07篩檢

篩檢的概念

篩檢或篩查是針對(duì)臨床前期或早期的疾病階段，運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將未察覺(jué)或未診斷疾病的人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無(wú)病者鑒別開(kāi)來(lái)的一系列醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施。

篩檢程序

首先應(yīng)用篩檢試驗(yàn)將受檢人群分為兩部分，結(jié)果陰性者和陽(yáng)性者；結(jié)果陽(yáng)性者作進(jìn)一步的診斷，確診病人接受治療；非病人與篩檢試驗(yàn)陰性者進(jìn)入隨訪和下一輪的篩檢。

篩檢的目的

1、發(fā)現(xiàn)隱匿的病例。

2、發(fā)現(xiàn)高危人群。

3、了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山現(xiàn)象”。

4、指導(dǎo)合理分配有限的衛(wèi)生資源。

篩檢的類(lèi)型

1、按照篩檢對(duì)象的范圍分為：整群篩檢和選擇性篩檢。

整群篩檢指在疾病患（發(fā)）病率很高的情況下，對(duì)一定范圍內(nèi)人群的全體對(duì)象進(jìn)行無(wú)差異普遍篩檢。

選擇性篩檢又稱為高危人群篩檢，是指選擇疾病的高危人群進(jìn)行篩檢。

2、依照篩檢項(xiàng)目的多少分為：?jiǎn)雾?xiàng)篩檢、多項(xiàng)篩檢和多病種篩檢。

單項(xiàng)篩檢指用一種篩檢試驗(yàn)篩查一種疾??；

多項(xiàng)篩檢是指用多個(gè)篩檢試驗(yàn)篩查一種疾病，可增加病人的發(fā)現(xiàn)概率。

多病種篩檢則是同時(shí)在一個(gè)人群中開(kāi)展多種疾病篩查，可以最大程度上節(jié)約衛(wèi)生資源。

3、依照篩檢的目的分為：治療性篩檢和預(yù)防性篩檢。

如大腸癌或乳腺癌的篩檢，可發(fā)現(xiàn)和治療早期病人，為治療性篩檢；

而高血壓的篩檢可預(yù)防腦卒中，為預(yù)防性篩檢。

4、按篩檢組織的方式分為：主動(dòng)性篩檢和機(jī)會(huì)性篩檢。

主動(dòng)性篩檢是采取“主動(dòng)出擊”，通過(guò)有組織的宣傳介紹，動(dòng)員群眾到篩檢服務(wù)地點(diǎn)進(jìn)行檢查。

機(jī)會(huì)性篩檢屬于一種被動(dòng)性篩檢，是將日常性的醫(yī)療服務(wù)與篩檢結(jié)合起來(lái)，在病人就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)非?？凭驮\的人群進(jìn)行篩檢，該篩檢方案的優(yōu)點(diǎn)是能擴(kuò)大篩檢的覆蓋面，同時(shí)增加參加者的參與度。

篩檢的實(shí)施原則

1、篩檢的疾病。

①所篩檢疾病或相關(guān)健康狀態(tài)能對(duì)人群健康和生命造成嚴(yán)重危害，現(xiàn)患率或死亡率較高。

②目標(biāo)疾病的自然史清晰，有足夠長(zhǎng)的臨床前期和可被識(shí)別的疾病標(biāo)識(shí)，有早診斷的方法，且早期干預(yù)能顯著降低死亡率。

③對(duì)疾病不同階段的干預(yù)效果及其不良反應(yīng)有清楚的認(rèn)識(shí)。

2、篩檢試驗(yàn)。選擇合適的篩檢試驗(yàn)是整個(gè)篩查程序設(shè)計(jì)的關(guān)鍵部分。

①篩檢試驗(yàn)應(yīng)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、且容易被受檢者接受。

②應(yīng)有符合不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展和衛(wèi)生資源水平的篩檢方法可供選擇。

3、疾病治療。

對(duì)篩查出的不同階段結(jié)局均有行之有效的干預(yù)方案，且確保早期治療的效果應(yīng)優(yōu)于晚期治療。

4、篩檢項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃及評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①目標(biāo)人群是否明確；②篩查-治療程序是否有效，是否有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，是否符合公平性、可及性以及倫理學(xué)原則，人群獲益是否超過(guò)傷害。③需對(duì)篩查的質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)保障及項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制等方面進(jìn)行評(píng)估。

