以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1987年1月4日,美國東部標準時間下午13:16分左右,CR鐵路公司的ENS-121次貨車運行至馬里蘭州查斯境內(nèi)時與Amtrak 94次客車發(fā)生正面沖突.事故造成16人死亡,174人受傷;機車報廢1臺大破2臺,客車報廢3輛,大破4輛,小破5輛;直接經(jīng)濟損失16,561,000中斷行車48h27min,構成鐵路交通特大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1987年1月4日,美國東部標準時間下午13:16左右,上行的聯(lián)合鐵路公司(Conrail)ENS-121次貨物列車從馬里蘭州巴爾的摩的灣景站發(fā)車,進入美國國家鐵路客運公司(Amtrak)的東北走廊客運專線(NEC)運行.該列車由3臺內(nèi)燃機車重聯(lián)牽引.全部由一名機車乘務員和一名列車長駕駛.該列車開往賓夕法尼亞州的哈里斯堡站

從灣景站出發(fā)后,ENS-121次貨車經(jīng)過1道行駛12.2mile到達岡普,這是火藥河以南的一條遙控聯(lián)鎖線路.4線并行的東北走廊客專在這里與橫跨河的橋上的兩條軌道匯合.岡普標記著1道的北端,在那里它與相鄰的2道匯合,Amtrak認為這是12號道岔

幾乎就在ENS-121次貨車從灣景站出發(fā)同時,Amtrak鐵路公司上行的94次“殖民號”旅客列車從巴爾的摩的賓夕法尼亞站開出.94次客車由2臺電力機車單元,9輛客車3輛餐車組成.列車上除了1名機車乘務員,1名列車長和3名助理列車長外,還有7名列車乘務員和大約66名旅客.除了機后第1位外所有的車廂都坐滿了

在從北卡羅萊納州華盛頓開往馬薩諸塞州波士頓的途中,94次客車從巴爾的摩站開出,晚點了大約5.5min.列車從2道開往岡普及更遠的地方,隨后是Amtrak 2次旅客列車,這是一趟中午從華盛頓特區(qū)開出的地鐵列車.2次比94次晚4min離開巴爾的摩站,比計劃時間晚4min

在岡普以北,Amtrak調(diào)度員優(yōu)先安排94和112次客車.而不是CR的121次貨車.因此鷹林的聯(lián)鎖操作員要求自動設置94次客車通過岡普的2道的聯(lián)鎖線路,這一過程包括為岡普的2道清除.由于系統(tǒng)內(nèi)置的安全措施,在沿途的所有道岔都正確定位前,信號機不會顯示“清晰”.根據(jù)操作員的說法,連接1道和2道的12號道岔已經(jīng)對準了2道上的通過運動

由于12號道岔處于正常位置,岡普以北的2道未被占用,99次客車的路邊通過信號機應該是“清晰的”允許列車以最高授權速度行駛.因此位于岡普的1道北上的主信號應該顯示為“停止”,而位于主信號以南3ft的1道北上的遠程信號應該顯示為ENS 121次貨車的“接近”.除了121次貨車的機車信號應該在岡普的1道的主信號以南4450ft處顯示一個“限制”信號外,兩列車的本務機車司機室的自動信號(ac)應該與各自軌道的路邊信號相對應(有關更詳細的討論,請參閱自動機車信號系統(tǒng)一節(jié))

下午13:30左右,CR鐵路公司的ENS-121次貨車通過岡普的12號道岔進入2道.幾秒鐘后ENS-121次貨車與旅客列車發(fā)生追尾沖突,兩車在相撞前都沒有無線電通訊

鷹林的接線員說,他不能再控制下午13:30的岡普聯(lián)鎖,他立即向調(diào)度員報告了這一事件.調(diào)度員已經(jīng)從海灣的操作員那里得知火藥河聯(lián)鎖處也有類似的問題.同樣在13:30佩里和聯(lián)合區(qū)塊站的操作員通知調(diào)度員,在這些位置的接觸網(wǎng)上有推進動力的損失

當鷹林的操作員報告岡普控制問題時他擔心發(fā)生了脫軌,因為模型板上所有4條軌道的列車占用燈都亮著,他無法得到12號道岔的位置指示.凌晨1:03他說他收到的無線電信號微弱且中斷,開頭寫著“緊急情況”話務員無法確定是誰發(fā)的消息但他聽到的消息足以讓他知道岡普發(fā)生了一起事故需要救護車.接線員把這個情況轉告給調(diào)度員,調(diào)度員通知了他的直接主管.隨后該主管通知了應急響應部隊和Amtrak高級官員

人員傷亡

事故造成94次客車1名機車乘務員和15名乘客死亡;174名旅客受傷,其中有13人在94次客車的2號車廂上;其他人都在3號車廂上

損毀情況

后部的CR機車,Amtrak機車和頭部的3輛客車大破,旅客列車后面的9輛客車也受到不同程度的損壞.后面的CR機車實際上已經(jīng)解體,零件散落在軌道和軌道東邊的財產(chǎn)上.最大的一塊殘骸落在碰撞點東北方向約30m處.后面或中間的康雷單元被后面的單元壓扁了.與牽引裝置分離后它在2道上向前推進約100ft.該單位只有后方轉向架發(fā)生故障.機車受到了相對表面的損壞,盡管它被向前推了幾步但它是兩列車中唯一沒有脫軌的設備.Amtrak本務機車的前司機室和上層建筑被向下和向內(nèi)壓到底架.與轉向架分離后車身的殘骸落在軌道以西,距離碰撞點以北約400ft.雖然與轉向架分離,但重聯(lián)機車與軌道保持一致并在碰撞點以北約450ft處靠右45°停下

旅客列車的第一輛客車是輛空餐車,停在美鐵機車后面.在越過餐車后,第2輛客車側身停在了拖尾的Amtrak機車尾部.它幾乎垂直于軌道嚴重變形,彎曲或向下彎曲約30°.第三輛車斜著停在軌道上傾斜到一側在壓碎的餐車上面.一端在2和4號車廂間被壓碎.4號車廂以對角線的方向停下,車身保持直立基本完好無損.雖然第5-9位客車已經(jīng)彎折并斜停在軌道上但2號車廂仍然保持連接和直立.其他脫軌車廂與軌道保持一致

脫軌的機車和車輛撞擊了懸掛在軌道上的兩根接觸網(wǎng)鋼支柱和電力鏈線,作為補救,4道上的懸鏈線被嚴重損壞.此外連接NEC接觸網(wǎng)電源的高壓電力傳輸裝置被撞倒,導致華盛頓的所有電力機車立即失去推進動力.在岡普以北22mile處,倒塌的電纜點燃了被毀的CR機車油箱,事故現(xiàn)場附近的住宅和林地也發(fā)生了小火災

脫軌破壞了12個道岔并破壞或損壞了事故地點4條軌道中每條約2500ft的線路,大約5700ft的軌道和兩個鋼支撐桿必須被更換

救援和殘骸清理工作使直通車運營中斷了2天導致運輸中斷,鐵路公司收入大幅減少.此外事故發(fā)生后Amtrak鐵路公司在移動滯留的電動列車和為乘客提供替代交通工具方面花費了大量費用.從1986年10月27日凌晨24:01開始,Amtrak鐵路公司發(fā)布了第4-27號公告,將2號軌道灣區(qū)和點間以及85號里程點和叢林間的旅客列車的最高限速提高到125mph(以前是110mph)除了火藥河大橋以北的彎道仍然限制在100mph.這些修改后的速度在1986年12月29日生效的最近的第4-36號公告命令中重新發(fā)布,在事故發(fā)生時生效.在灣區(qū)和叢林間的1道和2道上沒有臨時減速命令.在事故發(fā)生時NEC的時間表規(guī)定在牽引機車時Amtrak的AEM-7型電力機車(在94次客車上使用)的最高授權速度為120mph.機車編號為600到615的最高時速被限制在90mph.編號為950到975的最高時速被限制在80mph

Amtrak的Amfleet級客車,20000到25024號被限制在125mph.但根據(jù)時刻表規(guī)則Amtrak的heritage級客車被限制在100mph.(參見列車信息部分)任何Amtrak列車在走廊上的最高速度是列車上任何機車單元或車廂允許的最低速度.1987年1月4日94次客車開始運行

Amtrak鐵路公司沒有向NTSB提供書面程序,該程序用于通知調(diào)度員列車上有限制速度的Amtrak鐵路公司自備車或機車單元

調(diào)度員表示,他不知道94次客車有限速車廂,他說車站或運營商沒有向調(diào)度員提供此類信息的程序.在NTSB的公開聽證會上負責費城和拉辛頓間走廊的費城分局的總主管作證說,列車長有責任確定他們的列車是否裝有這種限速設備并在發(fā)現(xiàn)時通知他們的機車乘務員.Amtrak的操作規(guī)則要求在任何可能延誤列車或阻止列車達到正常速度的情況下提前通知調(diào)度員.總主管指出該操作規(guī)則要求列車長通知調(diào)度員他們的軌道上有任何限速車,94次客車的列車長作證說,在他們離開華盛頓前他告訴機車乘務員他們的列車上有輛傳統(tǒng)車廂

Amtrak鐵路公司4號時刻表的1157-A2規(guī)則要求機車乘務員檢查標記的路標間的指示速度.在阿興頓和事故地點間有兩個這樣的英里標:第一個從華盛頓以北5mile開始,第二個從華盛頓以北13miles開始

Amtrak列車時刻表規(guī)則1157-G1也限制了CR貨運機車5000-5059其中包括組成121次貨車的機車,有車時最高時速為70mph,無車時最高時速為60mph.CR列車時刻表規(guī)定:在事故發(fā)生時有效并規(guī)定這些限制對所有部門都有效.然而CR的規(guī)則進一步規(guī)定:“最高授權軌道速度不得超過”在Amtrak的時刻表特別指示或操作規(guī)則中沒有類似的規(guī)定

1987年11月10日Amtrak的運輸總經(jīng)理通知NTSB,Amtrak沒有將“多次輕軌移動視為貨物列車.因此該移動不受II57-CI節(jié)規(guī)定的最大授權貨運速度的限制”他進一步表示旅客列車的軌道速度也適用于ENS-121次貨車.因此列車被允許以60mph的速度在1道接近岡普

操作規(guī)程

下午13:11當E段調(diào)度員授權海灣操作員允許ENS-121次貨車通過1道離開灣景站時,24趟列車中只有另一列.巴爾的摩和布什站間的1mile鐵路環(huán)環(huán)相扣.這是一列向南行駛的大都會列車,下午13:12左右經(jīng)過后灣站.下午13:20左右到達巴爾的摩站,比原定時間晚點1min.下午13:15分94次和112次列車都在巴爾的摩站.121次貨車即將離開灣景,布什以北有兩列向南行駛的美鐵列車.兩列南行列車都是限速列車,傳統(tǒng)的旅客列車被限制在9mph.下午13:11,81次客車晚點10min,在布什以北20mile處.此時15次郵政行包列車以125mph的AEM-7型電力機車為動力,但列車上的行李車限制它的速度為50mph.下午18:00,15次列車晚點9min,81次列車晚點3min

下午13:28,81次客車到達布什以北12mile的佩里,只比1次列車早2min.

94次客車下午1點16分從巴爾的摩站開出,112次貨車下午13:20在它后面的2道開出,如果他們?nèi)匀辉?道上保持最大軌道速度并且沒有延誤,那么在下午13:33和13:37左右,貢波夫和布什間1mile雙軌段.調(diào)度員指示鷹林的94次和112次列車在2道上經(jīng)過岡普和叢林站.CR鐵路公司的ENS-121次貨車本應在岡普停留,直到112次貨車通過然后沿著2道向北行駛

根據(jù)指示,鷹林的操作員要求在岡普的2道上行出站信號機為94次客車開放.他回憶說他是在晚上23:00左右這樣做的,當時他聽到海灣站的操作員報告說,94次客車已經(jīng)經(jīng)過了那個地點,鷹林的操作員沒有必要要求重新調(diào)整Gunpow的任何開關.他作證說在上午10:34左右,一列向北的貨物列車從1道經(jīng)過12號道岔后,它立即對準了2道上的貫穿運動

下午13:28,E段的調(diào)度員告訴鷹林的操作員:81號和15次客車將分別在3和4道上到達布什,他正在考慮將這兩列車“雙管”或多或少并排行駛在叢林和岡普間的兩條軌道段.無論哪一列車先到達布什都將改道行駛;另一條線路將經(jīng)過2道.考慮到兩列車的相對位置,調(diào)度員認為112次貨車會在下行列車到達布什前通過.如果行包列車在布什以北未能超車,這種策略將允許它在布什以南超車.當調(diào)度員決定讓南下的列車“雙管”時,他的想法是讓ENS-121次貨車在Gunpow停留,直到使用2道的南下列車通過這個點

然而鷹林的運營商表示,有足夠的時間讓121次貨車提前到達馬格諾利亞側線,在那里它將與南行的列車“會合”.下午13:28:26調(diào)度員同意這樣做:他后來說他在考慮把南下的列車一路(到巴爾的摩)“雙管”在94和112次列車通過岡普前所有計劃的移動無需改變道岔位置或信號

當調(diào)度員決定讓南下的列車“雙管”時他的想法是讓121次貨車在岡普停留,直到使用2道的南下列車通過這個點

東北走廊用戶

華盛頓和紐約間的NEC部分由Amtrak鐵路公司擁有,運營和監(jiān)督.除了由電力機車牽引的旅客列車外Amtrak鐵路公司還運營非盈利性的路用列車以維護軌道和架空電力接觸網(wǎng)系統(tǒng).事故發(fā)生時這些路用列車是由內(nèi)燃機車拉動的

三家通勤當局還在紐約和華盛頓間的部分電氣化區(qū)段上運營旅客列車,它們分別是位于新澤西州的新澤西交通部(NJDOT)位于賓夕法尼亞州費城和馬庫斯胡克之間的賓夕法尼亞東南部交通管理局(SEPTA),以及位于巴爾的摩和華盛頓之間的馬里蘭州交通部(MARC)

CR為位于走廊內(nèi)的工業(yè)以及與走廊相連的橫向分支機構提供所有貨運和轉換服務.它在走廊上的幾個地點經(jīng)營貨運分類場和輔助設施,包括服務于巴爾的摩工業(yè)綜合體的灣景站.CR鐵路公司還通過貨運列車往返于北部的走廊,遠至馬里蘭州蘭多弗.這些列車使用CR公司自己的軌道,從蘭多弗到弗吉尼亞州亞歷山大的波托馬克站

