以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1979年10月12日,美國東部時間晚上21:05,美國國家鐵路客運公司(Amtrak)392次客車正以58.5mph的速度行駛在伊利諾伊州哈維市的4道上.在列車向北行駛后,伊利諾伊州中央海灣鐵路公司51次貨物列車正在3道待避上行的392次客車準備進入4道.在392次客車到站前4s車站值班員錯誤的開通3道進路.事故造成392次客車高速沖入3道與51次貨車發(fā)生正面沖突.事故造成51次貨車的機車乘務(wù)員和制動員當場死亡.392次客車上的6名機組人員和38名乘客受傷

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1979年10月12日晚20:45,伊利諾伊州中央海灣鐵路公司(ICG)下行的51次貨物列車由3個機車重聯(lián)牽引,停在了伊利諾伊州哈維的3道上.因為它前面的列車即將與它會車.51次貨車在駛往4道的道岔前20ft停了下來.肯辛頓塔的列車主任指示51次貨車的工作人員在這個位置等待,直到Amtrak 392次客車在4通過后再從3道轉(zhuǎn)移到4道繼續(xù)向南行駛.51次貨車的司機在392次客車到站會車前熄滅了機車頭燈

哈維站的道岔全部由一名調(diào)度員手動操作,列車長打電話給站長.把392次客車和51次貨車開行的指示轉(zhuǎn)達給總機,然后站長用無線電通知了調(diào)度員但是無線電接收不清楚,調(diào)度員聽不懂指令.調(diào)度員告訴場長他的收音機壞了,站長給他打了電話.這名調(diào)車員還說他明白在一列旅客列車通過后他要安排51次貨車從3道轉(zhuǎn)到4道但他還接到指示,要讓一輛從站場駛出的列車轉(zhuǎn)到6道.站長說他不記得在電話里給調(diào)度員指示時說的是貨車還是392次客車;然而,站長沒有給出機車的車號也沒有給出列車運行的軌道

調(diào)度員已經(jīng)把道岔進路調(diào)好,讓一列本地換乘列車駛出站場.然而他犯了一個錯誤:沒有正確地對準其中一個道岔.列車長把他叫回2道也就是站場通道糾正錯誤,在正確地對準中轉(zhuǎn)列車的道岔后.調(diào)度員開始走向4道道岔

當晚20:52,ICG向北的160次通勤列車在伊利諾伊州的霍姆伍德站(Homewood)進行常規(guī)停靠后從2道出發(fā).當調(diào)車員走到主線4道的道岔時,160次通勤列車于晚上21:00經(jīng)過哈維,扳道工走到開道岔前開始調(diào)整道岔進路.他認為160次通勤列車就是他說明書中提到的旅客列車

此時Amtrak上行的392次客車由1臺機車和5輛客車車廂組成.列車于當晚20:58在霍姆伍德站完成常規(guī)的旅客乘降

在這一站,列車員聽到收音機里傳來這樣的廣播:“392次經(jīng)過后,讓51次過來,你把它往前面帶,到4道上去”以及“你的收音機壞了,我聽不清”晚上21:00左右,392次客車離開霍姆伍德站,在4道上繼續(xù)上行,前往伊利諾伊州的芝加哥站

392次客車的機車乘務(wù)員坐在司機室的右側(cè),操縱機車動力裝置.副司機坐在機車駕駛室的左側(cè).離開霍姆沃德站后機車乘務(wù)員把列車加速到65mph.當他接近哈維時開始制動,將車速降至58mph.當他經(jīng)過時,列車的制動仍在啟動,顯示“繼續(xù)”方向.當他仍在制動時,他注意到道岔目標是綠色的,這表明4道已經(jīng)對齊,可以通過交叉區(qū)域直線移動.機班二人同時看到了綠色目標,副司機喊了一聲“劃線”

當機車乘務(wù)員從副司機那里收到道岔目標顯示綠色方面的驗證時,他緩解了制動并在理解線路是暢通的情況下操作機車

開閘前扳道工向南看了看頭燈,以為是一輛小貨車.但他無法確定它在什么軌道上,然后他在4道上調(diào)整軌道進入道岔.接通進路后立即接通.扳道工聽到392次客車的喇叭聲便向南望去,只見列車在大約200ft開外高速駛來

意識到碰撞是不可避免的,他向西跑去清理線路和設(shè)備.392次客車的機車乘務(wù)員和副司機沒有看到在道岔附近的地面上有任何人,機車乘務(wù)員說他沒有看到道岔目標變紅.副司機說他在離機車不遠的地方看到道岔目標變紅便大聲警告然后坐在地板上,對著前面的隔板咆哮.機車乘務(wù)員迅速啟動了緊急制動并連續(xù)不斷地按喇叭

