妊娠早中期血壓正常的生理性變化

• 妊娠早中期全身血管阻力的下降導(dǎo)致血壓下降，在妊娠16-18周達(dá)到最低點(diǎn)。

• 在懷孕早期， 全身血管阻力下降30%，

• 導(dǎo)致慢性高血壓患者的血壓正?；?/span>

• 舒張壓的下降幅度為20毫米汞柱，比收縮壓下降更明顯。

• 妊娠后期血壓通常會(huì)恢復(fù)到孕前水平

• 慢性高血壓可能會(huì)被誤認(rèn)為妊娠期高血壓或子癇前期。

• 如果收縮壓為160毫米汞柱或舒張壓為110毫米汞柱或兩者同時(shí)達(dá)到或
  超過(guò)臨界值，妊娠期高血壓被列為重度高血壓

• 重度高血壓時(shí):診斷應(yīng)在較短的時(shí)間內(nèi)做出(甚至幾分鐘內(nèi))，以便及
  時(shí)治療。

慢性高血壓并發(fā)子癇前期

• 基礎(chǔ)血壓的突然升高或蛋白尿的突然增加(高于正常閾值或與基礎(chǔ)值有明顯改變)應(yīng)考慮并發(fā)子癇前期

• 新發(fā)的血小板減少癥:

• 肝酶突然升高到異常水平

• 子癇前期的癥狀突然出現(xiàn)

• 均表明并發(fā)了子癇前期。

慢性高血壓患者孕前咨詢(xún)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)

• 慢性高血壓的婦女應(yīng)在孕前進(jìn)行評(píng)估，以確定可能的器官受累，孕前控制好血壓

• 治療合并癥(如肥胖、糖尿病)- - 注意飲食和生活方式調(diào)整

• 避免攝入過(guò)量的鈉、咖啡因以及避免吸煙。

• 向患者解釋與妊娠期慢性高血壓相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

• 特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免使用的藥物，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。對(duì)胎兒有致畸作用及胎兒生長(zhǎng)受限，應(yīng)避免使用

• 對(duì)于需要長(zhǎng)期藥物治療的孕婦，拉貝洛爾或硝苯地平是合理的選擇，是所有抗高血壓藥物中的首選。

• 一般不推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、腎素抑制劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

• 甲基多巴與其他藥物相比，效果差，副作用多。利尿劑，如氫氯噻嗪，利尿劑可引起血容量不足，從而導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少

• 阿替洛爾是一種β受體阻滯劑，在懷孕期間不推薦使用， 因?yàn)榭蓪?dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限和出生體重過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠期常見(jiàn)的口服降壓藥

藥物???????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 劑量?? ??????????? ═════════════════════════════════════════════════???????????????????

拉貝洛爾??????????????????????????????????????? 200 - 2400 mg/d,分2 - 3次口服。????????????? 有潛在的， 支氣管收縮的效果。
??????????????????????????????????????????????????????? 起始劑量100~200克，每日兩次???????????????? 有哮喘、已有心肌病、心功能失代償、心傳導(dǎo)

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 阻滯和心動(dòng)過(guò)緩的女性應(yīng)避免服用。

硝苯地平?????????????????????????????????????? 緩釋制劑口服30-120mg/d。通 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? 禁止舌 下含化，即釋劑型-般用于控制住院患
?????????????????????????????????????????????????????? 常起始劑量為30~60毫克，每日?????????????????? 者嚴(yán)重、 急性血壓升高。在心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)避免。
???????????????????????????????????????????????????? ? 一次(緩釋)
甲基多巴
????????????????????????????????????????????????????? 500 - 3000mg/天，分兩到四次???????????????????? 不如其他藥物有效， 尤其是在控制嚴(yán)重高血壓
????????????????????????????????????????????????????? 口服。通常每天23次，每次?????????????????????????? 時(shí)。受副作用較多（鎮(zhèn)靜、抑郁、頭暈等）。
????????????????????????????????????????????????????? 250mg

對(duì)嚴(yán)重高血壓患者口服即釋型硝苯地平治療的用藥方案

• 如果收縮壓(BP)大于或等于160 mmHg或舒張壓大于或等于110 mmHg, 應(yīng)立即通知醫(yī)生。

• 如果未分娩且胎兒可存活，則進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。

• 如果嚴(yán)重的血壓升高持續(xù)15分鐘或以上，給予即釋型硝苯地平膠囊(口服10mg)

• 20分鐘后重復(fù)測(cè)量血壓并記錄結(jié)果。

• 如果血壓仍超過(guò)任閾值，給予即釋型硝苯地平膠囊(口服20mg)。

• 20分鐘內(nèi)重復(fù)測(cè)量血壓并記錄結(jié)果。

慢性高血壓婦女的分娩時(shí)機(jī)

