾的摩站俄亥俄鐵路公司(B&O)運營,在列車發(fā)車前幾分鐘,1名乘客觀察到這名機車乘務員的狀況,并向華盛頓碼頭公司(WTC)官員報告了此事.盡管毒理學測試顯示這名機車乘務員血液中的酒精含量為- 222%,但這名機車乘務員表示,他認為自己身體健康,并認為他戒酒的時間足夠早,以便在他去上班之前讓體內的酒精“逐漸消失”.

在對聯(lián)合車站事件進行調查后,NTSB于1983年4月29日發(fā)表了以下建議:

致巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司

增加對馬里蘭州布倫斯威克和華盛頓特區(qū)間通勤客運路線的定期監(jiān)督道路檢查水平

擴大對列車操作人員的教育計劃,指導他們了解酒精對執(zhí)行任務的影響

致華盛頓碼頭公司:

立即對報到的列車新聞記者實行監(jiān)督制度

致美國運輸聯(lián)盟:

積極支持更多鐵路運營員工在報到前和當值期間的發(fā)展和實施

向當?shù)毓鞑グl(fā)生在華盛頓聯(lián)合車站的事件的事實和情況.這類事件的華盛頓特區(qū)

致機車乘務員兄弟會:

積極支持制定和實施更有意義的酒精濫用規(guī)則和程序,以遏制他們在執(zhí)勤時或執(zhí)勤時飲酒

向其當?shù)毓鞑グl(fā)生在華盛頓聯(lián)合車站的事件的事實和情況.1983年2月14日,華盛頓特區(qū),并強調酒精和毒品機車乘務員對防止此類事件造成的危險

NTSB正在等待對這些建議的回應.

罐車鑒定

雖然應急人員知道脫軌涉及哪些危險物質,但他們在殘骸中的確切位置尚不清楚.許多罐車的標識牌在脫軌過程中被撕掉.還在原地的車號和標識牌,往往被大火,濃煙和殘骸弄得模糊不清.盡管州警察在空中和地面進行了嚴密的監(jiān)控錄像,但在2天半的時間里,仍無法確定幾輛潛在危險汽車的確切位置.這些汽車靠近2輛裝滿燃燒的塑料彈丸的有蓋料斗車,這些彈丸在廢墟中產(chǎn)生了最強烈的火災和熱輻射.如果能夠迅速識別出裝載金屬鈉的汽車(金屬鈉對水的反應非常強烈),可能會對顆?；馂倪M行攻擊,以減少對氯乙烯汽車的火災和熱沖擊.

多年來,用于運輸氫氧化鈉(鐵路運輸中較為危險的商品之一)的罐車都有1種特殊的配色方案——在原本全白的罐體上涂上紅色條紋.這個想法被化學工業(yè)所采用,使這些車廂在汽車操作,列車放置和脫軌情況下特別容易識別,并取得了顯著的成功.在利文斯頓和早些時候在弗吉尼亞州殖民地高地發(fā)生的危險物質脫軌事故中遇到的識別問題表明,化學工業(yè)應該認真考慮將顏色編碼的想法擴展到其他高度危險的商品上.根據(jù)美國鐵路協(xié)會的說法,用于運輸危險物質的罐車中有75%以上是專門用于單1商品服務的.因此,在許多有害物質的運輸中,獨特的顏色編碼的可行性不亞于氫氰酸的情況.

化學品制造商協(xié)會(CMA)針對將顏色編碼原則擴大到包括其他有害物質的建議指出,罐車運輸?shù)奈ｋU化學品有數(shù)百種,擴大顏色編碼可能是行不通的.根據(jù)CMA,如果在通用的基礎上進行編碼,因為在通用分類中使用單個化學物質所需的不同反應,這將是特別正確的.CMA也看到了對特定化學品進行顏色編碼的潛在困難,因為需要大量的顏色組合,而且并非所有的罐耳都專門用于運輸特定商品.然而,NTSB認為,在利文斯頓遇到的汽車識別問題表明,應仔細審查將罐車的顏色編碼識別擴展到特別高風險商品的優(yōu)點,并且CMA有能力承擔這項任務.

