強(qiáng)直性脊柱炎為原型，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎/Reiter綜合征，銀屑病關(guān)節(jié)炎，炎性腸病相關(guān)關(guān)節(jié)病；

共同特征：

RF(-)、無類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、HLA-B27相關(guān)、家族聚集傾向；

炎性外周關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎（累及滑膜少）、X線證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)炎（可有脊柱炎）；

常有銀屑病樣皮疹、指甲病變、眼炎、口腔、腸道和生殖器潰瘍、尿道炎、前列腺炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞死性膿皮病、血栓性靜脈炎；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

炎性脊柱痛或非對稱性、下肢大關(guān)節(jié)為主的滑膜炎；

任何一項(xiàng)（陽性家族史、銀屑病、炎性腸病、交替性臀部疼痛和肌腱端病、骶髂關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎1月內(nèi)曾出現(xiàn)尿道炎、宮頸炎、腸炎）

強(qiáng)直性脊柱炎：

中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主；病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)、常發(fā)生椎間盤纖維化及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直；病理基礎(chǔ)是附著點(diǎn)??；X線示骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)明顯破壞，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變；

臨床表現(xiàn)：

起病緩慢、隱匿，男性多見，發(fā)病高峰年齡為20-30歲；

癥狀：

中軸關(guān)節(jié)-腰骶部疼痛、不適（臀部、骶髂關(guān)節(jié)處）最早出現(xiàn)，并影響腰部活動，夜間可以疼醒，活動后疼痛和發(fā)僵緩解（不同于機(jī)械性關(guān)節(jié)痛），背痛、背部強(qiáng)直，最終發(fā)展為駝背、頸強(qiáng)直；附著點(diǎn)炎導(dǎo)致足跟痛、足底痛、臀痛、胸痛、胸廓活動受限；

外周關(guān)節(jié)-多累及非對稱、下肢大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)，滑膜受累；（RA對稱、上肢小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)）；

關(guān)節(jié)外癥狀-虹膜睫狀體炎和虹膜炎，主動脈關(guān)閉不全、肺纖維化；

體征：

早期出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)、椎旁肌肉的壓痛；

骶髂關(guān)節(jié)痛-4字試驗(yàn)，屈曲側(cè)疼痛提示骶髂關(guān)節(jié)病變；

腰椎活動度降低-直立時在髂脊水平畫一橫線，上10cm下5cm，彎腰后上下2個標(biāo)記距離增加不足4cm；

胸廓活動度-直立、第四肋間處測量深呼吸時胸廓差，<2.5cm為陽性；

頸椎枕墻試驗(yàn)-正常為0；

?

輔助檢查：

非特異檢查-ESR快、CRP提高、Ig增高、貧血；

90%患者HLA-B27陽性；

X線、CT、核磁發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)病變、腰椎病變；

1級-可疑骶髂關(guān)節(jié)炎；2級-關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄；3級-關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，伴有骨質(zhì)破壞；4級-關(guān)節(jié)完全融合；

脊柱典型病變是骨橋，附著點(diǎn)可見骨質(zhì)糜爛；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

臨床標(biāo)準(zhǔn)：

持續(xù)性下腰痛3月，活動后緩解；

腰椎活動度受限；

胸廓活動度受限；

臨床標(biāo)準(zhǔn)1條+骶髂關(guān)節(jié)單側(cè)3級/雙側(cè)2級病變可以確診；

鑒別診斷：

診斷AS必須排除其他與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)聯(lián)的脊柱關(guān)節(jié)病和RA；

治療：

可用NSAID類藥物緩解癥狀，首選消炎痛，也可用SASP等慢作用藥物延緩病情發(fā)展；

只有外周關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重或眼部受累時才短期小劑量使用激素；

?

?

?

?

?

?

其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

Reiter綜合征：

發(fā)病前有尿道炎或細(xì)菌性腸炎，是細(xì)菌感染后引起的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，特點(diǎn)為關(guān)節(jié)炎、尿道炎、結(jié)膜炎三聯(lián)征，骨關(guān)節(jié)主要是附著點(diǎn)病，與HLA-B27相關(guān)；腸道和泌尿生殖道感染誘發(fā)的無菌性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎是其不完全型；青年男性多見；

臨床表現(xiàn)：

特點(diǎn)是尿道炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)膜炎、漩渦狀龜頭炎、溢膿性皮膚角化病、粘膜潰瘍；

全身表現(xiàn)-發(fā)熱；

關(guān)節(jié)炎-發(fā)生在尿道或腸道感染后2-6周，突然發(fā)病，多為單或少關(guān)節(jié)，非對稱性，下肢大關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)腫脹、熱、劇痛、觸痛，同時有肌腱炎和附著點(diǎn)炎，關(guān)節(jié)炎可自行恢復(fù)但有復(fù)發(fā)傾向；

