事故相關(guān)新聞報(bào)道

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2002年4月18日美國(guó)東部時(shí)間下午17:08,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)P052-18次旅客列車運(yùn)行至佛羅里達(dá)州新月城附近的CSX鐵路路公司管內(nèi)線路上時(shí)發(fā)生事故,造成4人死亡,36人重傷,106人輕傷.21輛車脫軌,直接經(jīng)濟(jì)損失830萬(wàn)美元;構(gòu)成鐵路交通事故重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2002年4月18日,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)P052-18次列車(52為列車車次,18代表4月18日開(kāi)行的列車)從佛羅里達(dá)州的桑福德站發(fā)車,開(kāi)往弗吉尼亞州的洛頓站

據(jù)列車工作人員說(shuō),在他們上車前列車已經(jīng)編組好了.在出發(fā)前成功地完成了美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)要求的初始終端設(shè)備檢查,I級(jí)空氣制動(dòng)測(cè)試和雙向列車末端(EOT)設(shè)備測(cè)試.自動(dòng)列車運(yùn)行人員在出發(fā)前舉行了工作簡(jiǎn)報(bào)

CSXT列車調(diào)度員在南行的Amtrak 97次客車駛離桑福德站后,允許汽車列車駛出裝載設(shè)施占用干線.汽車列車于下午16:08從桑福德出發(fā),比預(yù)定時(shí)間晚了8min.列車駛離車站后機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了強(qiáng)制運(yùn)行空氣制動(dòng)測(cè)試并注意到制動(dòng)按預(yù)期工作.工作人員說(shuō)從桑福德到事故發(fā)生的這段旅程平安無(wú)事,所有設(shè)備都運(yùn)行正常

CSXT調(diào)度員記錄顯示:汽車列車在下午4點(diǎn)17分在桑福德有一個(gè)“停車時(shí)間”列車分別于下午16:23 16:35? 16:44通過(guò)本森,德蘭和巴伯維爾站.當(dāng)列車向北行駛時(shí)它通過(guò)了佛羅里達(dá)州橙縣和巴伯維爾的自動(dòng)熱箱/拖拽設(shè)備探測(cè)器,探測(cè)器沒(méi)有檢測(cè)到任何缺陷.汽車列車于下午16:53抵達(dá)佛羅里達(dá)州的塞維利亞并在干線上等待CSX下行的N16815次煤龍列車.待避完畢后汽車列車于下午17:00發(fā)車

在離開(kāi)塞維利亞后,機(jī)車乘務(wù)員將列車加速到60mph.這是在MP 723.0-722.2間3mile處轉(zhuǎn)彎時(shí)允許的最大速度.列車在路邊交通控制信號(hào)系統(tǒng)的清晰信號(hào)指示下運(yùn)行.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:列車在接近MP 722時(shí)以56mph的速度行駛

這名機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他正在監(jiān)控列車的加速進(jìn)程,不想超過(guò)60mph限速.他說(shuō)車速指示燈顯示為57mph.他看了看前方的軌道發(fā)現(xiàn)就在機(jī)車要經(jīng)過(guò)的時(shí)候,軌道排列有點(diǎn)不規(guī)則.他發(fā)現(xiàn)鋼軌都不在一條直線上,他描述說(shuō)這些鋼軌彼此平行,在右邊(在曲線的東邊或外面)偏離了大約10in.這名機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),當(dāng)機(jī)車經(jīng)過(guò)錯(cuò)位處時(shí)他受到了劇烈的震動(dòng).他說(shuō)盡管受到了顛簸但他很快就設(shè)法撞到了制動(dòng)手柄并啟動(dòng)了緊急制動(dòng).根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控記錄的信息,幾秒后他啟動(dòng)了緊急制動(dòng).在啟動(dòng)緊急制動(dòng)應(yīng)用約15s后他激活了雙向EOT設(shè)備.機(jī)車在距離機(jī)車乘務(wù)員施加緊急制動(dòng)的地點(diǎn)約700ft處停車

該機(jī)車乘務(wù)員表示,在脫軌過(guò)程中副司機(jī)向他大喊,在緊急情況下放置制動(dòng).機(jī)車乘務(wù)員還聽(tīng)到了列車長(zhǎng)的無(wú)線電呼叫要求緊急制動(dòng)

副司機(jī)說(shuō)他正在查看列車運(yùn)行公告,這時(shí)機(jī)車越過(guò)了異常的軌道.他說(shuō)他向機(jī)車乘務(wù)員大喊:"快停車!"然后啟動(dòng)了緊急制動(dòng)裝置.列車停車后副司機(jī)把無(wú)線電調(diào)到緊急頻道給調(diào)度員.機(jī)車乘務(wù)員向列車調(diào)度員報(bào)告了脫軌情況并請(qǐng)求緊急援助,以下為他們間的聯(lián)控對(duì)話:

機(jī)車乘務(wù)員:"緊急呼叫,我們的列車脫軌了,里程是MP 722,車次是P052,完畢!"

調(diào)度員:"好的P052次司機(jī),我們?cè)贛P 722處發(fā)現(xiàn)殘骸,發(fā)生什么事了?"

機(jī)車乘務(wù)員:我們?cè)凇浇旭倳r(shí)軌道上發(fā)生了嚴(yán)重的扭結(jié),現(xiàn)在列車脫軌了

調(diào)度員:好的P052次司機(jī)我知道那邊是你們的車,完畢

機(jī)車乘務(wù)員:我們有車脫軌,需要緊急援助

調(diào)度員:好的我會(huì)叫救援人員過(guò)來(lái)

機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)評(píng)估了情況,決定讓機(jī)車乘務(wù)員繼續(xù)留在機(jī)車上進(jìn)行無(wú)線電通信.副司機(jī)去幫助脫軌車廂里的乘客和乘務(wù)員

調(diào)度員聯(lián)系了CSX鐵警,告訴他們脫軌的情況和地點(diǎn).談話結(jié)束后調(diào)度員打電話給機(jī)車乘務(wù)員,以下為他們間的對(duì)話:

調(diào)度員:"好的我已經(jīng)通知所有緊急救援人員了,您能給我提供更多的信息嗎?"

機(jī)車乘務(wù)員:我們?cè)阢y湖彎曲線;里程是MP 722.2,軌道上有個(gè)嚴(yán)重的扭結(jié),機(jī)車沒(méi)事兒但后面的車廂脫軌了

列車脫軌時(shí),列車長(zhǎng)正在2號(hào)車廂里,當(dāng)客車經(jīng)過(guò)偏離軌道的時(shí)候他被甩到了一邊.列車停下來(lái)后列車長(zhǎng)下了車,用無(wú)線電通知機(jī)車乘務(wù)員關(guān)閉機(jī)車柴油機(jī)

副列車長(zhǎng)坐在第1輛餐車也就是7號(hào)車廂.列車脫軌時(shí)餐車是為晚餐開(kāi)放的,旅客們正在就座.副列車長(zhǎng)說(shuō)出軌發(fā)生時(shí),他剛下到樓下的餐車下層.餐車脫軌時(shí)側(cè)翻了,副列車長(zhǎng)幫助乘客和機(jī)組人員從側(cè)門(mén)爬出顛覆的餐車的“頂部”

汽車列車上的乘務(wù)員維持秩序并打電話給緊急服務(wù).一些鐵路職工在現(xiàn)場(chǎng)為乘客提供急救,Amtrak乘務(wù)員繼續(xù)協(xié)助乘客.緊急救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后直到所有乘客被疏散,天黑后機(jī)車乘務(wù)員被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院依法進(jìn)行美國(guó)聯(lián)邦鐵路局規(guī)定的酒精和藥物測(cè)試

應(yīng)急響應(yīng)

下午17:09帕特南縣911接線員(帕特南縣調(diào)度)接到CSX鐵警調(diào)度員的電話,要求立即為在新月城脫軌的Amtrak列車提供緊急醫(yī)療服務(wù).調(diào)度員說(shuō)無(wú)法提供有關(guān)乘客人數(shù)的信息,帕特南縣從新月城消防站派出了第6救援隊(duì)和帕特南縣警長(zhǎng)A397隊(duì)于下午17:10前往脫軌現(xiàn)場(chǎng).6號(hào)救援小組下午17:12出發(fā)前往事故現(xiàn)場(chǎng).1min后新月城消防局的3號(hào)消防車正在趕往事故現(xiàn)場(chǎng).大約在同一時(shí)間沃盧西亞縣911調(diào)度員將1名旅客的電話轉(zhuǎn)給了帕特南縣調(diào)度員.這名旅客說(shuō)有9輛客車顛覆,一些乘客被困

下午17:15,1名新月城警察抵達(dá)雅法路和17號(hào)國(guó)道的現(xiàn)場(chǎng).帕特南縣警長(zhǎng)A397分隊(duì)于下午17:17趕到現(xiàn)場(chǎng),報(bào)告稱事故地點(diǎn)在17號(hào)老公路和17號(hào)國(guó)道.大約在這個(gè)時(shí)候另一名乘客打電話給帕特南縣調(diào)度中心,報(bào)告說(shuō)整個(gè)列車脫軌并顛覆.這名乘客還表示當(dāng)時(shí)列車上有400多人,有人受傷.列車上一位乘客打給帕特南縣調(diào)度中心的電話.這名旅客說(shuō)他聽(tīng)到了警笛聲,他告訴調(diào)度員緊急救援人員需要經(jīng)過(guò)一個(gè)農(nóng)場(chǎng).下午17:20新月城消防局局長(zhǎng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)(沒(méi)有帶對(duì)講機(jī),他把對(duì)講機(jī)留在了車站)擔(dān)任事故指揮并在雅法路建立了一個(gè)指揮所.消防隊(duì)長(zhǎng)立即開(kāi)始分配到達(dá)的緊急救援人員各種任務(wù)并建立分類和集結(jié)區(qū),這位消防隊(duì)長(zhǎng)以前從未對(duì)如此嚴(yán)重的緊急情況做出過(guò)反應(yīng),他在事故現(xiàn)場(chǎng)四處走動(dòng)并評(píng)估情況

下午17:23第6救援小組的第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的護(hù)理人員向帕特南縣調(diào)度中心報(bào)告說(shuō),列車上有468人,其中幾人被困還有一些人受傷了.此后不久帕特南縣應(yīng)急服務(wù)部副主任在前往脫軌的途中通過(guò)手機(jī)啟動(dòng)了帕特南縣綜合應(yīng)急管理計(jì)劃(該計(jì)劃的目的是準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)影響公眾的各種災(zāi)害和緊急情況)此外他還通知了州警報(bào)點(diǎn),該警報(bào)點(diǎn)提醒佛羅里達(dá)州各機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)大規(guī)模傷亡災(zāi)難