392次客車的列車長聽到無線電廣播在第一頻道重復了2遍:“別動那個道岔——你會把他排在我們上面的!”他意識到一個道岔進路可能調(diào)錯了,51次貨車通過后將會進入4道上,于是他伸手拿起收音機命令機車乘務(wù)員停止工作.他還沒來得及說話,列車就緊急制動,喇叭鳴響了

392次客車從4道以58mph的速度進入側(cè)線,列車還沒來得及減速就在美國東部時間晚上21:05撞上了51次貨車

在撞擊過程中,392次客車的機車將51次貨車的機車推至重聯(lián)機車下方34ft處,撞擊并壓過重聯(lián)機車前端并撞擊并扯斷了機車上方的鋼絲繩.Amtrak的機車和機后第一1位客車顛覆.機車繼續(xù)走行134ft然后轉(zhuǎn)向左側(cè),靠近第11次貨車重聯(lián)機車的西面

在1971年前,3道和4道的道岔已經(jīng)安裝了電動鎖定手動開關(guān).開關(guān)被機械鎖的低立手拋開關(guān)取代.要操作道岔時掛鎖要先打開,腳踏杠桿被壓下以釋放門閂,而牌子上一面涂紅色,一面涂綠色

人員傷亡情況

具體情況請見下表

損毀情況

51次貨車的本務(wù)機車被毀.整個上層建筑包括司機室都從底盤上分離了,第2臺重聯(lián)機車大破,第3臺重聯(lián)機車沒有受損

392次客車的本務(wù)機車被毀,柴油機支架損壞,柴油機與機組分離,油箱破裂漏油.司機室的左側(cè)壁向內(nèi)壓碎但副司機的座位仍然牢固

392次客車機后第1位客車顛覆后小破,一個道岔桿穿透了客車的左側(cè),在上層窗戶下約12in處并向載客區(qū)突出3in

機后第2節(jié)和第3輛客車脫軌但仍保持直立并小破,餐車位于機后第4位,撞擊使它的兩個錨栓松動.這輛車沒有其他損壞,第5輛客車沒有脫軌,損壞也不嚴重

經(jīng)濟損失

人員信息

51號列車的乘員包括1名機車乘務(wù)員,1名列車長和2名制動員.所有人都符合ICG的操作規(guī)則,沒有任何限制.1979年10月12日下午16:25,該機車乘務(wù)員兼首席制動員開始值班.事故發(fā)生時他已經(jīng)值班4h40min.1979年10月12日下午16:45列車長和后路總管開始值班.事故發(fā)生時他已值班4h20min.這位機車乘務(wù)員有10年的副司機經(jīng)驗和22年的機車乘務(wù)員經(jīng)驗,在1979年10月12日上班前,這位機車乘務(wù)員已經(jīng)休假27h.具體人員信息請見下表:

51次貨車

列車長本杰明·l·加德納

1963年5月2日,列車長加德納(37歲)在ICG鐵路公司入路成為1名制動員并于1969年5月13日晉升為列車長.他最后一次通過ICG操作規(guī)則考試是在1975年5月16日.1975年10月22日,加德納通過了鐵路公司的體檢,他沒有受任何限制

機車乘務(wù)員哈羅德·羅斯·科格倫

科格倫現(xiàn)年55歲,1974年6月5日入路ICG鐵路公司,成為一名副司機.1975年5月21日晉升為機車乘務(wù)員,他最后一次通過ICG操作規(guī)則考試是在1978年7月10日.1970年2月27日,科格倫通過了體檢,他沒有受到任何限制

制動員理查德·O·金格里

21歲的制動員金格里于1977年6月14日入路,1979年1月8日他調(diào)任至車輛段.1979年10月9日也就是事故發(fā)生前3天,他轉(zhuǎn)到運輸部擔任制動員.1977年6月9日他通過了公司體檢

制動員托馬斯·帕克·布朗

20歲的布朗于1978年5月9日入路擔當巡道工.1979年1月10日他轉(zhuǎn)到交通運輸部擔任扳道工,1978年5月2日,布朗通過了公司體檢,他沒有受到任何限制

392次客車

392號客車的機組人員包括1名機車乘務(wù)員,1名列車長,1名副司機,1名行李員,1名旗手和1名服務(wù)代表.根據(jù)ICG的操作規(guī)則:所有可操作都是合格的,沒有任何限制.機組成員于1979年10月12日晚上19:10報到執(zhí)勤.事故發(fā)生時機組成員已執(zhí)勤3h55min