• 如果沒(méi)有使用抗高血壓藥物，不建議在妊娠38 0 /7周前分娩。

• 如果使用抗高血壓藥物，不建議在妊娠37 0 /7周前分娩。

• 降壓治療無(wú)法控制的嚴(yán)重急性高血壓或并發(fā)重度子癇前期的婦女，已經(jīng)妊娠34 0/7周或以上，一經(jīng)確診應(yīng)立即分娩。

• 如果并發(fā)子癇前期，不論孕周，出現(xiàn)以下任何一種情況，建議在母體穩(wěn)定后立即分娩:無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓，子癇，肺水腫，彌散性血管內(nèi)凝血，新發(fā)的或加重的腎功能不全，胎盤(pán)早剝，或異常胎心監(jiān)護(hù)。

關(guān)于妊娠合并肺結(jié)核

• 對(duì)于無(wú)規(guī)范治療的肺結(jié)核患者，妊娠可誘發(fā)靜止性肺結(jié)核復(fù)發(fā)或病情加重，甚至全身
  播散

• 妊娠合并肺結(jié)核的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查以及痰液結(jié)核菌檢查等確診

• 肺結(jié)核的篩查
  

  具有下列情況之一者應(yīng)作為肺結(jié)核可疑患者進(jìn)行排查。

  (1)低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，無(wú)其它原因可解釋。

  (2) 伴咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血等呼吸道癥狀者。
  (3)既往有不孕病史的患者在妊娠各期出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀。排查的方法可選擇：痰碳酸桿菌涂片鏡檢3次；痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；純化蛋白衍生物(purified protein derivatives. PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者，可行保護(hù)下胸部x線(xiàn)平片、肺部CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging MRI)等3種影像學(xué)檢查中的任意一種。

• 妊娠合并肺結(jié)核的輔助檢查與非孕期結(jié)核病相似，包括病原學(xué)檢查、胸部影像學(xué)檢查和血液生化及免疫學(xué)檢查等。

• 病原學(xué)檢查:包括痰液或肺泡灌洗液的涂片或培養(yǎng)、結(jié)核抗原和抗體檢測(cè)等。無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)的病原學(xué)檢查是妊娠合并肺結(jié)核診斷的首選檢查方法，但敏感度均不理想。近年來(lái)建立的薄層瓊脂培養(yǎng)法、薄片液基涂片和結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction. PCR)聯(lián)合探針檢查等方法可有助于提高檢查的敏感度

• 胸部影像學(xué)檢查:包括胸部X線(xiàn)檢查、CT檢查及MRI檢查等，妊娠期考慮放射線(xiàn)檢查對(duì)胚胎的影響，只有在高度懷疑肺結(jié)核，胸部影像學(xué)檢查作為肺結(jié)核治療前的重要臨床指標(biāo)時(shí)，經(jīng)患者知情同意后行使該檢查，其中胸部MRI或CT檢查適應(yīng)于早期發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿病灶，且CT檢查的診斷價(jià)值優(yōu)于胸部X線(xiàn)檢查，而在妊娠早期MRI替代CT檢查可避免放射線(xiàn)照射對(duì)胚胎發(fā)育的影響

• 血液生化及免疫學(xué)檢查:包括血常規(guī)、血沉及結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)等。目前國(guó)內(nèi)多采用結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)的PPD實(shí)驗(yàn)進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)。

孕產(chǎn)婦死亡可避免or不可避免

• 妊娠前1年宮腔鏡病理子宮內(nèi)膜及宮頸組織均可疑結(jié)核，但未進(jìn)一步檢查確診
  

• 未重視5年不孕的病史，結(jié)核是其可能的原因;妊娠可使靜止性肺結(jié)核復(fù)發(fā)

• 早發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核是可以治療的，此病人未得到早期診斷

• 既往有不孕病史的患者在妊娠各期出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀，應(yīng)警惕結(jié)核的可能性!

其他知識(shí)點(diǎn)

• 馬凡綜合征（馬方綜合征）：常染色體顯性遺傳，癥狀體征：主動(dòng)脈瘤、瓣膜脫垂；患者高于同齡人平均身高，手臂指距超過(guò)身高，蜘蛛腳樣指，常見(jiàn)胸骨畸形——雞胸或漏斗胸。常發(fā)生關(guān)節(jié)過(guò)度伸展、膝反曲。

• LMP:last menstrual period??? EDC:expected date of childbirth

• PCT（降鈣素原 正常值 0~0.5ng/ml）：升高出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），和多器官功能紊亂綜合征（MODS），即使沒(méi)有細(xì)菌感染或細(xì)菌性病灶。

• 外陰已婚未產(chǎn)式：處女膜已破、未經(jīng)陰道分娩的外陰形態(tài)。