CR貨物列車往返西部,在賓夕法尼亞州哈里斯堡和馬里蘭州佩里維爾走廊之間的CR港口路分支上運行.這些貨物列車可在灣景站或福多馬克站.1987年CR公司停止在港口路支線和蘭多弗和波托馬克站間使用架空懸鏈線系統(tǒng).從那時起CR公司所有使用這條走廊的貨物列車都由內(nèi)燃機車提供動力

Amtrak還將走廊的使用權授予特拉華-休斯頓鐵路公司(D&H)該公司在哈里斯堡和波托馬克站間運營貨物列車,通過CR公司線路到佩里維爾和走廊線.這些貨車也由內(nèi)燃機車提供動力

根據(jù)Amtrak第61章550至563條操作規(guī)則的規(guī)定:列車在灣景站和事故地點間的走廊上運行.由自動站間閉塞信號系統(tǒng)的路邊信號和ACS顯示.信號指示提供了在指定的主要軌道上任意方向運行的權限,華盛頓和費城間的主要軌道數(shù)量從2條到4條不等

走廊天窗

有一個“窗口期”即沒有旅客列車計劃在華盛頓和費城之間的走廊上運行.當天最后一趟旅客列車在凌晨2:55到達華盛頓和費城后,凌晨3:00到6:00就只剩下從華盛頓向北的郵件行包列車了.大都會班列從華盛頓出發(fā),早上5:40向南的常規(guī)旅客列車從費城出發(fā),在佩里維爾岡普和灣景間的“天窗”要長得多,因為這一段基本上位于費城和華盛頓間

南行的貨物列車將在下午18:56后在佩里維爾站或早上6:43前在灣景站遇到?jīng)]有準點的旅客列車.對于上行的列車最大的天窗期從凌晨24:07在灣景站開始到早上6:47在佩里維爾結束.在23:58到次日早上6:51間沒有旅客列車經(jīng)過岡普.平日里在岡普的17h天窗期間,列車間的間隔平均為32min,平均每16min就有一趟列車通過.事發(fā)當天平均頻率為17min一趟

Amtrak和CR的官員作證說,CR公司盡了一切努力在“窗口”時段在走廊上運營貨物列車.根據(jù)鷹林站操作員保存的列車單:1月4日上午CR 1次列車在12:41 13:09 15:22 15:26 17:20 18:20 21:44和22:34經(jīng)過岡普.但最后兩列車在第一批旅客列車到達前就通過了灣景-佩里維爾段

事故發(fā)生時,Amtrak鐵路公司在這條走廊上運營四種類型的收費列車:大都會列車,“常規(guī)”客運列車,通勤旅客列車和郵件行包列車

華盛頓和紐約間的地鐵在工作日的早上6:00到下午18:00間每小時運行一次,有些日子的班次是晚上19:00周末的班次會減少

大都會列車上只使用AEM-7型電力機車和Amfleet客車;一般來說一輛大都會列車由1臺機車單元和5-6輛客車組成,這些列車沒有掛行李車,它們被允許以最高125mph的速度運行.最快的大都會列車在華盛頓和紐之間有四次強制停留,他們計劃以平均80mph的速度在169min內(nèi)完成225.4mile的軌道,最慢的列車有6次強制?？?預計用時179min,平均速度為75.5mph

“常規(guī)”客運列車是定期運行的標準票價列車,運行速度比大都會列車慢.一些列車包括行李車.因此如果它們有E60型機車,速度限制在1mph或更低.其他列車如94次客車通常只包括AEM-7和Amfleet設備并被允許以與Metroliner相同的速度在東北走廊客專行駛

94次客車的時刻表規(guī)定,在華盛頓和紐約間的2min行程中必須停靠6站,平均速度為67mph.在NTSB的公開聽證會上Amtrak總負責人斷言94次客車在任何時候都可以滿足這一時間表而不超過1mph

94次列車的進度表要求列車經(jīng)過海灣,從岡普到鷹林的16.6mile只需要1mph所有北上的列車都需要相同的時間.94次客車有2min的時間跑完岡普和鷹林間的4mile路程;北上的列車在這兩個點間有2-3min的時間,在海灣和佩里維爾間94次客車的時刻表允許19mph的平均速度運行3mile.11趟上行的大都會列車同時停運;其余5趟大都會列車除了限速為110mph

在事故發(fā)生前3天,94次客車每天的運行時間為2min或略低于計劃運行時間,它由AEM-7型機車提供動力,客車完全由Amfleet車廂組成.1月1日它有1臺機車和9輛客車;1月2日有1臺機車和10輛客車;1月3日列車在事故發(fā)生時由94次客車的機車乘務員操作,在離開華盛頓30min后在200min內(nèi)從華盛頓到達紐約

Amtrak在工作日為MARC運營巴爾的摩和華盛頓間的通勤列車.事故發(fā)生時每個工作日有10列通勤列車在運行;事故發(fā)生后列車數(shù)量增加到4列.這些列車使用的是MARC列車,車速限制在105mph以及配備類似Amtrak AEM-7與MARC AEM-7型機車.在馬庫斯胡克和費城間SEPTA在工作日運營56條通勤線路,周六運營30條

這些列車由多單元電力機車重聯(lián)組成,最高允許速度為75-95mph.郵件行包列車通常只包括行李車,時速限制在105mph,允許用AEM-7型機車以這個速度行駛

除長途列車乘客外,每日乘坐東北走廊旅客列車的人數(shù)由1985年的75萬人次增加至1987年的29500人次(根據(jù)Amtrak的數(shù)據(jù),這個數(shù)字比華盛頓和紐約間乘坐往返航班的總人數(shù)還要多)自20世紀60年代以來,每天通過岡普的列車數(shù)量也有了大幅增加.1968年賓州中央鐵路最多運營38趟列車.到1984年Amtrak最多運營58輛車,到事故發(fā)生時最多運營70輛車

由于新年假期Amtrak在事故發(fā)生當天延長了周日的運行時間.當天將增加6列大都會列車和1列南行常規(guī)客運列車,共運行6列列車.事故發(fā)生時112次緊跟著94次,周日正常運行.跟在112次后面的114次客車是“額外的”列車之一

CR在佩里維爾和巴爾的摩之間運營的貨運列車比走廊的其他任何部分都要多.自1968年以來,CR鐵路公司通過岡普運營的列車數(shù)量已經(jīng)大幅減少.然而鐵路公司能夠將更高比例的列車從紐約和費城之間的走廊部分改道,這次改道是CR公司在接管賓夕法尼亞中央鐵路后收購了一條平行鐵路的結果

2列常規(guī)運營的CR貨物列車被轉移到切斯特系統(tǒng)(現(xiàn)在的CSX鐵路公司)該線路平行于費城和馬里蘭州蘭多弗間的走廊,事故發(fā)生時CR正在談判將其他列車轉移到CSX線路.然而CSX線路的容量是有限的,因為它是巴爾的摩和費城間的單線.因為大量的MARC通勤列車使用巴爾的摩和華盛頓間的雙線部分,盡管CSX和CR線在佩里維爾附近連接,連接軌道是一個陡峭的坡度,有尖銳的曲率并且只適用于連接上行列車

根據(jù)CR的數(shù)據(jù)在事故發(fā)生前一周,該公司通過Gunpow運營了99列貨物列車,平均每天略多于14列.下表列出了從1968年至1987年在該走廊不同路段每天運行的平均貨物列車數(shù)

調(diào)度員和分站操作員

事故發(fā)生時費城和紐約的6名Amtrak調(diào)度員在華盛頓和紐約間的走廊上監(jiān)督和監(jiān)控列車的運行,他們指導沿線各車站的操作員安排列車進路并決定哪些列車優(yōu)先,為了與車站操作員溝通.調(diào)度員使用有線電話線,因為調(diào)度員沒有模型板,他們依賴于有模型板的車站操作員來跟蹤列車的進程.車站操作員通過無線電直接與列車乘員聯(lián)系但調(diào)度員沒有這種能力

除了區(qū)塊站的聯(lián)鎖外,運營商還在相鄰位置操作遙控聯(lián)鎖.操作員通過調(diào)整開關和要求在聯(lián)鎖處顯示信號方面來設置列車路線,他們在模型板上觀察列車占用燈的指示通過聯(lián)鎖監(jiān)控列車運行.模型板上的其他燈也指示了開關的對齊,操作員記錄并向調(diào)度員報告列車尾部通過聯(lián)鎖位置的時間,事故發(fā)生時維修人員正在走廊上安裝中央交通控制系統(tǒng),通過使用來自費城調(diào)度中心的遙控開關和信號.CTC系統(tǒng)將消除對區(qū)塊站操作員的需求.然而這個新系統(tǒng)在事故發(fā)生時尚未投入使用.事故地點以南的第一個街區(qū)車站被稱為海灣,它位于MP 91處,位于巴爾的摩賓夕法尼亞站以北6.6mile處,位于CR的灣景站對面,運營商控制著CR列車在灣景站通往NEC的通道還控制著MP 901和MP 89.3的遠程聯(lián)鎖

海灣北部第一街區(qū)站事故地點是MP 75.3的鷹林.除了鷹林聯(lián)鎖,操作人員還控制岡普(MP 79.3)和布什(MP 71.6)的遠程聯(lián)鎖

在海灣和岡普間從東到西3條軌道分別被指定為1-3,軌道在岡普結束;軌道2和3繼續(xù)向北延伸至鷹林,在河和岡普間有第4條干線被指定為A,距離為10mile,這條線路也從河向南延伸到海灣,全長2.6mile但這部分被指定為普通線路而不是干線.在古爾波德河大橋以北,馬格諾利亞和鷹林間有一條很長的側線叫做馬格諾利亞,由鷹林的操作員遠程控制,馬格諾利亞側線在2道兩端連接,用于清除2道上的對抗或超車.馬格諾利亞側線以北只有2道和3道,距離叢林約312mile有第3條干線從3道分叉

華盛頓和費城間的NEC由三名調(diào)度員監(jiān)督,一名調(diào)度員被分配到華盛頓與河之間的F段;另一個調(diào)度員在特拉華州威爾明頓以南的河和拉甘間有60mile的E段環(huán)環(huán)相接;第三個調(diào)度員監(jiān)督拉根和費城之間30mile的P段

鷹林站和岡普聯(lián)鎖在E段,由于E段和F段是分開的,海灣車的車站操作員要向在這些段工作的兩個調(diào)度員報告,而這兩個調(diào)度員都負責安排94和ENS-121次貨車的運行.盡管被不透明的隔板隔開,E段和F段的調(diào)度員面對面坐著可以自由交流.根據(jù)E段調(diào)度員的說法,他口頭把經(jīng)過的列車“交給”了F段調(diào)度員

線路信息

在MP 85和岡普間,軌道1-3保持符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)VI級標準.A軌道保持在聯(lián)邦鐵路局IV級標準,對旅客列車的最高授權速度限制為80mph.Amtrak將2道指定為高速軌道,聯(lián)邦鐵路局已授予Amtrak豁免權,允許其在這些軌道上以高于VI類軌道規(guī)定的最高限速運行.所有軌道均符合聯(lián)邦鐵路局指定級別的最低軌道安全標準,貨物列車在4條干線上的最高速度為50mph

1道的12號道岔處通過左側20號道岔匯聚到軌2道.道岔有39ft長的岔道點和底部的鋼軌,道岔在事故中被毀但左邊的道岔尖軌被找回

在道岔點軌道現(xiàn)場一側距道岔終點約24ft4in處發(fā)現(xiàn)車輪印.連桿2和3的其余連接段被彎曲并且在止動器上有輪痕,在2道的兩條鋼軌上,在12號道岔以南2671ft處發(fā)現(xiàn)了滑痕但1道上沒有發(fā)現(xiàn).根據(jù)聯(lián)邦鐵路局軌道安全標準的要求,Amtrak每周檢查兩次軌道,上一次檢查是在1987年1月2日.Amtrak還在1986年2月1日進行了自動軌道幾何測量,在1986年12月12日對2道進行了自動軌道幾何測量.12號道岔最后一次被檢查是在1986年11月25日,在這些檢查中沒有發(fā)現(xiàn)缺陷

信號信息

路邊信號系統(tǒng)

在1985年軌道布局改變時,與岡普聯(lián)鎖相關的路邊信號發(fā)生了相當大的變化.以前這些軌道只在指定的交通方向上打信號,因此當時在岡普的1號和2號機架只有雙向北向的信號

在1985年的改造中所有軌道都安裝了雙向信號并為所有4條軌道安裝了向北的信號.這些信號被安裝在橫跨軌道的信號橋上,每個信號都位于其管轄的軌道之上.頂部的中心距離軌道頂部約35ft,12號道岔位于信號2N以北約344ft,信號以北約349ft.以前岡普的北向信號位于信號機以南12,585ft遠的MP 82處

作為1985年修改的一部分,信號向北移動了1897ft并重新命名為86/87號.信號方面提供了所有4個軌道,與國內(nèi)信號一樣遠距離信號安裝在頭頂信號橋龍門架上,頂部距離軌道約35ft.信號A6/B17位于向左向北的一個大曲線上,遠處信號的重新定位和主信號的重新定位使它們之間距離縮短到10,318ft

岡普是一種全繼電器型手動聯(lián)鎖,使用通用鐵路信號(GRS)相位選擇碼系統(tǒng)軌道電路和GRs遙控電源開關機.通過軌道中100Hz能量的傳輸,通過相應的家信號所顯示的方面自動確定進近信號.碼率(每分鐘傳輸能量的間歇脈沖)和得到的遠距信號方面如下:

當鷹林分段站的操作員通過移動模型板上的控制桿向相應的家庭信號提出所需的要求時,系統(tǒng)自動檢查安全電路以確定該要求是否與任何現(xiàn)有條件相沖突.如果不存在沖突并且在開關通過聯(lián)鎖建立正確的路由后,機器顯示正確的信號方向.當要求已被滿足時操作員的模型板上會顯示綠燈.開關桿上的紅燈表示所涉及的開關鎖定在所需進路位置.當列車在要求的路線上接近聯(lián)鎖時黃色的列車乘員指示燈會顯示,一旦列車通過了信號,指示燈會由綠色變?yōu)榧t色.主信號本身在經(jīng)過列車后顯示“停止”方面并繼續(xù)這樣做,直到操作員要求重新顯示路線或不同的路線.由于岡普聯(lián)鎖的設計,一旦建立了路線它不能改變.直到主信號方面被改變?yōu)椤巴Ｖ埂辈⑶抑辽?min的時間讓列車過去

