近日，求臻醫(yī)學(xué)與青島市中心醫(yī)院放療科張小濤主任合作，首次報(bào)道了一例有BRCA2胚系移碼突變(NM_000059.3:exon11: c.4563_4564delAT: L1522fs)的難治性轉(zhuǎn)移性縱隔卵黃囊瘤患者對(duì)局部放療有顯著反應(yīng)。目前該案例報(bào)道（case report）已在線(xiàn)發(fā)表于Cancer Biology & Therapy（IF：4.742）。

研究背景

卵黃囊瘤，即內(nèi)胚層竇瘤，是發(fā)生在卵黃囊內(nèi)的高度侵襲性生殖細(xì)胞腫瘤。根據(jù)位置，可分為性腺卵黃囊瘤和性腺外卵黃囊瘤。性腺外卵黃囊瘤相對(duì)少見(jiàn)。它們通常發(fā)生在身體的中軸，如大腦、縱隔和腹膜后?？v隔卵黃囊瘤在嬰兒期和青春期后更常見(jiàn)。

目前，卵黃囊瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是博萊霉素（Bleomycin）、依托泊苷(Etoposide)和順鉑（Cisplatin）（BEP）化療后進(jìn)行手術(shù)。然而，由于惡性程度高，診斷時(shí)不可能完全切除，原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤的預(yù)后極差，5年生存率為40%-50%，復(fù)發(fā)后僅僅有6個(gè)月的生存期。

過(guò)往研究表明，原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤患者對(duì)化療反應(yīng)良好，但對(duì)放療反應(yīng)較差。據(jù)報(bào)道，某些病例對(duì)放射治療敏感。 然而，目前對(duì)原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤精準(zhǔn)放療的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物尚未被探索。

DNA損傷修復(fù)（DDR）對(duì)惡性和正常細(xì)胞的生存都至關(guān)重要。臨床前數(shù)據(jù)顯示，輻射敏感性與DDR有關(guān)。近期研究表明，DDR基因突變可能預(yù)測(cè)多種實(shí)體瘤患者對(duì)放療敏感性增強(qiáng)。

本案例報(bào)告了一例難治性轉(zhuǎn)移性原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤男性患者。當(dāng)患者接受化療，同時(shí)使用或不使用特瑞普利單抗（Toripalimab, PD-1抗體）時(shí)，疾病進(jìn)展迅速。然而，該患者對(duì)局部放療很敏感。通過(guò)全外顯子組測(cè)序（WES）在患者體內(nèi)檢測(cè)到了BRCA2胚系移碼突變。

病例分享

案例情況：

患者，男，29歲。

因干咳、胸痛、活動(dòng)后胸悶、憋氣而入院。

診療經(jīng)過(guò)：

2019年3月21日：胸部CT見(jiàn)前縱隔片團(tuán)影，截面約13.2 cm×6.7 cm （圖1）。 血清AFP：2010.4 ng/ml。2019年3月26日：PET/CT顯示前縱隔占位侵及心包，氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG) 代謝不均勻環(huán)狀增高（圖1）。

2019年3月28日：縱隔占位穿刺活檢，病理顯示為卵黃囊瘤。

2019年5月7日至5月31日：患者接受新輔助放療(DT40Gy/20f)，1周后前縱隔占位較前減小至12.4 cm×7.2 cm。

2019年6月27日：行縱隔腫瘤R2切除術(shù)。術(shù)后病理：惡性腫瘤伴大片壞死，僅見(jiàn)少量腫瘤成分，考慮為混合型生殖細(xì)胞腫瘤（大部分為卵黃囊瘤，少部分區(qū)域?yàn)榕咛バ园?。最終診斷為IV期原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤，轉(zhuǎn)移至雙側(cè)肺（圖1）。PD-L1-22C3 免疫組化顯示TPS約1%。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查AFP：1175 ng/ml。

圖1確診時(shí)的影像學(xué)和顯微鏡下病理形態(tài)學(xué)

CT和PET/CT顯示前縱隔有一個(gè)占位性病變，大小約為13.2 cm×6.7 cm（紅色箭頭）。手術(shù)病理顯示占位性病變?yōu)樵l(fā)性縱隔卵黃囊瘤。

2019年7月30日：胸部CT顯示前上縱隔軟組織團(tuán)塊影及左肺下葉有轉(zhuǎn)移性病變。

2019年8月1日-29日： 患者接受2周期的依托泊苷聯(lián)合順鉑方案一線(xiàn)化療。影像學(xué)評(píng)價(jià)PD（前上縱隔腫塊穩(wěn)定、左肺下葉新發(fā)轉(zhuǎn)移瘤）。