罐車性能

雖然殘骸的結構表明,在脫軌過程中存在著異常的動力,但并沒有1個壓倒式聯(lián)軸器刺穿罐車頭部的例子.關鍵的105級和112級壓力車全部8輛都有架子式車鉤,很明顯,在這些車還在直線上的時候,沒有發(fā)生垂直車鉤分離的情況.脫軌后方的20輛111級罐車中,有12輛沒有架子車鉤,其中5輛位于車體的頭部.其中1些車的頭部防護罩防止了車鉤造成的穿孔,但裝有傳統(tǒng)車鉤的車似乎很容易彼此分開,并且比前面裝有架式車鉤的車有更多的橫向運動.結果,后面街區(qū)的大多數(shù)汽車都受到了來自后面汽車的頭部,車鉤和短底盤的粉碎式炮彈和頭部撞擊.就連這1組的夾克隔熱車也遭到了破壞.在這個街區(qū)的最后面,只有3輛車保持在隊列中,沒有失去全部或大部分的內容.

就貨架車鉤的性能而言,利文斯頓脫軌與早期的經(jīng)驗相似.它還證實了NTSB在對1979年德克薩斯州帕克斯頓附近發(fā)生的罐車脫軌事故進行特別調查后得出的結論,即當罐車不受架架聯(lián)軸器的垂直約束時,其性能將變得難以預測.這些車在利文斯頓發(fā)生的事情強烈地表明,如果它們配備了架子車鉤,它們就會遭受更少的穿孔和磨損.在NTSB的公開聽證會上,聯(lián)合鐵路進步研究所(rpd) -美國鐵路協(xié)會(AAR)罐車項目的主任證實,罐車轉換為貨架車鉤已被證明無疑具有成本效益.盡管如此,仍有相當數(shù)量的未裝備的罐車繼續(xù)在服役,運載危險物質.雖然聯(lián)邦法規(guī)并未要求罐車車主在1985年之前完成架子車鉤的改裝,但在這起事故和其他事故中保護措施的成功表明,自愿加速改裝計劃將顯著提高未來脫軌時罐車的整體性能.

在配備底部出口擴展的22輛罐車中,有15輛的擴展損壞,其中7輛因此失去了部分或全部內容.只有9輛車有輕微凹陷的低姿態(tài)延伸和/或保護底部出口的滑塊.2輛低調延伸的汽車和1輛打滑的汽車由于延伸部分受損而丟失了他們的內容.在1980年的罐車性能研究中,NTSB向運輸部建議,需要某種形式的有效底部出口保護,但運輸部從未按照該建議采取行動.利文斯頓的經(jīng)驗表明,顆粒凹進去和滑塊只能部分有效地防止產(chǎn)品通過凹陷的底部出口流失.NTSB認為,這仍然是1個嚴重的問題,也許,消除出口或完全凹陷仍然是處理這個問題的唯1有效手段.

8輛壓力車的隔熱罐在防止其所含氣體過熱方面的表現(xiàn),大大超過了在全面包圍的火災中要求的100min和在全火中要求的30min.然而人們注意到,在脫軌過程中夾套車廂和熱涂層車廂在抵抗機械力的能力上似乎存在顯著差異

?ICG培訓,監(jiān)督和再雇傭實踐

作為其培訓計劃的1部分,ICG向其員工提供有關列車動力學和危險材料要素的課程.這位機車乘務員參加了這2個領域的課程.雖然他們在ICG系統(tǒng)中危險物質運輸最集中的部分工作,但總船長和列車長都沒有接受過這種培訓,可能是因為這不是強制性的.如果車長對列車動力學了解得更多1些,他可能就會組裝出1輛不易受內部壓縮力影響的9629次.如果列車長對列車上的1些商品有了更好的了解,他可能會對列車的運行方式更加關心.