岡普聯(lián)鎖的繼電器儀表控制室由計算機記錄儀監(jiān)控,該記錄儀提供聯(lián)鎖系統(tǒng)中所有繼電器位置的數(shù)字數(shù)據(jù)以及繼電器位置在1/10s內(nèi)變化的時間.所有與聯(lián)鎖相關的信號方面顯示,道岔位置和交通電路都被記錄下來.微處理器產(chǎn)生的輸出的初始時鐘時間是由信號維護人員在定期檢查時設置的但沒有努力使時間與標準時間同步,因為只需要測量兩次變化之間的時間流逝.記錄儀每小時進行1s測試,在回收前可以記錄1500個繼電器位置的變化

路邊信號機為雙面單色燈連續(xù)照明型.上面的部分由一個直徑約52in的黑色表面的菲亞特鋼板盤組成,有3-7盞琥珀色的燈,直徑5 3/8in的透鏡安裝在圓盤上,燈泡位于圓盤的中心;其他的燈沿著周邊排列成對地彼此相對并與中心燈對齊.3盞燈同時以垂直,水平或對角線排列.這取決于信號被設計用來顯示的方面,中心之間的距離3 -1燈組合的室外燈間距為36in

除了下側不是一個完整的圓盤且較窄外,下側和上側的柱頭外形相似.不能顯示水平組合的燈可以有3個或5個燈頂部和底部的燈都被從平板表面向前突出約1ft的黑色罩罩屏蔽

岡普軌道的主信號2N在頂部有7個燈,分別顯示垂直,水平和對角線的配置.底部有5盞燈可以顯示垂直和對角線的配置

現(xiàn)在NEC獨有的單色位置燈信號系統(tǒng)是由賓夕法尼亞鐵路公司開發(fā)的并在其系統(tǒng)和一些附屬公司的線路中普遍使用,最著名的是諾?？宋鞣借F路公司.這種信號的優(yōu)點是能夠識別基于通用鐵路手勢信號的信號方面——水平表示停止,上垂直表示繼續(xù)前進

然而更廣泛使用的做法是使用基于傳統(tǒng)顏色或這些顏色的組合的各種彩色光信號系統(tǒng)——紅色代表危險,黃色代表警告,綠色代表安全.第三種系統(tǒng)是顏色定位類型通過結合傳統(tǒng)的位置和顏色(紅色水平燈,黃色對角燈和綠色垂直燈)可以更容易地識別信號方面

在20世紀70年代,諾福克西方鐵路公司將其單色賓夕法尼亞型信號修改為彩色定位型,當CR作為賓夕法尼亞中央鐵路公司重組的結果而成立時它接管了前賓夕法尼亞線,CR公司修改了所有賓夕法尼亞單色位置聯(lián)鎖信號,將水平位置燈的琥珀色透鏡換成了紅色透鏡.根據(jù)美鐵首席信號工的說法,東北走廊改善項目計劃對走廊信號進行類似的修改但由于資金削減而被取消.根據(jù)Amtrak的說法,1986年期間走廊上曾報告過幾次“錯誤清除”信號.信號系統(tǒng)中引入了外來電流導致信號在局域內(nèi)發(fā)生故障.在這次事故之前沒有關于岡普基地發(fā)出“錯誤清除”信號的報告

自動機車信號系統(tǒng)

在紐約和華盛頓之間的走廊上有一個連續(xù)感應ACS系統(tǒng),它在安裝在機車司機室的四個方向的機車信號上,重復顯示路邊信號.在事故發(fā)生時所有在走廊上運行的機車和多單元通勤車都配備了這些機車信號

當列車經(jīng)過路邊信號時,對駕駛室信號的相應方面進行了測量.從上到下是4個方面:

“通行”,“接近中間”,“接近”和“限制”路邊信號方面的“接近有限”和“停止”在機車信號上分別顯示為“接近中間”和“限制”.激活路邊信號的能量也會激活機車信號,碼率13和機車信號如下:

在接近Gunpow的高速2道上,有一個機車信號代碼更改點被識別為CS-S26在北上遠信號816-2以南4749ft處.如果訊號S16-2因信號2N已轉為“停止”信號而轉為“進近”信號,則原本在2道“清晰”信號上行駛的北行列車,在CS-826處的機車信號將轉為“進近中”信號.這個代碼更改點是在1985年岡普信號和軌道配置更改時安裝的.實際上它為北上的列車提供了15.67ft的?？烤嚯x,而在修改前這一距離為12,585ft.CS-S26號軌道上沒有代碼更改,但在所有4條軌道上都有另一個代碼更改點CS-506

所有上行1道上的列車接收到遠程信號816-1顯示的“進站模擬方向”因此在機車信號上同時顯示進站介質(zhì),在列車到達CS-806前,機車信號將變?yōu)椤叭绻刚拘盘朓N改為停止則進場”,當列車到達CS-806時機車信號將變?yōu)椤跋扌小?如果當主信號變?yōu)椤巴Ｖ埂睍r列車已經(jīng)經(jīng)過了CS-806,那么由于碼率的丟失,機車信號將立即變?yōu)椤跋拗啤?/p>

類似地,如果在列車到達CS-806前,返回信號2N從“清除”變?yōu)椤巴Ｖ埂?在CS-806從“清除”變?yōu)椤跋拗啤蹦敲丛?道上行駛的上行列車在信號CS-806接收到信號時,機車信號將變?yōu)椤敖咏?同樣如果在列車通過CS-806后,進路信號改變,機車信號就會變成“限制”

Amtrak和CR《技規(guī)》第34條規(guī)定:機車乘務員必須觀察并向其他乘員發(fā)出所有信號。兩條鐵路的第551條規(guī)定,當路邊信號和機車信號不同時,機車乘務員必須遵守更嚴格的限制規(guī)定;當機車信號變?yōu)椤跋拗啤睍r機車乘務員必須立即采取行動將速度降至“限制”.該規(guī)則進一步規(guī)定當機車信號設備的任何部分發(fā)生任何“損壞或故障”時,必須認為機車信號設備處于故障狀態(tài),包括當機車信號變化到更有限制性的方面時,警報聲未能響起.Amtrak和CR規(guī)則554規(guī)定:當機車信號設備發(fā)生故障時列車不得離開初始終點站,如果故障在途中發(fā)生則必須立即通知調(diào)度員或操作員;列車可根據(jù)信號指示前進,但時速不得超過4mph.然而當ACS故障時,除非調(diào)度員授權否則列車不能通過“停止并繼續(xù)”信號

列車信息

Amtrak 94次旅客列車

94次客車是在事故發(fā)生的上午編組的,由2臺機車與11輛Amfleet客車和1輛Amtrak Heritage型客車組成,總重634噸.本務機車AEM-7 903,重聯(lián)機車AEM-7 900.當天早些時候這些機車被用于牽引59次旅客列車,該列車抵達華盛頓后機車沒有被轉向.因此在89客車上作為重聯(lián)機車的903號機車成為了94次客車上的本務機車.由于兩端都沒有可操作的無線電,因此在903號的頭端安裝了一個來自900號的無線電單元

Amtrak的機械師在華盛頓進行了必要的出發(fā)前檢查和測試.根據(jù)設備狀況報告,ACS設備的強制性測試于1月3日晚21:00在紐約完成,機械師證明了設備的狀態(tài).這份報告還顯示,機車的速度指示器正常;空氣制動器,制動索具,電阻制動器,無線電都是有效的”;1月4日在華盛頓進行測試時制動管道壓力為1psi.總風缸壓力為140-130psi.華盛頓的測試于中午12:20完成.1月4日值班的機械工長在設備狀況報告上簽字并于中午12點34分將94次客車放行給機車乘務員,此時距離列車離開華盛頓聯(lián)合車站還有1min

2臺AEM-7型電力機車于1979年交付給Amtrak.由受電弓在標稱交流電壓下從接觸網(wǎng)收集的電流進行多重操作并將其轉換并整流為牽引電機的低壓直流電,每臺車的額定功率為7000HP,有2對直徑為50in的兩軸轉向架,機車安裝4臺牽引電機,最大運用速度125mph.這些機組配備了超速控報警器,F型聯(lián)鎖車鉤

AEM-7為雙司機室型電力機車,兩端有相同的操作司機室和設備,進入司機室是通過兩端兩側的鉸鏈門;司機室間由穿過車身的狹窄通道連接起來.在司機室的每一側都有一個地板安裝的旋轉座椅,在每個司機室的后隔板上都有一個可伸縮的跳躍座椅

AEM-7的使用制動既可以由自動制動系統(tǒng)單獨執(zhí)行也可以由“混合制動”執(zhí)行,即最大動電阻制動輔以空氣制動,機械制動既使用鐵胎面剎車片也使用帶復合墊的盤式制動器

通過機車乘務員座位上的傳感器,警報系統(tǒng)可以在空氣制動處于緩解位時監(jiān)測機車乘務員的動作.如果在24s內(nèi)系統(tǒng)無法感知到機車乘務員的任何動作,儀表板上就會閃爍白光.如果沒有對閃爍的白光做出反應,將導致警報響起,此時機車乘務員在5s后仍沒有對警報做出反應,機車將自動啟動懲罰制動.一旦啟動列車將完全停止

4顯示機車信號位于中心柱上,還有一個紅色指示燈提醒機車乘務員超速以及一個聲音警報,當機車信號改變到更限制的方向時提醒他們,機車乘務員控制臺左側的按鈕必須按下以確認機車信號的限制性變化

在系統(tǒng)的報警系統(tǒng)被激活后它也必須被壓抑以重置警報控制系統(tǒng).如果超過機車信號速度,沒有認識到更嚴格的機車信號方面或未能啟動空氣制動抑制也將導致懲罰制動應用

Amtrak最新的AEM-7 930-947號機車配備了Puisc列車運行監(jiān)控系統(tǒng).可以連續(xù)記錄多種數(shù)據(jù)包括速度,時間,牽引電機電流,制動和事件以及行駛方向.然而AEM-7?900-929號機車包括分配給94次客車的機車配備了Aeroquip/巴可運行監(jiān)控系統(tǒng).使用紙帶永久記錄速度和距離.94次客車的2臺機車都有可操作的錄音機;Amtrak首席機械官證實:脈沖記錄儀比巴可記錄儀更可靠.他還表示Amtrak計劃最終將脈沖記錄儀安裝在老式AEM-7型機車上

根據(jù)制造商的規(guī)格,在最大加速度下Amtrak電力機車在5 1/3mile的距離上可以在4min內(nèi)從0加速到120mph

平均減速速率為1.7s/mph.全制動應用從12s/mph停止.平均緊急制動減速速率為2.25mph/s.從125mph到完全停止需要55.5s

Amtrak沒有列車動力學分析儀或其他模擬計算機,而且據(jù)NTSB所知,Amtrak從未使用過這樣的設備來模擬不同設備組合在不同天氣,輪廓和準直條件下的高速制動性能.然而在1980年4月,Amtrak鐵路公司在NEC的一個地點在干線條件下用一輛AEM-7機車和6輛閑置的Amfleet客車進行了實際制動測試.在7200ft的全制動下,停車速度為12mph;在6900ft的全服務混合制動下停車速度為69mph.在本次實驗中沒有對列車使用緊急制動測試

Amtrak的首席信號官和首席機械官估計:一輛以2mph的速度行駛的Metroliner旅客列車在考慮反應時間和安全因素的情況下需要7.5ft的制動制動距離.首席機械官進一步證實在此基礎上使用能量制動裝置,這樣的列車可以在74ft內(nèi)停車.列車越長制動比越高,停車距離越短

CR ENS-121次貨物列車

ENS-121次貨車由3臺通用電氣(GE)B36-7型內(nèi)燃電傳動干線貨運型機車組成,于1953年交付給CR公司,本務機車5044的短端朝前;重聯(lián)機車5052和5045的短端朝后

所有3臺機車都處于供電狀態(tài)并由5044號機車進行多重操作.加在一起這些裝置有1ft長,總重達407噸.這些裝置有2組2軸式轉向架.車輪直徑為4in,每根軸上都有一臺牽引電機

機車配備了帶壓力維持功能的26-L型空氣制動機.這些裝置還配備了標準的動態(tài)制動和一個沒有延時功能的電源控制開關(PCS)

CR機車兩端都有端平臺和階梯井.在司機室和末端站臺兩邊都有外走廊,前部司機室艙壁左側的鉸鏈門通向左側前部走道并提供進出前端平臺的通道.后部艙壁右側有一個類似的門可以進入右側后方的走道和尾部平臺,機車乘務員的座位在后門前面的右邊,在前門后面的司機室左側有2個座位,從前門到左前臺階井和前端平臺的距離約為5ft.擋風玻璃位于司機室前艙壁上,位于短端上方并由隔板隔開.擋風玻璃兩側有兩個較小的窗戶,一個在左側的前門,另一個在機車乘務員座位的前面.這些前窗全部采用了聚碳酸酯層壓防震材料.控制和制動架在司機室的右側,功率手柄,電阻制動和換向桿在機車乘務員座位的前面,自閥手柄和無線電聽筒在座位的左側,單閥手柄位于駕駛室的左側,一個細長的安全控制或“警惕”腳踏板在控制臺前的地板上,在機車乘務員座位的前面和左邊.這個踏板必須踩下以防止懲罰制動的應用

與Amtrak的機車信號一樣,更改為更嚴格的機車信號方面必須得到政府的承認,機車乘務員為了確認信號將機車信號確認踏板踩在司機室加熱器前面的地板上,方便用右腳操作踏板,然后再松開.為了承認更嚴格的機車信號,當路邊信號傳遞時司機室里會啟動一個響亮,刺耳的氣動哨聲,不像警惕踏板由于只有松開踏板的動作才能使哨聲停止,所以不能連續(xù)地踩下踏板