列車長詹姆斯·洛厄爾·加里森

列車長加里森47歲,1950年8月1日入路成為制動員,1958年12月15日晉升為列車長.他最后一次通過ICG操作規(guī)則考試是在1974年4月9日.1979年5月11日加里森通過了公司的體檢,唯一的限制是他在執(zhí)勤時必須一直戴著眼鏡

機車乘務(wù)員約翰·約瑟夫·塔克薩斯

塔克薩斯現(xiàn)年65歲,1940年1月21日入路成為副司機.1949年1月27日晉升為機車乘務(wù)員.他最后一次通過ICG操作規(guī)則考試是在1974年9月30日.1976年7月27日他通過了公司體檢,唯一的限制是他在執(zhí)勤時必須一直戴眼鏡

副司機詹姆斯·亞歷山大·穆雷

29歲的消防員穆雷于1973年6月8日被入路成為1名制動員.1978年6月28日進行機車乘務(wù)員培訓.1979年4月26日晉升為機車乘務(wù)員.他最后一次通過ICG規(guī)則考試是在1979年4月26日.1978年6月28日,穆雷通過了公司的體檢,他沒有受到任何限制

行李員唐納德·尤金·施維格

1967年12月8日,30歲的行李員施維格爾入路ICG鐵路公司成為制閘員,1972年10月6日晉升為列車長.1975年7月16日他最后一次對ICG的操作規(guī)則進行了審查.1978年6月19日,施維格通過了公司體檢.他沒有受到任何限制

旗手約翰·克拉倫斯·華盛頓

旗手華盛頓48歲,1953年5月19日入路ICG鐵路公司.他在車輛段做過各種工作包括檢車員,直到1908年8月26日調(diào)到運輸部擔任制車工.1973年3月3日他被提升為列車長

他最后一次通過ICG操作規(guī)程考試是在1978年6月6日.1976年7月8日華盛頓通過了公司體檢,他沒有受到任何限制

列車編導有25年的列車操作員經(jīng)驗和5年的列車編導經(jīng)驗.哈維站站長做了15年的扳道工和車長,做了12年的站長.事故發(fā)生時他已值班7h5min.下午14:00才報到

其他人員信息

列車總監(jiān)諾維利·J·加彭

列車主任加彭49歲,1949年2月7日入路成為代理操作員并于10月28日晉升為列車主任.他最后一次通過ICG操作規(guī)則考試是在1978年8月1日,1976年10月26日加彭接受了公司體檢,他沒有受到任何限制

站長詹姆斯·奧爾頓·阿凡特

現(xiàn)年50歲的站長阿凡特于1952年11月26日入路ICG鐵路公司成為調(diào)度員.1953年6月13日晉升為機務(wù)長.1967年提升為站長,他最后一次通過ICG操作規(guī)程考試是在1978年7月11日.他在1970年通過了公司體檢,沒有受到任何限制

扳道工格雷戈里·哈里斯

哈里斯于1979年8月10日入路成為扳道工.他參加了為期1天的培訓和1天的培訓,其中包括關(guān)于安全和操作規(guī)則的口頭指導.他在每個列車長的指導下與不同的列車組進行了8次學員學行.他通過了公司的體檢,唯一的限制就是上班時必須佩戴眼鏡

列車信息

51次貨車由3臺通用汽車GP-40型內(nèi)燃機車重聯(lián)牽引,編組40節(jié)車廂和一節(jié)車尾組成.牽引機車的短端向前并配備了一個雙密封梁頭緊和一個速度指示器.在這種類型的機車上,車底架距離軌道頂部5ft13 /4in主機車單元和立方體都安裝了使用ICG頻率的永久性無線電

392次客車由P30CH 715號機車牽引,列車編組5輛.機車配備了雙密封光束大燈,速度指示器和列車運行監(jiān)控,超速預(yù)警,警報安全裝置,機車信號與一個警惕確認按鈕.在這種類型的機車上,在平臺的兩端有一個鋼制的虎頭裝置從車底向外延伸20in高于軌道頂部6ft3in.該裝置由底部的兩個鋼支架加強,這確保了底架中心窗臺的延伸并在引線端呈錐形

