醫(yī)學(xué)研究不僅是機(jī)制研究、危險因素研究、藥物研究這些基礎(chǔ)研究，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究往往也能為社會帶來很多價值，不論哪種研究，都要著眼臨床實際，作用到實事上，才是有價值的研究。（PS：小薇有高分思路分享，call我?guī)惆l(fā)文章~） 急診（ED）一直是人滿為患之地，患者急診需求的準(zhǔn)確判斷能增加醫(yī)療資源的使用效率，并且減少由于資源占用帶來的損失。今天小薇為大家?guī)淼奈恼乱庠跍p輕急診壓力、優(yōu)化醫(yī)療資源利用，是一片很有意義的文章，大家一起來看看吧~

文獻(xiàn)詳情：

l 題目：單次院前肌鈣蛋白測量排除非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征：一項隨機(jī)試驗 l 雜志：Eur Heart J. l 影響因子：IF=39.3 l 發(fā)表時間：2023年5月

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研究背景

根據(jù)目前的指導(dǎo)方針，患有非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的患者通常被轉(zhuǎn)到ED，但是在所有這些患者中，僅有大概10%左右的胸痛患者疑似患有NSTE-ACS，其余80%-90%的患者并沒有患有ACS，在低風(fēng)險患者中，很難發(fā)現(xiàn)ACS的存在。僅通過胸痛確認(rèn)轉(zhuǎn)診ED會帶來沒有必要的高花費(fèi)與長在院時間，胸痛患者的院前風(fēng)險分層已被證明有助于減少急診室過度擁擠并降低成本。即時（POC）肌鈣蛋白檢測可以幫助救護(hù)車護(hù)理人員通過院前HEART評分（病史、心電圖、年齡、風(fēng)險因素和肌鈣蛋白）充分識別低風(fēng)險患者。然而，在隨機(jī)試驗中尚未研究院前環(huán)境中NSTE-ACS的排除，因此，本試驗評估了疑似NSTE-ACS患者院前排除策略的優(yōu)點(diǎn)與安全性。

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研究思路

招募癥狀發(fā)作時間至少在救護(hù)車到來前2小時的疑似NSTE-ACS的低風(fēng)險（HEART評分≤3）胸痛患者，將患者按1:1隨機(jī)分配至院前排除策略組和ED排除策略組（以下簡稱為院前組和ED組）。在院前組，患者接受現(xiàn)場POC肌鈣蛋白T測量。如果POC肌鈣蛋白T較低（<40 ng/L），則將患者的護(hù)理轉(zhuǎn)移到全科醫(yī)生（GP）處，這是未轉(zhuǎn)運(yùn)患者的正常程序；如果POC肌鈣蛋白T較高（≥40 ng/L），則強(qiáng)制將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至ED。ED組的患者被直接轉(zhuǎn)移到ED進(jìn)行評估，而不進(jìn)行POC肌鈣蛋白T測量。 收集所有參與者的醫(yī)療資源使用數(shù)據(jù)，以金額計算。主要結(jié)局是30天時醫(yī)療保健方面的成本。醫(yī)療保健費(fèi)用包括與住院醫(yī)療保健消費(fèi)、診斷檢查和全科醫(yī)生咨詢相關(guān)的所有費(fèi)用。30天時的主要不良心臟時間（MACE）是次要結(jié)局，定義為以下一種或多種事件：ACS、計劃外血運(yùn)重建或全因死亡。社會角度的成本是次要結(jié)局，定義為醫(yī)療保健成本和生產(chǎn)力損失成本的總和。

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研究結(jié)果

01基線特征

平均年齡為54±13歲，57%的患者為女性。中位HEAR評分為3（IQR 2-3）。院前排除策略的中位現(xiàn)場時間為63分鐘（IQR 52-73），ED排除策略為39分鐘（IQR 32-48）（P<0.001）。在院前排除策略中，中位救護(hù)車可用時間為70分鐘（IQR 58-88），在ED排除策略中為76分鐘（IQR 63-89）（P=0.006）。中位運(yùn)輸時間為15分鐘（IQR 8-19）（圖2）。在院前排除策略中，在4.1%的患者中觀察到POC肌鈣蛋白升高而被轉(zhuǎn)移至ED；8.5%的患者因POC肌鈣蛋白升高（n= 18）、POC肌鈣蛋白檢測失?。╪=12）或GP決定（n= 7）而轉(zhuǎn)入ED。兩組基線特征平衡良好（表1）。（PS：POC肌鈣蛋白檢測失敗也轉(zhuǎn)入ED，因為無法確認(rèn)低POC肌鈣蛋白，也就是有ACS的風(fēng)險）

02結(jié)局事件

院前組有17/434人、ED組有16/429人在30天內(nèi)發(fā)生了MACE，風(fēng)險差異的點(diǎn)估計值為0.2%（95% CI：?2.4%至2.7%，P= 0.89）（圖3）。在院前組中，17例患者發(fā)生ACS，其中4例患者發(fā)生ST段抬高性心肌梗死（STEMI），12例患者接受了計劃外血運(yùn)重建，無患者死亡。這17例患者中共有15例直接轉(zhuǎn)入ED，因為他們沒有低POC肌鈣蛋白。

03安全性結(jié)局

在排除ACS的患者（在院前組或ED組中排除ACS的所有患者）中，院前組有2/419例、ED組有4/417例在30天內(nèi)發(fā)生了MACE（PS：這個指標(biāo)和上面的不同，分母是排除ACS的患者，即誤判的患者），風(fēng)險差異的點(diǎn)估計值為-0.5%（95% CI：-1.6%至0.7%，P=0.41）。

04醫(yī)療保健成本

從醫(yī)療保健角度來看，院前組中30天的醫(yī)療保健成本顯著降低（1349歐元± 2051歐元vs1960歐元±1808歐元），平均差異為611歐元（95% CI：353至869），P < 0.001）這一差異主要是由ED門診及其相關(guān)診斷檢查（ECG、篩查血液檢查、第二次肌鈣蛋白測量和胸部X光檢查）的費(fèi)用造成的（表2）。 在院前組的所有患者中，13.6%的患者有一次ED門診記錄（n = 59），1.2%的患者有兩次或兩次以上ED門診記錄（n = 5），7.4%的患者住院（n = 32），4.8%的患者在首次轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后直接住院（n = 21）；在ED組的所有患者中，95.8%的患者有一次ED門診記錄（n = 411），4.2%的患者有兩次或兩次以上ED門診記錄（n = 18），9.8%的患者住院（n = 42），8.4%的患者在首次轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后直接住院（n = 36）（表3）。生產(chǎn)力損失的成本在兩組之間沒有顯著差異（P= 0.37）。從社會角度來看，院前排除策略的成本顯著較低，平均差異為685歐元（95% CI：289至1081，P= 0.001）。

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文章小結(jié)

作者通過一項隨機(jī)臨床試驗發(fā)現(xiàn)，入院前檢測POC肌鈣蛋白并據(jù)此決定是否轉(zhuǎn)至ED能顯著降低醫(yī)療成本，增大醫(yī)療資源利用率，僅僅一小步操作就能節(jié)省很大一部分醫(yī)療資源，避免不必要的浪費(fèi)。