如果哨聲未被確認則不啟動懲罰制動申請.CR公司生產(chǎn)的1300臺內(nèi)燃機車都配備了這種類型的自動機車信號(ACS)設備,沒有1臺機車有自動列車停站(ATS)或自動列車控制(ATC)修改

根據(jù)機車乘務員的說法,當他第一次嘗試進行測試時由于機車信號被切斷,所以本務機車司機室機車信號沒有發(fā)出哨聲,機車乘務員進一步介紹說在他切斷機車信號后他能夠通過哨子發(fā)出微弱的聲音進行測試

氣象信息

據(jù)121次貨車的機車乘務員和制動員說.太陽正從火車后面直射出來,當時在該地區(qū)的一些目擊者證實了這一點;其他人回憶說,當時有朦朧的陽光;其他人說天氣陰沉沉的

事故發(fā)生后不久拍攝的照片顯示:當時有朦朧的陽光和柔和的陰影.位于事故地點以南約4.8mile的馬丁州立機場的國家氣象局辦公室記錄了1987年1月4日中午12:45和下午13:45的天氣觀測數(shù)據(jù).中午12:45,25000ft高空有薄云,80%的天空被覆蓋,30%的天空不透明.地面風向為10節(jié)來自西北方向.下午13:45觀測到100ft處有散云,250ft處有薄卷層云,總天空覆蓋率為100%不透明天空覆蓋率為50%.兩次的海面能見度都是10mile

中午12:45分的記錄溫度為38℉;下午13:45氣溫達到40℉,這是當天的最高溫度

此后,下午16:45氣溫降至36℉,19:45降至32華11點45分降至28℉

1月4日下午13:30,太陽在地平線上25.3°方位角為20°事故地點正北方向50°

人員信息

CR鐵路公司職工

機車乘務員

現(xiàn)年32歲的機車乘務員瑞奇·林恩·蓋茨于1973年3月19日入路成為1名制動員并于1月24日轉任副司機.1975年10月13日蓋茨進入賓夕法尼亞中央大學鐵路學院的機車乘務員培訓項目并于1976年3月16日完成培訓.1976年5月1日他被提升為機車乘務員.1986年7月22日他完成了兩年一次的氣閘操作培訓并通過了年度規(guī)則考試,1986年7月24日他還通過了Amtrak鐵路公司的年度規(guī)則考試,1985年7月11日的最后一次體檢顯示視力2.0/2.0聽力正常

1974年12月當他還是副司機時,他因為冒進停止信號而被停職3天.11月1日他以“激進和威脅的方式”與機組調(diào)度員爭吵而被停職數(shù)日.1986年3月他因涉嫌“明顯未經(jīng)授權的停工”最終留路查看處分.CR公司的記錄還顯示,該機車乘務員在1986年6月23日和1986年12月13日接受了熟練程度,健康狀況和其他監(jiān)督檢查.他的表現(xiàn)在兩次測試中都被評為可接受的

制動員愛德華·沃爾特·克倫威爾

1973年4月3日,33歲的愛德華·沃爾特·克倫威爾被賓夕法尼亞中央運輸公司聘為制動員.1976年4月1日他被提升為貨運員

這位制動員在1986年6月6日和8月12日通過了CR和Amtrak的年度規(guī)則考試,1986年6月10日第一次體檢,他的視力為2.0/2.0,聽力正常;沒有進行藥物篩查

他的服役記錄顯示,他在1982年因未向任務報告而受到留路察看處分,該制動員在1986年6月接受了9次監(jiān)督檢查.沒有一項檢查屬于評估類型,他在任何檢查中都沒有被指控有錯誤

Amtrak鐵路職工

機車乘務員杰羅姆·埃文斯

35歲的機車乘務員杰羅姆·埃文斯于1972年11月14日入路賓夕法尼亞鐵路公司成為副司機.他于10月8日進行機車乘務員培訓項目;1974年1月他被晉升為機車乘務員

埃文斯于19年10月1日從CR轉到Amtrak.他的服役記錄顯示,他最后一次的體檢是在1986年4月26日.當時他的雙眼視力為2.0/2.0,聽力正常.尿檢結果為陰性.他最后一次通過考試是在1986年6月24日,這位機車乘務員曾在20世紀70年代因違反限速規(guī)定而被CR鐵路公司處分,1984年因違反彎道限速規(guī)定而被Amtrak留路查看處分

列車長唐納德·愛德華·凱西

列車長唐納德·愛德華·凱西,44歲,1966年10月6日入路賓夕法尼亞中央鐵路公司成為貨運制動員.1968年10月5日晉升為貨運員.1981年3月,凱西先生獲得了CR鐵路公司的列車長資格.1983年1月1日他從CR調(diào)任至Amtrak.他最后一次通過了1986年7月24日的體檢以及1986年7月31日的Amtrak年度規(guī)則檢查.自1968年以來他沒有任何違規(guī)記錄.根據(jù)記錄顯示,凱西先生在1968和1985年分別接受了兩次效率測試

助理列車長/旗手斯特林·阿方索·斯皮維

1973年3月9日,37歲的助理列車長斯特林·阿方索·斯皮維在賓夕法尼亞中央鐵路公司入路成為貨運制動員,1973年6月1日晉升為旗手,1974年3月9日晉升為列車長.斯皮維先生于1983年4月19從CR調(diào)任至Amtrak.根據(jù)他的服役記錄他最后一次通過公司體檢是在1983年1月24日并于2月通過了Amtrak鐵路公司的規(guī)則檢查.他的服役記錄里沒有違紀記錄,根據(jù)調(diào)查從1985年到1986年,斯皮維沒有接受過任何效率檢查

助理列車長邁克爾·艾倫·弗雷德里克

38歲的助理列車長邁克爾·艾倫·弗雷德里克于1973年6月1日在賓夕法尼亞中央鐵路公司入路成為貨運制動員,1973年11月3日晉升為旗手,1974年11月14日晉升為貨長.他于1986年8月從CR調(diào)任至Amtrak.根據(jù)他的工作記錄,他于1986年5月20日通過了規(guī)章制度考試,他最后一次通過公司體檢是在1983年5月23日.CR公司的記錄顯示,弗雷德里克曾在1980年因破壞一臺收音機而被停職60天.Amtrak的記錄顯示,從1985年到1986年他沒有接受過效率測試.事故發(fā)生時弗里德里克經(jīng)常被安排在周日執(zhí)乘94次客車

特別助理列車長理查德·林恩·埃文斯

1973年7月24日,45歲的助理列車長理查德·林恩·埃文斯在賓夕法尼亞中央鐵路公司入路成為貨運制動員.1974年10月18日他被提升為貨物列車列車長.1986年11月2日從CR調(diào)任Amtrak鐵路公司.埃文斯于1986年11月17日通過了Amtrak的體檢并于1986年11月18日通過了運營規(guī)則考試.記錄顯示他在1985年和1986年期間沒有接受效率測試.事故發(fā)生時埃文斯先生被分配到備用人員名單中

調(diào)度員小約翰·F·阿金斯

調(diào)度員小約翰·F·阿金斯,28歲.于1980年9月1日入路Amtrak成為區(qū)段操作員.1984年1月2日他獲得了調(diào)度員的資格并在華盛頓特區(qū)間的線路進行操作以及1980年2月3日在特拉華州的拉根作為一名操作員.他從1980年到1984年在巴爾的摩海灣站工作.1980年他還鷹林站短暫工作過.阿金斯最后一次通過體檢是在1984年9月3日,上一次通過體檢是在1986年1月21日.他的紀律記錄顯示1986年8月26日,他因未能向一名操作員發(fā)出指示而導致列車延誤而受到處分.事故發(fā)生時他被分配到調(diào)度員的備用名單上

閉塞區(qū)間操作員理查德·赫伯特·哈佛

操作員理查德·赫伯特·哈佛(33歲)于1972年4月3日入路賓夕法尼亞中央鐵路公司成為列車長并于1973年2月21日成為閉塞區(qū)間操作員.1977年4月1日他被提升為培訓調(diào)度員,直到10月1日他辭職重新開始了操作員的工作

哈佛先生最初于1973年在鷹林站獲得資格并于1985年在那里重新獲得資格.自1986年9月起他定期被分配到那里,1986年2月26日哈佛先生通過了Amtrak的體檢.1986年5月3日他以滿分通過了Amtrak的規(guī)則考試.在他的紀律記錄中唯一一項記錄是1977年4月5日:由于未能妥善安排換乘.導致一旅客列車晚點而受到警告處分

醫(yī)學及病理資料

病理檢查顯示,16名傷者死于以下原因:6人壓迫性窒息,6人多發(fā)創(chuàng)傷,1人多處外傷和體溫過低,1人多重創(chuàng)傷和煙霧吸入,1人顱腦外傷和煙霧吸入,1人顱外傷

94次客車上許多人的頭部,面部和嘴部都受了傷.這是由于被扔到座位上或撞到其他物體，以及/或被座位上方行李架上掉下來的行李和其他物品擊中所致.2名中重度受傷人員中,1人骨折,1人嚴重挫傷和/或撕裂傷,2人腦震蕩,2人頸椎外傷.CR鐵路公司的機車乘務員只受了輕傷,制動員有一條腿骨折,他說他要么是跳車時受傷,要么是撞車后從軌道上跑開時受傷的

毒理學測試

在這起事故發(fā)生時聯(lián)邦鐵路局條例規(guī)定:在導致1人或多人死亡的重大鐵路事故中,所有列車機組人員和其他受《聯(lián)邦工作時間法》約束的鐵路雇員都必須接受強制性毒理學測試

直接涉及事故的調(diào)度員和操作人員明確包括在這項要求之下,每位幸存員工的血樣和尿樣都是特別要求的;要求從受致命傷的雇員身上采集體液和或組織樣本.條例還要求鐵路公司盡一切合理努力確保在事故發(fā)生后盡快提供樣本”聯(lián)邦鐵路局向鐵路公司出售的試劑盒包括用于保存樣本的小瓶將標本運送到俄克拉荷馬州俄克拉荷馬城的聯(lián)邦航空管理局民用航空醫(yī)學研究所法醫(yī)毒理學研究實驗室的標簽和容器

94次客車幸存的機組人員,鷹林站的操作員和e段調(diào)度員作證說,他們了解100G-Al規(guī)則并預料到他們會在事故發(fā)生后被要求接受毒理學測試

巴爾的摩縣消防部門的一名官員作證說,事故發(fā)生后不久他在94次客車旗手的呼吸中聞到了強烈的酒味.他還表示當時他沒有注意到旗手走路或說話的方式有任何異常,消防部門的官員是一名訓練有素的急救人員,他治療過許多事故受害者后來被確定為受到酒精影響.事故發(fā)生后的第二天,該官員將他的觀察報告給了他的上級消防副隊長.這名旗手作證說他在1月4日執(zhí)行任務之前,期間或之后都沒有飲酒.事故發(fā)生后與旗手見過面的Amtrak職工和主管表示,旗手看起來很正常,他們沒有察覺到酒精的氣味

來自Amtrak機車乘務員的組織樣本被進行測試;酒精測試呈陰性.毒理學報告還指出,該標本不適合進一步分析

美國鐵路公司總主管作證說,他知道聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定和Amtrak關于毒理學測試的規(guī)定沒有給予他決定哪些員工應該接受測試的自由裁量權.總警司還作證說他認為只有埃奇伍德的操作員“可能有貢獻”應該接受測試

事故現(xiàn)場的Amtrak高級官員是運輸部副總裁助理到達現(xiàn)場時,旗手和另外2名助理列車長沒有提供毒理學樣本.副總統(tǒng)助理還作證說他認為94次客車乘務員和調(diào)度員的表現(xiàn)與事故無關

此外他認為他在這件事上有自由裁量權.因此他沒有要求對機組人員進行測試

1987年1月6日,Amtrak總經(jīng)理通知NTSB:94次客車的調(diào)度員和幸存的機組人員沒有被要求接受測試.不久后運輸部副總裁助理告訴NTSB的一名成員,他已經(jīng)和聯(lián)邦鐵路局副局長談過安全問題.助理說他告訴副局長他的時間不多了.他們是幸存的乘務員并沒有參與其中,我們想要一些關于毒物測試的緩解我們不想讓這些人承受更多的痛苦,這證明不了什么”

在NTSB的堅持下,Amtrak要求調(diào)度員,列車長和定期助理列車員提供血液和尿液樣本以便于1月進行檢測

這些樣本被送往猶他州的人類毒理學中心(CHT)根據(jù)提供的報告,在副列車員和調(diào)度員提供的樣品中未檢出藥物.該導體提供的樣品被發(fā)現(xiàn)含有少量的肌肉松弛劑及其代謝物

事故發(fā)生后不到1h,事故現(xiàn)場的CR官員已經(jīng)將121次貨車的機車乘務員送上救護車,讓他在無人陪同的情況下被送往醫(yī)院.大約下午16:00他們得知他已經(jīng)離開了救護車仍在事故現(xiàn)場.CR巴爾的摩航站樓的負責人隨后指示灣景列車的列車長和CR警察局的一名隊長將機車乘務員送往醫(yī)院提供樣本進行毒理學測試,在確定了工程師的位置后他們于下午4時25分抵達富蘭克林廣場醫(yī)院.機車乘務員立即接受檢查

下午16:30,醫(yī)院從機車乘務員身上抽血進行診斷,對這些血液進行了藥物使用篩查;醫(yī)院的記錄顯示測試顯示血液酒精低于10毫克/分升,所有其他藥物包括可卡因代謝物和苯西胺(PCP)均為陰性.下午17:30,列車長找到正在檢查該工程師的醫(yī)生并要求抽取更多機車乘務員的血液進行FRA測試.抽血是在18:00左右.不久后便看到機車乘務員提供了尿樣

晚上20:00,CR的主管們得知這名制動員已經(jīng)被收治到約翰·霍普金斯醫(yī)院,灣景的列車長大約下午19:00帶著FRA測試包到達醫(yī)院,他直到下午17:00才拿到尿樣.再一次他目睹了在這種情況下采集樣本,足夠的血液被抽出來裝滿三個10ml的小瓶,他重復了他在機車乘務員案例中所遵循的密封,貼標和包裝程序

