一、第一步：看我茗字就是可開?病歷書寫必須客觀、真實、準確

開始實行的《病歷書寫基本規(guī)定（試行）》以及《病歷管理規(guī)定》規(guī)定：病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確?！夺t(yī)療事故處理條例》中第九條明確規(guī)定：嚴禁涂改、偽造病歷資料。病歷真實性的認定是病歷資料能否作為舉證重要書證的最重要方面。在病歷資料形成的過程中個別醫(yī)務(wù)人員由于不詳細詢問病史或病人未能及時提供有關(guān)資料，又想保持病歷的完整性，有時偽造病人的部分資料，如家庭地址、身份證號、既往病史等；或?qū)戝e時用刀刮或粘貼、涂改等方法改錯。這樣的病歷由于個別資料的不真實而被認定整份病歷不真實，將不能起到舉證的作用。因此，我們應(yīng)反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員灌輸病歷資料真實的重要性，對一些資料了解不清，寧愿空缺而不能偽造。病案管理人員也不要為了追求病案資料形式上的完整而要求醫(yī)護人員在病人出院后補填有關(guān)資料。

? 在病歷書寫過程中我們要強調(diào)資料的準確性。有的醫(yī)師由于粗心寫錯病變部位、病變大小，時間記錄有邏輯性錯誤，或同一內(nèi)容記錄前后矛盾。比如病變在右側(cè)寫成左側(cè)，入院記錄或執(zhí)行醫(yī)囑時間在入院前，護士記錄搶救時間、死亡時間、出血量等與醫(yī)師記錄的不一致等。這樣的病歷一旦被患者或家屬復(fù)印，很可能引致醫(yī)療糾紛。

? 二、病歷的書寫必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成

? 《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定了有關(guān)的病歷資料必須在一定的時間內(nèi)完成，如入院志在24小時內(nèi)完成，首次病情記錄在8小時內(nèi)完成，主治醫(yī)生查房在48小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，搶救記錄在6小時內(nèi)補記，出院記錄在24小時內(nèi)完成等，日常病情記錄的次數(shù)也視病情的輕重不同而有不同的要求。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照規(guī)范要求在規(guī)定時間內(nèi)完成有關(guān)病歷資料的書寫。因為事后補記，很難保證病歷資料的準確性。如果一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷被封存，該完成的記錄未完成，該項內(nèi)容空缺，醫(yī)療機構(gòu)就不能為已實施的醫(yī)療活動作證，更不能證明自己在醫(yī)療活動中沒用過錯，醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療糾紛中將處于十分不利的位置或要承擔(dān)過錯責(zé)任。

? 三、怎么開病歷證明

? 每個醫(yī)院都有專門的檔案庫，先找到原來的主治醫(yī)生再到檔案庫開具即可。

? 如若沒有生病卻想開病歷證明是弄虛作假行為，醫(yī)生也不會幫你開。