祥瑞1號機(jī)

澳洲航空公司標(biāo)志 1999年9月23日當(dāng)?shù)貢r間22時10分，泰國空域，一架隸屬于澳洲航空公司的波音747-400型客機(jī)（注冊編號VH-OJH，1990年8月交付給澳洲航空，機(jī)名“達(dá)爾文城”，至事發(fā)時機(jī)齡9年，屬于半新機(jī)）正在31000英尺的巡航高度以自動駕駛的模式作巡航飛行，該機(jī)正在執(zhí)飛的是從澳大利亞悉尼金斯福德·史密斯國際機(jī)場經(jīng)停泰國曼谷廊曼國際機(jī)場前往英國倫敦希思羅國際機(jī)場的QF001航班（該航班所執(zhí)飛的航線被稱作“袋鼠航線”）。機(jī)上擁有3名機(jī)組成員，16名乘務(wù)組成員和391名乘客。

澳洲航空VH-OJH號波音747-400型客機(jī)，拍攝：edward90918 執(zhí)飛QF001航班的機(jī)組是一個資深機(jī)組，但駕駛波音747-400的時間都不算長：當(dāng)班機(jī)長時年49歲，總飛行時長超過15000小時，其中超過10000小時是在執(zhí)飛波音747客機(jī)時獲得的，1996年5月取得波音747機(jī)長資質(zhì)，在波音747-400型客機(jī)上執(zhí)飛了不到2000小時；當(dāng)班副駕駛時年36歲，總飛行時長超過8000小時；其中5000小時是在波音747客機(jī)上獲得，1998年6月取得波音747-400型客機(jī)的副駕駛資質(zhì)，在波音747-400上執(zhí)飛了450小時；第二副駕駛時年35歲，總飛行時長超過6000小時，其中2300小時是在波音747客機(jī)上獲得，1998年6月獲得波音747-400型客機(jī)的副駕駛資質(zhì)，在波音747-400上執(zhí)飛了不到300小時。他和他的妻子坐在駕駛艙后部的折疊觀察座上。 22時16分，OF1航班飛臨曼谷空域，準(zhǔn)備下降高度向廊曼機(jī)場進(jìn)近。當(dāng)時由機(jī)長負(fù)責(zé)駕駛飛機(jī)，副駕駛負(fù)責(zé)監(jiān)視儀表和對地聯(lián)絡(luò)。 副駕駛：“曼谷進(jìn)近，晚上好，澳洲航空001請求下降高度，機(jī)型波音747，飛行高度空層310，空速250（節(jié)）?！? 曼谷進(jìn)近：“澳洲航空001，批準(zhǔn)請求，請降至空層130（13000英尺）后報?！? 副駕駛：“降至空層130報，澳洲航空001?！? ……

泰國曼谷廊曼國際機(jī)場俯瞰 副駕駛：“曼谷進(jìn)近，澳洲航空001降至空層130，請求進(jìn)近航路?！? 曼谷進(jìn)近：“澳洲航空001，允許繼續(xù)進(jìn)近21L跑道，你們排在泰國國際414（空客A330執(zhí)飛）后降落。下降高度至6000英尺后報?！? 副駕駛：“進(jìn)近21L跑道，下降高度至6000英尺后報，澳洲航空001收到?！? 機(jī)長：“執(zhí)行進(jìn)近檢查單?！? 副駕駛：“明白。” ……