根據(jù)這些進展,CHT工作人員在實驗室收集了所有FRA樣本容器,包括CR機車乘務員和制動員的原始尿液和血液樣本容器.機車乘務員的血液樣本容器中裝有少量的血液隨后被稀釋,分析,發(fā)現(xiàn)每毫升含有52ng大麻的羧酸代謝物(THC-COOH)據(jù)報道,稀釋的血液樣本所含的精神活性δ-9-THC低于測試檢測水平.然而由于樣品非常有限,檢測的靈敏度降低,該機車乘務員的尿液樣本被發(fā)現(xiàn)含有212ng/ml大麻的羧基代謝物

為制動員獲得的樣品也進行了重新分析,CHT報告的結果為血中大麻的羧酸代謝物為15ng/ml,尿中為109ng/ml,尿中PCP為64ng/ml

生存方面

列車相撞時列車長正從3號和4車廂的前廳間經(jīng)過.由于抓不住他被向前甩到2車間,落在第4輛車下的地上.列車長從車底爬了出來,盡管頭部和耳朵多處受傷他還是幫助了6號和7號車廂的乘客.碰撞發(fā)生時3名助理售票員正在4,8,9號車廂檢票,所有人都沿著過道向前彈射,最終倒在地上但都沒有受重傷并能夠幫助乘客.前面的助理列車長說,他是被第四節(jié)車廂里掉下來的行李撞倒的.盡管如此他還是幫助4號車廂的乘客通過應急窗戶撤離,因為他發(fā)現(xiàn)側門因為車廂末端的損壞而卡住了.這名助理列車長在同樣有側門堵塞的第五節(jié)車廂里重復了同樣的程序后,他協(xié)助列車長疏散了6號車廂

另一名助理售票員疏散了7號和8號車廂;兩輛車都坐滿了人.從這些車廂里撤離的人大部分是從列車員能夠打開的側門

列車員說大多數(shù)乘客都很冷靜沒有什么恐慌,盡管大多數(shù)車廂的過道都被掉落的行李堵住了.在餐車中沒有固定的微波爐和烤箱以及食品儲藏室的其他物品被扔到車廂中阻礙了撤離

旅客都說他們被掉落的行李砸中了.另一些人則表示他們是在被扔進金屬座椅靠背時受傷的,這些金屬靠背暴露在脫落的墊子上,7號車廂的一些座位全部被移走了.事故后的檢查顯示1號車廂的應急窗戶無法按設計的那樣向內(nèi)拉,因為周圍的內(nèi)部框架太寬了.在接受采訪或回答問卷的45名乘客中有20人報告說他們被行李架上掉下來的行李砸到;此外8名乘客報告說,由于行李掉落在過道上他們很難撤離

ENS-121次貨物列車

121次貨車尾部的2臺機車在事故中吸收了大量的沖擊能量,車頭受損很小.盡管如此車頭還是向前推進了約900ft.制動員說他從車上下來,在撞車前逃離了軌道.機車乘務員說他一直待在本務機車上直到碰撞發(fā)生.一名目擊者稱他看到一名穿著與該機車乘務員相似的男子下車并在相撞前逃離線路,另一名目擊者說在相撞前他看到機車南端有兩個人躺在地上.無論如何這名機車乘務員沒有受重傷

應急響應

馬里蘭州的查斯市位于巴爾的摩縣的最東部,是一個孤立的半島,北靠鳥河和火藥河,東靠切薩皮克灣,南靠中河,總人口約為7000人

接到報警后,消防車由2名軍官,1名司機和一名消防員駕駛.醫(yī)療組人員包括一名輔助心臟搶救技術員和一名司機,查斯站大約有3年的歷史,有4個大型的免下車車站.它的工作人員全部是全職的職業(yè)人員,在事故發(fā)生的2年前一些車站工作人員接受了Amtrak的培訓,學習如何在緊急情況下處理列車設備.再往東大道往南是位于馬丁州立機場的查斯小學和馬里蘭州國民警衛(wèi)隊,分別距離事故現(xiàn)場3mile和4.8mile.最近的醫(yī)院富蘭克林廣場位于事故現(xiàn)場西南約8mile處.位于東部大道或埃比尼澤路附近.事故發(fā)生在一個周日下午,居住在該地區(qū)的大多數(shù)人都在家,學校空著,空軍國民警衛(wèi)隊處于執(zhí)勤狀態(tài).分配給馬丁州基地的幾架大型休伊直升機在事故現(xiàn)場以北約2英里的伯德河北側進行演習

在事故發(fā)生時,巴爾的摩縣有32個職業(yè)消防隊和31個志愿消防隊,16個職業(yè)消防隊和17個志愿醫(yī)療隊,9個重型救援以及眾多輔助單位為該縣610平方英里和675萬居民服務.事故發(fā)生后全部動員;34個消防連,6個重型救援單位,4個輔助單位和13個醫(yī)療單位被派往現(xiàn)場.根據(jù)互助協(xié)議,巴爾的摩市和鄰近縣派出了4個消防隊,3個救援隊,18個醫(yī)療隊和3個輔助隊.空軍國民警衛(wèi)隊向現(xiàn)場派出2輛軍車.除3個醫(yī)療隊外還有14輛私人救護車對緊急情況作出反應,4架空軍國民警衛(wèi)隊休伊直升機和5架馬里蘭州警用直升機參與了救援行動

在1984年執(zhí)行了一項地區(qū)災害計劃;這個計劃主要是根據(jù)哈辛頓特區(qū)應急部隊處理1982年1月3日佛羅里達航空公司飛機墜毀和地鐵事故的經(jīng)驗制定的.巴爾的摩縣部隊參加了年度模擬災難演習,最近一次是在1986年6月8日

根據(jù)巴爾的摩縣消防局的報告.該縣的緊急通信中心在下午13:29:47和1:29:49接到2個緊急電話報告“東部大道發(fā)生大爆炸”.根據(jù)這些呼叫,查斯消防站單位,1輛云梯車,2輛重型救援車,1個由三人組成的危險物資小組,1名營長和1名護理現(xiàn)場主管于下午15:46被派往現(xiàn)場.追擊隊于下午1時37分抵達現(xiàn)場.但在途中醫(yī)療隊在下午13:36發(fā)出濃煙報告并要求增派4個醫(yī)療隊,此時輔助醫(yī)療現(xiàn)場主管在前往事故現(xiàn)場途中將請求提升為8個醫(yī)療單位,這啟動了消防部門應急計劃的主要醫(yī)療指揮模式部分,動員了該縣剩余的醫(yī)療連.另外4個消防連,1個分隊和1個機動指揮所于1:42被派往鐵軌西側地區(qū).13:42一名大隊長抵達現(xiàn)場全面指揮.19:49實施了消防部門緊急計劃的"主要指揮模式"動員所有剩余的縣志愿部隊

當?shù)谝慌鷳表憫〗M到達時他們發(fā)現(xiàn)柴油燃料在軌道東側的路權處燃燒以及Amtrak機車和前3輛客車下燃燒,附近的消防栓有足夠的水可用但最終還是需要從查斯站再取一些水.消防員必須非常小心地撲滅殘骸中的火以防止被困或受傷的乘客被燙傷或淹死,特別是被壓碎的餐車,消防員認為這是被占用的.過了好長一段時間才被告知餐車里沒有人.緊急救援人員還決定用千斤頂和安全氣囊固定2號和3號車廂然后救出被困在車廂內(nèi)的乘客.消防員的救援工作受到了阻礙,因為他們沒有客車的骨架圖也不確定應該在哪里放置支架

事故發(fā)生后不久人群聚集在現(xiàn)場與乘客混在一起.這些人群阻礙和減緩了醫(yī)療單位和其他緊急救援人員的工作,以識別,分類,整理乘客并將他們引導到分診地點,集結區(qū)或避難所.消防部門的報告進一步聲稱分診點的醫(yī)務人員難以確定哪些是病人,哪些是路人

巴爾的摩縣警方在下午14:50建立了一個現(xiàn)場指揮所并承擔了全面的響應指揮,隨后警方投入了大量資源進行響應,截至上午Amtrak在事發(fā)地點部署了近40名警察.但是在提到事故發(fā)生后的關鍵幾個小時后消防部門的報告說:未經(jīng)授權的人員和車輛進入事故現(xiàn)場沒有受到控制,一些地區(qū)的警察不愿意或無法面對這種情況并控制未經(jīng)授權的訪問問題,事故兩側的通道被私人車輛和應急車輛不必要地堵塞使醫(yī)療單位難以進入道路.未受傷乘客的處置嚴重延誤.直到晚上警方仍在試圖確認所有在火車上的乘客的身份,直到22:00他們才釋放乘客的行李和其他個人行李.這時許多乘客已經(jīng)離開了該地區(qū).晚上20:45在巴爾的摩市中心的一家酒店為外地乘客提供了20個房間后,95人從各個避難所被運送到查斯學校.實際上大約有25名乘客被送往酒店;另外約有40人是由朋友和親戚接走的.最終Amtrak鐵路公司為更多選擇前往紐約市而不是留在巴爾的摩的乘客提供了大客車

測試與研究

1月4日晚22:00左右,NTSB的一名調(diào)查員登上CR機車觀察到功率手柄的位置,機車制動充分應用,自閥處于緊急狀態(tài),電阻制動關閉位,電池閘刀開關打開.在關閉電池開關“限制”方面的機車信號被照亮.隨后調(diào)查人員拆下機車信號箱的蓋子,注意到“進近”方面的燈泡不見了

事故發(fā)生后的第二天在NTSB的車輛因素調(diào)查小組(包括安全委員會和聯(lián)邦鐵路局的調(diào)查人員以及Amtrak和CR的設備維護人員)的在場下對Conrail的領導單元進行了各種測試.對空氣制動系統(tǒng)進行了測試沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.據(jù)指出在緊急情況下制動后5s秒才達到最大制動缸壓力,在緊急情況下啟動剎車后30s內(nèi)砂子會自動沿砂管向軌道上排放

視線和停車距離測試

1987年1月12日在軌道上進行了從南邊接近岡普聯(lián)鎖的瞄準和停車距離測試,使用了同級別的CR B36-7型機車組成ENS-121次貨車的相同設備。測試列車由Conrail公路發(fā)動機工頭操作;安全委員會的調(diào)查人員和來自Amtrak ,CR以及聯(lián)邦鐵路局以及NTSB調(diào)查的其他各方的觀察員也在機車上

NTSB調(diào)查人員觀察到本務機車能夠毫無困難地將列車的速度保持在60mph

信號816-1顯示的“接近”方向是通過左側的曲線接近的,在明亮的陽光下可以從機車司機室左側2ft的距離看到,由于彎道上方懸鏈線的阻礙從司機室右側無法看到信號,直到機車距離信號1278ft.在明亮的陽光下從司機室兩側可以看到信號機顯示的“停止”方向

機車速度指示器和記錄儀

事故發(fā)生后從Amtrak機車中找到了速度記錄儀及其磁帶,從CR機車中找到了速度指示器和運行監(jiān)控數(shù)據(jù)包,事故發(fā)生后安Amtrak牽引機車前端的速度指示器沒有定位

從前置CR機車司機室上拆卸下來的校準速度指示器顯示速度略低于實際速度.在10,40,50和70mph的實際速度下偏差為12mph;在20,30和60mph的時速下它的時速下降了1mph.來自CR機車上的脈沖記錄儀的數(shù)據(jù)包被帶到制造商的工廠,在條形圖上進行回放/讀出.在回放過程中根據(jù)相關的車輪測量數(shù)據(jù)對速度數(shù)據(jù)的準確性進行了校準,條形圖上產(chǎn)生的數(shù)據(jù)被數(shù)字化并使用安全板的光學讀數(shù)站進行記錄.然后NTSB的計算機設備將這些數(shù)據(jù)繪制成圖表

列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示,121次貨車車在離開灣景站前機組人員在何時何地移動了機車.在中午12:45分左右緩解制動后機組靜止了30s.到中午12:55這些機車被轉移到站場.在那里停了幾分鐘.從下午13:02到13:05,這些裝置從站場被牽出到機車信號測試架上,在那里它們靜止了3.5min.下午13:09至13:15,列車從測試機架移至Amtrak接駁處等待允許進路信號

從94次客車的錄音機中取出的磁帶顯示:列車在新卡羅爾頓和巴爾的摩站間的速度為120-123mph.磁帶顯示列車在離開巴爾的摩后加速到120mph后減速到110-112mph.然后在接近岡普時再次加速到128mph的最大值.兩段錄像都顯示制動時時速度為125mph,相撞時約107mph

其他信息

在第一次世界大戰(zhàn)之前,所有由Amtrak鐵路公司運營的華盛頓至紐約段的軌道都配備了ACS和ATC所需的軌道電路,當Amtrak鐵路公司接管該走廊的運營時,所有在華盛頓至紐約間的走廊上運行的機車都配備了ACS和ATC系統(tǒng)

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的說法,CR可以在任何時候自由地將在走廊上使用的裝有ATC的電力機車更換為沒有配備的內(nèi)燃機車.因為州際商務委員會和聯(lián)邦鐵路局都沒有在走廊上強制要求自動備份系統(tǒng)而且在使用ACS系統(tǒng)的地方也沒有聯(lián)邦法規(guī)要求ATS或ATC.此外聯(lián)邦鐵路局可以要求這樣的備份系統(tǒng),當它發(fā)現(xiàn)這樣做符合公眾利益時可以頒布有關安裝,檢查和維護這種系統(tǒng)的規(guī)則,標準和說明并檢查和測試系統(tǒng)

在1987年4月7日的回復中,Amtrak表示同意NTSB的建議并已采取行動,在所有尚未安裝系統(tǒng)的工作設備上安裝系統(tǒng)并已開始與通勤和貨運公司就安裝設備和完成安裝的時間表進行談判.然而Amtrak進一步表示它認為只有在法律或聯(lián)邦鐵路局規(guī)定要求的情況下才能在合理的時間內(nèi)完成安裝.雖然NTSB在1987年10月13日致Amtrak的信中表示它將安全建議R-87-l歸類為“開放可接受的行動”但它指出缺乏最終的聯(lián)邦鐵路局規(guī)則不應妨礙項目實施

1987年12月10日,Amtrak回復了NTSB在1987年10月13日的信.信中說Amtrak機車的ATC設備已經(jīng)收到并安裝完畢,Amtrak還表示美國交通運輸部和新澤西運輸部已經(jīng)撥款購買ATC設備,CR公司正在測試設備.D&H,普羅維登斯和伍斯特鐵路公司正在等待CR公司的測試.結果然后再訂購設備,然而Amtrak公司進一步表示由聯(lián)邦鐵路局要求使用費城至哈里斯堡路段的貨運和計算機列車配備ATC.聯(lián)邦鐵路局對最終規(guī)則提出的修正案不僅涉及這段軌道還涉及所有連接線

