美版“集采”，讓這個3月變得異常奇特。常年努力維持高價胰島素產(chǎn)品的大廠，突然以驚人的降價幅度上演“跳水”競賽。

先是月初1日，禮來率先宣布其賴脯胰島素和重組人胰島素降價70%；月中的14日、16日，諾和諾德與賽諾菲先后將旗下主力胰島素產(chǎn)品價格下調(diào)了75%和78%。

要知道，上述三家藥企巨頭占據(jù)了美國胰島素市場90%以上的份額。而自1996年以來，胰島素這種救命藥的價格在美國市場飆升超過10倍，三巨頭得以賺取了210億美元的利潤。

是什么原因讓胰島素大佬們“揮刀自宮”式降價？其中作用力是多重的。

一方面是要應(yīng)對史詩級通脹壓力的美國政府，在去年推出了《通脹削減法案》?！斗ò浮芬?guī)定參保人員胰島素自付費(fèi)用上限為每月35美金，2023年起生效。

禮來的大幅降價打破了過往的市場邏輯，而諾和諾德與賽諾菲在此后的跟隨跳水，則是重構(gòu)美國市場胰島素的價格平衡點。

再者是糖尿病藥物市場近兩三年的利潤增長點結(jié)構(gòu)性變化。

受司美格魯肽等爆款產(chǎn)品銷量大增的帶動，GLP-1激動劑、SGLT2抑制劑兩類產(chǎn)品大量涌現(xiàn)，各企業(yè)通過這兩類產(chǎn)品獲取較多的利潤，減輕了對胰島素藥物獲利的依賴，使胰島素產(chǎn)品具備降低價格的空間。

數(shù)據(jù)來源：弗若斯特沙利文 制圖：《多肽鏈》

順?biāo)浦鄣摹疤畠r”，也是各家為了胰島素產(chǎn)品在結(jié)構(gòu)性紅利徹底喪失前，打出一手主動防御牌。

還有一個重要的原因是全球胰島素產(chǎn)品研發(fā)制造的競爭格局出現(xiàn)了新變化——一批中國胰島素制造商快速崛起，開始規(guī)劃向美歐市場“反向輸出”。

就在一個月前，中國最大的胰島素制造商甘李藥業(yè)（603087.SH）公告稱，公司研發(fā)的生物類似藥甘精胰島素注射液的生物制品許可申請（BLA）獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）正式受理，進(jìn)入實質(zhì)審查階段。

此外，通化東寶（600867.SH）、東陽光（600673.SH）等中國胰島素制造商也紛紛在美歐市場展開人胰島素及胰島素類似物的注冊工作，且進(jìn)展頗為迅速。

新晉挑戰(zhàn)者帶來的壓力，對于三巨頭來說不容小覷。畢竟，在中國大市場的競爭中，已經(jīng)能看出中國藥企開始強(qiáng)勢崛起。

實際上，三巨頭在美國市場的這次大跳水后的胰島素價格，對比中國市場施行胰島素專項集采之后的同類產(chǎn)品價格，仍處“高位”。

因此，不排除未來全球范圍內(nèi)胰島素價格進(jìn)一步下沉。

那么“低價”策略，是否會成為整個胰島素藥物市場的主流？專項集采之后中國市場的一些格局變化，或許能管窺未來這一趨勢變化。

壹| 重塑

集采的意義

胰島素價格驟降的畫風(fēng)，其實在國內(nèi)市場早已上演。

2021年11月間，第六批國家組織藥品集中采購胰島素集采專項投標(biāo)開啟，并于去年5月起在全國各地陸續(xù)執(zhí)行集采價格。

此次胰島素專項集采，最終有11家企業(yè)的16個通用名品種，涵蓋臨床常用的二代、三代胰島素42個產(chǎn)品中標(biāo)。全國首年采購需求量為2.14億支，總金額約為170億元，約占國內(nèi)胰島素市場總量的56%。

總量不小，競爭激烈，這些都是能夠料想的，但胰島素專項采購之所以受到空前的關(guān)注，還因為這是國家醫(yī)保局推行集采政策之后，第一個生物藥領(lǐng)域的集采品種。