澳洲航空VH-OJH號波音747-400型客機(jī)二視圖 22時26分，QF001航班降至6000英尺高度，同時機(jī)組完成了進(jìn)近檢查單，副駕駛聯(lián)絡(luò)曼谷進(jìn)近請求繼續(xù)下降高度。 副駕駛：“曼谷進(jìn)近，澳洲航空001已降至高度6000英尺，請求繼續(xù)進(jìn)近。” 曼谷進(jìn)近：“收到，澳洲航空001，請繼續(xù)降低高度至2500英尺，飛過BD101航路點后報?！? 副駕駛：“降低高度至2500英尺，過BD101航路點后報，澳洲航空001收到?！? …… 曼谷進(jìn)近：“澳洲航空001，泰國國際414，本場有大雨，能見度4千米，注意對流天?！? 副駕駛：“澳洲航空001明白?！? 機(jī)長：“自動剎車3檔?！? 副駕駛：“明白，自動剎車3檔設(shè)置好?！? 第二副駕駛：“我建議我們繞道南邊比較好，（從氣象雷達(dá)上看）那里雨比較小?！? 機(jī)長：“沒這個必要，能見度4公里降落足夠了，雨也只是陣雨，會過去的?！? …… 機(jī)長：“我們該減速了，收油門?！? 副駕駛：“收油門?！? 機(jī)長：“擾流板?！? 副駕駛：“擾流板預(yù)位?！? 22時38分，泰國國際414航班成功在廊曼機(jī)場21L跑道降落，曼谷塔臺告訴曼谷進(jìn)近，可以開始引導(dǎo)QF001航班建立下滑道了。 曼谷進(jìn)近：“澳洲航空001，允許ILS進(jìn)近21L跑道，聯(lián)絡(luò)曼谷塔臺，頻率XXX.XX，再見。” …… 副駕駛：“曼谷塔臺，晚上好，澳洲航空001ILS進(jìn)近跑道21L，機(jī)型波音747，現(xiàn)在聽你指揮?！? 曼谷塔臺：“澳洲航空001，請繼續(xù)進(jìn)近跑道21L，注意本場雨下得很大，泰國國際414說跑道很濕滑?！? 副駕駛：“澳洲航空001收到?！? 第二副駕駛：“看這邊（指著氣象雷達(dá)），好大一團(tuán)風(fēng)暴云?！? 副駕駛：“我也看到了?！? 機(jī)長：“這玩意在這個季節(jié)的曼谷很常見，沒必要大驚小怪的。” （此時的能見度已經(jīng)降到750米，但廊曼機(jī)場塔臺并未將這一情況告知QF001航班機(jī)組。同時第二副駕駛從澳洲航空公司頻率無意中聽到了一段關(guān)于曼谷廊曼機(jī)場上空降雨的對話——對話中表示機(jī)場上空的降雨會持續(xù)加強(qiáng)，但他并未將這段對話內(nèi)容通報給機(jī)長和副駕駛，因為他認(rèn)為進(jìn)近方式已經(jīng)確認(rèn)并且已經(jīng)對降雨做出了預(yù)先處置，不會有什么問題） 22時42分，同屬澳洲航空的、執(zhí)飛悉尼經(jīng)曼谷飛往羅馬的QF015航班的另一架波音747-400型客機(jī)在向廊曼機(jī)場21R跑道最終進(jìn)近過程中因在決斷進(jìn)近高度看不見跑道而執(zhí)行復(fù)飛，但QF001航班對此毫不知情（通話頻率不同，QF001無法聽到QF015和塔臺的通話），廊曼機(jī)場塔臺也并沒有將QF015航班復(fù)飛的消息告知QF001。

電腦模擬，放下起落架的QF001航班，制作：TheFlightChannel 機(jī)長：“放下起落架?！? 副駕駛：“起落架放好，燈全綠?！? 機(jī)長：“你來駕駛，機(jī)會難得。” 副駕駛：“好的，我來駕駛?！? 機(jī)長：“斷開自動駕駛，目視進(jìn)近。” 副駕駛：“自動駕駛斷開，目視進(jìn)近?！? 機(jī)長：“注意尋找跑道?！? 此時第二副駕駛發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的此時的高度和速度都比較高，但由于都還在澳洲航空公司定制的進(jìn)近圖規(guī)定范圍內(nèi)，因此他并沒有放聲。 …… 副駕駛：“對準(zhǔn)跑道——” …… 機(jī)長：“你現(xiàn)在飛得太高了。” 副駕駛：“高了嗎？” 機(jī)長：“見鬼，降下來，降下來！你拉平得太早了?！? 機(jī)長判斷鑒于飛機(jī)入場高度過高，且肯定已經(jīng)越過21L跑道口過遠(yuǎn)（此時飛機(jī)已越過21L跑道口1000米），能見度又不足以看到前方的跑道盡頭，因此他決定復(fù)飛。 機(jī)長：“復(fù)飛！馬上復(fù)飛！” 副駕駛：“明白，復(fù)飛！”

電腦模擬，被推至TOGA檔位的油門桿，制作：TheFlightChannel 說著，他將油門推至TOGA檔位，但忘記按壓復(fù)飛電門。因此飛機(jī)的引擎推力雖然增加，但高度卻依然在下降。最終機(jī)輪還是接觸了跑道，但由于引擎推力加大，滑行速度極快 。情急之下機(jī)長決定取消復(fù)飛，他收回了油門至怠速檔位，但卻并沒有將他的操作告知正在操縱飛機(jī)的副駕駛，也沒有要求接過飛機(jī)的操縱權(quán)。

電腦模擬：高速接地的QF001航班，制作：TheFlightChannel 忙中出錯的是，在機(jī)長收回油門的時候卻將1號引擎的油門留在了TOGA檔位上，此舉導(dǎo)致原本設(shè)置好的自動剎車3檔位被跳開，同時導(dǎo)致了引擎左右推力的不一致，飛機(jī)在跑道上滑行的軌跡開始往右偏。隨即駕駛艙內(nèi)響起了起飛構(gòu)型警報聲（由于引擎油門桿位置不同步，襟翼也沒有被設(shè)置在起飛的位置而觸發(fā)起飛構(gòu)型警報）——