另外Amtrak在4月19日的回復中表示,實施這一建議既不有效也不實際.然而Amtrak確實指出在安裝ATC系統(tǒng)前它已經(jīng)采取了一些臨時措施，其中包括限制所有貨運(包括輕型柴油機)在30mph間的程序.下午根據(jù)列車上的速度控制和列車停站設備的功能.發(fā)布關于最高速度的公告指令,在1987年10月13日對Amtrak的回應中NTSB表示它不相信這些中間措施能提供必要的保護,因為無視限制性信號的機車乘務員很可能也會無視速度警告.在未得到充分回應前NTSB將其歸類為“開放—不可接受行為”

在1987年12月10日的信中,Amtrak重申了它的立場:即要求所有沒有安裝ATC的機車在進入高速軌道前停下來并獲得許可是無效的而且可能會損害安全.因為如果軌道是暢通的,要求列車停下來可能會導致列車分離或脫軌

在NTSB的公開聽證會上,CR公司負責運營的高級副總裁作證說,公司正在考慮為其機車裝置安裝某種形式的ATS或ATC并正在研究世界各地使用的各種類型的安全備份裝置.他還表示公司也在考慮用電子“顫音裝置”取代氣動ACS警報哨子,這種電子“顫音裝置不那么刺激而且不會失效”聽證會結束后CR公司向NTSB提供了正式的調(diào)查結果和安全建議,其中包括建議在1987年7月1日開始對其機車單元進行ATS和電子警報裝置的改裝單元計劃在1987年進行改裝,其余單元將在1988年中期進行改裝.根據(jù)報告CR公司還與2家公司簽訂合同,在1987年10月15日前提供8個ATC原型設計;兩家供應商都提供了原型機,截至該日期已在測試服務中.最終CR公司打算在大約100個定位裝置上安裝一種形式的ATC,這些裝置將專門用于走廊貨運業(yè)務.截至1987年12月8日,CR公司報告說它已經(jīng)在1583輛現(xiàn)役機車中的841輛上安裝了ATS和電子警報裝置并以每天6輛的速度繼續(xù)進行改造計劃

Amtrak在1987年4月的回復中表示,他們沒有遵守該建議的意圖并且由于NTSB之前的建議,其自己的設備已經(jīng)符合要求.通過公告命令Amtrak發(fā)布指示:要求進入Amtrak的列車配備操作無線電.在其1987年10月13日的回復中表示該公告命令的發(fā)布與該建議的意圖是一致的,NTSB進一步要求告知其是否實現(xiàn)了列車與列車之間以及列車與固定站之間的通信的目標以及Amtrak是否已核實鐵路遵守了公告命令,在進一步回應前將安全建議列為開放可接受的行動.在1987年12月寫給美國鐵路公司的信中聲明其對公告命令的監(jiān)測表明鐵路公司遵守了要求

原因分析

調(diào)度程序

雖然被Amtrak鐵路公司歸類為常規(guī)列車,但94次客車通常被允許以25mph的速度運行.因為它由AEM-7型機車提供動力并由Amfleet型車廂組成.然而1987年1月4日,94次客車的車輛比平時多以適應周末的繁忙交通.其中一輛額外的車是一輛老式的遺產(chǎn)類型的車,它被限制在105mph,這是時間表中確定的事實

Amtrak官員證實,對“遺產(chǎn)”型客車限速105mph只是出于乘坐質(zhì)量和維護方面的考慮.然而時速125mph的轉向架已經(jīng)超出了它們的橫向穩(wěn)定性和曲線性能的極限;這可能會導致其不具備適應彎道的能力從而引發(fā)脫軌.NTSB認為,這些與安全相關的性能限制可能是美鐵決定限制使用遺產(chǎn)車的的原因之一

列車長表示他知道自己乘坐的列車限速為105mph.并在94次客車離開華盛頓前通知了機車乘務員.Amtrak鐵路公司的最高走廊運營人員作證說,列車長被要求將限速通知調(diào)度員.然而列車長沒有通知調(diào)度員,因此調(diào)度員不知道94次客車限速為105mph.NTSB無法確定列車員是否沒有遵守絕對的,完全理解的要求,還是只是按照慣例假設調(diào)度員已經(jīng)知道列車何時限行.然而Amtrak尚未向NTSB提供任何書面程序以建立列車長將此類限制通知調(diào)度員的流程.此外如果列車長要通知華盛頓和紐約間走廊上的所有6個調(diào)度員,他就必須在離開華盛頓前給他們打電話.如果列車行駛途中調(diào)度員的班次發(fā)生了變化,那么信息就必須傳遞給當班的調(diào)度員

調(diào)度員不知道94次客車的限速,讓這趟列車在時速22mph的通勤列車前駛出華盛頓.盡管事實上94次客車必須在開往巴爾的摩的途中停車,而地鐵112次沒有.94次客車以125mph的速度運行但它未能彌補任何已經(jīng)落后于計劃的時間.94次和112次客車同時在巴爾的摩站進站,但是94次客車被允許在大都會列車前離開.如果調(diào)度員知道94次客車是105mph的列車,他可能會讓大都會列車先離開;如果做不到這一點他就可以在1道上運行94次客車.讓大都會列車在2道上繞著94次客車運行.在這種情況下調(diào)度員可能會決定在灣景站讓ENS-121次貨車跟隨2列向北行駛的貨物列車.灣景站的CR貨車最多晚點10min.這種耽擱大部分是不可避免的;如果趕在客運列車之前到達岡普.那CR列車就得在那里等了

94次和112次客車都通過了2道,112次僅落后4min.這一過程至少要持續(xù)32mile直到佩里維爾甚至更遠.鷹林和佩里維爾的調(diào)度員和車站操作員擔心,兩列向南行駛的美鐵列車在叢林和岡普間7.7million長的雙線路段“雙線行駛”此前上行的列車已經(jīng)通過了該路段.如果94和112次客車能保持最高速度不延誤的話,它們會在南行的列車到達之前很久就經(jīng)過叢林站

有了這一策略,下行的列車就不會被攔截或減速,它們可以繼續(xù)前往拜伊莫爾.相比之下ENS-121次貨車沒有做太多的規(guī)劃.根據(jù)鷹林操作員的建議.調(diào)度員決定在94和112次列車通過后將ENS-121次列車從岡普移動到木蘭側線.如果CR列車從灣景出發(fā)跟隨94和112次列車,它就可以不間斷地到達木蘭而不是被轉移到甘普,在那里等待112次過去.在任何情況下ENS-121次貨車都不能離開木蘭側線,直到使用2道的下行列車通過這個點

由于CR列車沒有ATC,因此在旅客列車前將其運行到會聚聯(lián)鎖處,造成了列車間的潛在沖突并為事故埋下了隱患.盡管如此CR列車還是在94次客車離開巴爾的摩站時從灣景出發(fā).盡管調(diào)度員的決定沒有違反Amtrak的規(guī)定,但NTSB認為這一決定的計劃可能沒有那么周密

Amtrak需要提供對調(diào)度員進行充分的程序和培訓以認識到調(diào)度沒有配備安全備用裝置的列車的可取性以避免它們與高速旅客列車在聯(lián)鎖時發(fā)生沖突

貨車和客車在走廊上混行:這條走廊一直讓貨物列車和通勤列車通行的.當Amtrak鐵路公司獲得這條線路時,國會認識到地區(qū)通勤當局和新成立的CR鐵路公司需要在這條線路上運營.CR鐵路公司獲得了費城北部的平行鐵路,這些平行鐵路不屬于前賓夕法尼亞中央鐵路公司的一部分并能夠從他們的走廊轉移大部分貨運.然而仍有一定數(shù)量的貨物列車必須運行以服務位于走廊這部分的工業(yè)

然而費城南部的走廊是一個主要的西南貨運路線以及南北貨運路線.唯一的平行線(現(xiàn)在是CSX系統(tǒng)的一部分)積極競爭這種貨運.即使它的管理者愿意容納從走廊改道的列車,為了適應改道這條線路的運力也必須付出巨大的代價來增加.此外CR不得不花費大量資金建造連接軌道建造新的橋梁或擴大現(xiàn)有橋梁以容納更多的軌道.但是即使這一切都能實現(xiàn),一些貨物列車仍然必須運行以滿足走廊上的岔線

因此貨物列車在相鄰軌道上與高速行駛的過路列車并排或前面脫軌的風險總是存在的.盡管這種情況就沒有在紐約-華盛頓走廊上發(fā)生過但如果在客車停運的時間內(nèi)盡可能多地運行貨車,這種情況再次發(fā)生的可能性可以進一步降低.然而隨著Amtrak開始運營更多的旅客列車,CR的這種能力被削弱了.相應地CR獨占這條走廊的時間也縮短了

除了必須在平行軌道上運行外,貨車和客車在走廊上混合運行還有另一個嚴重缺陷:不可能專門為長途貨車或客車專門使用特定的軌道.這種缺陷在巴爾的摩和佩里維爾間尤其嚴重,那里的軌道從2-4條不等.由于在火藥河,叢林河和薩斯奎哈納河上架設了長長的橋梁,因此必須修建雙線鐵路,這是鐵路交通的固有瓶頸.經(jīng)常阻礙列車的正常運行.Amtrak運營的列車越來越多,這使得問題更加嚴重

在岡普,當大量軌道聚集成2條時,客車經(jīng)常會遇到貨車,而貨車必須讓出路權.在這種情況下貨車可能無法停車.Amtrak應該已經(jīng)認識到這是走廊上最潛在的嚴重運營安全隱患,這應該促Amtrak鐵路公司要求使用ATC.在這種情況下這是盡可能高的保護級別

監(jiān)督管理

因為ENS-121次貨車在Amtrak的線路上運行,所以它是按照Amtrak的規(guī)則運行的.此外Amtrak有負責走廊所有作業(yè)的管理和監(jiān)督

CR監(jiān)督管理

CR公司有一支實質(zhì)性的監(jiān)督部隊來監(jiān)督其在巴爾的摩和華盛頓與佩里維爾間的業(yè)務.總部設在巴爾的摩和華盛頓的3名領班監(jiān)督著在這片領土上工作的60名機車乘務員還有2名在巴爾的摩的列車長.所有公司都被要求每月至少進行250次效率檢查包括遵守信號和無線電規(guī)則以及速度限制.NTSB認定CR鐵路公司管理層還要求其主管經(jīng)常在報告地點(如灣景)對員工進行健康檢查,因為那里的主管日夜值班.長期以來NTSB一直擔心鐵路公司在列車員值勤的地方能否提供足夠的監(jiān)督.在對1979年發(fā)生在賓夕法尼亞州羅伊斯福德的CR鐵路.事故的調(diào)查中NTSB確定其中一列車的機車乘務員當時受到了大麻的影響.他和他的其他船員報告的地點沒有主管值班也很少有主管對船員進行檢查.根據(jù)調(diào)查結果,NTSB建議康瑞公司:

對夜間列車運行提供足夠的監(jiān)督并在監(jiān)督效率檢查中,定期檢查列車員是否適合在報告地點和途中列車上執(zhí)勤

人員行為

CR鐵路公司的機車乘務員和制動員在ENS-121次列貨車出發(fā)前1h到灣景站報到,他們兩次去了站場辦公室與當值的列車長面對面地接觸.列車長說他在他們的舉止和外表上沒有發(fā)現(xiàn)任何異常,盡管列車長認識這些人并接受過一些識別殘障人士的培訓,但NTSB認為他很難發(fā)現(xiàn)乘務員使用了大麻.因為大麻不會像酒精等物質(zhì)那樣產(chǎn)生表面明顯的影響

由于CR公司安排了夜間進出巴爾的摩的貨物列車,而開往哈里斯堡的機車單元的運行并不是計劃中的事件.很可能在事故發(fā)生當天機車乘務員和制動員沒有想到會被叫班.因此當他們被叫來時可能沒有得到充分的休息和健康.NTSB調(diào)查確定,兩人在事發(fā)前一晚都飲酒過量;這位機車乘務員前一天晚上還在一家小酒館里喝過酒,前一個月他在凌晨離開一家酒館后因酒后駕車被行政拘留.此外機車乘務員事故發(fā)生后自愿加入了藥物依賴計劃.NTSB的結論是:CR公司的機車乘務員可能有酒精成癮,這可能與他傾向于下崗有關.根據(jù)美國醫(yī)學協(xié)會的說法,酗酒和曠工間有著明確的關系

毒理學檢測

根據(jù)對CAMI設施的調(diào)查所披露的CAMI法醫(yī)實驗室的不準確程序,NTSB對CANI測試的有效性沒有足夠的信心,無法將其用作本次分析的證據(jù).因此NTSB根據(jù)CHT提供的毒理學結果評估了藥理作用.報告稱事故發(fā)生幾天后,從Amtrak調(diào)度員,旗手和普通助理列車長身上采集的樣本均為酒精和毒品陰性.該列車員的酒精和非法藥物樣本呈陰性但他的尿液對事故后因受傷而服用的一種肌肉松弛劑呈陽性

從事故發(fā)生到從CR機車乘務員和制動員身上采集血液和尿液樣本之間的時間間隔也促成了對測試結果的精確解釋,此外由于CAMI在其測試程序中已經(jīng)耗盡了機車乘務員的大部分血清樣本,因此CHT不可能準確地確定他的血液樣本中可能存在的精神活性大麻素(δ-9-THC)的水平

盡管如此NTSB認為,CHT提供的檢測結果與已知的研究結果一起足以對事故中的毒理學因素進行分析.在從大麻中分離出的超過4種化合物中唯一已知的具有精神活性的大麻素是δ-9THC和羥基代謝物衍生物(THC-OH),似乎THC是大麻的大部分精神作用的原因.它在血液中迅速轉化為羧基代謝物(THC-COOH)這種代謝物不具有精神活性,是大麻使用后尿液和血液中發(fā)現(xiàn)的主要代謝物之一

