作者：夏禹，張永剛，靳長(zhǎng)華，朱瑞

指導(dǎo)老師：朱瑞主任醫(yī)師

病例資料

1. 主訴及現(xiàn)病史

患者女性，53歲。因“左眼瞼下垂5年，加重2天”入院。

患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂癥狀，當(dāng)時(shí)就診我院，診斷為“重癥肌無(wú)力”，后行胸部CT提示胸腺瘤，行手術(shù)治療，后患者無(wú)再發(fā)左眼瞼下垂癥狀。2020年患者再次出現(xiàn)左眼瞼下垂癥狀，口服“溴吡斯的明”，癥狀可控制。2天前患者左眼瞼下垂癥狀較前加重，偶伴視物成雙，伴言語(yǔ)費(fèi)力、吞咽費(fèi)力，呈“晨輕暮重”，不伴胸悶及四肢無(wú)力，經(jīng)休息后仍反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治就診我科，擬“重癥肌無(wú)力”收住我科。病程中，患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯咳嗽咳痰，飲食睡眠可，二便自控，近期體重?zé)o明顯減輕。

2. 既往史

胸腺瘤手術(shù)病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；否認(rèn)吸煙、飲酒史等相關(guān)病史。

3. 體格檢查

T：36.3℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：132/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺聽(tīng)診：呼吸音正常。心臟聽(tīng)診：心率68次/分，節(jié)律齊，無(wú)雜音。腹部無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部無(wú)包塊。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，記憶力正常，計(jì)算力正常，定向力正常。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0 mm，直接光反射及間接光反射正常，眼球位置正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常。面部感覺(jué)左正常、右正常，無(wú)顳咬肌萎縮，咀嚼肌力左正常、右正常，角膜反射正常，額紋正常，閉目正常，鼻唇溝對(duì)稱，示齒正常，聽(tīng)力正常，無(wú)耳鳴，無(wú)眩暈，無(wú)眼球震顫，發(fā)音正常，吞咽正常，軟腭運(yùn)動(dòng)正常，咽反射正常，轉(zhuǎn)頸正常，聳肩正常，伸舌正常，無(wú)舌肌萎縮。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力肌張力正常，輕癱試驗(yàn)（-），無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)正常，閉目難立征（-），步態(tài)正常，深淺反射對(duì)稱，痛覺(jué)正常，溫度覺(jué)正常，觸覺(jué)正常，深感覺(jué)關(guān)節(jié)位置覺(jué)正常、振動(dòng)覺(jué)正常，皮質(zhì)感覺(jué)正常，病理反射[Babinski征右（-），左（-）]，神經(jīng)根刺激癥狀[腦膜刺激征：頸軟無(wú)強(qiáng)直，Lasegue征左（-），右（-）]。

4. 診斷與鑒別診斷

診斷：考慮重癥肌無(wú)力。

鑒別診斷：

（1）肌無(wú)力綜合征（Lambert-Eaton綜合征）：以男性多發(fā)，約2/3合并癌腫，尤其是燕麥細(xì)胞型支氣管肺癌。下肢近端肌無(wú)力為主，活動(dòng)后即感到疲勞，但短暫用力收縮后肌無(wú)力反而增強(qiáng)，而持續(xù)收縮后又呈疲勞狀態(tài)，腦神經(jīng)支配的肌肉很少受累，約半數(shù)患者伴有自主神經(jīng)癥狀，如口干、少汗，便秘等癥狀。新斯的明實(shí)驗(yàn)敏感性差，血清AChR抗體陰性，神經(jīng)低頻重復(fù)刺激時(shí)波幅變化不大，但高頻重復(fù)刺激波幅增高可達(dá)200%以上。

（2）肉毒桿菌中毒：臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性腦神經(jīng)損害和骨骼肌癱瘓，多有中毒的流行病學(xué)史，新斯的明試驗(yàn)陰性。

（3）眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：隱匿起病，青年男性多見(jiàn)，癥狀無(wú)波動(dòng)性，病情逐漸加重，抗膽堿酯酶藥無(wú)效。

4. 診治進(jìn)展

治療上主要予以口服糖皮質(zhì)激素、氯化鉀補(bǔ)鉀、鈣片補(bǔ)鈣、雷貝拉唑護(hù)胃、極化液恢復(fù)終板功能和乙酰膽堿-膽堿酯酶系統(tǒng)代謝功能、抗膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明等對(duì)癥處理，患者癥狀好轉(zhuǎn)。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1. 重癥肌無(wú)力的病理變化

重癥肌無(wú)力的病理學(xué)形態(tài)包括肌纖維變化、神經(jīng)肌肉接頭處的改變及胸腺的改變?nèi)蟛糠帧?/p>

（1）肌纖維變化：病程早期主要是在肌纖維間和小血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，以小淋巴細(xì)胞為主，此現(xiàn)象稱為淋巴漏；在急性重癥患者中，肌纖維有凝固性壞死，伴有多形核白細(xì)胞的巨噬細(xì)胞滲出；晚期肌纖維可有不同程度的失神經(jīng)性改變，肌纖維細(xì)小。

（2）神經(jīng)肌肉接頭處的改變：神經(jīng)肌肉接頭部的形態(tài)學(xué)改變是重癥肌無(wú)力病理中最特征性的改變，主要表現(xiàn)在：突觸后膜皺褶消失、平坦，甚至斷裂。