在利文斯頓脫軌之前,ICG上最后1次重大事故是1980年10月30日在伊利諾伊州春田發(fā)生的美鐵客運列車脫軌事故.NTSB在其關于該事故的報告中列舉了自1969年以來在ICG上發(fā)生的許多重大列車事故.報告指出,ICG的培訓和安全計劃經(jīng)常存在不足之處,因此得出結論,鐵路運營的各個方面都沒有充分重視安全.NTSB發(fā)現(xiàn),ICG在安全方法上同樣的根本弱點仍然很明顯,這是導致斯普林菲爾德事故的1個因素.盡管ICG回應說,它已經(jīng)加強了努力,以實現(xiàn)更大的規(guī)則合規(guī)性,但利文斯頓事故再次表明,ICG尚未對其計劃進行重大修改,以實現(xiàn)全系統(tǒng)更安全的列車運行.ICG運營副總裁的證詞毫無疑問地表明,管理層仍然在很大程度上將安全等同于減少員工人身傷害.雖然防止可報告的傷害是1項重要的工作,雖然沒有1名員工因利文斯頓脫軌而受傷,但應該指出的是,近年來沒有發(fā)生過比這更大的經(jīng)濟影響或悲劇可能性的鐵路事故.

參與此次事故的ICG部門有1名在列車運行方面具有廣泛背景的安全主管,但他很少承擔與列車運行安全或操作規(guī)則培訓和執(zhí)行相關的責任.直接負責9629號東線,新線,巴通魯日線和哈蒙德區(qū)運營安全的列車長在事故發(fā)生當晚一心想著1名受傷的員工.盡管他作證說,當機組人員報到時,他每晚至少要在場1次,但這位接線員說,在巴吞魯日,很少看到主管上夜班.她說,她75%的值班時間都在巴吞魯日工作,她的工作地點就在機組人員報告的地方,離列車長辦公室只有幾英尺遠.列車長回憶說,他最后1次乘坐列車經(jīng)過哈蒙德區(qū)大約是在事故發(fā)生6個月前.

與NTSB最近調查的許多列車事故一樣,機組人員....晚上報到值班,晚上報到點沒有主管在工作.同樣,也沒有出現(xiàn)……監(jiān)工與機組人員1起乘車或在途中定期登上列車.機組人員不會關心自己的健康,更不會關心與他們1起工作的人的健康,因為他們報到工作或工作時幾乎不可能遇到主管.只要干線運營是24h進行的,就應該24h提供對列車乘務人員的監(jiān)督.如果以非全日制的方式進行規(guī)則符合性測試的監(jiān)督項目,任何監(jiān)督項目都不可能有效.

盡管該機車乘務員有違反規(guī)則和限制的歷史,但部門1級的管理層1再恢復該機車乘務員的工作,并允許他繼續(xù)從事他的工作,他的表現(xiàn)可能對其他人產(chǎn)生嚴重影響.對于因嚴重違反規(guī)章制度而被解職的員工,將其恢復到值得信任和負責任的崗位上的決定,只應委托給司級以上的管理層.對于那些負責操作列車的員工來說,這1點似乎尤為重要,因為他們通常只受到最低限度的監(jiān)督.NTSB認為,對于其他員工和公眾來說,允許1個有嚴重缺陷的員工,比如東Extra 9629的機車乘務員,操作載有危險物質或乘客的列車,是種不可接受的風險.

監(jiān)督機車乘務員表現(xiàn)的責任留給了線路主管,而并非所有人都可能熟悉他過去的表現(xiàn).就違反規(guī)則G的行為而言,只要自愿接受所有毒理學檢查,這些主管很可能不僅會留意他們,甚至可能會視而不見.線路主管主要關心的是列車的快速運行,在他們幾乎不可能獲得所需的確鑿證據(jù)的邊緣情況下,他們不太可能執(zhí)行這1重要規(guī)則.這次事故再次表明,機組人員幾乎不可能或不愿履行他們的責任,阻止其他受傷的機組人員去上班.列車長名義上負責全體船員,但在事故發(fā)生前的任何時候,他從未與機車乘務員有過實際接觸.