篩檢試驗(yàn)的定義

篩檢試驗(yàn)是用于識(shí)別外表健康的人群中那些可能患病個(gè)體或具有患病風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的方法。

它既可是問(wèn)卷、體格檢查、內(nèi)鏡與X線等物理學(xué)檢查，也可是細(xì)胞學(xué)或生物大分子標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)。

篩檢試驗(yàn)的特征

一項(xiàng)好的篩檢試驗(yàn)應(yīng)具備良好的真實(shí)性、可靠性和預(yù)測(cè)度。

此外，還應(yīng)具有以下五個(gè)特征：①簡(jiǎn)單性。②廉價(jià)性。③快速性。④安全性。⑤可接受性。

篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

篩檢試驗(yàn)方法是否有效是開(kāi)展篩查項(xiàng)目的基礎(chǔ)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含：真實(shí)性、可靠性和預(yù)測(cè)概率。

真實(shí)性

真實(shí)性，亦稱效度，指測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度，故又稱準(zhǔn)確性。

真實(shí)性評(píng)價(jià)采用對(duì)比研究的思路，比較篩檢試驗(yàn)與疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)” 判斷結(jié)果的一致程度。

真實(shí)性研究設(shè)計(jì)的種類(lèi)

真實(shí)性研究設(shè)計(jì)一般有以下兩種：

①以醫(yī)院為研究現(xiàn)揚(yáng)的病例-非病例(對(duì)照)設(shè)計(jì)，即先用“金標(biāo)準(zhǔn)”確定某病的患病和非患病人群；隨機(jī)選擇病例組和非病例組，再用待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)盲法檢測(cè)兩組對(duì)象；

②以社區(qū)為研究現(xiàn)場(chǎng)的橫斷面設(shè)計(jì)，即抽取一個(gè)目標(biāo)人群的代表性樣本，同時(shí)用金標(biāo)準(zhǔn)和篩檢試驗(yàn)盲法檢測(cè)所有研究對(duì)象，事后根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)判斷病例組和非病例組。兩種研究設(shè)計(jì)最終均可計(jì)算一系列真實(shí)性指標(biāo)，來(lái)評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)對(duì)目標(biāo)疾病的預(yù)判價(jià)值。

病例-非病例方法的設(shè)計(jì)要點(diǎn)

1、確定金標(biāo)準(zhǔn)：

“金標(biāo)準(zhǔn)”是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最準(zhǔn)確可靠的方法。

使用金標(biāo)準(zhǔn)的目的就是準(zhǔn)確區(qū)分受試對(duì)象是否為某病病人。

最佳的金標(biāo)準(zhǔn)有病理診斷、活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、尸檢或特殊檢查。

2、選擇研究對(duì)象：

受試對(duì)象應(yīng)能代表篩檢試驗(yàn)可能應(yīng)用的目標(biāo)人群，并盡量滿足隨機(jī)化抽樣原則。

篩查的目的是發(fā)現(xiàn)臨床前期或早期的病人，病例選擇應(yīng)包括早期病癥狀輕微的病例，還應(yīng)考慮疾病的各種臨床類(lèi)型。

非病例組為金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)未患有目標(biāo)疾病者，包括非病人和(或)與目標(biāo)疾病易產(chǎn)生混淆的疾病病人。

3、樣本量計(jì)算：

與研究樣本量有關(guān)的參數(shù)有：①篩檢試驗(yàn)的靈敏度；②篩檢試驗(yàn)的特異度；③顯著性檢驗(yàn)水平α；④容許誤差δ。

4、確定篩查結(jié)局分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)或截?cái)嘀担?/p>

篩檢試驗(yàn)的結(jié)果需明確的、有明顯區(qū)分度的陽(yáng)性和陰性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)篩檢試驗(yàn)為分類(lèi)或等級(jí)指標(biāo)的，可根據(jù)專業(yè)知識(shí)判斷陽(yáng)性或陰性；

對(duì)檢測(cè)值為連續(xù)性指標(biāo)的，需確定判斷陽(yáng)性結(jié)果具體取值，即截?cái)嘀怠?/p>

5、盲法測(cè)量：

保證病例和對(duì)照在整個(gè)檢查流程，包括建檔、生物材料采集、檢測(cè)程序，結(jié)果分析報(bào)告中各環(huán)節(jié)所得到的處理一致。