與化藥不同，生物藥的產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu)和制造工藝更加復(fù)雜，藥物本身的可替代性卻并不存在多大問題，但在各方未達(dá)成共識，因此集采政策在推進(jìn)過程中需要試驗、調(diào)整和完善。

胰島素行業(yè)這些年的發(fā)展，市場競爭已經(jīng)相當(dāng)充分，生產(chǎn)技術(shù)成熟穩(wěn)定，產(chǎn)品種類也愈加豐富，加之此前胰島素價格始終在高位徘徊，所以胰島素集采就被賦予重塑市場格局的重任。

從供給側(cè)看，集采中標(biāo)的相關(guān)企業(yè)做足了充分準(zhǔn)備。

禮來、賽諾菲和諾和諾德組成的跨國藥企編隊，積極應(yīng)標(biāo)。禮來的賴脯25從單支原價67.72元降到了18.89元，摘得73%的專項集采最大降幅；而賽諾菲在甘精胰島素等品種上的降價幅度，也不遑多讓。

盡管此前只占據(jù)三成左右國內(nèi)胰島素的市場份額，但集采無疑是國內(nèi)藥企加速搶占的最好時機(jī)。

以甘李藥業(yè)、聯(lián)邦制藥（03933.HK）、通化東寶、海正藥業(yè)（600267.SH）、東陽光等公司組成的國內(nèi)藥企方陣，也以不同策略爭取集采的最佳結(jié)果。

其中，國內(nèi)胰島素龍頭甘李藥業(yè)以“貼地飛行”的姿態(tài)，所有6個競標(biāo)品全部低價中選，其中包括甘精、門冬、精蛋白人胰島素混合注射液（30R）均以最低價拿下A1順位，其他3個產(chǎn)品位次也很靠前。

從集采結(jié)果來看，降費(fèi)效果是優(yōu)于預(yù)期的——上述中標(biāo)的42個胰島素產(chǎn)品平均降幅48%。粗略估算，首年胰島素集采就能節(jié)省185億元左右的胰島素藥費(fèi)支出。

降價之外，更為重要的是此次集采在規(guī)則設(shè)計上的調(diào)整。

比如在確定協(xié)議采購量的時候，將調(diào)出分配量的選擇權(quán)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇；而在化藥集采中，則是由中選企業(yè)選擇供應(yīng)地區(qū)。

很大程度上，這是因為生物藥雖具備可替代性，但沒有形成社會各層面的共識，短期內(nèi)還要兼顧穩(wěn)定市場原本的用藥結(jié)構(gòu)，所以模式上不同于化藥集采。

再者，競價規(guī)則上與化藥集采不同的是：只要企業(yè)報價達(dá)到一定降幅（≥40%）即能獲得擬中選資格。根據(jù)擬中選規(guī)則，確定入圍產(chǎn)品。未入圍企業(yè)接受規(guī)定降幅即可復(fù)活，對競標(biāo)企業(yè)來說是一種保護(hù)機(jī)制。

顯然，胰島素為生物醫(yī)藥集采打樣，官方是采取了相對穩(wěn)健的方式推進(jìn)，刻意減輕了企業(yè)的競價壓力。

也因此，相比化藥集采，胰島素集采的整體降幅較以往略小，而企業(yè)中選率則明顯更高。

這樣的規(guī)則設(shè)計體現(xiàn)了官方的良苦用心，卻也留下了進(jìn)一步優(yōu)化的空間。

比如這樣的規(guī)則之下，市場出現(xiàn)了B組甚至是C組的高價產(chǎn)品，在協(xié)議量和余量市場上的銷售占比反倒高于A組低價產(chǎn)品的現(xiàn)象。

有行業(yè)人士分析，由于報銷比例一致也導(dǎo)致了高價藥高價報銷，低價藥低價報銷，協(xié)議執(zhí)行動力不足。

另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主選擇和過去形成的品牌慣性，也是協(xié)議執(zhí)行比例偏低的原因。而執(zhí)行時間一旦拖長，余量市場份額分配上，也不利于低價產(chǎn)品。

根據(jù)行研數(shù)據(jù)顯示，高價藥的市場份額在集采執(zhí)行前后并未出現(xiàn)明顯變化。以諾和諾德為例，2022年胰島素產(chǎn)品占市場份額51%較2021年集采前52%，僅下降了1%（調(diào)研數(shù)據(jù)為百床以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