好撒瑪利亞人立法

盡管路易斯安那州沒有“好撒瑪利亞人”法來保護在危險物質緊急情況下自愿提供援助的個人和公司,但在整個利文斯頓緊急情況中,化學公司的響應小組提供了及時和寶貴的技術援助.在這種情況下,這些公司決定參與可能是因為它們離脫軌地點很近,而且國家緊急協(xié)調員對所作的決定承擔全部責任.NTSB關切的是,對索賠的日益恐懼將日益阻礙那些熟悉危險材料特性的人在不存在“好撒瑪利亞人”法律的地方發(fā)生事故時提供及時援助.在事故中對貨物負有責任的運輸人必須只依靠自愿的專家協(xié)助.在NTSB的公開聽證會上,化學品制造商協(xié)會工管理協(xié)會合作,協(xié)助聯(lián)邦鐵路管理局制定1項要求,即對涉及死亡,客運列車,釋放有害物質,受傷或重大財產(chǎn)損失的鐵路事故致美國鐵路協(xié)會

作為證據(jù)提出了擬議的示范立法,該立法將在所有國家為自愿協(xié)助處理危險材料緊急情況的人提供統(tǒng)一的保護.擬議的責任保障并不適用于受雇人員或涉及重大疏忽或故意不當行為的情況。雖然不一定贊同示范立法，但它認為應在化學品公司和國家之間進行對話，以努力確定公平和統(tǒng)一的立法保護的必要性。

調查結果

1.由于9629次包含大量危險品罐車,該列車應該經(jīng)過周到和專業(yè)的化妝,檢查和處理.

2.兩對空車被放置在靠近列車前端的地方,在那里它們非常容易受到力的影響,盡管事實上,將這些車廂重新安置到列車中更安全的位置只需要最小的切換.

3.巴吞魯日的車長監(jiān)督9629次的裝卸.他沒有被要求確定列車的側面是否安全,他也沒有接受過許多其他伊利諾伊州中央海灣員工接受過的列車動力學培訓.

4.9629次的拖尾機車單元缺少前端制動風管的固定支架.結果,制動風管聯(lián)軸器由于與軌道接觸而損壞,且受到?jīng)_擊和磨損,以至于每當受到嚴重的垂直升力或力時,它就會從列車車頭的制動風管上脫落.

5.雖然分配給9629次的機車在巴吞魯日柴油車間進行了檢查,但無論是丟失的支架還是帶有磨損聯(lián)軸器的制動風管都沒有更換.

6.在利文斯頓的節(jié)理軌道段有許多“抽水”接頭,這是一個長期存在的問題,經(jīng)常導致接頭桿開裂或斷裂.

7.盡管伊利諾伊州中央海灣鐵路工人每周對哈蒙德分局鐵路進行四次檢查,但他們沒有發(fā)現(xiàn)脫軌位置的連接處出現(xiàn)疲勞裂紋.

8.由于他的飲酒,在事故發(fā)生時,這位機車乘務員的血液酒精含量估計約為0.19%,他作為一名機車乘務員的能力受到嚴重損害.

9.據(jù)報道制動員在下班時與機車乘務員一起喝酒,在列車上也喝了一杯.然而他喝得少得多,功能受損程度也比機車乘務員小得多.

10.在9月27日晚上到達巴吞魯日后列車長沒有與機車乘務員和主制動員進行面對面的接觸.他沒有與機車乘務員討論列車指令,也沒有按要求告知他列車上張貼的車廂的位置.總車長與機車乘務員有過短暫的聯(lián)系,但他說他認為機車乘務員的情況沒有任何問題.

11.當9629次到達距離利文斯頓大約10mile的洛克哈特故障設備檢出站時,機車乘務員把機車的操作交給了一名下班的伊利諾斯中央海灣地區(qū)的操作員,他曾邀請這名操作員在巴吞魯日乘坐機車,這兩種行為都違反了規(guī)定.雖然這名操作員兼職員沒有服用任何麻醉劑,但她沒有資格駕駛機車.

12.雖然調度員知道東線9629次班次到達洛克哈特檢波器的時間比原定時間早了20min,但他沒有例外,也沒有試圖聯(lián)系列車乘務員.

13.雖然列車長負責列車的安全,雖然他應該知道列車從巴吞魯日返回的速度超過了規(guī)定的速度,但他沒有努力提醒機車乘務員列車的速度.

14.當列車在利文斯頓進入緊急制動狀態(tài)時,操作員職員正在控制機車.當時,列車可能以每h40到45mile的速度行駛,或者比允許的速度高出5到10mile.