從下午17:33左右到他到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),帕特南縣緊急服務(wù)培訓(xùn)協(xié)調(diào)員試圖聯(lián)系新月城消防局局長(zhǎng)但沒(méi)有成功(因?yàn)榫珠L(zhǎng)沒(méi)有隨身攜帶無(wú)線電)下午17:40訓(xùn)練協(xié)調(diào)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),在克利夫頓路和老17號(hào)公路建立了一個(gè)集結(jié)區(qū).由于無(wú)法聯(lián)系到消防隊(duì)長(zhǎng),訓(xùn)練協(xié)調(diào)員承擔(dān)了事故指揮任務(wù)并于下午17:46在克利夫頓路以南的老17號(hào)高速公路建立了一個(gè)指揮所.到晚上19:08訓(xùn)練協(xié)調(diào)員(事故指揮官)報(bào)告說(shuō)除了一名被困死亡的旅客外所有乘客都已疏散,晚上19:19事故指揮官將指揮所移至17號(hào)國(guó)道和克利夫頓路.事故指揮員于4月19日上午8時(shí)08分離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)正式結(jié)束應(yīng)急響應(yīng)

來(lái)自佛羅里達(dá)州8個(gè)縣的救護(hù)車和6個(gè)醫(yī)療直升機(jī)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)事故進(jìn)行了救援并將受傷乘客送往8家地區(qū)醫(yī)院,在乘客被運(yùn)送前緊急救援人員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)分診.州和地方執(zhí)法人員幫助緊急救援人員處理乘客并在事故現(xiàn)場(chǎng)提供安全和交通控制,直到4月21日脫軌事故被清除

由于新月城脫軌事故,縣董事會(huì)主席

帕特南縣委員宣布該縣進(jìn)入緊急狀態(tài)于2002年4月18日和25日(1周期間)并在帕特南縣實(shí)施綜合應(yīng)急管理計(jì)劃.佛羅里達(dá)緊急部門(mén)管理層上一次認(rèn)證該計(jì)劃是在1999年6月,帕特南縣委員會(huì)上一次認(rèn)證是在1999年10月

事故發(fā)生后當(dāng)NTSB的調(diào)查人員采訪了帕特南縣應(yīng)急服務(wù)中心的培訓(xùn)協(xié)調(diào)員(事故指揮官)時(shí)他說(shuō)他在從Amtrak獲得有關(guān)列車上人數(shù)的準(zhǔn)確信息方面遇到了困難.他說(shuō)他到現(xiàn)場(chǎng)后不久,列車長(zhǎng)告訴他車上有468人并給了他一份“旅客名單”事故指揮員說(shuō)列車長(zhǎng)還給了他一份乘客名單,上面按車廂和房間顯示了乘客的位置但迎賓員和乘客名單不匹配.他說(shuō)他和其他緊急救援人員花了一些時(shí)間試圖核實(shí)這兩份名單的準(zhǔn)確性.4月19日Amtrak給了他一份電腦打印出來(lái)的清單,其中的信息與另外兩份清單都不完全相關(guān)

根據(jù)Amtrak的說(shuō)法,在事故發(fā)生時(shí)其《管理員工服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》中描述的乘客問(wèn)責(zé)程序在自動(dòng)列車以及其他長(zhǎng)途,夜間和預(yù)訂列車(包括所有Metroliner和Acela Express列車)上都已到位”.本手冊(cè)中概述的乘客問(wèn)責(zé)程序與更新后的乘客艙單信息一起使用,旨在“確保列車長(zhǎng)的收票袋提供了一份準(zhǔn)確的乘客名單,這些人可能沒(méi)有被開(kāi)票或出現(xiàn)在艙單上”列車員要為每個(gè)沒(méi)有票或不在艙單上的乘客填寫(xiě)NRPC 3085表.這份表格的一份副本將保存在列車員的售票收集袋中,另一份副本將在沿途下一個(gè)開(kāi)放的,配備人員的車站交給美鐵車站的工作人員.Amtrak車站工作人員應(yīng)使用此表格在電子預(yù)訂系統(tǒng)中更新乘客艙單

事故指揮官說(shuō)他從未得到列車上的準(zhǔn)確人數(shù).在事故發(fā)生后的采訪中列車長(zhǎng)告訴帕特南縣緊急服務(wù)部門(mén)的運(yùn)營(yíng)副主管:列車上共有437名乘客,3名嬰兒和28名鐵路職工;共計(jì)468人.通過(guò)收集Amtrak公司,帕特南縣緊急服務(wù)中心和醫(yī)療記錄的信息,NTSB的調(diào)查人員確定,事故發(fā)生約5個(gè)月后有446人乘坐了事故列車

2002年6月6日,Amtrak官員在佛羅里達(dá)州的帕拉特卡,根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49條第239.105條與所有涉及事故的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)的代表進(jìn)行了匯報(bào).匯報(bào)有大約80名與會(huì)者(包括NTSB的1名代表)目的是確定已實(shí)施的應(yīng)急計(jì)劃的有效性;嚴(yán)格檢討有關(guān)機(jī)構(gòu)的角色,責(zé)任和表現(xiàn);并改善對(duì)未來(lái)事故和事件的應(yīng)急計(jì)劃和反應(yīng).盡管Amtrak準(zhǔn)備的匯報(bào)記錄沒(méi)有討論乘客問(wèn)責(zé)的問(wèn)題但一些參與現(xiàn)場(chǎng)指揮結(jié)構(gòu)的應(yīng)急響應(yīng)人員在匯報(bào)過(guò)程中表示:由于美鐵提供的不同名單,應(yīng)急響應(yīng)人員發(fā)現(xiàn)很難對(duì)乘客進(jìn)行交代

人員傷亡

事故造成4名旅客死亡,35名旅客重傷,104名旅客輕傷.列車乘務(wù)員輕重傷各1人,1名急救人員輕傷,具體人員傷亡情況見(jiàn)下表

損毀情況

事故造成機(jī)后第3-23號(hào)車廂在事故中脫軌.機(jī)車后面的前16輛是Amtrak的旅客列車車廂;隨后是24輛雙層汽車運(yùn)輸車.脫軌后機(jī)車和前2輛客車仍在軌道上.接下來(lái)的14輛客車和隨后的7輛雙層汽車運(yùn)輸車脫軌,7輛脫軌的汽車運(yùn)輸車基本保持在一條直線上.剩下的17輛汽車運(yùn)輸車仍在軌道上保持直立

人員信息

汽車列車操作人員

汽車列車的列車操作人員于下午15:00在桑福德汽車列車終點(diǎn)站報(bào)到,大約在事故發(fā)生前2h8min,機(jī)車乘務(wù)員埃爾·卡珀,副司機(jī)吉姆·西蒙斯,列車長(zhǎng)查理斯·魯斯和副列車長(zhǎng)弗農(nóng)·希克斯中除卡珀外,所有列車操作人員都被定期分配到列車上.他被從額外的名單中召了出來(lái),因?yàn)橥ǔ１恢概傻臋C(jī)車乘務(wù)員下班了;包括卡珀在內(nèi)的所有操作人員72h的工作記錄表明,他們的工作時(shí)間表符合《服務(wù)時(shí)間法》的要求,以下是調(diào)查人員對(duì)他們的采訪:

每個(gè)操作人員都是由Amtrak提拔的并且都是合格的;該機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)均擁有鐵路機(jī)車車輛駕駛證

路長(zhǎng)小阿瑟·布拉克斯頓·哈爾(Arthur?Braxton Hall Jr)

路長(zhǎng)哈爾是向佛羅里達(dá)州杰克遜維爾的助理區(qū)域軌道工程師報(bào)告的7人之一;他的領(lǐng)地被稱為山核桃,從帕拉特卡一直延伸到佛羅里達(dá)州桑福德;路長(zhǎng)是當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)事故地區(qū)軌道維護(hù)的監(jiān)督員,他監(jiān)督1名行政職員,1名工頭和相關(guān)的軌道員以及1名軌道檢查員.當(dāng)線路工在管轄范圍內(nèi)時(shí)路長(zhǎng)要求,協(xié)調(diào)并監(jiān)督領(lǐng)班;此外他負(fù)責(zé)訂購(gòu)并確保所有的軌道材料和壓載物都可用于工作

這位路長(zhǎng)于1962年5月1日入路成為領(lǐng)班,1963年晉升為學(xué)員領(lǐng)班.1965年他成為線路工長(zhǎng),1967年成為鐵路管工,1970年他被提升為助理路長(zhǎng);1974年6月1日他被提升為路長(zhǎng);他從1977年7月開(kāi)始擔(dān)任包括事故地區(qū)在內(nèi)的22條鐵路的路長(zhǎng)

工長(zhǎng)詹姆斯·倫納德·斯福特(James Leonard Thrift)

工長(zhǎng)斯福特于1971年7月13日入路,他后來(lái)當(dāng)了學(xué)員,后來(lái)又當(dāng)了工長(zhǎng).自1977年以來(lái)他一直是事故地點(diǎn)附近的工長(zhǎng)

線路管理員里克·喬·金德(Rick Joe Kinder)

管理員金德于1970年12月7日入路,1971年3月9日成為學(xué)員工長(zhǎng),1972年3月21日成為工長(zhǎng)督察.1974年11月11日他被提升為工長(zhǎng),1981年6月1日他被任命為佛羅里達(dá)州鮑德溫的助理管理員,1983年10月10日他被任命為佛羅里達(dá)州塔拉哈西的布魯克斯維爾分局的管理員;1995年10月,他轉(zhuǎn)到山核桃地區(qū)當(dāng)一名線路工;該員工在事故發(fā)生前已在事故區(qū)域的地區(qū)擔(dān)任了6年(自1996年以來(lái))的線路管理員

列車信息

Amtrak P052-18次汽車列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車P40DC 838,重聯(lián)機(jī)車P40DC 843;列車編組40輛,機(jī)后1-16位為Amtrak旅客列車車廂,17-40位為滿載的汽車運(yùn)輸車和行包車.;總重3227噸,計(jì)長(zhǎng)110.8;汽車運(yùn)輸車車廂是獨(dú)有的,有3種類型:雙層汽車運(yùn)輸車,3層汽車運(yùn)輸車和3層廂式貨車車廂.P052-18次汽車列車上的24輛汽車運(yùn)輸車中18輛為雙層汽車運(yùn)輸車,6輛為3層汽車運(yùn)輸車.裝載的雙層汽車運(yùn)輸車重約12.2萬(wàn)磅,裝載的3層汽車運(yùn)輸車重約16.4萬(wàn)磅

列車的空調(diào)和照明均由機(jī)車供電,在“汽車列車”中將車廂放置在最靠近機(jī)車的位置可以最大限度地減少傳輸距離,簡(jiǎn)化連接.汽車運(yùn)輸車沒(méi)有管道和管道因?yàn)樗鼈儾恍枰娏η彝ǔ１环胖迷诹熊嚨哪┒?/p>