2019年9月26日：患者接受2個(gè)周期的紫杉醇+卡鉑二線(xiàn)化療。AFP升高至5436 ng/ml，影像學(xué)評(píng)價(jià)PD。

2019年11月：行三線(xiàn)治療：肺下葉轉(zhuǎn)移灶行局部放療（DT50Gy/25f）同步順鉑單藥化療1周期，同步PD-1單抗免疫治療（特瑞普利單抗，Toripalimab 240 mg，共2次）。

2020年1月2日：復(fù)查CT示除接受過(guò)放療的左肺下葉轉(zhuǎn)移灶外，其余病灶均較前進(jìn)展，新發(fā)左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移。

2020年2月7日：患者胸悶、憋氣、胸痛加重， CT見(jiàn)左側(cè)大量胸腔積液。胸腔引流液呈現(xiàn)血性胸腔積液，使用貝伐珠單抗500 mg胸腔灌注后積液消失。AFP持續(xù)升高，胸部CT提示胸腔病灶進(jìn)展。

2020年2月28日：左胸腔腫物穿刺活檢，全外顯子測(cè)序：BRCA2 胚系突變（L1522fs Exon11）突變頻率50%， 其IGV如圖2所示。 體系ERBB3移碼突變（exon27:c.3212_3213del:p.V1071fs），突變頻率25%、TP53 突變(exon7:c.T695C:p.I232T)。此外，發(fā)現(xiàn)該患者表現(xiàn)出低微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-L:5.32%）、中等腫瘤突變負(fù)荷（TMB-M: 2.64 Muts/Mb）、低腫瘤新生抗原負(fù)荷（TNB-L:0.38 Neos/Mb）和人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）雜合性丟失（LOH）呈強(qiáng)陽(yáng)性（表1和2）。

圖2 BRCA2 移碼突變的IGV截圖

表1 患者的體系突變 (待續(xù))

表1 患者的體系突變

表2 患者的胚系突變

2020年3月4日至3月21日：行四線(xiàn)治療： 左側(cè)胸腔姑息放療(95% of PGTVinner: 64.8Gy/3.6Gy/18f; 95% of PGTV: 43.2Gy/2.4Gy/18f)。同步口服奧拉帕利 200 mg bid。放療結(jié)束后，患者憋氣明顯緩解，但出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛。

2020年3月25日：骶髂關(guān)節(jié)磁共振見(jiàn)骨盆新發(fā)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

2020年4月1日：AFP升至66880 ng/ml。

2020年4月3日至4月25日：骨盆放療(95% of PGTV: 37.5Gy/2.5Gy/15f)。隨后，右髖疼痛減輕，骨盆轉(zhuǎn)移瘤從10 cm×7 cm縮小到10 cm×5.5 cm?；颊叩呐R床反應(yīng)評(píng)估為疾病穩(wěn)定（SD，圖3）。

圖3胸部放療前后的CT影像

局部放療后，轉(zhuǎn)移至左肺的病灶較局部放療前明顯消退

2020年4月23日：開(kāi)始口服吡咯替尼320 mg qd，奧拉帕利減量至100 mg bid。服用7天后因重癥肺炎停藥。

2020年5月17日：患者突發(fā)左側(cè)肢體癱瘓，顱腦CT提示右額頂葉轉(zhuǎn)移合并瘤內(nèi)出血，對(duì)癥支持治療1月后患者因呼吸循環(huán)衰竭死亡，總生存期為17個(gè)月。時(shí)間線(xiàn)見(jiàn)圖4。

圖4 時(shí)間線(xiàn)

案例討論

放療在縱隔卵黃囊瘤的治療中起著至關(guān)重要的作用。為了最大限度地從放療中獲益，探索與療效相關(guān)的生物標(biāo)志物至關(guān)重要。以往的研究證明，包括BRCA1/2在內(nèi)的DDR基因突變可能會(huì)增強(qiáng)多種實(shí)體瘤患者的放射敏感性。然而，DDR基因突變作為原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤放療的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物尚未被探索。

放射敏感性取決于多種因素，例如腫瘤組織學(xué)、輻射劑量和腫瘤細(xì)胞的固有放射敏感性等。其中腫瘤細(xì)胞的內(nèi)在放射敏感性是最重要的因素。由于放療主要通過(guò)產(chǎn)生DNA雙鏈斷裂（DSB）誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，DDR無(wú)疑會(huì)影響腫瘤細(xì)胞的放射敏感性。