15.事故發(fā)生前,列車在巴吞魯日的連接軌道上行駛,事故發(fā)生后列車在利文斯頓的連接軌道上行駛時,尾部機車單元上磨損的制動風管接頭脫落.根據(jù)這一點和操作人員的證詞,制動風管聯(lián)軸器可能在有缺陷的連接處斷開,導致列車進入緊急制動狀態(tài).

16.在緊急制動狀態(tài)下,操作職員錯誤地將機車制動把手置于全開位置.當機車乘務員走到操作員身邊時,他可能通過壓下手柄來“脫離”機車制動器.但在他神志不清的情況下,他可能沒有意識到制動是被人手動踩下的.

17.由于動力控制道岔的動作導致機車功率立即下降,且未能阻止機車制動裝置的應用,在列車前部的空纜車車廂附近發(fā)生了足以使列車彎折并脫軌的強烈buff力.

18.EJ&E 4712最后面的吊艙首先被垂直地折彎,將后卡車支撐中心板分開.由于其車身偏離中心,敞車進入了一個水平的jack刀序列,脫軌,并導致前面的敞車脫軌.由于敞車車廂造成的軌道損壞,隨后發(fā)生了普遍的脫軌.

19.脫軌后不久,逃逸的氯乙烯氣體被點燃,由此產(chǎn)生的爆炸和火球損壞了附近的建筑物,并在殘骸中引發(fā)火災.盡管利文斯頓消防部門對緊急情況反應迅速,但消防隊長意識到他沒有設備來襲擊燃燒的氯乙烯汽車,于是他決定開始疏散該鎮(zhèn)居民.再加上該鎮(zhèn)市長采取了類似的行動,這一決定可能避免了消防員和該鎮(zhèn)居民受傷.

20.由于列車員沒有得到一份詳細的“g線”成分清單,而且他把危險物質指南留在了守車,因此他無法提供有關脫軌中各種化學物質的應急信息.

21.難以識別有潛在危險的汽車及其在殘骸中的位置,嚴重推遲了對火災和高溫主要來源的攻擊.結果,這個源繼續(xù)過熱兩輛車最終爆炸和火箭.這些事件大大增加了財產(chǎn)損失.

22.儲罐頭部的保護形式是貨架車鉤和頭部屏蔽,有效地防止車鉤造成的頭部穿孔.然而,在脫軌后半部的許多罐車上缺乏貨架車鉤,使得這些車的橫向偏離很大,并因此受到后面車輛的撞擊.結果,這些車里的大部分東西都灑了出來.

23.除了從脫軌的汽車中泄漏的化學物質外,還有一些汽車的底部出口受損.其中一些汽車的出口部分凹陷和/或防滑保護似乎無法有效防止底部出口損壞.

24.在所有包裹和火炬火災情況下,8輛裝載有壓力商品的汽車上的護套絕緣大大超過了要求的過熱延遲.然而,在改造后的運輸部112T車上,涂層絕緣材料在抵抗脫軌過程中的機械損傷方面不如護套絕緣材料.

25.據(jù)這名操作員兼職員說,事故發(fā)生大約35min后這名機車乘務員無法正確地重復一條簡單的列車指令,盡管操作員兼職員為他寫了下來,并在他試圖重復指令時指導他.機車乘務員沒有按要求把命令的內容轉達給列車員.

26.列車長、交通主管和另一位列車長在途中采訪了機組人員,他們沒有要求機組人員接受毒理學檢查.

27.這位機車乘務員有違反規(guī)定和限制的長期記錄.他過去曾因類似事故當晚的違規(guī)行為受到過處罰.他經(jīng)常被解雇或停職,但后來又以寬大處理的方式復職.他從來沒有被限制從事道路服務,記錄也沒有顯示他受到過任何特殊的訓練或關注.

28.伊利諾伊州中央海灣地區(qū)有35名鐵路運輸監(jiān)督員被分配到參與這次事故的部門,列車在夜間運行的頻率和白天一樣高,但只有少數(shù)監(jiān)督員在夜間有固定的工作時間.