事實上，即便打出最大單品降幅的禮來，也沒能明顯的換來產(chǎn)品放量。2022年禮來中國區(qū)營收為14.53億美元，同比下降13%，禮來中國稱賴脯胰島素進(jìn)入集采對其中國業(yè)績產(chǎn)生了直接影響。

貳| 低價

未來的必然

于供給側(cè)，專項集采最大的作用力在于對市場競爭格局的影響。禮來、甘李等企業(yè)祭出“地板價”，就是寄望于“以量補(bǔ)價”撬動更大的市場份額。

當(dāng)前，禮來、賽諾菲與諾和諾德三巨頭占據(jù)了中國胰島素市場七成以上的市場份額，而其中諾和諾德一家的份額就達(dá)48.5%（2021財年諾和諾德披露數(shù)據(jù)）。

此次專項集采，禮來、賽諾菲在各自胰島素主線產(chǎn)品上打出低價牌，說這兩家想挖一挖諾和諾德的墻角，也是很現(xiàn)實的盤算。

畢竟憑借GLP-1產(chǎn)品司美格魯肽的“意外爆紅”，諾和諾德新枝華發(fā)，大大抵消了集采的影響，在胰島素集采采用高價策略彌補(bǔ)市場份額的損失，結(jié)果量價雙得。

目前看來，這個“斗地主”牌局的天平似乎并沒有倒向更低價格的一方。

在醫(yī)保報銷政策上，胰島素集采中選產(chǎn)品是以中選掛網(wǎng)價格為支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鸢凑沾_定比例支付。

這里就會出現(xiàn)了一個局面：只要產(chǎn)品報價能達(dá)到一定降幅，就會獲得中選資格，結(jié)合醫(yī)保報銷政策就變成中選價高者更得利，而中選價格越低卻越“吃虧”。

現(xiàn)實結(jié)果來看，集采之后一些地方市場出現(xiàn)A類低價中選產(chǎn)品協(xié)議采購進(jìn)度嚴(yán)重滯后的情況，也從一個側(cè)面說明了這個問題。

去年末，黑龍江、湖南等省份都曾發(fā)文督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快采購進(jìn)度，按照協(xié)議約定的序時進(jìn)度完成采購。因為彼時，這些省份的部分胰島素產(chǎn)品采購?fù)瓿陕噬踔敛蛔?0%。

胰島素專項集采還有一個重要的“局點”就是二三代胰島素的市場更迭。

按照Insight數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2019年時三代胰島素占據(jù)國內(nèi)胰島素市場58%的份額，門冬胰島素（及其預(yù)混產(chǎn)品）和甘精胰島素為市場份額最大的三代胰島素品種。

但對比歐美市場的同階段，三代胰島素占比已經(jīng)達(dá)到85%，成為絕對的市場主流產(chǎn)品。這意味著，國內(nèi)三代胰島素仍具有很大的挖潛空間。

因此，專項集采另一個看點就是甘李藥業(yè)對于三代胰島素的“攻堅戰(zhàn)”。

甘李藥業(yè)打出一手低價王炸牌，6個競標(biāo)產(chǎn)品平均降價幅度高達(dá)65.35%，其中5個三代胰島素全部高順位中標(biāo)。

從具體品類上看，甘李藥業(yè)門冬胰島素注射液（采購組名：餐時胰島素類似物）中選價格為19.98元/支，這比所有餐時人胰島素產(chǎn)品中選價格都低（參見下圖），也就是說三代速效胰島素甚至擊穿了二代產(chǎn)品的底價。

同樣，甘李藥業(yè)的門冬胰島素30注射液24.56元/支的中選價格，卡在了預(yù)混人胰島素產(chǎn)品價格集中度最高的27-33元區(qū)間之下；而其二代胰島素產(chǎn)品——精蛋白人胰島素混合注射液（30R）又封住了預(yù)混人胰島素的“全場最低價”。

禮來的精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液(25R)則是此次三代胰島素類似物產(chǎn)品中價格最低的產(chǎn)品，18.89元/支的超低價格“秒殺”絕大部分同類二代胰島素產(chǎn)品。