一般采用盲法來(lái)控制信息偏倚。

真陽(yáng)性、假陰性、假陽(yáng)性、真陰性

經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷的病人，被篩檢試驗(yàn)判斷陽(yáng)性者，稱為真陽(yáng)性（TP）；判斷為陰性者，稱為假陰性（FN）。

非病人被篩檢試驗(yàn)判斷為陽(yáng)性者，稱為假陽(yáng)性（FP）；判斷為陰性，稱為真陰性（TN）。

真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)有：靈敏度與假陰性率、特異度與假陽(yáng)性率、正確指數(shù)和似然比。

1、靈敏度與假陰性率：靈敏度=1-假陰性率。

靈敏度，又稱真陽(yáng)性率，即實(shí)際患病且被篩檢試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷為陽(yáng)性的百分比，它反映了篩檢試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人的能力。

靈敏度=TP÷(TP+FN)×100%

假陰性率又稱漏診率，指實(shí)際患病但被篩檢試驗(yàn)確定為陰性的百分比，它反映的是篩檢試驗(yàn)漏診病人的情況。

假陰性率=FN÷(TP+FN)×100%

2、特異度與假陽(yáng)性率：特異度=1-假陽(yáng)性率。

特異度，又稱真陰性率，即實(shí)際無(wú)病且被篩檢試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷為陰性的百分比。它反映了篩檢試驗(yàn)鑒別排除病人的能力。

特異度=TN÷(FP+TN)×100%

假陽(yáng)性率，又稱誤診率，即實(shí)際無(wú)病，但被篩檢試驗(yàn)判斷為陽(yáng)性的百分比。它反映的是篩檢試驗(yàn)誤診病人的情況。

假陽(yáng)性率=FP÷(FP+TN)×100%

3、正確指數(shù)：

正確指數(shù)也稱約登指數(shù)，是靈敏度與特異度之和減去1，表示篩檢方法識(shí)別真正病人與非病人的總能力。正確指數(shù)的范圍在0~1之間。指數(shù)越大，真實(shí)性越高。

正確指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1

4、似然比（LR）：

是同時(shí)反映靈敏度和特異度的綜合指標(biāo)，根據(jù)篩檢結(jié)果陽(yáng)性與陰性，可計(jì)算陽(yáng)性似然比（+LR）和陰性似然比（-LR）。

在選擇篩檢試驗(yàn)時(shí)應(yīng)選擇陽(yáng)性似然比高，陰性似然比較低的方法，此時(shí)試驗(yàn)的準(zhǔn)確性最佳。

陽(yáng)性似然比是篩檢結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率越大。

+LR=真陽(yáng)性率÷假陽(yáng)性率=靈敏度÷（1-特異度）

陰性似然比是篩檢結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比。比值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為真陰性的概率越大。

-LR=假陰性率÷真陰性率=（1-靈敏度）÷特異度

可靠性

可靠性，也稱信度、精確度或可重復(fù)性，是指在相同條件下用某測(cè)量工具（如篩檢試驗(yàn)）重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)結(jié)果的一致程度。

可靠性評(píng)價(jià)與金標(biāo)準(zhǔn)診斷是否患病的結(jié)果無(wú)關(guān)。

連續(xù)性測(cè)量資料的信度評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、對(duì)同一樣品或一組同質(zhì)性樣品（個(gè)體差異較小的樣品）進(jìn)行多次重復(fù)測(cè)量，可用標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)來(lái)反映可靠性，兩個(gè)指標(biāo)的值越小，表示方法的精密度越高。

2、對(duì)一批不同質(zhì)樣品（對(duì)象）進(jìn)行兩次重復(fù)測(cè)量，可用兩次測(cè)量值的相關(guān)系數(shù)（r）來(lái)評(píng)價(jià)一致程度。

一般地，r≥90%，可認(rèn)為篩查方法的一致性較好。

此外，也可以用配對(duì)t檢驗(yàn)分析重復(fù)測(cè)量結(jié)果的一致性，若兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性也可以認(rèn)為重復(fù)測(cè)量的一致性較好。

分類(lèi)測(cè)量資料的信度評(píng)價(jià)指標(biāo)

分類(lèi)測(cè)量的資料一般整理成配對(duì)四格表形式，注意是格子內(nèi)的數(shù)字表示兩次檢測(cè)結(jié)果一致/不一致的頻數(shù)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)有符合率和kappa指標(biāo)；分布差異檢驗(yàn)可用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。