這5輛雙層客車是由普爾曼鐵路車輛廠于1978年12月-1979年7月間制造的,每輛客車都由不銹鋼建造,長85ft,定員77人(上層62人,下層15人)車廂間通道僅通過上層的端門.這些門由動力驅(qū)動.當觸摸門上的推板時通過滑動到端壁打開,當靠近門的紅色保護撥動開關(guān)移到緊急位置時門打開并保持打開狀態(tài),直到開關(guān)回到正常位置.門也可以手動打開;一個24in寬的樓梯位于客車的中心,用于上層和下層之間的通道.側(cè)門是提供了在客車的中心兩側(cè)的較低水平.這些門是手動操作的,用鑰匙從里面鎖上.緊急出口窗戶上層有4個(兩邊各有2個)下層有2個(兩邊各有1個)應(yīng)急照明燈由電池供應(yīng).第4位客車底部的8個座位已被拆除以提供餐車服務(wù)臺.這是Amtrak鐵路公司在芝加哥21街車輛段里安裝的服務(wù)臺.柜臺的底架由3/4in的壓木蟒蛇構(gòu)成,用來固定柜臺的兩個地腳螺栓被固定在地板上的軌道上,這是用來固定座位的.螺栓通過柜臺的底架延伸,在那里一個2×3in的板被應(yīng)用并用螺母固定

操作方法

列車在1道和2道上通過中央交通控制系統(tǒng)的信號運行.列車在3-5道和8道上運行時由自動站間閉塞信號系統(tǒng)(ABS)發(fā)出信號,每條軌道都有指定方向的信號.沒有信號系統(tǒng)控制7道和8道.3-6道上的逆車流運動和道岔運動由肯辛頓的列車主任管轄

事故地點在車站限制范圍內(nèi).ICG運行規(guī)則規(guī)定:在站場范圍內(nèi)所有列車或發(fā)動機必須以站場規(guī)定速度運行.除非在ABS區(qū)域內(nèi)車輛將由分段信號指示控制.碼速被ICG定義為“在一半視野范圍內(nèi)準備停止的速度”

1971年1月23日,一名有18年經(jīng)驗的調(diào)度員在4道的2056號信號機下控制列車通過時,在5道進入4道的道岔開通過程中誤調(diào)了開關(guān),錯位的道岔使駛出哈維站的機車與軌道上的機車相撞.由于這次碰撞ICG制定了特殊的時間表,要求所有在3道和4道上行駛的列車和機車減速接近哈維的道岔,準備在道岔前停車.在知道岔道已經(jīng)正確排列并且道路暢通之前不要繼續(xù)前進.ICO操作規(guī)則將減速定義為“當無法判斷時,準備在列車或障礙物前停車”

ICG規(guī)則沒有概述扳道工的具體職責也沒有定義從誰那里接受指令.關(guān)于配電員的規(guī)定只是適用于所有操作人員的一般規(guī)定,然而1975年6月23日,當局發(fā)出了下列指示:要求在哈維的4道上建立抵抗水流的運動

列車時刻表的特別指示還要求換乘員在哈維車站換乘3-6道時必須配合列車長的指示.運行規(guī)則規(guī)定:站長對站場內(nèi)的所有列車的機車和員工都有管轄權(quán)

ICG操作規(guī)則規(guī)定:無線電通信可用于發(fā)布管制列車或機車運動的指令.然而無論是操作規(guī)程還是時間表特殊說明都不要求開關(guān)機使用特定的通道

調(diào)度員通過電話或便攜式無線電接收指令:摩托羅拉MT500型手提電話.無線電由可充電電池供電,額定功率為2W并具有大約2mile的傳輸范圍.收音機配備了一個選擇道岔,允許在兩個頻道中的任意一個進行傳輸和接收.1號頻道以161.190MHz頻率工作,供主干線列車和列車的工作人員使用;2號頻道以181.295MHz頻率工作,供貨場作業(yè)人員使用.最初提供給哈維調(diào)度員的便攜式收音機是由dispose供電的,型電池,額定功率為5W,它的射程大約是5-6mile.重7磅10盎司,它們被更輕的手持設(shè)備所取代.對講機在開關(guān)的中間,然而自從無線電投入使用以來,這種方法就沒有使用過.如果調(diào)度員不在電話旁,列車長會通過哈維車場的車長向換車員發(fā)出指示.這種指令的傳遞變得非常必要.因為試驗主任是在哈維以北4.5mile處,調(diào)度員的便攜式無線電無法傳輸,對講機系統(tǒng)也不再起作用

哈維的調(diào)度員的工作是由芝加哥鐵路分局的列車長負責的.4個列車長被分配到這個位置,每12h輪班2個.他們負責芝加哥的所有操作,其中包括51個機組,23個在站場工作的轉(zhuǎn)運機組和4個當?shù)貦C組.在經(jīng)過“哈維”的列車上,列車長會定期監(jiān)控乘務(wù)人員的操作情況但他們不會監(jiān)控調(diào)度員的活動.標題49 CFR第235部分提供了關(guān)于批準信號系統(tǒng)的中止或重大修改的申請的說明:

在3道和4道上,旅客列車最大限速65mph,貨物列車的最大限速40mph

氣象信息

事故發(fā)生時天氣多云;氣溫為38℉,地面能見度為15mile,西北風為10mph陣風達17mph

生存方面

第一輛客車向左側(cè)顛覆但對客車的損壞不大.一名坐在第一輛客車里的乘客說它花了幾秒鐘才發(fā)生側(cè)翻

51次貨車的機車乘務(wù)員和列車長的遺體在機車殘骸附近被發(fā)現(xiàn).目前尚不清楚他們是否能夠疏散.為了提高機車的司機室,工人們應(yīng)該從司機室操作臺一側(cè)身后的門走到外走廊上

然而從道岔進路錯誤的那一刻到撞擊,他們只有6s時間.機車乘務(wù)員在司機室停留了足夠長的時間,以發(fā)送一個簡短的無線電信息,試圖阻止調(diào)度員操作允許392次客車進入單詞的調(diào)度器

撞擊后,392次客車的機車司機室相對完好.機車乘務(wù)員和副司機留在機車司機室里,沒有試圖進入機艙躲避.副司機說,當他看到事故不可避免時他坐在地板上面朝前,腳抵著前面的墻,從而盡可能減輕撞擊時受到的傷害

他的頸椎嚴重受傷,可能伴有腦震蕩.他的行為使他在撞擊和隨后的機車側(cè)翻過程中受傷的程度降到最低,當時司機室的側(cè)壁向內(nèi)壓在副司機的座位上.這位機車乘務(wù)員的受傷包括左髖關(guān)節(jié)骨折和右肋骨血腫,內(nèi)傷和可能的腦震蕩.由于無線電控制箱和滾輪損壞,有可能是他在撞擊和隨后的機車翻車過程中擊中了這個設(shè)備

另一起嚴重的人員受傷事故發(fā)生在茶點柜臺從地板上脫落時,當時站在柜臺前的Amtrak服務(wù)代表被暫時困住了

另外三名船員的傷是鼻扭傷.5名乘客住院治療超過48h.受傷包括腦震蕩,撕裂傷,拉傷和扭傷.在受輕傷的33名乘客中大多數(shù)人受到挫傷,撕裂傷,扭傷和擦傷

由于距離近,哈維警方和消防部門在事故發(fā)生后3min內(nèi)就趕到了事故現(xiàn)場.疏散和救援工作執(zhí)行得很好,只出現(xiàn)了輕微的困難

事故中Amtrak鐵路公司的旅客列車應(yīng)急燈熄滅了.這位Amtrak的列車長作證說,他沒有接受過關(guān)于這些新車應(yīng)急功能的培訓.因此他很難操作連接兩節(jié)車廂的上層門,艙門后來被其他乘務(wù)員成功打開

測試和研究

Amtrak 392號列車的機車和車廂上的制動裝置進行了測試,結(jié)果發(fā)現(xiàn)功能正常

測試結(jié)果如下:

在測試中注意到:當記錄儀顯示正確的速度為58mph時,指示燈顯示為56.5mph

對自動閉塞信號系統(tǒng)的信號進行了測試,發(fā)現(xiàn)其運行正常

對3/4in壓木板材料的檢查表明:除了這種材料的基本弱點外它還進一步削弱了水分損傷

檢查了開關(guān)車工的行車日志發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生當天開關(guān)車工遺漏了列車運行.后來他說,他知道他不僅在事故發(fā)生那天,而且在他從事這項工作的其他時間,記錄軌跡運動的工作做得很糟糕

原因分析

本次事故

哈維站3道和4道上安裝了聯(lián)鎖道岔;然而在1971年之前的某個時候它們被移除了

電鎖道岔的移除消除了允許跟蹤所必需的保護功能:從2058號信號機出發(fā),在道岔操作前清除.如果2056號信號機顯示“清晰”當列車通過有足夠的延遲在電鎖定功能以允許列車有時間通過.如果它以正常速度運行,在改變它們前通過道岔.然而在這樣做的過程中,ICG闡明了唯一積極的安全功能以防止接近的列車前立即操作道岔