（3）胸腺的改變：重癥肌無(wú)力中約有30%的患者合并胸腺瘤，40%~60%的患者伴有胸腺肥大，75%以上的患者伴有胸腺組織發(fā)生中心增生。胸腺瘤按其細(xì)胞類型分為：淋巴細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型、混合細(xì)胞型，后兩種常伴重癥肌無(wú)力。

2. 重癥肌無(wú)力危象

當(dāng)病情突然加重或治療不當(dāng)，引起呼吸肌無(wú)力或麻痹而致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，稱為重癥肌無(wú)力危象。包括以下3種：

（1）肌無(wú)力危象：即新斯的明不足危象，由各種誘因和藥物減量誘發(fā)。呼吸微弱、發(fā)紺、煩躁、吞咽和咳痰困難、語(yǔ)言低微直至不能出聲，最后呼吸完全停止?？煞磸?fù)發(fā)作或遷延成慢性。

（2）膽堿能危象：即新斯的明過(guò)量危象，多在一時(shí)用藥過(guò)量后發(fā)生，除上述呼吸困難等癥狀外，尚有乙酰膽堿蓄積過(guò)多癥狀：包括毒堿樣中毒癥狀（嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率變慢等），煙堿樣中毒癥狀（肌肉震顫、痙攣和緊縮感等）及中樞神經(jīng)癥狀（焦慮、失眠、精神錯(cuò)亂、意識(shí)不清、抽搐、昏迷等）。

（3）反拗性危象：難以區(qū)別危象性質(zhì)又不能用停藥或加大藥量改善癥狀者。多在長(zhǎng)期較大劑量用藥后發(fā)生。3種危象可用以下方法鑒別：①依酚氯胺（騰喜龍）試驗(yàn)；②阿托品試驗(yàn)；③肌電圖檢查。?

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3. 重癥肌無(wú)力的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）記分標(biāo)準(zhǔn)

有學(xué)者提出臨床絕對(duì)記分和相對(duì)記分概念，以臨床絕對(duì)記分的高低反映重癥肌無(wú)力患者受累肌群肌無(wú)力和疲勞的嚴(yán)重程度；以臨床相對(duì)計(jì)分來(lái)做病情的比較和療效的判定。
臨床相對(duì)記分：(治療前臨床絕對(duì)記分總分-治療后臨床絕對(duì)記分總分)/治療前臨床絕對(duì)計(jì)分總分。
臨床相對(duì)記分>95%者定為痊愈，80%～95%為基本痊愈，50%～80%為顯效，25%～50%為好轉(zhuǎn)，<25%為無(wú)效。

（2）一般標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈：臨床癥狀和體征消失，能正常生活、學(xué)習(xí)和工作，停用一切治療重癥肌無(wú)力的藥物，3年以上無(wú)復(fù)發(fā)。
臨床近期痊愈：臨床癥狀和體征消失，能正常生活、學(xué)習(xí)和工作，停用一切治療重癥肌無(wú)力的藥物或藥量減少3/4以上，1個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。
顯效：臨床癥狀和體征有明顯好轉(zhuǎn)，能自理生活、堅(jiān)持學(xué)習(xí)或輕工作，治療重癥肌無(wú)力藥物的藥量減少1/2以上，歷時(shí)1個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。
好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征有好轉(zhuǎn)，生活自理能力有改善，治療重癥肌無(wú)力的藥物用量減少1/4以上，歷時(shí)1個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。
無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至有惡化。

作者簡(jiǎn)介

夏禹，中國(guó)共產(chǎn)黨黨員，安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，神經(jīng)時(shí)訊特約專家。畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)科專業(yè)，并于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，曾多次赴上海和南京等地學(xué)習(xí)“臨床科研與設(shè)計(jì)”“SCI論文寫(xiě)作體系培訓(xùn)班”“SPSS+R語(yǔ)言臨床預(yù)測(cè)模型實(shí)戰(zhàn)”和“磁共振數(shù)據(jù)處理基礎(chǔ)班”等技術(shù)。

合肥市名醫(yī)工作室骨干成員，以第一作者發(fā)表本專業(yè)相關(guān)SCI和核心期刊10余篇，參與發(fā)表SCI和核心期刊數(shù)篇（部分第二作者等），曾獲安徽省優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，并受中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)邀請(qǐng)于珠海作“輕型卒中最新研究進(jìn)展”學(xué)術(shù)報(bào)告，曾于合肥市公共衛(wèi)生管理中心暨合肥市急救醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，獲合肥市120急救醫(yī)師合格證書(shū)，同時(shí)通過(guò)合肥市儲(chǔ)備兒科應(yīng)急醫(yī)師培訓(xùn)，掌握兒科相關(guān)應(yīng)急知識(shí)，參加國(guó)家衛(wèi)生健康委和安徽省衛(wèi)生健康委實(shí)施的精神科醫(yī)師輪崗培訓(xùn)，學(xué)習(xí)并掌握精神科以及心理科常見(jiàn)疾病診療。擔(dān)任國(guó)內(nèi)外多本SCI、核心和國(guó)家級(jí)期刊審稿專家和青年編委等，參與國(guó)家自然科學(xué)基金、安徽醫(yī)科大學(xué)?；鸬瓤蒲许?xiàng)目。