不難看出，在推動更具優(yōu)勢的三代胰島素替代二代胰島素上，甘李、禮來可是下了很大的“血本”，這也是集采政策指向所希望看到的結(jié)果。

山雨欲來風(fēng)滿樓。無論是美中市場不同版本的集采，還是企業(yè)主導(dǎo)的產(chǎn)品更迭換代的低價策略，胰島素產(chǎn)品價格持續(xù)下沉已成定勢。

或許建立生物藥可替代的全社會共識還需要一個時間過程，但胰島素產(chǎn)品的普惠性絕對是集采等政策所要解決的核心問題。

叁| 喚醒

未可及的需求

集采也罷，競爭也罷，創(chuàng)新也罷，最終的圓點是歸于對需求側(cè)的滿足。

如果說供給側(cè)的集采是胰島素價格影響的分母，那么需求側(cè)糖尿病人群的支付能力、疾病認(rèn)知、病程管理、用藥行為等等都是價格影響的分子。

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)數(shù)據(jù)，2021年我國糖尿病患者人數(shù)為1.41億人，位居全球之首，且患病率還在持續(xù)上升。

數(shù)據(jù)源：國際糖尿病聯(lián)盟的《IDF2021全球糖尿病地圖》第10版

然而，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》數(shù)據(jù)，中國糖尿病的知曉率、治療率和控制率分別為36.5%、32.2%、49.2%，仍處于低水平。

診斷為糖尿病的患者中，只有約1/3的人接受治療，而接受治療的患者中又只有一半的患者病情得到控制。顯然，巨大的市場需求未被釋放。

另一方面，未來糖尿病防治費(fèi)用將成為一筆沉重的社會負(fù)擔(dān)。故胰島素集采有效的緩解糖尿病防治費(fèi)用大幅增長的壓力，保障群眾糖尿病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平性和低收入人群的用藥可及性。

首年1.7億支的協(xié)議采購量和48%的產(chǎn)品平均降幅，極大推動胰島素用藥需求覆蓋，降低國家醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，從而形成糖尿病防治的良性循環(huán)。

當(dāng)然，這需要一個過程。由于過往宣教不足，需求側(cè)的認(rèn)知問題也是阻礙胰島素價格下沉的影響分子。

糖尿病患者中，病程較長、用藥粘性較強(qiáng)的人群（以老年人居多）對于臨床醫(yī)生診斷和處方有較強(qiáng)的依賴，對更換胰島素持謹(jǐn)慎態(tài)度，因此醫(yī)生對胰島素品牌間轉(zhuǎn)換影響較大。

另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在胰島素采購時有自主選擇權(quán)，出于多方面的考量，剔除必須滿足集采政策要求，低價胰島素不被重視，造成低價胰島素的市場滲透率進(jìn)一步降低。

疫情過后醫(yī)保基金縮水，醫(yī)院醫(yī)保配額上限必然會降低。按照目前胰島素的醫(yī)保支付政策，患者高價藥用得多，就會擠占掉更多低價藥病人的醫(yī)保使用配額。

這些專項集采后出現(xiàn)的現(xiàn)實問題，也為胰島素集采政策的校準(zhǔn)和優(yōu)化給出了明確的“靶點”。

無論是集采政策進(jìn)一步優(yōu)化向低價產(chǎn)品傾斜，加大低價同質(zhì)的宣教，同時建立量價掛鉤的考核機(jī)制，使低價產(chǎn)品能夠更多獲得臨床應(yīng)用，這些政策優(yōu)化方向是可以預(yù)料的。

還有一個生物醫(yī)藥集采推行的核心問題，就是生物類似藥對生物藥的可替代性的共識，但這并非是技術(shù)性的難題。

實際上，美國FDA為了解決類似問題，早就推出了生物藥可互換審評審批的機(jī)制。何況，歐美市場生物藥的法規(guī)、臨床試驗數(shù)據(jù)以及真實世界研究等，早已驗證了同通用名胰島素之間具備可替代性。

因此，接下來藥監(jiān)局是否會有可互換審評審批機(jī)制以及同通用名產(chǎn)品相互替代的“官方證明”出來，則是未來醫(yī)保局組織推進(jìn)集采政策調(diào)整的最大的看點。

無論如何，胰島素專項集采規(guī)則不斷優(yōu)化，為生物藥大規(guī)模集采指明方向和確定趨勢。