1971年在電動聯(lián)鎖被拆除后不久,一名有18年經(jīng)驗的扳道工將道岔進路開錯了方向進而發(fā)生了一起事故.雖然扳道工應(yīng)該知道實際布局也應(yīng)該深諳與他的職責有關(guān)的指示,但這些知識并不排除他會把開關(guān)調(diào)錯而導致碰撞.軌道的物理布局,手動道岔一直保持不變,因為電鎖定被移除.事故發(fā)生時值班的沒有經(jīng)驗的扳道工經(jīng)常出錯,這避免了1971年有經(jīng)驗的開關(guān)工所犯的錯誤.因此，這種事故發(fā)生的可能性是系統(tǒng)固有的,它允許開關(guān)車在交叉區(qū)域操作道岔而不考慮列車的位置并且只間接地與開關(guān)車的經(jīng)驗,指示或培訓有關(guān).標題49 CFR第135部分不禁止拆除某些信號和操作保護裝置,只要向PRA提交適當?shù)纳暾?在聯(lián)邦鐵路局審查后如果發(fā)現(xiàn)提案為預(yù)定的服務(wù)提供了足夠的安全運行并且收到的抗議是可以回答的,則批準所要求的更改.聯(lián)邦鐵路局和ICG在1971年前無法提供任何關(guān)于拆除電鎖開關(guān)的請求的信息.但在事故發(fā)生前聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)遵守了I和操作道岔的規(guī)定.因此必須假定聯(lián)邦鐵路局對這種操作方法沒有任何例外

ICG的規(guī)則在當時是有效的,沒有要求機車乘務(wù)員以規(guī)定的速度操作列車通過哈維.降低速度是時間表特殊指令所要求的,但ICG規(guī)則并沒有為降低速度定義一個速度范圍.時間表還要求機車乘務(wù)員在操作時要準備好在道岔前停車并且在確定線路上的開關(guān)已經(jīng)正確排列并且道路暢通之前不進行檢查.當列車接近哈維時,392次客車的機車乘務(wù)員將車速從65mph降低到58mph.2056號信號機和轉(zhuǎn)轍機上的道岔目標是機車乘務(wù)員唯一可用的信息來源.因此當2056號信號機顯示為綠燈時,他應(yīng)該能夠假設(shè)這條路是有襯里的而且這條路是暢通的,可以通過.然而ICG規(guī)則并沒有定義在什么情況下.綠燈目標指示可以被接受,列車可以不受限制地前進.ICG的規(guī)則是這樣寫的,機車乘務(wù)員在駕駛列車通過哈維交叉區(qū)域時必須自行判斷

從4道到3道的道岔在392次客車進站前6s左右開通.如果這輛車的行駛速度慢得多——25mph:那么機車乘務(wù)員可能會在撞車前停下來,因此如果手動道岔可以在任何時候操作而不受列車位置的影響,那么信號系統(tǒng)就不能為通過哈維交叉區(qū)域的列車提供足夠的保護.ICG規(guī)則也不能提供所需的防護.為了配合1971年事故后制定的ICG規(guī)則,一名機車乘務(wù)員將被要求以步行速度操縱火車以便列車通過站場移動

調(diào)度員的職責不是由一套特定的規(guī)則或指示來定義的,而是將該職位的要求與其他調(diào)度員的要求集中在一起.培訓計劃包括1天的入職培訓,1天的列車長指導和學員執(zhí)乘,旨在使新員工熟悉列車員的職責

新學員被分配到列車組后就受到列車長的直接監(jiān)督.在任何時候新學員都沒有提供關(guān)于換工職位的充分信息.在被分配到該職位前他也沒有作為學生工作

事故測試

事故發(fā)生時,在哈維值班的調(diào)度員在事故發(fā)生前2個月只在另一次事故中執(zhí)行過這項任務(wù),那是他第一天在ICG擔任調(diào)度員,他沒有鐵路方面的經(jīng)驗.他第一次執(zhí)行這項任務(wù)時向在“哈維”內(nèi)或經(jīng)過“哈維”的列車工作人員發(fā)出了額外的預(yù)防指示,但在事故發(fā)生當晚沒有發(fā)出此類預(yù)防措施.在第一次執(zhí)行任務(wù)時,他犯了許多錯誤但沒有主管對他履行該職位必要職責的能力或他對物理布局和列車運行的理解進行評估

雖然他不能記錄所有的列車運行期間這一點沒有被主管注意到.調(diào)度員的活動不受車場長或車長的直接監(jiān)督但一旦接到指示,調(diào)度員就會被依賴于正確地執(zhí)行任務(wù)

當天晚上進出哈維站的學員發(fā)現(xiàn)道岔對齊有錯誤,必須要求正確對齊.這發(fā)生在列車駛出哈維站站場的時候.就在事故發(fā)生前.在他第一次執(zhí)行任務(wù)時他從另一個調(diào)整員那里得到了2h的指示:在事故發(fā)生當天他早些時候報告時他得到了30min的指示,這是他唯一一次收到與他在哈維的職責有關(guān)的指示.短暫的教學時間和隨之而來的短暫工作經(jīng)驗,使他無法熟練掌握軌道,轉(zhuǎn)臺和列車運行的實際布局.作為轉(zhuǎn)臺員兩次任務(wù)間的2個月間隔削弱了他的實力.由于對工作要求不確定.很明顯他在被ICG雇用后接受的培訓不足以使他在哈維履行必要的開關(guān)工職責.此外ICG沒有對轉(zhuǎn)換員在履行職責時的活動,健康或能力監(jiān)督