事故發(fā)生后在進(jìn)一步移動(dòng)前,根據(jù)聯(lián)邦鐵路局規(guī)定的I類(49 CFR 238子部分D)和一般機(jī)車(49 CFR 232.105)制動(dòng)系統(tǒng)安全要求,對(duì)機(jī)車單元和無(wú)脫軌車廂空氣制動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行了測(cè)試和檢查.脫軌的車輛損壞嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行有意義的空氣制動(dòng)測(cè)試因此沒(méi)有進(jìn)行測(cè)試,機(jī)車和前2輛客車作為一個(gè)單元進(jìn)行測(cè)試,后17輛車作為另一個(gè)單元進(jìn)行測(cè)試.測(cè)試的機(jī)車和車廂按設(shè)計(jì)運(yùn)行,對(duì)每臺(tái)機(jī)車和車廂的維護(hù)和服務(wù)記錄的審查顯示沒(méi)有任何情況會(huì)影響動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)

列車配備了雙向EOT 23404 (Amtrak)脈沖哨兵II遙測(cè)設(shè)備(并非所有客運(yùn)列車都必須配備雙向EOT設(shè)備

2002年4月23日,NTSB的調(diào)查人員在佛羅里達(dá)州的桑福德測(cè)試了事故列車EOT設(shè)備.EOT設(shè)備安裝在事故發(fā)生后首列向北行駛的自動(dòng)列車上并在列車出發(fā)前進(jìn)行了測(cè)試.測(cè)試列車的本務(wù)機(jī)車P40DC 838號(hào)是事故列車的主機(jī)車單元.EOT設(shè)備與事故列車尾部安裝的設(shè)備相同,在初始終端列車空氣制動(dòng)測(cè)試完成后進(jìn)行了測(cè)試以評(píng)估EOT設(shè)備.雙向EOT裝置的功能與設(shè)計(jì)一致,即當(dāng)機(jī)車EOT裝置被激活時(shí)立即在列車后部啟動(dòng)緊急制動(dòng).根據(jù)事故記錄儀所記錄的事故事件序列,在使用制動(dòng)后進(jìn)行了額外的測(cè)試.同樣當(dāng)機(jī)車EOT設(shè)備被激活時(shí),EOT緊急激活立即發(fā)生

自動(dòng)列車上的車廂配備了一種電子激活的氣動(dòng)制動(dòng)器,Amtrak一直在試驗(yàn)性地在自動(dòng)列車上使用電子激活制動(dòng)系統(tǒng)但由于該系統(tǒng)存在一些可靠性問(wèn)題,因此在事故發(fā)生時(shí)未被使用

以下為列車部分機(jī)輛編組情況:

信號(hào)信息

脫軌發(fā)生在交通控制系統(tǒng)范圍內(nèi)的一條主要軌道上,該軌道位于塞維利亞控制點(diǎn)北端(28mp 725.6)和亨廷頓控制點(diǎn)南端(MP 717.8)間.交通控制系統(tǒng)包括聯(lián)合開(kāi)關(guān)和信號(hào)(US&S)彩燈路邊信號(hào),US&S 23A型電動(dòng)開(kāi)關(guān)機(jī)以及由佛羅里達(dá)州杰克遜維爾的機(jī)管局調(diào)度員控制的編碼和電子軌道電路.列車時(shí)刻表,列車公告和路邊信號(hào)指示決定著列車的運(yùn)行方式

事故后調(diào)查包括檢查杰克遜維爾的調(diào)度員數(shù)據(jù)日志事件記錄儀和橙城(MP 755.4)、Barberville (MP 734.7)和薩摩馬(MP 711.9)的拖拽設(shè)備/熱箱探測(cè)器設(shè)備在塞維利亞南端(MP 727.5)、塞維利亞北端(MP 725.6)以及向北和向南的自動(dòng)信號(hào)723進(jìn)行了運(yùn)行測(cè)試.在塞維利亞的南端和北端進(jìn)行了站間閉塞和點(diǎn)探測(cè)試驗(yàn),所有信號(hào)設(shè)備都符合設(shè)計(jì)要求

線路信息

脫軌事故發(fā)生在帕特南縣線內(nèi),為單線非電氣化線路.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)證據(jù),列車乘務(wù)人員證詞和事件記錄儀數(shù)據(jù)顯示:脫軌點(diǎn)為MP 722.24處,雙向鐵路軌道保持在聯(lián)邦鐵路局IV級(jí)軌道標(biāo)準(zhǔn),允許最大授權(quán)速度79mph的旅客列車和60mph的貨物列車.在脫軌發(fā)生的彎道上旅客列車的永久限速為60mph

列車脫軌方向?yàn)?°11′的左彎道,沿事故列車運(yùn)動(dòng)方向向北總曲線長(zhǎng)1395ft.位于MP 722.41和MP 722.15間,緩和曲線長(zhǎng)651ft,外軌超高6in,這使得曲線有了6in的超高高度.軌道在地理上和時(shí)間表上都是南北方向的,通過(guò)事故區(qū)域的軌道標(biāo)高或等級(jí)從MP 724.08到MP 721.80在坡度為1.9‰的下坡和7.3‰的上坡

堆焊后的軌道對(duì)齊

2001年10月9日,CSX工務(wù)段堆焊成員從南向北開(kāi)始對(duì)MP 722.5至MP 722.1的全曲線進(jìn)行堆焊.當(dāng)他們?cè)趶澋赖谋倍撕捅睆澋赖穆菪泄ぷ鲿r(shí),他們意識(shí)到他們使用的軌道填塞機(jī)沒(méi)有正確地鋪設(shè)軌道.通過(guò)手動(dòng)調(diào)整機(jī)器他們能夠完成曲線的堆焊,2天后也就是10月11日,修線機(jī)修好后成員用它重新鋪設(shè)和夯實(shí)了軌道,他們估計(jì)這臺(tái)機(jī)器從第一次出現(xiàn)問(wèn)題的地方開(kāi)始然后繼續(xù)向北走完剩下的彎道

該成員沒(méi)有記錄封套機(jī)出故障的確切位置也沒(méi)有記錄機(jī)器在2天后重新啟動(dòng)的確切位置.因此修復(fù)后的修線機(jī)很可能是在曲線上的某個(gè)點(diǎn)啟動(dòng)的,超出了機(jī)器實(shí)際第一次偏離的位置.這將導(dǎo)致曲線的持續(xù)平穩(wěn)過(guò)渡出現(xiàn)不連續(xù)并在曲線上引入一個(gè)輕微的偏差或“缺口”這為軌道提供了一個(gè)弱點(diǎn)

在事故發(fā)生前的幾個(gè)月里,這一區(qū)域的軌道多次被機(jī)器修復(fù).2001年11月19日,工務(wù)段在彎道北段的部分軌道上進(jìn)行了堆焊.2002年2月26日該曲線由MP 722.3加工為MP 722.1;2002年3月11日,該曲線從MP 722.3加工到MP 722.2;在這些堆焊過(guò)程中沒(méi)有任何時(shí)候根據(jù)參考點(diǎn)測(cè)量或檢查曲線以確保對(duì)準(zhǔn)正確或保持平穩(wěn)過(guò)渡

如果在2001年10月11日的施工過(guò)程中在曲線中間的某個(gè)地方出現(xiàn)了一個(gè)對(duì)準(zhǔn)偏差,那么隨后的堆焊作業(yè)將無(wú)法糾正它.偏差仍然是曲線對(duì)齊中的一個(gè)弱點(diǎn)

考慮到鋪裝工作的記錄是最接近1/10mile可以合理地假設(shè)脫軌點(diǎn)MP 722.24位于2001年10月11日出現(xiàn)的弱異常區(qū)域內(nèi)

因此NTSB得出結(jié)論:2001年10月9日壓尾機(jī)出現(xiàn)的問(wèn)題以及10月11日將修復(fù)后的機(jī)器重新安裝到彎道中.導(dǎo)致了軌道錯(cuò)位并在彎道中造成了一個(gè)弱點(diǎn),很容易在以后發(fā)生屈曲.2002年7月31日CSX公司發(fā)布了第005號(hào)軌道公告通知其軌道維護(hù)工人,如果在鋪路作業(yè)中襯墊夯實(shí)機(jī)出現(xiàn)故障“對(duì)抬高,調(diào)直或壓實(shí)的質(zhì)量產(chǎn)生了不利影響”他們應(yīng)該(在其他要求中)檢查并在必要時(shí)重新鋪設(shè)整個(gè)曲線

軌道結(jié)構(gòu)

穿過(guò)事故區(qū)域的軌道由錨定的連續(xù)焊接鋼軌(CWR)組成,鋼軌由經(jīng)過(guò)處理的木枕木連接并用連接板和道釘固定,里面的曲線護(hù)軌是由田納西鋼鐵公司于1971年制造的132磅的鋼軌并于1993年安裝在這個(gè)位置.外側(cè)曲線軌道重136磅,由伯利恒鋼鐵公司于1994年制造并于1995年安裝

鋼軌安裝在7 3/4in寬,14in長(zhǎng)的雙肩固定板上,每個(gè)固定板由5個(gè)6in的道釘固定并分配為3個(gè)道釘和2個(gè)墊板上.墊板固定放在經(jīng)過(guò)處理的7×9in的枕木帶上,這些枕木長(zhǎng)8ft6in,中心間的平均間距為19.5in.每隔一根橫桿鋼軌就由防爬器縱向約束.防爬器主要為WoodingsTM彈簧夾式錨隨機(jī)使用Channel LocTM驅(qū)動(dòng)式防爬器(見(jiàn)下圖:圖示鋼軌,防爬器,墊板和道釘間的關(guān)系)

防爬器

防爬器是軌道約束系統(tǒng)的一個(gè)組成部分,用于防止或限制軌道的縱向運(yùn)動(dòng),將軌道上的壓縮力或膨脹力定位并使這些定位力均勻分布在整個(gè)軌道結(jié)構(gòu)中.如果沒(méi)有足夠有效且分布均勻的鋼軌錨的約束,如果環(huán)境溫度較高鋼軌將會(huì)膨脹,壓縮力可能會(huì)積聚并克服軌道最薄弱點(diǎn)的橫向約束,這可能會(huì)造成軌道彎曲.相反在極端寒冷的天氣中不受約束的鋼軌可能會(huì)在弱點(diǎn)處收縮斷裂,為了防止此類問(wèn)題的發(fā)生,防爬器必須處于良好的狀態(tài)并正確放置.它們還必須保持夾緊強(qiáng)度并緊靠枕木的一側(cè)

