雷石普法｜已投保險(xiǎn)，仍拒賠的心酸

2023-07-21 17:54 作者:北京雷石律師事務(wù)所 0人讀過 | 我要投稿

基本案情

2022年5月，王某因身體不適就醫(yī)，醫(yī)院出具的診斷書載明：考慮微小濾泡型乳頭狀癌。后經(jīng)臨床診斷確診為甲狀腺惡性腫瘤，王某遂向保險(xiǎn)公司申請理賠。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，病案中僅載明“考慮”微小濾泡型乳頭狀癌，屬于甲狀腺炎，不屬于重大疾病惡性腫瘤的范疇，因此拒賠。經(jīng)協(xié)商未果后，王某向法院提起訴訟。

法院認(rèn)為

法院經(jīng)審理后認(rèn)為，王某經(jīng)病理學(xué)診斷考慮微小濾泡型乳頭狀癌，最終出院診斷明確為右微小濾泡型乳頭狀癌，屬于惡性腫瘤的范疇。整個(gè)診療過程是連續(xù)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于王某疾病診斷是綜合全面的，結(jié)論清晰明確，不存在邏輯矛盾，該證據(jù)鏈足以證實(shí)王某符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件。保險(xiǎn)公司僅選取診療過程中特定階段的病理學(xué)診斷報(bào)告當(dāng)中的診斷文字，主張王某的疾病不符合理賠條件，屬斷章取義，不足以反駁王某的主張，遂判決保險(xiǎn)公司向王某支付16萬元。

2020年，王某向某保險(xiǎn)公司投保終身重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款約定：若被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院確診首次患有合同約定的重大疾病，將給付首次重大疾病保險(xiǎn)金。惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病之一。而王某確實(shí)也存在患有惡性腫瘤的情形，那么是符合理賠條件的，保險(xiǎn)公司應(yīng)該予以理賠。

律師觀點(diǎn)

實(shí)踐中，判斷投保人是否符合理賠條件應(yīng)該從保險(xiǎn)合同入手。投保人在投保時(shí)就要搞清楚哪些情形屬于理賠范圍，哪些情形屬于免賠情況，且應(yīng)該如實(shí)健康告知。當(dāng)遇到保險(xiǎn)合同約定理賠的情況時(shí)，如保險(xiǎn)公司毫無理由拒賠，我們要有強(qiáng)烈的證據(jù)意識，應(yīng)該準(zhǔn)備好所有理賠證據(jù)，包括醫(yī)院出具的出院證明、病歷、病理報(bào)告及其他所有相關(guān)診斷和檢查報(bào)告，一并遞交保險(xiǎn)公司。