調(diào)度員知道列車主任負責列車運行但他認為他所有的指示都來自哈維調(diào)度員,因為他是唯一一個給他任何指示的人

站長就列車營運向調(diào)度員發(fā)出指示的程序不符合國際列車管理委員會的規(guī)定.當原來的便攜式收音機改為更小,更輕的類型時就出現(xiàn)了調(diào)車員無法通過無線電與列車編導溝通的問題

調(diào)度員的無線電無法發(fā)送足夠強的信號給列車長,他也無法再向列車長驗證指令,對講系統(tǒng)提供無干擾的直接通信,在引進無線電之前曾使用過.現(xiàn)在已不再正常工作,由于調(diào)度員在室外工作在值勤期間不能遠離電話.因此列車車長必須通過哈維調(diào)度員向調(diào)度員轉(zhuǎn)達指令.哈維的車場長一直在辦公室你可以通過電話聯(lián)系他

因此即使調(diào)度員就在電話旁,站長也會叫調(diào)度員轉(zhuǎn)達所有的調(diào)度員指令

按照慣例列車長指示調(diào)度員轉(zhuǎn)告調(diào)度員,在上行的392次客車通過后,要在道岔讓下行的51次貨車通過.這是違反ICG的指示,涉及第三方建立一個針對流量的運動的封鎖.車長還在車長的指示下附上了車場移動的指示,這些指示是在392次客車到達哈維站前7min發(fā)出的.為了權(quán)宜之計,站長下了這多條指示:如果車場長只發(fā)出指示讓列車駛出哈維站然后等到392次客車通過哈維站后才發(fā)出結(jié)構(gòu)指令.如果51次貨車在4道上下行那么這場事故就可以避免了.ICG上的當?shù)刂鞴苤乐欣^指令的做法及其原因但除了電話外,他們沒有為列車長和調(diào)度員之間的地面通信提供其他任何規(guī)定

鐵路通信

當扳道工從站長那里收到無線電指令時,他不明白傳送的是什么.然后站長打電話給調(diào)度員.調(diào)車員說他接到指示,51次貨車在旅客列車通過后再開.站長說他不記得在給調(diào)車員指示的時候說是392次客車.當時調(diào)度員還不明白通勤列車和旅客列車間的區(qū)別.他想如果這不是貨物列車,那就是旅客列車,所以如果站長說是旅客列車還是392次那就沒什么區(qū)別了.而在夜間,如果列車朝著干線運行,那就很難確定列車在哪條軌道上行駛.因此當通勤列車經(jīng)過時,扳道工認為這是他指示中提到的旅客列車《列車指南》提供得很差,也沒有足夠的信息來識別列車.如果沒有車次來識別旅客,那么可能對調(diào)車員更有利

在32次貨車到站前,51次貨車的機車乘務(wù)員在收音機里大聲警告調(diào)度員不要扳道岔.切換器的收音機有兩個頻道.然而ICG規(guī)則并沒有規(guī)定切換器應(yīng)該監(jiān)控哪個通道,在6道行駛的列車上由于道岔進路錯誤而延遲了啟動.他已經(jīng)和廣播電臺的調(diào)度員聯(lián)系過糾正了錯誤,當時他們都在2頻道很可能是調(diào)度員沒有切換到1頻道,因此沒有聽到51次貨車機車乘務(wù)員的警告

防撞性

餐車的安全性不足以承受對第4輛車產(chǎn)生的相對較低的沖擊力,因為大部分動能都被本務(wù)機車消散了.這方面的不足之處安裝的原因是用于計數(shù)器底板的3/4in的材料結(jié)構(gòu)強度不足.除了這種材料的基本弱點外,有證據(jù)表明:該地區(qū)的水分進一步降低了它的強度

392次客車的列車員在試圖打開連接車廂的上層車門時遇到的問題是由于對這個設(shè)備不熟悉而不是由于任何機械缺陷,艙門被其他機組人員成功打開,檢查表明艙門正常工作.NTSB還確定Amtrak并不要求鎖上車門但門已經(jīng)被機組人員用鑰匙從里面鎖上了.救援人員無法從外面打開這些鎖著的門.如果需要迅速疏散乘客或者救援人員必須重新安置嚴重受傷的受害者,這些鎖著的門就會出現(xiàn)問題.由于乘務(wù)員在事故中沒有喪失行動能力,他們得以打開艙門讓乘客離開最后4個艙.第一輛車里的乘客從端門被轉(zhuǎn)移,隨后在消防部門放置梯子后從入口門被轉(zhuǎn)移.列車長沒有收到任何關(guān)于這些新車的熟悉指示