事故發(fā)生后NTSB調(diào)查人員檢查了脫軌點(diǎn)以北和以南仍然完好無(wú)損的軌道,在檢查的1550個(gè)扣件中,CSX要求799條是墊板固定的.其中334條領(lǐng)帶缺少一個(gè)或多個(gè)防爬器或者有一個(gè)或多個(gè)錨沒(méi)有緊貼墊板.事故后的調(diào)查人員判斷在檢查區(qū)域所需的3196個(gè)防爬器中有3622個(gè)缺失或沒(méi)有系緊.在事故發(fā)生后的聲明中CSX的軌道維護(hù)人員表示:他們認(rèn)為在脫軌前事故曲線區(qū)域的鐵路錨定模式是標(biāo)準(zhǔn)的.彎道的軌道檢查員說(shuō):“我們有一些磨損的防爬器,但總的來(lái)說(shuō)是標(biāo)準(zhǔn)的.有些地方少了幾個(gè)”他進(jìn)一步說(shuō),關(guān)于防爬器“在我看來(lái)任何危險(xiǎn)的或不穩(wěn)定的東西都沒(méi)有發(fā)揮作用,足夠多,有足夠的防爬器”

美國(guó)聯(lián)邦鐵路局要求有CWR的鐵路有“鐵路錨定或緊固要求將提供足夠的約束以限制縱向軌道和橫向運(yùn)動(dòng)的程度行業(yè)慣例.關(guān)于鐵路錨的應(yīng)用和維護(hù)的建議做法,美國(guó)鐵路工程和道路維護(hù)協(xié)會(huì)(AREMA) 2001年出版的《鐵路工程手冊(cè)》中指出:防爬器應(yīng)該“完全支承在系帶或墊板板上”在他的《鐵路工程》一書(shū)中伊利諾斯州厄巴納市伊利諾斯大學(xué)鐵路土木工程榮譽(yù)退休教授,理學(xué)碩士,哲學(xué)博士說(shuō):“如果錨移開(kāi)了系帶它就失去了它的作用,應(yīng)該被推回到正確的位置或者移開(kāi)并重新應(yīng)用.”防爬器生產(chǎn)商指示用戶安裝時(shí)要緊貼著墊板

路基

路基是放置軌道的軌道和枕木的基礎(chǔ).路基將列車的重量分布在地面上為軌道結(jié)構(gòu)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)

穿過(guò)事故區(qū)域的彎道建在大約10ft的土填充物上,這為軌道穿過(guò)一個(gè)低區(qū)域創(chuàng)建了一個(gè)路堤.路堤的頂部形成了鐵路路基.事故發(fā)生后CSX與總部位于田納西州納什維爾的巖土勘察集團(tuán)AMEC Earth and Environmental, Inc.簽訂合同,采集事故曲線和路堤土鉆孔樣本以確定是否存在任何可能削弱路基的因素.鉆孔包括從軌道中心取的樣本.鉆井發(fā)現(xiàn)在系帶頂部以下有3-5ft的砟石,下面有致密的沙子河堤下面和周圍的土是由泥沙粘土和高塑性粘土上的沙子組成的.承包商在鉆孔中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)非常松散或柔軟的材料區(qū)域

曲線路基的底部與兩側(cè)的排水溝接壤,排水溝通過(guò)填充物連接.一個(gè)直徑36英寸的鑄鐵涵道垂直于出軌點(diǎn)以北150ft(MP 722.24)的軌道下方。涵洞上面有大約7ft的填充物.涵洞完好無(wú)損,兩端也沒(méi)有碎片

道床

術(shù)語(yǔ)“道床截面”是指道床的總截面積,包括道床下面和兩端以外,砟石延伸到與壓載頂部相同的高度然后以“自然”的2:1比例向下傾斜到副壓載物或路基稱為“肩壓碴”.根據(jù)AREMA測(cè)試:肩部砟石提供了約20%的軌道橫向約束.,而系帶周圍和下方的砟石占了剩余的80%

脫軌點(diǎn)的軌道和彎道的大部分軌道在脫軌中被破壞,這使得精確測(cè)量道砟部分的某些尺寸成為可能.事故發(fā)生后NTSB調(diào)查人員對(duì)脫軌點(diǎn)以北和以南的完整軌道進(jìn)行了觀察.結(jié)果顯示在許多地方道砟沒(méi)有填滿,許多道心中間是半滿的,甚至有兩頭還不到半滿.系帶末端(肩壓)幾乎沒(méi)有鎮(zhèn)流器,尤其是在曲線內(nèi)側(cè)(事故區(qū)域軌道鎮(zhèn)流器情況見(jiàn)下圖)

在事故發(fā)生后的聲明中CSX杰克遜維爾地區(qū)的首席區(qū)域工程師表示(在2002年3月6日安裝鎮(zhèn)道床擋土墻前)曲線內(nèi)部的鎮(zhèn)流器是“傾斜的”低于最低標(biāo)準(zhǔn)但外部的曲線鎮(zhèn)流器超過(guò)了12in.在事故后的采訪中CSX軌道檢查員對(duì)事故曲線表示(在2002年3月6日安裝鎮(zhèn)流器擋土墻之前)鎮(zhèn)流器不達(dá)標(biāo),因?yàn)樗挥诙盖偷穆返躺?他說(shuō)“道床高側(cè)12in低側(cè)6in,達(dá)2:1沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

2002年3月6日,軌道檢查員讓當(dāng)?shù)氐能壍谰S修人員沿著彎道內(nèi)部用舊混凝土扎帶建造了鎮(zhèn)流器擋土墻

區(qū)域工程經(jīng)理都知道這項(xiàng)行動(dòng).使用過(guò)的混凝土軌枕被放置在軌道水平以下約4ft的彎道內(nèi)部形成一個(gè)淺的擋土墻.混凝土軌枕堆疊成2扎高(形成一堵約16in高的墻)

熟悉這段軌道的維修管理人員表示道床擋土墻似乎阻止了壓艙物進(jìn)一步沿斜坡向下遷移.他們還指出,在墻建成后曲線上的鎮(zhèn)流器部分保持了標(biāo)準(zhǔn).的相對(duì)位置的表示請(qǐng)參見(jiàn)下圖

2002年3月11日,區(qū)域堆焊組從MP 722.3到MP 722.2.59進(jìn)行了機(jī)器點(diǎn)焊.在這次作業(yè)中堆焊組使用了3月8日沉積的壓載物來(lái)幫助建立軌道.尾管夯實(shí)機(jī)從曲線體開(kāi)始沿曲線螺旋向北移動(dòng),形成1in的提升.因?yàn)槎押腹ゎ^“忘記填寫(xiě)軌道干擾報(bào)告”他沒(méi)有記錄任何軌道溫度(下圖為2001年10月9日至2002年3月11日期間在曲線上進(jìn)行的堆焊工作的相對(duì)位置的直觀表示)

2002年4月8日,佛羅里達(dá)交通部的鐵路安全檢查員在事故發(fā)生前的最后一次檢查(4月9日)他在事故發(fā)生前的最后一次檢查中對(duì)軌道進(jìn)行了檢查.他說(shuō)在他的步行檢查中,他發(fā)現(xiàn)了一個(gè)需要更換枕木的區(qū)域.他聯(lián)系了CSX的軌道檢查員,軌道檢查員規(guī)定在受影響的軌道上,旅客列車的速度限制為30mph,貨物列車的速度限制為25mph.帕拉特卡軌道維修人員當(dāng)天在MP 722.4安裝了5個(gè)交叉栓來(lái)修復(fù)軌道.在更換后維修人員在該區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了清理,手工夯實(shí)了鎮(zhèn)道床并用挖掘機(jī)和手工對(duì)其進(jìn)行了修整.在4月8日和9日的檢查中,佛羅里達(dá)運(yùn)輸部鐵路安全檢查員記錄的鐵軌溫度為92℉.他沒(méi)有注意到鐵軌壓艙物或鐵路錨的情況有任何異常

事故后聯(lián)邦鐵路局和州軌道檢查

事故發(fā)生后由于軌道結(jié)構(gòu)被破壞,無(wú)法在脫軌點(diǎn)(MP 722.24)附近檢查軌道

然而一名聯(lián)邦鐵路局軌道安全專家檢查了脫軌以南事故區(qū)域的CSXT軌道,從MP 723.0到MP 722.3發(fā)現(xiàn)22處異?；蛉毕莶环下?lián)邦鐵路局IV級(jí)軌道安全標(biāo)準(zhǔn).其中4個(gè)例外情況是每39ft直線軌道上的缺陷系帶數(shù)量超過(guò)允許的數(shù)量

這4個(gè)異常中有3個(gè)位于MP 723.0和MP 722.8間,第4個(gè)位于MP 722.3間.在MP 722.7和MP 722.6間,超過(guò)允許的每39ft彎曲軌道(＞2°)缺陷扎帶數(shù)量的其他7個(gè)例外.根據(jù)這些例外情況,聯(lián)邦鐵路局規(guī)定受影響地區(qū)的軌道分類應(yīng)降至第III類.11個(gè)例外被注意到的金屬物體之間的軌道和連接板，這將導(dǎo)致一個(gè)不希望的集中負(fù)荷.這些例外情況分布在被檢查的0.7mile的軌道上,聯(lián)邦鐵路局規(guī)定將受影響的軌道分類降至II級(jí)區(qū)域

.事故發(fā)生后,佛羅里達(dá)州交通部的軌道安全檢查員對(duì)MP 722.0-MP 721.5(脫軌點(diǎn)以北)的軌道進(jìn)行了檢查,他發(fā)現(xiàn)了5處不符合聯(lián)邦鐵路局IV級(jí)軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的軌道缺陷.所有這5個(gè)軌道缺陷都是由于軌道底座和連接板(連接板肩)間的金屬物體造成的.聯(lián)邦鐵路局規(guī)定受影響區(qū)域內(nèi)的軌道等級(jí)應(yīng)降為II級(jí)

CWR溫度控制

CWR在加載時(shí)受到機(jī)械誘導(dǎo)的外力和由膨脹或收縮引起的熱誘導(dǎo)內(nèi)力,CWR必須縱向約束以防止由這些機(jī)械和熱力引起的軌道運(yùn)動(dòng).CWR的縱向約束一般采用附加軌道錨和鎮(zhèn)流器的形式;用彈性?shī)A子代替固定軌道的道釘;和/或更多,更大或更重的墊板

當(dāng)CWR的縱向機(jī)械和熱壓縮力達(dá)到一定程度,超過(guò)軌道結(jié)構(gòu)的抑制能力時(shí)就會(huì)發(fā)生軌道彎曲.根據(jù)AREMA,CWR內(nèi)可能產(chǎn)生的力的大小與長(zhǎng)度無(wú)關(guān),是“中性軌道溫度”與當(dāng)前軌道溫度之間的溫度差的乘積再乘軌道的橫截面積和195psi的系數(shù).在白天軌道溫度通常高于環(huán)境溫度30°F左右