盡管進行了大量的研究但仍有許多因素使大麻的藥代動力學復雜化.首先四氫大麻酚和四氫大麻酚的血液濃度似乎不遵循單一的一級代謝和消除動力學過程.其次代謝率和排除率被認為取決于使用頻率——不經(jīng)常使用的人與頻繁使用的人表現(xiàn)出不同的代謝率和排除率.第三,不同的受試者以相同的方式吸相同的香煙,獲得的大麻素濃度間似乎存在顯著的差異

這些因素使得很難在任何程度上確定地計算早期四氫大麻酚或其代謝物的血液濃度時間.最后血液四氫大麻酚濃度與損害程度間的相關性尚未與酒精相關損害存在的確定性程度建立起來,盡管存在這些藥代動力學的限制但CR公司的兩名機組人員通過對志愿者體內(nèi)四氫大麻酚及其代謝物和尿液濃度的研究可以得出一些嚴格限制大麻使用的結論

事故發(fā)生近幾個小時后,該制動員的血清代謝物濃度為23ng/ml報告的THC為0,尿液代謝物濃度為8ng/ml.對第二份樣品的分析顯示尿濃度為109ng/ml.假設從事故發(fā)生到取樣這段時間制動員沒有吸食大麻,這個信息符合頻繁吸食大麻的特征.假設他經(jīng)常使用大麻那么可以得出結論.他在抽樣后2天內(nèi)使用大麻可能發(fā)生在抽樣后24h內(nèi),也可能發(fā)生在事故前1h內(nèi)

該制動員的尿液中還含有45ng/ml的五氯苯酚(PCP).在一項志愿者研究中,PCP的半衰期約為1h,盡管有兩個人的半衰期長達幾天,而有一個受試者的半衰期短至幾個小時.由于無法獲得血液中PCP的濃度,NTSB無法確定事故發(fā)生時這名制動員他是何時攝入PCP的也無法確定PCP對他的表現(xiàn)有什么影響.如果大麻和五氯苯酚是同時服用的,那么在尿樣中發(fā)現(xiàn)五氯苯酚和五氯苯酚的半衰期將支持一種評估.即大麻是在提供尿樣后24h內(nèi)使用的

從機車乘務員的第二組尿液和血液標本中,CHT分別獲得了212ng/ml和52ng/ml的THC-COOH值.尿液中四氫大麻酚的濃度變化很大并不能確定使用時間.將血液分析結果與報告的結果進行比較,如果機車乘務員被定性為重度使用者則表明在采集樣本前24h內(nèi)使用了大麻.血液值為52ng/ml,說明這位機車乘務員經(jīng)常使用.經(jīng)常使用該產(chǎn)品的人血液中羧基代謝物含量為52ng/ml.其四氫大麻酚的濃度應該在1-10ng/ml間,因為CHT分析很可能檢測到高于3ng/ml的值.因此有理由假設在提供樣品時,機車乘務員血液中的四氫大麻酚濃度應該低于3ng/ml事故發(fā)生時四氫大麻酚的濃度要高得多

在獲得機車乘務員的血液和尿液樣本上耽擱了5h,使檢測無法確定事故發(fā)生時血液血液濃度是否在0.6%或更低.據(jù)了解該機車乘務員在事故發(fā)生前1天連續(xù)2個晚上飲酒

他承認在事故發(fā)生前約2周的凌晨酒后駕駛并在事故發(fā)生后自愿參加醫(yī)院管理的藥物依賴計劃,這一事實證實了他經(jīng)常飲酒

在獲得機車乘務員的血液和尿液樣本上耽擱了5h,使檢測無法確定事故發(fā)生時血液血液濃度是否在0.6%或更低.據(jù)了解該機車乘務員在事故發(fā)生前1天連續(xù)2個晚上飲酒,他承認在事故發(fā)生前約2周的凌晨酒后駕駛并在事故發(fā)生后自愿參加醫(yī)院管理的藥物依賴計劃,這一事實證實了他經(jīng)常飲酒.在對他的研究中發(fā)現(xiàn):當大麻和相當于0.6% BAC的酒精混合使用時,駕駛能力會受到嚴重損害.如果機車乘務員代謝乙醇的平均速度是0.015%/h(對酗酒者來說是保守的)那么在事故發(fā)生5h后,如果他的BAC是0.06%那么他血液中的乙醇就不會被檢測到

先前引用的文獻支持這一發(fā)現(xiàn):機車乘務員的表現(xiàn)可能因使用大麻而受損,此外如果這名機車乘務員的血液中也含有乙醇或者他前一天晚上酗酒,這種情況可能會加劇

NTSB認為,CR機組人員有許多表現(xiàn)不盡如人意的情況,其中最明顯的是他們未能對限制性信號方面作出反應.性能受損的其他表現(xiàn)包括:未能解決滑膝無線電問題未能進行必要的起飛前制動測試;他們未能正確測試ACS系統(tǒng),包括警報聲;機車乘務員可能把警惕踏板誤認為ACS以及機車乘務員延遲功率手柄的反應.NTSB的結論是根據(jù)這一系列性能下降的表現(xiàn)和毒理學測試的結果,ENS-121次貨車的機車乘務員在事故發(fā)生時受到大麻的影響,可能還包括事故發(fā)生前一晚使用酒精的影響.機組人員使用大麻導致他們忽視了以安全方式操作機車的主要職責

應對緊急情況

阿提摩爾縣及其鄰近管轄區(qū)的應急部隊對緊急情況作出了適當和適當?shù)姆磻?由于事故地點相對孤立,進出事故地點的交通非常有限,進出路線不可避免地會被緊急車輛堵塞.然而如果縣警察采取更及時的行動就可以避免主要由好奇的司機造成的交通堵塞,這種不必要的擁堵嚴重阻礙了緊急車輛在事故發(fā)生后6-7h進入現(xiàn)場

該縣警方也未能阻止圍觀群眾和其他沒有直接參與救援行動的人進入現(xiàn)場.這一故障妨礙了試圖識別和治療受傷乘客的急救人員,民警動用了一些資源協(xié)助美國鐵路公司查明誰上了列車.這項工作本應留給在現(xiàn)場允許民警控制進入該地區(qū)的阿米拉克警察和監(jiān)督員

救援部隊受到了救援工具的阻礙,這些工具被證明不足以處理Amfleet客車的結構

結果一些乘客直到氣溫降至冰點以下才獲救.看來至少有1人可能是在等待救援時因體溫過低而死亡,而不僅僅是因為在事故中受傷.在未來與當?shù)貞辈筷牭穆?lián)系中特別是在走廊沿線,Amtrak 應該向他們提供車廂結構圖和有關工具類型的信息(即使必須設計和開發(fā)新的工具)這些工具可以有效地用于解救被困在殘骸中的人員

生存方面

碰撞的大部分沖擊力被后面的CR機車和94次客車機車和前3輛車所吸收.假設Amtrak機車乘務員察覺到信號2N在6s內(nèi)變?yōu)椤巴Ｖ埂辈⒆龀龇磻?機車乘務員只需15s就能到達II端司機室.這是唯一沒有被破壞本務機車上層建筑,為了到達II端司機室,機車乘務員必須穿過狹窄的通道打開兩端的門進去

94次客車的碰撞和快速減速對列車后部的影響逐漸減輕.因為車廂的緊鎖聯(lián)軸器在最嚴重的脫軌過程中阻止了客車的脫離,有幾輛車被撞得并不嚴重,后面9輛車的側面也沒有被撞到.因此這些客車保持了結構的完整性

然而NTSB認為列車上的許多乘客不必要地受傷,因為不是所有的座位都得到了適當?shù)谋Ｗo以防止不必要的旋轉,許多座椅靠背脫落露出金屬框架,行李被堆放在車廂座位上方的開放式行李架上.沒有固定的設備被扔到食品服務車廂的過道里.大多數(shù)Amtrak的走廊列車包括大都會列車和一些傳統(tǒng)列車,如94次都沒有行李車,因為這種類型的客車被限制在100mph.Amfleet和重建的Heritage客車除了座位上方的敞開式行李架外沒有其他存放行李的地方.沒有任何限制措施來防止行李掉落到乘客身上,特別是在傾斜和/或傾斜的客車上.早在1971年Amtrak成立前,NTSB就已經(jīng)意識到在高速脫軌時,不受限制的行李和設計不當,安全座椅可能會對乘客造成嚴重傷害.NTSB在調(diào)查華盛頓以北走廊上一列969次賓夕法尼亞中央旅客列車脫軌時注意到:盡管列車車廂與軌道結構保持一致并在軌道結構上但許多車輛顛覆導致座位旋轉,行李從頭頂?shù)男欣罴苌系袅讼聛?NTSB的結論是,44名傷者的大部分受傷是“被從座位上甩出去造成受傷

根據(jù)調(diào)查結果,NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出建議:

開展研究確定軌道客車設計與乘客受傷之間的關系并在可行的情況下在未來的高速和快速運輸車輛的設計中采取糾正措施

NTSB在關于1970年弗吉尼亞州里士滿,弗雷德里克斯堡和波托馬克客運列車脫軌的報告中重申了安全建議R-70-10.在這份報告中NTSB得出結論:大多數(shù)乘客是被從座位上拋下來或行李從頭頂行李架上脫落而受傷的.此外調(diào)查員還向聯(lián)邦鐵路局提出了一項建議:

立即制定法規(guī),要求所有未來的,新的和重建的乘用車配備安全座椅和行李保留裝置

聯(lián)邦鐵路局于1974年對安全建議作出答復,指出它正在進行一項關于乘用車耐撞性的研究并計劃在1976財年期間進行碰撞測試,作為設備設計和開發(fā)功能的一部分

根據(jù)這一回應,NTSB將建議歸類為“封閉-可接受的行動"NTSB將安全建議歸類為“開放”,等待聯(lián)邦鐵路局的碰撞測試和評估結果

作為回應,Amtrak于1986年6月3日通知安全委員會,他們正在調(diào)查在頭頂行李架上設置垂直隔板以防止行李在快速減速時縱向移動.該設計還包括縱向約束,在一定程度上增加了對橫向運動的保留.1987年3月Amtrak表示:他們正在測試一種新型約束系統(tǒng)的原型

1987年9月22日,Amtrak通知安全委員會“測試行李限制裝置已經(jīng)安裝在三輛車上.聯(lián)邦機構已經(jīng)批準了行李限制裝置,材料已訂購于10月31日交付隨后開始安裝.鑒于這些反饋NTSB將建議歸類為“開放-可接受的行動”盡管NTSB不相信需要6年才能完成修改.此外測試行李安全帶有尖銳的突出邊緣,NTSB認為可能有必要進行額外的測試和設計更改

在查斯事故中,車內(nèi)固定裝置沒有經(jīng)過修改以使它們保持在適當?shù)奈恢?Amfleet餐車里沒有固定的微波爐被扔到地板上,堵住了柜臺食品儲藏室的通道.沒有一節(jié)車廂有改裝過的行李架,在接受采訪或回復了NTSB調(diào)查問卷的45名乘客中有20名乘客自愿報告說,他們被行李架上掉落的行李擊中或受傷.另外45名乘客報告說由于行李掉落在過道上他們很難疏散,評估這些受傷程度的一個困難是許多乘客不愿意與調(diào)查人員討論他們的受傷情況.盡管如此這起事故清楚地表明:未安全保護的設備和行李仍然是造成受傷的原因之一并阻礙了Amtrak列車事故乘客的安全出口.由于坐墊被移走,旋轉座椅靠背框架暴露在外

1987年6月26日,Amtrak在伊利諾伊州喬利埃特附近發(fā)生脫軌事故，安全委員會的調(diào)查人員在事故中發(fā)現(xiàn):由于座椅鎖失效,2輛Amfleet汽車的17排座位處于不同的旋轉角度,兩排座位與附件分開.在過去的18年里,無論是NTSB基于壓倒性的,有據(jù)可查的證據(jù)而反復提出的建議,還是國會的命令都沒有說服聯(lián)邦鐵路局盡其所能消除這些產(chǎn)生過失的內(nèi)部特征,這些努力已經(jīng)取得了一些實實在在的進展

Amtrak大部分車輛都是由Amfleet設計,數(shù)以百計的車輛都是用公共資金建造的.顯然沒有考慮到使用過時的開放式行李架,組裝不當?shù)淖魏筒皇芟拗频牟蛙囋O備可能導致乘客受傷.NTSB認為設計Amfleet客車的主要動機是希望提供最大的座位容量.他們沒有注意到過去的事故也沒有按照NTSB的一些未完成的建議采取行動

即使是在改造老式的傳統(tǒng)車時,Amtrak顯然是為了增加座位而犧牲了行李儲物間.這些儲物間在戰(zhàn)后已經(jīng)成為旅客客車的標準.行李的情況在NEC是最嚴重的;在大多數(shù)情況下,行李架是唯一可以攜帶行李和個人物品的地方.因為Amtrak沒有時速超過125mph的行李車,所以大都會列車不包括行李車.Amtrak也沒有獨立的行李車,像英國鐵路的125mph的HST城際列車.NTSB認為,Amtrak必須糾正其現(xiàn)有車隊的這些缺陷且不得購買具有相同缺陷的新車

調(diào)查結果

1.岡普的信號系統(tǒng)按照設計運行,816-1號信號機不可能顯示ENS-121次貨車機車乘務員所說的“進近受限”情況

2.ENS-121次貨車機組人員要么沒有觀察到816-1號信號機的“進場”方面,要么已經(jīng)觀察到它但無力去遵守它.由于機車沒有自動備份系統(tǒng),列車可以不減速到規(guī)定的速度繼續(xù)行駛

3.如果機組人員在代碼更改位置CS-806處觀察到ACS改變?yōu)椤跋拗啤辈⒆鞒稣_反應,機車乘務員本可以在信號不足的情況下停車

4.當ENS-121次貨車以64mph的速度行駛時,機車乘務員最后注意到信號IN顯示的“停止”,他無法在列車通過12號道岔進入2道前停車

5. 94次客車以120-125mph的速度運行,當CR列車接近它時,它在12號道岔以南不到3000ft,這比必要的停車距離少了2300fft,碰撞無法避免.如果94次客車以1mph的限速運行,避免碰撞仍然為時已晚但撞擊速度和作用力會大大降低,可能會導致更少的死亡和嚴重傷害