29.雖然巴吞魯日的夜班列車長在值班,但在事故發(fā)生當晚,他與東線額外9629班次的機組人員沒有聯(lián)系.當晚的大部分時間里,他都在當?shù)匾患裔t(yī)院照顧一名受傷的員工.雖然哈蒙德分局是他的領地,但他并不經(jīng)常和列車員一起乘列車.

30.伊利諾伊州中央海灣安全計劃的主要目標似乎是防止可報告的員工傷害.至少在這次事故中涉及的部門.伊利諾伊州中央海灣安全部門沒有參與列車運行安全、操作規(guī)則培訓和運行效率檢查.

31.由于利文斯頓市長和消防隊長的及時行動,小鎮(zhèn)的快速疏散在相對較短的時間內完成,沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥.但是,由于沒有制定應急疏散計劃,當天晚些時候的疏散可能會遇到嚴重困難,所需時間也會長得多.

32.路易斯安那州應鼓勵和協(xié)助與利文斯頓類似的危險物質接觸的小社區(qū),為疏散準備充分的應急計劃.

33.路易斯安那州警察有效地協(xié)調了對緊急情況的總體反應,并在確保該地區(qū)化學公司的反應小組及時提供援助方面發(fā)揮了重要作用.

34.社區(qū)和鐵路長期面臨的主要問題是有毒化學物質全氯乙烯被大量吸收到土壤中.造成這種情況的部分原因是人們對這種化學物質的毒性認識遲緩以及在清理和清理過程中,受污染的土壤在大面積上移動.

35.因為有必要大大推遲破壞和清理行動.有足夠的時間來認識到全氯乙烯的毒性.這一點尤其重要,因為在這一時期,生產(chǎn)這種化學品的公司的專家就在現(xiàn)場.

36.美國運輸部的物資運輸局從未將全氯乙烯列為危險商品,也從未要求將其運輸在有罐頭或底部出口保護的罐車中.

37.物資運輸局需要識別可能對當?shù)丨h(huán)境構成重大長期威脅的過氯乙烯等商品,并相應地規(guī)范其運輸.

38路易斯安那州和許多其他州缺乏“見義勇為者”立法,導致化學品公司不愿在危險物質緊急情況中及時提供急需的技術援助.應該研究是否需要某種形式的法律統(tǒng)一保護,以確保在未來的緊急情況下能夠及時提供這種援助.

可能的原因

NTSB認定,這次事故的可能原因是:(1)當列車經(jīng)過一個低軌道接頭時,磨損的制動風管接頭脫離,觸發(fā)了緊急制動,(2)由于機車控制員未能正確響應制動,導致列車內的緩沖力過大以及(3)將空車安置在列車頭部附近的重載車廂間.造成事故的原因是機車乘務員的能力因酒精而受損,他把機車控制交給了一個未經(jīng)授權和不合格的人以及伊利諾伊州中央海灣未能充分監(jiān)督列車運行和操作人員以及檢查和維護其哈蒙德分局單線.造成環(huán)境污染的原因是由于一些罐車缺乏架子車鉤而造成的油罐損壞以及其他一些罐車的底部出口閥保護不足.

整改措施

根據(jù)對這起事故和其他事故的調查,NTSB于1983年3月7日向美國鐵路協(xié)會提出了以下建議:

與鐵路勞工行政人員協(xié)會合作,協(xié)助聯(lián)邦鐵路管理局制定一項要求,即對涉及死亡、客運列車、泄漏有害物質、受傷或重大財產(chǎn)損失的鐵路事故的所有操作員工進行及時的毒理學測試.(第II類,優(yōu)先行動)(R-83-28)

與鐵路勞工行政人員協(xié)會一起,協(xié)助聯(lián)邦鐵路管理局制定規(guī)章和程序,要求向聯(lián)邦鐵路局全面報告與酒精/藥物有關的事故/事件,以便建立一個數(shù)據(jù)庫,以便制定和實施有效的安全對策,消除或盡量減少與酒精/藥物濫用有關的事故.(第二類,優(yōu)先行動)(R-83-29)

——致聯(lián)邦鐵路管理局:

立即頒布一項具體規(guī)定,規(guī)定適當?shù)奶幜P,禁止員工在報到前和上班期間在規(guī)定的時間內使用酒精和毒品.(第II類,優(yōu)先行動)(R-83-30)

在美國鐵路協(xié)會和鐵路勞工行政人員協(xié)會的協(xié)助下,制定和頒布有效的程序,以確保在涉及死亡、客運列車、泄漏有害物質、受傷或重大財產(chǎn)損失的鐵路事故發(fā)生后對所有負責列車操作的員工進行及時的毒理學測試.(第II類,優(yōu)先行動)(R-83-31)

在美國鐵路協(xié)會和鐵路勞工行政人員協(xié)會的協(xié)助下,制定和頒布一項要求,規(guī)定涉及酒精/藥物濫用的事故/事件必須得到批準

向FRA全面報告.(II類,優(yōu)先行動)(R-83-32)

——致鐵路勞工行政人員協(xié)會:

與美國鐵路協(xié)會(Association of American Railroads)合作,協(xié)助聯(lián)邦鐵路管理局(Federal Railroad Administration)制定一項要求,即對涉及死亡、客運列車、泄漏有害物質、受傷或重大財產(chǎn)損失的鐵路事故的所有操作員工進行及時的毒理學測試.(II類,優(yōu)先保護)(R-83-33)

與美國鐵路協(xié)會一起,協(xié)助聯(lián)邦鐵路管理局制定規(guī)章和程序,要求向FRA全面報告與酒精/藥物有關的事故/事件,以便建立一個數(shù)據(jù)庫,以便制定和實施有效的安全對策,消除或盡量減少與酒精/藥物濫用有關的事故

在完成對此次事故的調查后NTSB提出了以下補充建議:

——給伊利諾伊州中央海灣鐵路公司:

加強對夜間列車運行的監(jiān)督,并在其規(guī)定的監(jiān)督效率檢查中包括定期在報告點和途中對列車機組人員的健康狀況進行不事先通知的檢查.(第II類,優(yōu)先行動)(R-83-83)

改進巴吞魯日柴油工廠的機車檢查程序.(II類,優(yōu)先行動)(R-83-84)

提供所有參與化妝,處理,和

危險品操作培訓對危險品事故的應急反應和培訓動態(tài)進行全面的培訓.(II類,優(yōu)先行動)(R-83-85)

在其危險物質和操作規(guī)則培訓課程中包括對時間表的全面審查和解釋,涉及處理危險物質事件的特別說明,并向當?shù)貞辈筷犔峁蚀_的響應信息.(第i類,優(yōu)先行動)(R-83-86)

向包括危險品車廂在內的所有列車的列車員和機車乘務員提供列車上攜帶的每一種危險品的最新和完整的應急響應信息.(I類,緊急行動)(R-83-87)

在重新開放哈蒙德分局,允許含有有害物質的列車通過運行前,改善路基條件,在軌道接頭處提供足夠的垂直支撐,并更換所有有疲勞開裂跡象的軌道接頭桿.(II類,優(yōu)先行動)(R-83-88)

要求對因嚴重違反操作規(guī)程被解聘的列車服務從業(yè)人員,重新聘用并恢復列車服務,須經(jīng)處級以上管理部門批準.(二類優(yōu)先行動)(R-83-89)

——致研究與特別項目管理局:

要求材料運輸局識別可能對當?shù)丨h(huán)境構成嚴重長期威脅的商品,如過氯乙烯,并及時采取行動規(guī)范其運輸.(I類,緊急行動)(R-83-90)

——致路易斯安那州:

擴大路易斯安那州警察“危險材料意識計劃”的范圍,將重點放在農村社區(qū),這些社區(qū)的學校、商業(yè)區(qū)、住宅區(qū)或高速公路靠近用于運輸危險材料的鐵路線.(II類,優(yōu)先行動)(R-83-91)

——致化學品制造商協(xié)會:

在切換作業(yè)和殘骸清理作業(yè)中,擴大罐車顏色編碼的使用或采用其他有效手段來識別高風險商品罐車.(II類,優(yōu)先行動)(R-83-92)

事故調查人員

發(fā)布時間:1983年8月10日