當(dāng)受約束的CWR試圖在其無(wú)力或中性軌道溫度狀態(tài)下膨脹或收縮時(shí)會(huì)產(chǎn)生熱誘導(dǎo)的縱向軌道力,中性軌溫度是指鋼軌在不受熱應(yīng)力或熱應(yīng)變內(nèi)力影響的情況下的溫度.由于當(dāng)鋼軌被錨定或約束時(shí),鋼軌溫度與初始鋪設(shè)(或調(diào)節(jié))溫度的任何差異都決定了熱誘導(dǎo)的鋼軌內(nèi)部縱向力的大小,因此正確選擇和控制CWR安裝溫度非常重要.因此每條鐵路都為不同的地理和氣候位置制定了自己明確的CWR安裝或中性鐵路溫度.這些溫度的目的是在整個(gè)季節(jié)溫度變化范圍內(nèi)盡量減少熱誘導(dǎo)的內(nèi)部縱向軌道力.事故區(qū)域的CSXT中性軌溫度為100°F

如果在安裝CWR時(shí)鋼軌溫度低于指定的中性溫度,則人工將鋼軌加熱至中性溫度然后立即固定.相反如果CWR安裝時(shí)的鋼軌溫度高于中性鋼軌溫度,則通常通過(guò)噴灑冷卻劑冷卻鋼軌然后固定.在沒(méi)有軌道維護(hù)的情況下由于軌道交通和天氣的影響,軌道結(jié)構(gòu)會(huì)退化,軌道中性溫度會(huì)隨著時(shí)間的推移而變化.曲線軌道比直線軌道更容易受到中性軌溫度變化的影響.理論上合理建造和維護(hù)的無(wú)縫軌道不應(yīng)移動(dòng),中性軌溫度應(yīng)保持不變.然而在實(shí)際的基礎(chǔ)上,通常會(huì)發(fā)生一些運(yùn)動(dòng),特別是在曲線上.當(dāng)列車在曲線上行駛時(shí)產(chǎn)生的離心力和軌道的熱運(yùn)動(dòng)(通常稱為“呼吸”)隨著季節(jié)溫度的變化會(huì)改變中性軌溫度.每年春天鐵路都要重新調(diào)整一些彎道并調(diào)整軌道,因?yàn)檐壍啦粫?huì)完全膨脹到冬季收縮之前的位置從而改變軌道的自由力或中性溫度條件

中性軌溫度也會(huì)因維護(hù)活動(dòng)(如堆焊)而變化.如前所述,鋪面包括抬高軌道和平整其所處的路基,然后將軌道調(diào)整回原位.將軌道從路基上抬起來(lái),可以打破枕木和道床間的束縛鍵,從而使軌道膨脹或收縮到新的無(wú)力中性軌道溫度如果堆焊涉及的軌道長(zhǎng)度為5扎或更少(“點(diǎn)焊”)中性軌溫度可能不會(huì)發(fā)生顯著變化.但是如果堆焊涉及較長(zhǎng)的軌道長(zhǎng)度則無(wú)力或中性溫度可能會(huì)發(fā)生顯著變化,特別是當(dāng)前軌道溫度與指定中性軌道溫度之間的差異很大時(shí).在這種情況下應(yīng)調(diào)整繞道

調(diào)整鋼軌的方法是拆除防爬器,加熱或冷卻鋼軌和/或增加或刪除小段鋼軌然后重新固定鋼軌.彎曲軌道中的軌道也可以通過(guò)向外鋪設(shè)曲線來(lái)調(diào)節(jié).當(dāng)天氣變暖新的無(wú)力(中性)軌道溫度與當(dāng)前軌道溫度之間的差異太大,導(dǎo)致軌道結(jié)構(gòu)無(wú)法約束時(shí),如果不及時(shí)調(diào)整已被擾動(dòng)的軌道可能會(huì)導(dǎo)致軌道彎曲

Amtrak鐵路公司試圖在最早的時(shí)機(jī)(通常是在第一個(gè)炎熱天氣出現(xiàn)之前的春天)對(duì)經(jīng)歷過(guò)記錄維護(hù)活動(dòng)的鐵路進(jìn)行調(diào)整.據(jù)新月城事故地區(qū)的CSXT路長(zhǎng)說(shuō),當(dāng)?shù)氐能壍谰S修部隊(duì)通常在冬季環(huán)境溫度開(kāi)始上升到80℉時(shí)開(kāi)始調(diào)整受到干擾的軌道通常在4月

操作信息

脫軌發(fā)生在CSX桑福德分局管內(nèi),該分局由位于佛羅里達(dá)州杰克遜維爾的CSX列車調(diào)度員控制.汽車列車在列車時(shí)刻表上被列為52和53次列車,兩列車往返于佛羅里達(dá)州的桑福德和弗吉尼亞州的洛頓間;每天有一趟列車往返兩地.上行列車安排下午16:00從桑福德出發(fā)

第二天早上8:30到達(dá)洛頓.除了在南卡羅萊納的佛羅倫薩更換操作人員外,汽車列車沒(méi)有預(yù)定的中間站停靠

包括汽車列車在內(nèi),周一至周六每天在CSX桑福德分局運(yùn)營(yíng)7列圖定旅客列車.星期天有6趟列車開(kāi)行,其中有4趟列車分別為91/92次(銀星號(hào))和97/98次(銀星號(hào))運(yùn)行在紐約和佛羅里達(dá)州邁阿密間.這些列車在設(shè)備和結(jié)構(gòu)上都很相似,1/2次列車(日落有限公司)在佛羅里達(dá)州奧蘭多和加利福尼亞州洛杉磯間運(yùn)行,這些列車是隔天開(kāi)行的,1次是周二,周四和周六開(kāi)行;周一,周三和周五是第二班開(kāi)行

經(jīng)過(guò)事故地區(qū)的客運(yùn)量為每周48列,貨物列車為每周74列.事故發(fā)生前1年的貨物運(yùn)輸總量為1889萬(wàn)噸.CSX將這條軌道歸類為重載線路.離事故地點(diǎn)最近的客運(yùn)站是佛羅里達(dá)州的帕拉特卡,它在事故地點(diǎn)以北約24.2mile.佛羅里達(dá)州的德蘭(De Land)是離事故現(xiàn)場(chǎng)最近的南部客運(yùn)站,距離事故現(xiàn)場(chǎng)約27.8mile

氣象信息

2002年4月18日下午16:53美國(guó)國(guó)家氣候數(shù)據(jù)中心報(bào)告,戴托納海灘(距離新月城約28海里)的天氣狀況為:風(fēng)速為9節(jié),陣風(fēng)為15節(jié);能見(jiàn)度10mile;在3000ft的高空很少有云;到下午17:53氣溫下降到78.8℉,這天大部分時(shí)間都是晴天

2002年4月20日下午14:42事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域的軌道溫度記錄為120℉,環(huán)境溫度為88℉,當(dāng)天部分晴天.2002年4月24日下午17:00測(cè)得軌道溫度為108°F,環(huán)境溫度為83°F,當(dāng)日部分晴天

2002年4月25日下午13:00鋼軌溫度為108℉,環(huán)境溫度為86℉.下午14:00鋼軌溫度為120℉,環(huán)境溫度為86℉.下午17:00鋼軌溫度為120℉環(huán)境溫度為87.8℉

2002年4月1日至4月18日期間,新月城地區(qū)的最高日高溫為73°至89°F最低日低溫為57°至71°F.在事故發(fā)生后的幾天里,預(yù)計(jì)的高溫從83°F到88°F不等.下表顯示了新月城地區(qū)在機(jī)械表面曲線的每一天的高溫和低溫——2001年10月9日和11日,11月19日;2002年2月26日和3月11日,以及每次浮砂作業(yè)后的3天

毒理學(xué)信息

從Amtrak鐵路公司獲得了機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)的完整醫(yī)療記錄并將其提供給了NTSB的醫(yī)療官進(jìn)行審核.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致性能下降的醫(yī)療狀況或處方藥物的使用

根據(jù)49 CFR Part 219,4名乘務(wù)員提供了血液和尿液樣本進(jìn)行毒理學(xué)測(cè)試,猶他州鹽湖城西北藥物測(cè)試機(jī)構(gòu)進(jìn)行了測(cè)試.對(duì)樣本進(jìn)行了大麻素,可卡因,阿片類藥物,安非他命,甲基苯丙胺,苯環(huán)利定,巴比妥酸鹽,苯二氮卓類藥物和酒精所有結(jié)果均為陰性

防災(zāi)減災(zāi)

區(qū)域應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn)

1991年12月17日,Amtrak 87次列車“銀色流星”號(hào)列車在佛羅里達(dá)州的帕拉特卡脫軌.帕拉特卡和新月城一樣都在帕特南縣,脫軌的列車撞毀了兩座房屋并堵塞了帕拉特卡車站以北的街道.事故造成11名旅客重傷,41人輕傷.5名列車乘務(wù)員和4名機(jī)車乘務(wù)員輕傷.由于該地區(qū)之前發(fā)生的美鐵事故,一些緊急救援人員已經(jīng)對(duì)美鐵的設(shè)備有所熟悉

1997年9月19日,(Amtrak的一名應(yīng)急準(zhǔn)備經(jīng)理為帕特南縣各應(yīng)急機(jī)構(gòu)的65至63名成員提供了客運(yùn)列車應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn).接受過(guò)培訓(xùn)并對(duì)新月城脫軌事故做出反應(yīng)的人員包括新月城消防局局長(zhǎng),他是事故最初的指揮官;帕特南縣應(yīng)急服務(wù)的培訓(xùn)協(xié)調(diào)員,也是最后的事故指揮官以及帕特南縣警長(zhǎng)辦公室的通訊隊(duì)長(zhǎng).Amtrak隨后為周邊縣的應(yīng)急人員提供了類似的培訓(xùn)

Amtrak人員應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)

美鐵已根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第239部分的要求為機(jī)組人員制定了應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)計(jì)劃.Amtrak將該培訓(xùn)項(xiàng)目命名為“PREPARE”(客運(yùn)鐵路應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)教育)

這個(gè)8h課程目的是讓操作人員和車上員工做好應(yīng)對(duì)火車緊急情況的準(zhǔn)備.Amtrak鐵路公司向NTSB調(diào)查人員提供了事故列車上所有美國(guó)鐵路公司員工的應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)記錄.根據(jù)這些記錄在事故發(fā)生前3個(gè)月,所有4名操作人員都參加過(guò)PREPARE培訓(xùn).在24名Amtrak 乘務(wù)員中有17人在2002年1月至3月期間接受了美鐵的PREPARE培訓(xùn),5人在2000年12月接受了培訓(xùn),1人在2000年4月接受了培訓(xùn).1名機(jī)上服務(wù)人員在事故發(fā)生前沒(méi)有接受PREPARE培訓(xùn)