DDR系統(tǒng)通過(guò)八條途徑修復(fù)多種形式的DNA損傷，以適當(dāng)保護(hù)基因組的完整性。這八條途徑包括錯(cuò)配修復(fù)（MMR）、堿基切除修復(fù)（BER）、核苷酸切除修復(fù)（NER）、同源重組修復(fù)（HRR）、非同源末端連接（NHEJ）、檢查點(diǎn)因子（CPA）、范科尼貧血（FA）和易位DNA合成（TLS）。其中HRR和NHEJ通路負(fù)責(zé)修復(fù)DSB， BER負(fù)責(zé)修復(fù)單鏈斷裂（SSB），MMR通路負(fù)責(zé)修復(fù)DNA插入/缺失。

BRCA1和BRCA2是介導(dǎo)HRR途徑的兩個(gè)關(guān)鍵分子。這兩個(gè)基因的突變可能會(huì)破壞DSB的修復(fù)。由于輻射主要通過(guò)產(chǎn)生DNA雙鏈斷裂誘導(dǎo)細(xì)胞死亡， BRCA1或BRCA2突變的惡性腫瘤通常會(huì)導(dǎo)致HRR通路的缺陷，因此對(duì)電離輻射反應(yīng)良好。

目前縱隔卵黃囊瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是新輔助化療后將殘余腫塊切除術(shù)。由于確診時(shí)腫瘤通常巨大且常與鄰近器官有纖維粘連，化療后殘余腫瘤的完全切除非常困難，也間接導(dǎo)致了本病較差的預(yù)后。新輔助化療是縱隔卵黃囊瘤的主要治療方法，初始治療方案推薦以鉑為基礎(chǔ)的化療，常用方案為4-6個(gè)周期的VIP（順鉑、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺）或BEP。含鉑方案化療使高達(dá)50%的患者實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期生存。我們檢索到了許多新輔助化療后R0切除及術(shù)后達(dá)到病理學(xué)完全緩解(PCR)的報(bào)道。對(duì)于化療和手術(shù)后復(fù)發(fā)的縱隔卵黃囊瘤患者，再次化療的效果很差。本例患者對(duì)化療不敏感，原因尚不明確。

此外，患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)治療不耐受?？赡芘c患者M(jìn)SI-L、TNB-L和HLA LOH強(qiáng)陽(yáng)性有關(guān)（表1）。HLA LOH強(qiáng)陽(yáng)性意味著HLA-A、B和C三個(gè)基因同時(shí)缺失。HLA LOH是免疫逃逸的常見(jiàn)原因。這是由于抗原提呈細(xì)胞通過(guò)HLA I類(lèi)分子的抗原提呈新抗原在細(xì)胞免疫中起著關(guān)鍵作用。HLA-LOH導(dǎo)致抗原呈遞減少，從而促進(jìn)了免疫逃逸。

此前的研究表明，BRCA1突變的攜帶者患乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌和結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，而B(niǎo)RCA2突變的攜帶者患男性乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前卵黃囊瘤的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。然而，該患者的BRCA2胚系移碼突變應(yīng)該與其病因密切相關(guān)。BRCA2胚系突變導(dǎo)致負(fù)責(zé)DSB修復(fù)的HRR通路缺陷。 PARP抑制劑可能抑制PARP-1介導(dǎo)的SSB修復(fù)（即BER通路），從而增加DNA鏈斷裂的積累，促進(jìn)基因組不穩(wěn)定性和細(xì)胞凋亡。根據(jù)合成致死率的概念，PARP抑制劑可以有效地摧毀BRCA基因缺陷的腫瘤以及同源重組能力較低的睪丸腫瘤細(xì)胞系。迄今為止，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)奧拉帕利用于治療BRCA胚系突變的卵巢癌、乳腺癌和前列腺癌。此外，奧拉帕利在治療BRCA胚系突變的胰腺癌和小細(xì)胞肺癌（SCLC）方面也表現(xiàn)出顯著的臨床療效。

此外，Yue Bi等人的一項(xiàng)研究表明，奧拉帕利作為一種有效的放射增敏劑，在BRCA1缺陷型高級(jí)別漿液性卵巢癌的臨床前模型中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值。這使我們聯(lián)想到PARP抑制劑可能被用作潛在的放射增敏劑，以提高BRCA2突變患者的放療敏感性。正如所料，本案例中的患者對(duì)局部放療聯(lián)合奧拉帕利治療表現(xiàn)出良好的反應(yīng)。

結(jié)論與啟發(fā)

該病例報(bào)告首次描述了一例BRCA2胚系移碼突變的難治性轉(zhuǎn)移性縱隔卵黃囊瘤患者對(duì)放療具有顯著反應(yīng)，可為臨床實(shí)踐中的精確放療提供有見(jiàn)地的線(xiàn)索。

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