6.ENS-121次貨車的機車乘務員未能在他們的本務機車上獲得一個正確的工作控制臺收音機,他們要么不知道如何連接控制臺收音機要么認為這是一項太艱難的任務.相反他們選擇使用一種小型便攜式無線電依賴器,這違反了CR和Amtrak的規(guī)定

7.CR的機組人員在離開灣景站前未能對ACS進行適當?shù)臏y試.柴油機可能無意中切斷了“警惕”控制,試圖恢復ACS的運行.如果真的是這樣,他隨后沒有進行ACS測試

8.CR公司的機車乘務員說,他知道警報聽起來不正常;如果他知道這一點,他顯然選擇在警報失效的情況下離開灣景站.這違反了Amtrak和CR的規(guī)定.然而由于他沒有完全進行ACS測試,他可能不知道警報聲已被靜音

9.Conrail機車上Acs和死機控制系統(tǒng)的切割旋塞安裝在容易進入的地方使其失效。

10.機車乘務員似乎晚了改變功率手柄位置,試圖保持6mph.速度的變化比一個警覺的機車乘務員所期望的要大

11.因為警報是用膠帶粘起來的,所以它沒有提醒機組人員注意限制性信號;機組人員可能沒有監(jiān)視Acs或路邊的信號.因為他們不注意或從他們的任務中分心

12.ENS-121次貨車的機車乘務員和制動員都沒有視力或聽力受損.從年齡的角度來看,這兩個人就他們的其他人類能力而言應該處于或接近他們的最佳時期

13.這位Conrail公司的機車乘務員工作不定期,經(jīng)常因為“生病”和/或車輛問題而停工.事故發(fā)生后這位機車乘務員接受了治療,他的缺勤可能與他對酒精的依賴有關

14.CR制動員的工作時間甚至比那個機車乘務員還少,他更喜歡在灣景站工作.在80年代他只做過29次出勤,其中一半以上是他擔任列車長.可以想象以前很少要求制動員在機車上進行觀察和傳遞鐵路信號

15.ENS-121次貨車的運行并不是計劃中的事件,由于CR鐵路公司的大多數(shù)列車都是在夜間運行,因此不太可能有任何一名機組人員在白天被叫去工作.這兩名男子前一天晚上都喝了酒精飲料,有可能他們在被叫班時沒有充分休息

16.在撞車前,ENS-121次貨車的機組人員表現(xiàn)出了一些性能下降的表現(xiàn),包括他們未能解決控制臺無線電問題,未能進行所需的出發(fā)前測試,可能將死亡人切斷誤認為ACS切斷.機車乘務員的功率手柄反應延遲以及他們未能對限制性信號作出反應

17.CHT對從CR機車乘務員和制動員那里獲得的標本進行了分析,表明大麻代謝物的含量足夠高.他們是重度或頻繁的大麻使用者并且可能在他們提供標本之前的24h內(nèi)使用過大麻

18.由于獲得機車乘務員血液標本的時間過長,可用于再分析的標本數(shù)量有限,降低了檢測δ-9-THC的能力

19.機車乘務員血液中的四氫大麻酚含量表明在取樣時他的血液中應該存在具有精神活性的四氫大麻酚成分.在事故發(fā)生時其價值甚至更高,導致某種程度的損害.如果這名機車乘務員血液中含有酒精或者他前一天晚上酗酒,那么這種損害會更加嚴重

20.性能下降和毒理學測試的結果表明ENS-121次貨車機組人員在事故發(fā)生前注意力不集中或無法專心工作,因為他們在事故發(fā)生前一晚受到大麻的影響.可能還受到飲酒后的影響

21.由于Acs警報哨聲已被靜音,機組人員沒有收到“限制”方面的警告也沒有采取必要的行動使列車在回家信號之前停下來.如果機車裝有自動后備保護裝置,列車就會自動制動

22.盡管NTSB在20世紀70年代建議所有的走廊列車都配備ATC系統(tǒng),但在1981年,Amtrak允許CR公司在NEC貨物列車上用不配備ATC的內(nèi)燃機車替換其裝有ATC的電力機車,造成了121次貨車沒有安全備用裝置的情況

23.雖然CR公司將沒有自動備份保護的內(nèi)燃機車替換為裝有ATC的電力機車可能違反了聯(lián)邦法規(guī),但NTSB無法最終確定這一點,因為聯(lián)邦鐵路局沒有回應其對法規(guī)的解釋請求

24.在停止信號方面使用紅色透鏡而不是現(xiàn)在所有信號方面使用的琥珀透鏡,可以加快對“停止”信號的反應.不能排除的一種可能性是如果Amtrak鐵路公司在“停止”方面使用紅色信號機,CR機車乘務員可能會更早地意識到這一點并在12號道岔前停車

25.94次貨車列車長表示,他知道列車限速為105mph并告知了機車乘務員

26.調(diào)度員不知道94次貨車限速為1mph,他允許這列火車在一輛時速125mph的大都會班列前立即離開巴爾的摩.Amtrak沒有向NTSB提供一份書面政策,當列車上有限制列車速度低于正常速度的車廂時該如何通知調(diào)度員

27.當調(diào)度員允許121次貨車先于94和112次貨車離開灣景時,他沒有違反任何規(guī)定;然而這在岡普造成了不必要的潛在沖突.如果調(diào)度員接受過在沒有安全備份系統(tǒng)的情況下避免Amtrak和CR列車沖突的培訓,他可能會把CR列車停在灣景直到Amtrak列車通過,從而避免事故發(fā)生

28.根據(jù)Amtrak總負責人的說法,在時刻表中通勤列車時速60mph的限制取代了貨物列車50mph的限制,盡管他也表示ENS-121次列車是一列貨運列車.Amtrak運輸總經(jīng)理將ENS-121定義為旅客列車并表示它可以以6mph的速度運允許行列車.試圖保持每小時60mph.但有時他列車達到65mph違反了時刻表和Amtrak內(nèi)部管理層規(guī)定的速度限制

29.即使ENS-121次貨車在接近岡普時與Amtrak旅客列車發(fā)生沖突,從55mph或更低的速度啟動緊急制動而不是64mph,也會在接收本務機信號前停車,從而不會發(fā)生碰撞.此外如果第一次看到信號時停車,即使在64mph的速度下他也可以讓機車乘務員停車

30.94次客車機車乘務員剛好在通勤列車的前面運行,他可能按照他的日常程序將列車以125mph的速度運行,他可能認為調(diào)度員希望他以125mph的速度運行,這樣就不會耽誤地鐵列車或者他可能沒有回頭看一眼他的列車并意識到他擁有的是一輛傳統(tǒng)級列車.限速105mph

31.貨物和旅客列車一直在NEC上運行.雖然CR鐵路公司改變了一些貨運列車的路線但沒有切實可行的辦法把所有貨運列車都從這條走廊上撤走,特別是在巴爾的摩和佩里維爾間.貨物列車使用NEC是不可避免的;他們的操作經(jīng)常與旅客列車發(fā)生沖突:因為這條走廊上有許多相互銜接的軌道

32.只要來往于巴爾的摩和佩里維爾間的貨物列車和客運列車都配備了ATC系統(tǒng),那么列車在合流的聯(lián)鎖處或使用同一條軌道時發(fā)生碰撞的可能性就很小

33.Amtrak助理副總裁決定不要求94次客車幸存的機組人員和調(diào)度員提供毒理學測試樣本,這違反了Amtrak和美國聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定

34.事故現(xiàn)場的Amtrak官員有責任確保CR鐵路公司的機組人員及時提交樣本進行毒理學測試但他們沒有這樣做,違反了在事故發(fā)生后“盡可能快地”獲取樣本的要求

35.CR的官員最終承擔了責任并監(jiān)督從CR的乘務員身上采集樣本進行測試.然而在獲得樣品方面的延誤降低了毒理學測試的價值.CR應該更好地監(jiān)督ENS-121次貨車的機組人員在灣景站貨場進行離港前測試;CR公司本應發(fā)現(xiàn)ACS機車警報聲被靜音了

36.Amtrak未能在東北走廊上建立調(diào)度程序.禁止非ATC設備的CR列車和高速列車交匯聯(lián)鎖時發(fā)生沖突

37.Amtrak有一個非常小的項目來監(jiān)督和監(jiān)督走廊客專上的員工

38.Amtrak的監(jiān)管缺陷包括:①未能執(zhí)行限制性信號方面的效率檢查②未能禁止CR公司用沒有安全備用裝置的機車替換有安全備用裝置的機車③未能為調(diào)度員提供培訓和程序以減少或避免未配備ATC的列車與高速客運列車在交匯聯(lián)鎖時的潛在沖突.這些缺陷表明Amtrak對列車準點率的關注有時會對安全產(chǎn)生不利影響

39.盡管聯(lián)邦鐵路局有權要求在走廊上安裝ATC并同意Amtrak1979年提出的所有NEC列車都裝有ATC的建議,但它接受了隨后的提案:該提案不包括這一條款,這有助于創(chuàng)造ENS-121次貨車沒有配備安全備份設備的情況

40.聯(lián)邦鐵路局對美鐵運營的監(jiān)督和對NEC的監(jiān)督在很多方面都存在缺陷.聯(lián)邦鐵路局未能阻止Amtrak允許沒有配備安全備份裝置的機車在NEc上運行.如果機車乘務員不這樣做,安全備份裝置將自動遵守限制性信號.聯(lián)邦鐵路局未能及時,充分地糾正Amtrak對其運營員工的監(jiān)管存在的已知缺陷導致列車超速運行.聯(lián)邦鐵路局也沒有鼓勵或要求美鐵提高客車的耐撞性.此外聯(lián)邦鐵路局未能強制全面執(zhí)行其酒精和藥物條例的事故后要求

41.巴爾的摩縣及其鄰近轄區(qū)的應急部隊迅速作出反應并以適當?shù)牧Χ葢獙o急情況

42.警方未能充分控制公眾進入事故區(qū)域和事故現(xiàn)場,這阻礙了緊急車輛進出事故現(xiàn)場的能力也使緊急醫(yī)療人員難以識別和治療受傷乘客

44.列車上有很多人受傷.因為一些座椅固定不當,許多座椅靠背脫落露出金屬框架,未固定的行李從座位上方的開放式軌道上掉了下來以及未固定的設備被甩到了餐車的過道上.車廂里掉落的行李和餐車里彈出的微波爐堵塞了過道,使人們很難從列車上撤離.NTSB自1970年以來反復建議的一些改進已經(jīng)實現(xiàn)

45.Amtrak已經(jīng)開發(fā)了一個程序來改善上部座椅靠背的問題.然而仍有許多工作要做.上座椅靠背項目需要加快,座椅鎖定機構的安全仍然是一個問題.座椅在事故中繼續(xù)旋轉,行李滯留仍然也是一個嚴重的問題

可能的原因

NTSB認定:這起事故的可能原因是由于大麻的影響,CR鐵路公司ENS-121次貨車的機車乘務員未能在岡普2道脫軌前按照家庭信號停車,以及美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)和美國鐵路公司未能要求康瑞公司在東北走廊客專的列車上使用自動安全備份裝置

造成本次事故的原因還有:①ENS-121次火車的制動器未能觀察到信號方面并在它們成為限制性時向機車乘務員發(fā)出警報②Ens-121次列車工作人員未能進行所需的機車信號(ACS)測試③ENS-121次貨車本務機車ACS警笛靜音④聯(lián)邦鐵路局對Amtrak和CR對走廊列車監(jiān)管的不足.94次客車以125mph的速度運行.而不是1mph的限制速度,導致了事故本次事故的嚴重性

整改措施

基于對這次事故的調(diào)查,NTSB于1987年1月15日向國家鐵路局發(fā)布了安全建議:

立即啟動一項計劃確保所有在東北走廊高速客運列車軌道上運行的機車都配備了一種裝置,如果機車乘務員在未能按照信號的要求自動控制列車時在東北走廊高速客運列車軌道上運行的所有機車安裝列車自動控制裝置或等效的正向控制系統(tǒng)前,要求未安裝此類裝置的機車和列車操作員在進入高速軌道前停止.無論信號方面如何在進入高速軌道前請求和接收許可

規(guī)定所有獲準進入東北走廊高速客運列車軌道并在該軌道上運行的機車，必須配備可操作的無線電，能夠進行列車與列車及列車與固定車站的通信

NTSB在完成事故調(diào)查后提出以下建議:

致美國國家鐵路客運公司(Amtrak):

向調(diào)度員提供程序和指示以避免運行沒有配備自動安全備份裝置的列車,使其在會聚聯(lián)鎖時與客運列車發(fā)生潛在沖突.修訂東北走廊時刻表以消除對最大允許速度規(guī)則的誤解的可能性

擴大和加強對東北走廊列車運行的監(jiān)督管理,包括強制速度和信號合規(guī)檢查,定期在報告點對監(jiān)督人員進行健康檢查并加強對員工事故后酒精和毒品檢測要求的執(zhí)行.重新評估和重組其安全計劃使安全考慮在其運營的各個方面發(fā)揮更大作用,立即停止在走廊工作列車服務中使用非自動列車控制設備的機車

向走廊沿線的當?shù)貞辈筷犔峁C車和客車的結構細節(jié)數(shù)據(jù)以及適用于這些車輛的救援工具的信息,制定并實施一套程序在列車速度受限時書面通知調(diào)度員和列車員修改客車內(nèi)緊急出口窗戶遮陽框架,以便可以快速拆除

致聯(lián)合鐵路公司(CR):

加快當前在機車車輛上安裝自動安全備份裝置的計劃

改進在芝加哥和其他初始終點站檢測和測試自動機車信號裝置的程序

修改機車,使自動控制系統(tǒng)和安全控制系統(tǒng)的切斷旋塞不能被列車人員在行駛途中接觸到

改進識別酗酒和/或吸毒員工的方法

美國致聯(lián)邦鐵路局:

擴大和加強對Amtrak運營實踐,監(jiān)督效率檢查和遵守聯(lián)邦安全法規(guī)(包括事故后毒理學測試的要求)的監(jiān)督并定期向NTSB提供對Amtrak在這些領域表現(xiàn)的評估

根據(jù)此次事故的調(diào)查結果,NTSB重申安全聯(lián)邦鐵路管理局R-84-46號建議:

加快1月19日向國會提交的報告中所述的乘用車內(nèi)飾設計研究并發(fā)布座椅和行李固定裝置的建議指南

事故調(diào)查人員

通過時間:1988年1月20日