列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

事故發(fā)生后不久,機(jī)車的運(yùn)行監(jiān)控都被下載了下來(lái).調(diào)查人員根據(jù)EOT設(shè)備和運(yùn)行監(jiān)控所顯示的時(shí)間記錄了所記錄事件的時(shí)間.來(lái)自本務(wù)機(jī)車P40DC 838和重聯(lián)機(jī)車P40DC 843的運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:當(dāng)列車接近MP 722在初次制動(dòng)時(shí),列車正以56mph的速度行駛。

在事故發(fā)生過(guò)程中,本務(wù)機(jī)車運(yùn)行監(jiān)控記錄了由EOT遙測(cè)設(shè)備傳輸?shù)牧熊嚭蟛康牧熊嚲€路壓力.下午17:07:54,在第1臺(tái)機(jī)車越過(guò)軌道扣環(huán)后的幾秒鐘內(nèi),自動(dòng)列車末端的列車氣壓穩(wěn)定在108psi.17:07:57啟動(dòng)了維修制動(dòng)

17:08:01他在列車尾部啟動(dòng)了緊急制動(dòng)

17:08:02,列車頭部的列車線壓力為98 psi尾部的列車線壓力為108 psi.此時(shí)列車速度為55 mph

17:08:04,列車頭部的列車壓力為0,列車尾部的列車壓力為108 psi

17:08:05列車后部的壓力下降了2 psi,降至106 psi并保持在106 psi持續(xù)了7s

17:08:11,EOT進(jìn)入緊急狀態(tài)

下午17:08:12列車尾部的壓力降至0

17:08:15,機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了EOT設(shè)備

生存因素

客車車窗

Amtrak超級(jí)班輪客運(yùn)車廂在下層和上層甲板上都裝有外側(cè)壁窗.它們有兩種配置不可拆卸的和可拆卸的窗戶設(shè)計(jì).可拆卸的設(shè)計(jì)被標(biāo)識(shí)為"緊急出口窗"(根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的要求)在緊急情況下可以從其中取出窗板,這兩種窗戶設(shè)計(jì)基本上都是由安裝在窗框上的窗戶玻璃元素組成.窗戶玻璃由平行的雙窗格,1/4in厚的透明聚碳酸酯單片玻璃組成,由鋁邊框連接在一起.兩塊玻璃間有1/4in的空間.窗框由安裝在車窗周邊的橡膠墊圈固定,車窗(在軌道車外側(cè))的橫截面略圓并凸出軌道車車身側(cè)壁表面平面約1/2in.對(duì)未損壞的Superliner軌道車的檢查表明:在與軌道車車體側(cè)壁板接觸的點(diǎn)上,窗環(huán)的邊緣與軌道車車體側(cè)壁板緊密貼合,沒(méi)有任何明顯的間隙或空洞并且觀察到車體側(cè)壁板是方形且真實(shí)的,沒(méi)有明顯的翹曲或其他變形

雙層客車32074,32503,33101,38052,32501和32100的右側(cè)外側(cè)壁板出現(xiàn)凹痕,磨蝕痕跡和撞擊損傷.他們還在屋頂橫向結(jié)構(gòu)構(gòu)件之間的屋頂線上顯示了明顯的圓形凹痕.這種損傷在32501和32100號(hào)客車中最為突出,這與車身側(cè)壁和車頂在脫軌和隨后的側(cè)翻過(guò)程中與鐵路路權(quán)和/或地形和/或損壞的軌道路權(quán)(交叉枕套和/或運(yùn)行軌道)接觸的物體一致.對(duì)損壞情況的檢查表明側(cè)墻和屋頂構(gòu)件已經(jīng)嚴(yán)重變形,偏離了正常的結(jié)構(gòu),這種情況與可能導(dǎo)致窗框脫臼和窗框結(jié)構(gòu)脫臼的行為相一致.在幾輛受損的雙層客車破損的窗框部件的縫隙中還發(fā)現(xiàn)了與軌道路權(quán)周邊樹(shù)木相似的小簇植被和樹(shù)木碎片(被切斷的樹(shù)枝和一簇簇葉子)在列車停車的地方附近沿著軌道的路權(quán)發(fā)現(xiàn)了脫落和斷裂的樹(shù)木殘骸

Amtrak 技術(shù)人員向NTSB調(diào)查人員表示:客車外側(cè)壁窗戶組件及其組件在此次事故中所遭受的損壞程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了最初的預(yù)期設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),有4名乘客被分配到超級(jí)班輪32100號(hào)車廂的豪華臥室,他們?cè)诿撥壡霸谲噹麅?nèi)在脫軌后(被緊急救援人員發(fā)現(xiàn)在車廂外)4人均在事故中當(dāng)場(chǎng)死亡.2名被分配到32501號(hào)雙層臥鋪車乘客在脫軌前在軌道車廂內(nèi),在脫軌后(被緊急救援人員)在軌道車廂外發(fā)現(xiàn):2人都受重傷

雙層臥鋪車折疊扶手椅

Amtrak雙層臥鋪車的豪華臥室里有一把折疊扶手椅,它沒(méi)有固定在地板上或其他連接點(diǎn)上.在脫軌過(guò)程中幾把扶手椅被卡在車廂豪華臥室的門(mén)口,2名乘客報(bào)告說(shuō)他們是被扶手椅撞到或是被人從扶手椅上推出,撞到堅(jiān)硬的表面時(shí)受傷的

折疊扶手椅的典型服務(wù)位置是豪華臥室的一個(gè)開(kāi)放空間,面對(duì)沙發(fā)面積約為4×4ft,扶手椅可以根據(jù)使用者的需要重新定位也可以移動(dòng)到車廂的其他地方,當(dāng)不需要時(shí)它可以折疊和儲(chǔ)存.盡管它通常在白天操作中使用并放置在正常的服務(wù)區(qū)域.該扶手椅由焊接不銹鋼框架結(jié)構(gòu),管狀不銹鋼腿,軟墊座椅,軟墊靠背和折疊軟墊扶手構(gòu)成.這把椅子重約55磅.在它的開(kāi)放式配置中它約25in寬,約28in深,約25.5in高.折疊起來(lái)時(shí)它寬約23in.深約25in,高約10in.折疊扶手椅不能很容易地通過(guò)滑動(dòng)主出入門(mén)的豪華臥室沒(méi)有首先折疊它

調(diào)查人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何專門(mén)針對(duì)客運(yùn)車廂折疊椅規(guī)定的監(jiān)管要求.監(jiān)管要求涉及配件和表面.其中包括客運(yùn)鐵路車廂座椅在49 CFR 238.233;該規(guī)定適用于“2000年9月8日或之后訂購(gòu)或2002年9月9日或之后首次投入使用”的客運(yùn)軌道車設(shè)備。這些規(guī)定規(guī)定“每個(gè)座位…應(yīng)牢固地固定在車身上....”此次事故涉及的所有客運(yùn)列車都是在2000年9月8日前投入運(yùn)營(yíng)的

美國(guó)鐵路公司的技術(shù)人員告訴NTSB的調(diào)查人員:他們已經(jīng)收到了一家公司提出的一項(xiàng)建議,要求提供一種裝置可以在扶手椅展開(kāi)和折疊時(shí)提供防爬器.Amtrak預(yù)計(jì)該設(shè)備在安裝后將符合49 CFR 238.233中詳細(xì)規(guī)定的安全標(biāo)準(zhǔn)

事故后的發(fā)展

由于這次脫軌以及隨后發(fā)生在馬里蘭州肯辛頓的美鐵脫軌事故,聯(lián)邦鐵路局于2002年8月對(duì)美鐵和通勤列車運(yùn)行的所有CSXT軌道進(jìn)行了“集中檢查”除了正常的檢查活動(dòng)外聯(lián)邦鐵路局檢查員還被要求特別注意CSX根據(jù)49 CFR 213.119所要求的有關(guān)CWR軌道的程序.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的審計(jì)報(bào)告,在被檢查的4770mile線路中,有511mile的軌道不符合CSXT的標(biāo)準(zhǔn)壓載段要求.關(guān)于桑福德分局,在檢查的212英里線路中.有14.6mile的軌道不符合壓載段要求.此外在桑福德分局發(fā)現(xiàn)了6個(gè)不合標(biāo)準(zhǔn)的防爬器.聯(lián)邦鐵路局就這次重點(diǎn)檢查的結(jié)果發(fā)布了許多例外情況

同樣由于這次事故和隨后的肯辛頓脫軌事故,CSX鐵路公司為夯實(shí)操作人員和鋪路隊(duì)主管提供了進(jìn)修培訓(xùn)(超過(guò)年度培訓(xùn))再次強(qiáng)調(diào)了提交軌道干擾報(bào)告的必要性并再次強(qiáng)調(diào)了實(shí)施軌道夯實(shí)程序的必要性.CSX現(xiàn)在還要求軌道干擾報(bào)告每周提交而不是每月

2002年7月31日CSX發(fā)布了題為《堆焊作業(yè)中的設(shè)備故障》的技術(shù)公告005:公告中還提到“如果在堆焊作業(yè)過(guò)程中搗固機(jī)發(fā)生故障,對(duì)提升,調(diào)直或壓實(shí)質(zhì)量產(chǎn)生不利影響”則必須對(duì)受影響區(qū)域的范圍(包括整個(gè)曲線)進(jìn)行檢查,必要時(shí)使用功能齊全的搗固機(jī)進(jìn)行返工.本技術(shù)公告在被CSXT道路維護(hù)指令取代之前一直有效

在新月城事故發(fā)生后CSX拓寬了事故區(qū)域的軌道路基,寬度約為30ft.路基被拓寬以容納一條平行于軌道的通道

原因分析

除外責(zé)任

在事故發(fā)生前的1h行程中沒(méi)有任何Amtrak工作人員報(bào)告任何與設(shè)備有關(guān)的重大問(wèn)題或異常事件.這名機(jī)車乘務(wù)員說(shuō)列車按照預(yù)期運(yùn)行,他和副司機(jī)都沒(méi)有回憶起任何信號(hào)或列車控制問(wèn)題.汽車列車事故后的檢查;機(jī)車控制,制動(dòng)系統(tǒng)和EOT設(shè)備的后續(xù)測(cè)試;對(duì)車輛維護(hù)記錄的檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)列車設(shè)備有任何問(wèn)題.因此NTSB得出結(jié)論:自動(dòng)列車及其相關(guān)設(shè)備按設(shè)計(jì)運(yùn)行并沒(méi)有引起事故

調(diào)查調(diào)查了一些可能影響事故的美鐵列車操作人員的人為表現(xiàn)因素.對(duì)列車操作記錄儀數(shù)據(jù)的回顧表明:在機(jī)車通過(guò)不規(guī)則軌道前機(jī)車乘務(wù)員按照公認(rèn)的慣例和程序?qū)ψ詣?dòng)列車進(jìn)行了操作.事故后對(duì)列車運(yùn)行人員的毒品和酒精檢測(cè)結(jié)果均為陰性.列車操作人員的工作休息歷史表明疲勞與事故無(wú)關(guān).因此NTSB得出結(jié)論:事故不是由不當(dāng)?shù)牧熊嚥倏v,吸毒或酗酒或機(jī)組人員疲勞而引起的