皮膚粘膜-皮膚粘膜潰瘍是RS獨(dú)特表現(xiàn)，尿頻、尿痛、尿道口膿性分泌物、尿道口周圍潰瘍，漩渦狀龜頭炎，不痛；

結(jié)膜炎-結(jié)膜充血、分泌物增多、畏光、摩擦感；

肌肉和骨骼特征表現(xiàn)-指趾臘腸樣腫脹、骨膜炎、下背痛；

輔助檢查：

WBC、CRP、WBC升高；

HLA-B27(+) RF(-)；

X線-附著點(diǎn)部位糜爛或骨膜變化、不對稱的骶髂關(guān)節(jié)炎、不對稱的脊柱韌帶骨贅；（后2項(xiàng)在AS都是對稱性的）；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：2/6+X線異常；

尿道炎、宮頸炎、腹瀉后1月內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎；

非對稱性關(guān)節(jié)炎；

跟腱附著點(diǎn)炎；

結(jié)膜炎或虹膜炎；

外生殖器潰瘍；

指趾臘腸樣腫脹；

以上需要2條+骶髂關(guān)節(jié)X線陽性發(fā)現(xiàn)（非對稱性受累）；

治療：

緩解癥狀-NSAIDs藥物首選消炎痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射激素；

虹膜炎-局部激素，口服強(qiáng)的松10mg tid；

嚴(yán)重的病例要加慢作用藥物MTX或SASP；

預(yù)后：

首次發(fā)作病程為自限性，關(guān)節(jié)無畸形、皮膚無瘢痕；

但容易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、視力降低；

?

?

?

銀屑病關(guān)節(jié)炎：

伴有銀屑病的炎性關(guān)節(jié)炎，主要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，非對稱；關(guān)節(jié)炎癥狀和皮損活動性一致，常有指趾甲的受累，RF(-)；

臨床表現(xiàn)：

非對稱單或少關(guān)節(jié)型-最多見，1個或幾個手指關(guān)節(jié)受累，非對稱的腫脹和腱鞘炎，可呈臘腸樣腫脹；

對稱的多關(guān)節(jié)炎（RA型）；

不對稱的遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)炎型-遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)紅腫、畸形，伴甲營養(yǎng)不良；

殘毀性關(guān)節(jié)炎型-銀屑病皮損嚴(yán)重，常為膿皰型或紅皮病型；

脊柱炎型-脊柱和單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累為主；

??? 皮膚可見銀屑病皮損，甲增厚、混濁、有20個以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和對應(yīng)的指甲多同時受累；

診斷：

有典型的皮膚、甲改變、關(guān)節(jié)炎主要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、RF(-)容易診斷；

關(guān)節(jié)炎發(fā)生在皮損前的不易診斷；

標(biāo)準(zhǔn)：至少1個關(guān)節(jié)炎持續(xù)3月；銀屑病皮損/1個指甲上20個凹陷/甲剝離；IgM型RF<1:80；

治療：

輕度患者NSAIDs即可，首選消炎痛，可行局部激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射；

嚴(yán)重者可用慢作用藥物，MTX最好，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、CXR；

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：

腸道感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：

腸道感染后1-4w出現(xiàn)，病程為自限性，腸道感染復(fù)發(fā)常伴有關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，但腸道感染的嚴(yán)重性與關(guān)節(jié)炎程度無關(guān)，RF(-)；

非對稱性、游走性、多關(guān)節(jié)炎，局部紅腫熱痛，伴關(guān)節(jié)周圍炎、腱鞘炎等；

對腸道感染要抗生素使用，NSAIDs和局部注射激素可緩解癥狀；

腸病性關(guān)節(jié)炎：

由于UC和克隆病引起的關(guān)節(jié)炎，必須現(xiàn)診斷IBD才能診斷此??；

10-20% IBD患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，主要為膝和踝等下肢、大關(guān)節(jié)、單關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)，不對稱，關(guān)節(jié)炎程度與原發(fā)病一致，IBD控制后關(guān)節(jié)炎緩解并不留畸形，但經(jīng)常復(fù)發(fā)；

HAL-B27(-)、關(guān)節(jié)X線無異常；

治療應(yīng)積極治療原發(fā)病；

結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：

多發(fā)于中青年，女性多于男性，2/3可找到結(jié)核感染灶（活動或陳舊）；好發(fā)于下肢大關(guān)節(jié)，膝和踝多見，不對稱的多關(guān)節(jié)炎，急性發(fā)作局部紅腫熱痛；可自行緩解但不治療很快復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作可成為慢性；70%PPD強(qiáng)陽性；

診斷標(biāo)準(zhǔn)-多關(guān)節(jié)炎、無心臟受累、任意2項(xiàng)（PPD強(qiáng)陽性、抗結(jié)核有效、水揚(yáng)酸類無效）；

NSAIDS藥對癥處理+抗結(jié)核治療1-2y；

?

未分化脊柱關(guān)節(jié)?。?/strong>