旅客列車機車的損傷模式表明:在受沖擊時大部分的機車能量轉(zhuǎn)移到機車前部和下部,受撞擊的貨物列車的主機車被壓在第二機車下方34ft處.客機隨后壓過貨機前端,壓碎司機室.然后壓過第二貨運機車前端顛覆.距離撞擊點134ft.客機前端的排障器在貨機底盤上方1ft 11/4in處.這種在機車單元高度強度上的差異導致客機無法壓倒第一和第二貨機

旅客列車的減速主要發(fā)生在貨物列車本務(wù)機車上部結(jié)構(gòu)被壓碎時,因為它被向后推到第2臺重聯(lián)機車下面以及旅客列車機車向前移動時,因為它在撞擊后行駛了134ft時推過了貨運單元.由此得出結(jié)論:施加在旅客身上的主要減速力是縱向的,而由第一連桿傾覆引起的角度減速是最小的.如果Amtrak列車的動能沒有消散,旅客受傷可能會更嚴重

調(diào)查結(jié)果

1.如果在3道和4道的道岔安裝了鎖閉裝置或防止對道岔進行改造的系統(tǒng),就會使扳道工無法立即在392次客車前方操作道岔

2.無論是手動道岔還是ICG規(guī)則,都不能阻止在哈維交叉區(qū)駛來的列車前立即使用道岔.因此沒有為通過哈維的列車提供足夠的保護

3.2056號信號機處的進路表示器綠燈指示道岔排成直線通過哈維交叉區(qū)域但不阻止通過哈維交叉區(qū)域后道岔的操作

4.切換的綠色指示也表示通過哈維地區(qū)的直線運動,但它不能保證在有軌電車到達之前切換不會運行

5.除了2056號信號機和道岔目標外機車乘務(wù)員沒有其他指示器可以確定道岔的位置

6.ICG對哈維的側(cè)線減速規(guī)則沒有規(guī)定最大允許速度

7.ICG的規(guī)則使得機車乘務(wù)員有必要依靠他的判斷力來操作他的通過哈維交叉區(qū)域

8.肯辛頓的主任通過哈維站長向調(diào)度員傳達指示,這是一種不符合ICG規(guī)則的長期做法

9.哈維調(diào)度員使用的便攜式無線電信號不夠強,無法與肯辛頓的列車主任聯(lián)系.所以調(diào)度員不能從斯格蘭德斯的外部地區(qū)直接與他聯(lián)系,除非在大樓里打電話

10.哈維的扳道工不受監(jiān)督.因此他必須根據(jù)自己的任務(wù)職責,道岔的物理布局和列車操作的知識,準備好執(zhí)行通過無線電或電話總線分配給他的任務(wù)

11. ICG沒有對調(diào)度員進行足夠的培訓以充分履行哈維站的職責

12. 機組人員沒有充分了解Amtrak鐵路公司新型客車的相關(guān)特點

可能的原因

NTSB確定事故的直接原因是調(diào)度員在列車接近時錯誤的扳動了道岔,導致392次客車進入了錯誤的線路與相鄰軌道上一列?？康呢浳锪熊嚢l(fā)生正面沖突.由于缺乏聯(lián)鎖或其他防止其移動的積極手段導致了錯位.造成事故的根本原因是職工思想麻痹大意,意識淡薄

整改措施

1979年12月18日,NTSB向伊利諾斯州中央海灣鐵路公司提出以下建議:

在哈維站安裝聯(lián)鎖裝置或其他正面裝置以防止列車在信號區(qū)內(nèi)運行前道岔誤轉(zhuǎn)

在開放進路時應(yīng)仔細核對,杜絕出現(xiàn)進路錯誤,擠岔等情況

作為這次調(diào)查的進一步結(jié)果,NTSB對此提出了以下建議:

致伊利諾斯中央海灣公路公司:

安裝一個系統(tǒng)確保哈維的調(diào)度員和列車主任在必要時可以直接溝通以便列車通過哈維地區(qū).當列車運行中使用多頻道無線電,而員工必須使用多個頻道時發(fā)出指示,確定員工必須監(jiān)控的頻道以接收指令

指示主管監(jiān)控哈維扳道工的活動,以確保他們的健康狀況和執(zhí)行任務(wù)的能力

致Amtrak鐵路公司:

確保Amtrak旅客列車上的所有機組人員都接受過識別和操作設(shè)備所有相關(guān)功能的培訓

事故調(diào)查人員

通過時間:1980年4月3日