事故后對(duì)CSX信號(hào)設(shè)備和列車控制系統(tǒng)的測(cè)試表明:它們按設(shè)計(jì)工作.列車運(yùn)行人員間以及列車工作人員與調(diào)度員之間沒(méi)有通信問(wèn)題的報(bào)告

因此NTSB的結(jié)論是:信號(hào)設(shè)備,列車控制系統(tǒng)和通信都沒(méi)有導(dǎo)致或促成事故的嚴(yán)重性

事故發(fā)生后不到7min,第一個(gè)緊急救援人員就趕到了現(xiàn)場(chǎng)

事故發(fā)生大約12min后新月城消防局局長(zhǎng)趕到現(xiàn)場(chǎng)接管事故指揮,但他不小心把收音機(jī)落在了消防局.他開(kāi)始組織反應(yīng)但離開(kāi)指揮所去評(píng)估事故.帕特南縣應(yīng)急服務(wù)培訓(xùn)協(xié)調(diào)員在前往現(xiàn)場(chǎng)的途中試圖聯(lián)系消防隊(duì)長(zhǎng),但由于隊(duì)長(zhǎng)沒(méi)有隨身攜帶無(wú)線電而無(wú)法聯(lián)系.在他到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后的幾分鐘內(nèi)無(wú)法與消防隊(duì)長(zhǎng)取得聯(lián)系后,作為現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別最高的緊急反應(yīng)人員,訓(xùn)練協(xié)調(diào)員于下午17:46左右接管了事故指揮權(quán)到培訓(xùn)協(xié)調(diào)員擔(dān)任事故指揮時(shí),距離事故發(fā)生還不到40min.因此這一組織上的小問(wèn)題并沒(méi)有嚴(yán)重延誤或損害應(yīng)急反應(yīng)的有效性

訓(xùn)練協(xié)調(diào)員立即建立了指揮所,集結(jié)區(qū)和一個(gè)分類區(qū).總共有441名應(yīng)急人員對(duì)事故做出了反應(yīng),所以應(yīng)急人員幾乎和列車上的人一樣多.事故發(fā)生后2h內(nèi),列車16節(jié)車廂內(nèi)的400多名乘客全部撤離.NTSB的結(jié)論是對(duì)事故的整體應(yīng)急反應(yīng)得到了及時(shí)和有效的管理

鋼軌扣件

機(jī)車乘務(wù)員表示:當(dāng)列車接近脫軌點(diǎn)時(shí)他看到列車前方的兩條鐵軌都不在一條直線上.他說(shuō)軌道彼此平行,偏離了曲線外側(cè)約10in.當(dāng)他隨后向調(diào)度員報(bào)告出軌時(shí)調(diào)度員將這種偏差描述為“軌道上的嚴(yán)重扭結(jié)”術(shù)語(yǔ)“扭結(jié)”指的是軌道不規(guī)則,更恰當(dāng)?shù)胤Q為軌道扣在經(jīng)過(guò)的列車尾部可能發(fā)生軌道彎曲,可能會(huì)也可能不會(huì)導(dǎo)致脫軌.如果列車移動(dòng)得足夠慢且車廂足夠重,列車可能會(huì)在乘員不注意的情況下通過(guò)扣環(huán)繼續(xù)行駛.在列車之前越過(guò)事故曲線(朝相反方向行駛)的煤龍列車以39mph的速度行駛,比限速60mph低了21mph.煤龍列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組95輛,全部為裝載煤炭的重敞車,每輛重約136噸.因此煤龍列車很可能移動(dòng)得足夠慢,車廂也足夠重以至于在運(yùn)煤列車下面出現(xiàn)了一個(gè)軌道異常而機(jī)車乘務(wù)員卻沒(méi)有注意到

雖然軌道扣可能在列車前方形成但由于列車每節(jié)車廂在易受影響區(qū)域移動(dòng)時(shí)傳遞的漸進(jìn)力,這種扣更典型地形成在經(jīng)過(guò)的列車尾部.機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)他看到安全帶扣時(shí),它已經(jīng)在自動(dòng)列車前面的軌道上了而不是他看到它正在形成.因此NTSB得出結(jié)論:導(dǎo)致汽車列車脫軌的軌道彎曲可能是在CSX N16815次煤龍列車通過(guò)事故曲線時(shí)發(fā)生的

軌道狀況及維修

在事故發(fā)生前1年多導(dǎo)致該地點(diǎn)出現(xiàn)軌道彎曲的事件已經(jīng)發(fā)生,涉及到事故彎道處的軌道狀況以及在該地點(diǎn)及其附近進(jìn)行的軌道維護(hù)活動(dòng).調(diào)查表明曲線路堤上軌道的路基寬度,軌道的壓載條件,該區(qū)域的防爬器,CSX在該位置進(jìn)行的堆焊作業(yè)以及堆焊作業(yè)期間和之后使用的軌道溫度措施都導(dǎo)致了軌道不穩(wěn)定導(dǎo)致軌道彎曲形成.單獨(dú)來(lái)看,這些因素可能都不會(huì)導(dǎo)致履帶彎曲;這些因素共同作用,造成了不穩(wěn)定的軌道環(huán)境導(dǎo)致2002年4月18日突然出現(xiàn)彎扣

路基,道床和防爬器條件

CSX的新路基標(biāo)準(zhǔn)工程計(jì)劃要求30ft寬的路基.CSX沒(méi)有具體的路基寬度維護(hù)要求;相反它需要對(duì)路基進(jìn)行維護(hù)以充分支撐壓艙物部分

堆焊后的軌道對(duì)齊

2001年10月9日,CSX堆焊團(tuán)伙成員從南向北開(kāi)始對(duì)MP 722.5至MP 722.1的全曲線進(jìn)行堆焊.當(dāng)他們?cè)趶澋赖谋倍撕捅睆澋赖穆菪泄ぷ鲿r(shí)他們意識(shí)到他們使用的軌道填塞機(jī)沒(méi)有正確地鋪設(shè)軌道,通過(guò)手動(dòng)調(diào)整機(jī)器他們能夠完成曲線的堆焊.2天后也就是10月11日,修線機(jī)修好后鋪路團(tuán)伙成員用它重新鋪設(shè)和夯實(shí)了軌道,他們估計(jì)這臺(tái)機(jī)器從第一次出現(xiàn)問(wèn)題的地方開(kāi)始,然后繼續(xù)向北走完剩下的彎道和螺旋道

該團(tuán)伙成員沒(méi)有記錄封套機(jī)出故障的確切位置也沒(méi)有記錄機(jī)器在2天后重新啟動(dòng)的確切位置.因此修復(fù)后的修線機(jī)很可能是在曲線上的某個(gè)點(diǎn)啟動(dòng)的,超出了機(jī)器實(shí)際第一次偏離的位置,這將導(dǎo)致曲線的持續(xù)平穩(wěn)過(guò)渡出現(xiàn)不連續(xù)并在曲線上引入一個(gè)輕微的偏差或“缺口”這為軌道提供了一個(gè)弱點(diǎn)

在事故發(fā)生前的幾個(gè)月里,這一區(qū)域的軌道多次被機(jī)器修復(fù).2001年11月19日堆焊隊(duì)在彎道北段的部分軌道上進(jìn)行了堆焊.2002年2月26日該曲線由MP 722.3加工為MP 722.1;2002年3月11日,該曲線從MP 722.3加工到MP 722.2;在這些堆焊過(guò)程中,沒(méi)有任何時(shí)候根據(jù)參考點(diǎn)測(cè)量或檢查曲線以確保對(duì)準(zhǔn)正確或保持平穩(wěn)過(guò)渡

如果在2001年10月11日的施工過(guò)程中在曲線中間的某個(gè)地方出現(xiàn)了一個(gè)對(duì)準(zhǔn)偏差,那么隨后的堆焊作業(yè)將無(wú)法糾正它.偏差仍然是曲線對(duì)齊中的一個(gè)弱點(diǎn)

考慮到鋪裝工作的記錄是最接近1/10mile可以合理地假設(shè)脫軌點(diǎn)MP 722.24位于2001年10月11日出現(xiàn)的弱異常區(qū)域內(nèi).因此NTSB得出結(jié)論:2001年10月9日壓尾機(jī)出現(xiàn)的問(wèn)題.以及10月11日將修復(fù)后的機(jī)器重新安裝到彎道中導(dǎo)致了軌道錯(cuò)位并在彎道中造成了一個(gè)弱點(diǎn),很容易在以后發(fā)生屈曲.2002年7月31日,CSX發(fā)布了第005號(hào)軌道公告,通知其軌道維護(hù)工人如果在鋪路作業(yè)中襯墊夯實(shí)機(jī)出現(xiàn)故障“對(duì)抬高,調(diào)直或壓實(shí)的質(zhì)量產(chǎn)生了不利影響”他們應(yīng)該(在其他要求中)檢查并在必要時(shí)重新鋪設(shè)整個(gè)曲線

連續(xù)焊接鋼軌溫度控制

當(dāng)當(dāng)前軌道溫度與中性(無(wú)力)軌道溫度之間的差異產(chǎn)生熱誘導(dǎo)的內(nèi)部縱向軌道力足以克服軌道的橫向約束時(shí),軌道屈曲就會(huì)發(fā)生.這些熱誘導(dǎo)力將積聚在軌道最薄弱的地方,這將在克服橫向約束時(shí)產(chǎn)生軌道彎曲

事故當(dāng)天下午17:00的溫度遠(yuǎn)高于108℉,目前的軌道溫度在110-120℉之間是完全可行的.CWR- safe計(jì)算機(jī)程序確定了防止屈曲的“允許溫度升高”和屈曲安全裕度表明當(dāng)中性軌道溫度與當(dāng)前軌道溫度之間的差值為50℉或更高時(shí)CWR可能會(huì)屈曲,這取決于道碴和軌道結(jié)構(gòu)的狀況對(duì)于新月城事故曲線.CWR-SAFE程序預(yù)測(cè)了中性鋼軌屈曲溫度在60°F至65°F間

假設(shè)中性軌道溫度為60-65℉,軌道溫度升高50℉,事故當(dāng)天下午的軌道當(dāng)前溫度約為115℉可能會(huì)導(dǎo)致軌道彎曲.因此調(diào)查人員試圖確定在60°-65°F范圍內(nèi)的中性鋼軌溫度是如何在事故曲線中為鋼軌發(fā)展的

在脫軌前的6個(gè)月里事故區(qū)域進(jìn)行了多次維護(hù)操作,反復(fù)的表面作業(yè)已經(jīng)被注意到.這些維護(hù)操作是在一年中較冷的月份進(jìn)行的,當(dāng)時(shí)軌道溫度遠(yuǎn)低于CSX中性軌道溫度標(biāo)準(zhǔn)100°F.在這些維護(hù)操作破壞了壓載物和枕木間的結(jié)合后沒(méi)有進(jìn)行軌道調(diào)整

