慢性心衰是多種心血管疾病的終末期階段，其生存率與惡性腫瘤相似，被視為心血管疾病防控的最后一個(gè)關(guān)口。近年來，雖然慢性心衰的器械治療技術(shù)有了長足發(fā)展，但藥物治療仍是基石，仍是改善患者生活質(zhì)量、延長生存期的重要而關(guān)鍵的措施。

相關(guān)課程：

概括地講，近半個(gè)多世紀(jì)以來慢性心衰的藥物治療經(jīng)歷了三個(gè)階段：

• 1940-1960年代以洋地黃與利尿劑為核心的心腎治療時(shí)代；

• 1970-1980年代以正性肌力藥物與血管擴(kuò)張劑為核心的心臟循環(huán)治療時(shí)代；

• 再到1990年代開始的神經(jīng)激素抑制時(shí)代，使得慢性心衰的治療得以不斷改善。

隨著新研究結(jié)果的不斷揭曉，疾病的治療理念也在不斷更新。

從20年前完成的RALES研究到此后結(jié)束的EMPHASIS-HF研究，有力地展示了鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在慢性心衰治療中具有重要地位，出現(xiàn)了由血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）、β受體拮抗劑與MRA組成的慢性心衰治療“金三角”。
然而，“金三角”治療方案盡管在一定程度上降低了心衰死亡率和發(fā)病率，但仍存在患者預(yù)后較差、反復(fù)入院等問題，因此心衰的臨床治療仍需使用便捷且有效性、安全性更高的新藥物來進(jìn)一步降低死亡率、再入院率，改善收縮性心衰患者生活質(zhì)量。
“新四聯(lián)”方案
《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[3]，將標(biāo)準(zhǔn)的“金三角”方案改為“新四聯(lián)”標(biāo)準(zhǔn)治療方案，它是在以往“金三角”治療的基礎(chǔ)上加用了鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），如恩格列凈、達(dá)格列凈。
心臟能量產(chǎn)生主要依賴于脂肪酸的氧化，其次是葡萄糖、乳酸和酮體。心衰發(fā)作的時(shí)候，葡萄糖氧化和酮體功能增加。而SGLT2i就可以通過增加酮體的生物利用度來改善心衰患者的心臟能量供應(yīng)，所以很多科學(xué)家在發(fā)現(xiàn)SGLT2i除了降低血糖之外，還有潛在的心血管保護(hù)作用，就開始對(duì)其進(jìn)行研究。
SGLT2i被寫入國際權(quán)威的歐洲心臟病學(xué)會(huì)2021年心衰指南，也意味著指南心衰治療模式已從“金三角”變成了“新四聯(lián)”。
研究[4]發(fā)現(xiàn)：“新四聯(lián)”治療方案與傳統(tǒng)“金三角“治療方案相比，可顯著降低62%的心血管死亡或心衰再入院的主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，降低50%的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低68%的心衰入院風(fēng)險(xiǎn)以及47%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。
“新四聯(lián)”用藥順序
雖然“新四聯(lián)”的治療方式已成為新的心衰治療組合，但目前不少醫(yī)生常按照傳統(tǒng)的“五步法”給藥順序：從ACEI/ARB開始，第2步使用β受體阻滯劑，第3步使用MRA，第4步使用ARNI，最后使用SGLT2i，并建議在開始下一種藥物前需先達(dá)到每一種藥物的靶劑量，可能需要≥半年的時(shí)間來處方所有推薦的治療方案，這期間可能造成患者的心衰惡化及心血管死亡。
而去年3月由英國格拉斯哥大學(xué)的John J V McMurray教授和美國著名的心衰專家Milton Packer教授在Circulation雜志發(fā)表的研究[5]則提出：對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭（HFrEF）人群建議實(shí)行“三步走”策略。
■?第1步：同時(shí)啟用β受體阻滯劑和SGLT2i。?β受體阻滯劑是治療心衰最有效的藥物，特別是在降低猝死發(fā)生率上。SGLT2i可顯著降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，并且可能降低β受體阻滯劑使用后可能發(fā)生的短期內(nèi)心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。?■?第2步：在第1步后的1-2周內(nèi)，加入ARNI。?如果患者的收縮壓<100 mmHg，在使用ARNI前先評(píng)估在低血壓情況下藥物的耐受性，可以考慮先使用ARB類藥物再改用ARNI。??低血壓時(shí)，藥物可以重復(fù)給藥或者調(diào)整利尿劑的劑量。?■?第3步：血鉀正常且腎功能未嚴(yán)重受損的患者，則在第2步的1~2周內(nèi)添加MRA。?ARNI和SGLT2i對(duì)于腎功能和鉀穩(wěn)態(tài)的改善作用，可能會(huì)增加患者對(duì)MRA的耐受性，加用MRA對(duì)腎功能改善和血鉀更安全。因此，若患者有嚴(yán)重低血壓，可以考慮在第二步使用MRA。在停用靜脈利尿劑幾天后，如果患者血容量正常，肺部無啰音和腹水，外周水腫消退，可以開始應(yīng)用β受體阻滯劑。
“三步走”的治療方式可以讓患者在4周內(nèi)用上四聯(lián)療法的所有藥物，比前述的“五步法”縮短了很多時(shí)間，按照該方式用藥可能更好地減少死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保證了治療的耐受性，對(duì)心衰治療效率的提升有幫助。

圖1：“五步法”（左），“三步走”（右）
“新四聯(lián)”用藥分析
《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》對(duì)用于HFrEF的藥物推薦：
■?ACEI推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IA）。
■?β受體阻滯劑推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IA）。
■?MRA推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IA）。
■?達(dá)格列凈or恩格列凈推薦用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IA）。
■?沙庫巴曲纈沙坦鈉推薦替代ACEI，用于HFrEF以降低心衰住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)（IB）。
表1：“新四聯(lián)”用法用量表