電腦模擬，未能被及時收回的1號引擎油門，制作：TheFlightChannel

曼谷廊曼國際機(jī)場一角，拍攝：順時針1986 副駕駛在警報聲中無意中瞥了一眼油門桿，發(fā)現(xiàn)了1號油門桿位置不對，忙將其也拉回至怠速檔位，但他同樣沒有注意到自動剎車和擾流板都沒有被啟動。 機(jī)長：“怎么回事，怎么還沒慢下來？” 副駕駛：“自動剎車沒反應(yīng)嗎？” 機(jī)長：“上帝啊，我不是讓你設(shè)置了嗎？” 副駕駛：“我發(fā)誓我設(shè)置了。” 機(jī)長：“那為什么會這樣？” 副駕駛：“我不知道，先生?！? 機(jī)長：“還愣著干什么，手動剎車！” 副駕駛：“好的，好的（這里不得不給波音的手動備份點贊，要換成是AI為王的空客，機(jī)組不能越過飛控電腦干任何事，就只能眼睜睜的看著悲劇發(fā)生）！” 當(dāng)機(jī)組啟動手動剎車的時候，前方跑道只剩下1600米了，而此時飛機(jī)的地速依然高達(dá)160節(jié)。已經(jīng)沒有什么能讓這架波音747客機(jī)在跑道長度內(nèi)停下了。 ……

電腦模擬，QF001航班沖出跑道的瞬間，制作：TheFlightChannel 最終，澳洲航空QF001航班VH-OJH號波音747-400型客機(jī)于22時47分沖出了曼谷廊曼機(jī)場21L跑道，并在緩沖草坪帶留下了五道深深的痕跡后停在了距離緩沖帶草坪盡頭不足50米的地方，前起落架折斷、機(jī)頭觸地，主起落架深深的陷在草坪的泥濘中，右翼內(nèi)側(cè)的3號引擎派龍吊架因和草坪劇烈摩擦而向上抬起變形20°，幸運(yùn)的是油箱沒有破損，飛機(jī)主體結(jié)構(gòu)完好，具備修復(fù)價值。 機(jī)上3名機(jī)組成員，16名乘務(wù)組成員和391名乘客全部幸存，但該起事故仍是澳洲航空公司自成立以來第一起重大飛行事故。

沖出跑道后的VH-OJH號機(jī) 事故的調(diào)查由澳大利亞交通安全局派出的調(diào)查組負(fù)責(zé)。經(jīng)過2個月的調(diào)查，調(diào)查組發(fā)現(xiàn)QF001航班的機(jī)組的駕機(jī)進(jìn)近和著陸過程中表現(xiàn)出差勁的駕駛艙資源管理水平（在這個過程中，機(jī)長、副駕駛和第二副駕駛之間缺乏信息的有效交流和溝通，機(jī)長的操作不告知副駕駛、副駕駛的操作機(jī)長不知情、第二副駕駛收到的訊息不告知機(jī)長和副駕駛），也沒有進(jìn)行任何風(fēng)險管理策略的應(yīng)對，同時這個機(jī)組上手波音747-400型客機(jī)的時間并不算長，并缺乏在極度濕滑的跑道上起降的實踐操作經(jīng)驗。這是導(dǎo)致這起事故的主要原因。 曼谷進(jìn)近和曼谷塔臺傳遞消息不及時，未能及時將機(jī)場能見度降低的消息通報給QF001航班機(jī)組，也未能將QF015航班因能見度降低而放棄降落的消息通報給QF001航班機(jī)組，致機(jī)組對機(jī)場天氣信息掌握不及時，是導(dǎo)致事故的次要原因。 曼谷廊曼國際機(jī)場21L跑道沒有設(shè)置排水槽，在遇到大雨天的時候變得異常濕滑，極易產(chǎn)生“水滑”現(xiàn)象（事實上在調(diào)查中確認(rèn)了QF001航班在接地后確實發(fā)生了“水滑”現(xiàn)象），大大降低剎車的效果，是導(dǎo)致事故的次要原因。 另外，調(diào)查組認(rèn)為波音747-400型客機(jī)的制動系統(tǒng)存在設(shè)計缺陷：設(shè)計要求全部油門都必須收至怠速檔位時擾流板和自動剎車才會被正常激活，且如果油門桿出現(xiàn)檔位不一致的情況超過3秒時，已經(jīng)設(shè)置好的自動油門就會被跳斷，且這個跳斷并沒有提示音，只會在顯示屏上將自動油門的指示光標(biāo)熄滅，但這個變化很難被精神高度緊張的機(jī)組注意到。 最后，調(diào)查組建議澳洲航空公司加強(qiáng)對飛行機(jī)組在大雨并跑道濕滑條件下的起降飛行訓(xùn)練力度并改善訓(xùn)練流程。 VH-OJH“達(dá)爾文城”號波音747-400型客機(jī)在修復(fù)后繼續(xù)在澳洲航空公司運(yùn)營至2012年初退出運(yùn)營，同年10月在美國被拆解。