在軌道被擾動(dòng)后的一段時(shí)間內(nèi)正確的軌道溫度控制是至關(guān)重要的,直到軌道重新建立并牢固地穩(wěn)定在鎮(zhèn)流器中.2002年2月26日(事故發(fā)生前約7周)CSX區(qū)域堆焊隊(duì)將MP 722.3至MP 722.1的軌道段進(jìn)行了堆焊,這段軌道段包括了脫軌點(diǎn)(MP 722.24)2月26日工作完成時(shí)測(cè)量的軌道溫度為90°F

鋪裝后的3天內(nèi)該區(qū)域的環(huán)境溫度下降,軌道處于鋪裝后的穩(wěn)定過(guò)程.以下是2月26日至3月1日的日最高和最低環(huán)境溫度:

鐵路車輛耐撞性

雙層列車的車窗在正常性能環(huán)境下運(yùn)行時(shí)調(diào)查檢查了超級(jí)級(jí)軌道車側(cè)壁車窗的結(jié)構(gòu),預(yù)期設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和性能預(yù)期.保留這些窗戶的手段主要依靠一個(gè)窗口環(huán)以保持車窗組件在車身側(cè)壁開(kāi)口的地方也進(jìn)行了評(píng)估.調(diào)查確定了證據(jù)文物包括車頂邊緣明顯的圓形凹痕(在軌道車車頂橫向結(jié)構(gòu)構(gòu)件之間)在車身裂縫內(nèi)發(fā)現(xiàn)的小簇植被和殘存的樹(shù)木碎片以及軌道車側(cè)壁板上的擊打損傷,所有這些都與大量的,有些長(zhǎng)時(shí)間的,沿著這一區(qū)域的路權(quán)軌道周圍的樹(shù)木有嚴(yán)重的磨蝕作用.此外在軌道車廂內(nèi)發(fā)現(xiàn)的殘留軌道壓載物和土壤與軌道車廂一致被掀翻后沿著路權(quán)的軌道拖了一段距離

因此在這次事故中,雙層客車外側(cè)壁窗戶的災(zāi)難性破損是由于軌道沿線的樹(shù)木在脫軌過(guò)程中與軌道車外側(cè)壁接觸而產(chǎn)生的嚴(yán)重磨蝕作用,導(dǎo)致客車的側(cè)壁和車頂部件嚴(yán)重扭曲并偏離了正常配置.樹(shù)木與側(cè)壁玻璃的磨蝕性接觸也使車窗護(hù)套脫位(用于將車窗組件固定在車身側(cè)壁開(kāi)口內(nèi))隨后導(dǎo)致側(cè)壁玻璃的框架結(jié)構(gòu)脫位.由于沒(méi)有固定裝置,在脫軌過(guò)程中松動(dòng)的車窗無(wú)法抵抗乘客被推到車窗上的力量使車廂顛覆時(shí)乘客從車體側(cè)壁開(kāi)口甩了出去.32100號(hào)雙層臥鋪車的4名乘客從破損的窗戶中被甩出車外出車外當(dāng)場(chǎng)死亡.32501號(hào)臥鋪車的2名乘客從破損的窗戶中被甩出去受了重傷

因此考慮到雙層客車外側(cè)壁窗戶的設(shè)計(jì)配置,設(shè)備的運(yùn)行歷史,脫軌的車輛動(dòng)態(tài),檢查的證據(jù)文物以及窗戶所遭受的嚴(yán)重?fù)p壞(如上所述)在這次事故中,窗戶及其組成元素所遭受的損壞遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了最初的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)期

臥鋪車廂折疊扶手椅

按照目前的配置,Amtrak臥鋪車廂的每個(gè)豪華臥室都配有一把不固定的折疊扶手椅.2名旅客報(bào)告說(shuō),他們?cè)诿撥夁^(guò)程中被這種扶手椅擊中或被推出扶手椅時(shí)受傷,這表明在脫軌過(guò)程中沒(méi)有固定的扶手椅會(huì)對(duì)乘客造成傷害

聯(lián)邦鐵路局法規(guī)49 CFR 238.233規(guī)定:“2000年9月8日或之后訂購(gòu)或2002年9月9日或之后首次投入使用”的客運(yùn)列車座椅裝置必須牢固地固定在車體上.固定乘員座椅可大大降低乘員在脫軌時(shí)因座椅受傷的風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于此次事故涉及的美鐵超級(jí)班輪列車是在2000年9月8日之前投入運(yùn)營(yíng)的因此聯(lián)邦鐵路局關(guān)于座椅錨固的要求不適用于這些列車,雖然Amtrak表示正在尋求設(shè)備補(bǔ)救措施,但目前一些列車在臥鋪車上使用了不安全的折疊椅.NTSB得出結(jié)論:Amtrak臥鋪車廂上的折疊式扶手椅在目前的不安全配置下構(gòu)成了不必要的危險(xiǎn).因此NTSB認(rèn)為Amtrak應(yīng)在一年內(nèi)為所有在役superliner臥鋪車廂的未固定折疊椅安裝約束系統(tǒng).約束系統(tǒng)應(yīng)符合49 CFR 238.233規(guī)定的安全標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查結(jié)果

1. 汽車列車及其相關(guān)設(shè)備按設(shè)計(jì)運(yùn)行,沒(méi)有引起事故

2. 這起事故并非由不當(dāng)?shù)牧熊嚥僮?吸毒或酗酒或機(jī)組人員疲勞引起

3.信號(hào)設(shè)備,列車控制系統(tǒng)和通信系統(tǒng)都不是造成事故嚴(yán)重程度的原因

4. 對(duì)事故的整體應(yīng)急響應(yīng)得到了及時(shí)和有效的管理

5. 導(dǎo)致汽車列車脫軌的軌道彎曲可能是在CSX鐵路公司N16815次煤龍大列在越過(guò)事故曲線時(shí)發(fā)生的

6. 事故發(fā)生前,事故曲線上沒(méi)有足夠的壓載物來(lái)滿足CSX鐵路公司自己的標(biāo)準(zhǔn)并確保連續(xù)焊接軌道得到充分約束

7. 缺失的防爬器和無(wú)效的防爬撐定導(dǎo)致了事故曲線上的軌道不穩(wěn)

8. 2001年10月9日壓尾機(jī)出現(xiàn)故障.10月11日將修復(fù)后的機(jī)器重新安裝到曲線中,導(dǎo)致了軌跡錯(cuò)位并在曲線中造成了一個(gè)弱點(diǎn),很容易在之后發(fā)生彎曲

9. 2002年2月26日事故發(fā)生時(shí),軌道上沒(méi)有足夠的鎮(zhèn)流器.為了防止軌道穩(wěn)定后移動(dòng),事故曲線向內(nèi)彎曲

10. 由于這條曲線在2002年2月26日故障時(shí)并沒(méi)有被記錄下來(lái),所以在2002年3月11日重新鋪軌的工作人員不知道2002年2月26日之后鋼軌是否被移動(dòng)過(guò)

11. 如果及時(shí)提交軌道干擾報(bào)告,路長(zhǎng)可能會(huì)利用這些報(bào)告優(yōu)先考慮在冬季干擾軌道上進(jìn)行的軌道調(diào)整工作,包括事故曲線

12. CSX鐵路公司沒(méi)有提供足夠的監(jiān)督以確保其軌道維護(hù)活動(dòng)按照其自己的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

13. 如果在緊急情況下啟動(dòng)汽車列車的空氣制動(dòng)時(shí),啟動(dòng)了雙向列車末端裝置,脫軌造成的傷害可能會(huì)減輕.因?yàn)榇蠖鄶?shù)列車車廂向停著的客車持續(xù)前進(jìn)的勢(shì)頭將會(huì)減少

14. 在緊急情況下Amtrak系統(tǒng)中使用的長(zhǎng)途,夜間和預(yù)訂列車的紙質(zhì)記錄乘客責(zé)任系統(tǒng)不能提供準(zhǔn)確和及時(shí)的乘客艙單

15. 美鐵超級(jí)班輪臥鋪車廂的折疊式扶手椅目前沒(méi)有固定裝置,構(gòu)成了一種不必要的危險(xiǎn)

可能的原因

NTSB認(rèn)定2002年4月18日,Amtrak P052-18次列車在佛羅里達(dá)州新月城附近脫軌的可能原因是CSX鐵路公司不充分的軌道堆焊作業(yè)(包括曲線錯(cuò)位,軌道約束不足以及未能恢復(fù)適當(dāng)?shù)闹行攒壍罍囟?導(dǎo)致的高溫引起的軌道彎曲

整改措施

根據(jù)對(duì)2002年4月18日新月城列車脫軌事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下安全建議:

致CSX鐵路公司:

要求所有軌道維護(hù)員工,包括大型的全系統(tǒng)軌道維護(hù)團(tuán)隊(duì)成員和本地道路維護(hù)人員使用統(tǒng)一的鐵路錨定標(biāo)準(zhǔn),其中包括要求鐵路錨定保持緊貼領(lǐng)帶以確保當(dāng)一條曲線浮出水面時(shí)如果在浮出后的穩(wěn)定期內(nèi)預(yù)計(jì)當(dāng)?shù)販囟葘⒌陀?0°F,則該曲線也將被記錄下來(lái)

制定系統(tǒng)的質(zhì)量控制程序以確保軌道鋪設(shè)人員始終按照CSX運(yùn)輸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行軌道鋪設(shè)作業(yè)

致美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak):

在所有列車上安裝自動(dòng)雙向列車尾緊急激活裝置,裝有手動(dòng)裝置的美國(guó)鐵路公司機(jī)車為所有美鐵長(zhǎng)途列車,夜間列車和預(yù)留列車制定并實(shí)施準(zhǔn)確的乘客和機(jī)組人員問(wèn)責(zé)制度以便在緊急情況下立即提供列車上的準(zhǔn)確人數(shù)

在一年內(nèi)為所有在役雙層臥鋪車廂的未固定折疊椅安裝約束系統(tǒng).約束系統(tǒng)應(yīng)符合聯(lián)邦法規(guī)238.233第49條規(guī)定的安全標(biāo)準(zhǔn)

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局:

與美國(guó)運(yùn)輸安全管理局(Transportation Security Administration)合作,為所有長(zhǎng)途,夜間和預(yù)留客運(yùn)列車制定并實(shí)施準(zhǔn)確的乘客和乘務(wù)人員問(wèn)責(zé)制度以便在旅途中任何時(shí)候發(fā)生緊急情況時(shí),立即提供列車上人員的準(zhǔn)確數(shù)量和身份

事故調(diào)查人員

通過(guò)時(shí)間:2003年8月5日