1、符合率，又稱一致率，計(jì)算式：

符合率=(A+D)÷(A+B+C+D)×100%

2、Kappa值常用來(lái)評(píng)價(jià)兩次檢測(cè)結(jié)果的一致性，該指標(biāo)的計(jì)算考慮機(jī)遇因素的影響，是更為客觀的指標(biāo)。其定義式：

Kappa值=(實(shí)際觀察一致率-機(jī)遇一致率)÷(1-機(jī)遇一致率)

Kappa值的計(jì)算可用課本式7-12。

Kappa值的取值范圍介于-1和+1之間。一般認(rèn)為：Kappa值≥0.75為一致性極好；在0.4~0.75為中、高度一致；Kappa值≤0.40時(shí)為一致性差。

影響篩查試驗(yàn)可靠性的因素

受試對(duì)象生物學(xué)變異。

觀察者。

實(shí)驗(yàn)室條件。

預(yù)測(cè)值

預(yù)測(cè)值是應(yīng)用篩檢結(jié)果的陽(yáng)性和陰性來(lái)估計(jì)受檢者為病人和非病人可能性的指標(biāo)。

該類(lèi)指標(biāo)反映了篩檢試驗(yàn)實(shí)際應(yīng)用到人群篩查后，獲得的收益大小。

預(yù)測(cè)值估計(jì)分為直接計(jì)算和間接計(jì)算法。

直接計(jì)算法

1、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（Pr+）：篩檢發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性者中患目標(biāo)疾病的人所占的比例。計(jì)算式為：

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值Pr+ =TP÷(TP+FP)×100%

2、陰性預(yù)測(cè)值（Pr-）：篩檢發(fā)現(xiàn)的陰性者不患目標(biāo)疾病的人所占的比例。計(jì)算式為：

陰性預(yù)測(cè)值Pr- =TN÷(TN+FN)×100%

間接計(jì)算法

在醫(yī)院開(kāi)展的，基于病例-非病例設(shè)計(jì)的篩查試驗(yàn)研究，病例組和非病例組的構(gòu)成比不能代表目標(biāo)人群的現(xiàn)患與未患比例，因此不能直接計(jì)算預(yù)測(cè)值。此時(shí)，可以根據(jù)靈敏度、特異度、現(xiàn)患率與預(yù)測(cè)值的關(guān)系式來(lái)估算預(yù)測(cè)值。

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=靈敏度×患病率÷[靈敏度×患病率+(1-患病率)×(1-特異度)]

陰性預(yù)測(cè)值=特異度×(1-患病率)÷[特異度×(1-患病率)+(1-靈敏度)×患病率]

預(yù)測(cè)值與真實(shí)性指標(biāo)、現(xiàn)患率的關(guān)系

1、現(xiàn)患率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響：當(dāng)靈敏度與特異度一定，疾病患病率降低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低，陰性預(yù)測(cè)值升高。

2、靈敏度、特異度對(duì)預(yù)測(cè)值的影響：當(dāng)人群患病率不變時(shí)，靈敏度升高，特異度降低，此時(shí)，由于自然人群中非病人群的基數(shù)總是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于患病人群，其中假陽(yáng)性人數(shù)增加幅度會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于真陽(yáng)性人數(shù)。因此，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值計(jì)算式中，分母較分子增大更顯著，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降，陰性預(yù)測(cè)值升高。同理，篩檢試驗(yàn)的靈敏度降低，特異度升高，則陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值降低。

確定連續(xù)性測(cè)量指標(biāo)的陽(yáng)性截?cái)嘀?/p>

篩查試驗(yàn)的結(jié)果是連續(xù)性指標(biāo)時(shí)，需要確定陽(yáng)性/陰性結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)——截?cái)嘀怠?/p>

假設(shè)病人的測(cè)量值總體上大于非病人，H為病人的最低值，X為非病人的最高值。

1、獨(dú)立雙峰分布：總?cè)巳悍植汲湿?dú)立分布的雙峰型，病人和非病人分布曲線完全無(wú)重疊。原則上把截?cái)嘀颠x在病人中的最小值H處，篩檢試驗(yàn)的判斷準(zhǔn)確度可達(dá)100%。

但在實(shí)際檢測(cè)中，通常是根據(jù)非病人檢測(cè)值的99%~99.9%CI上限來(lái)確定截?cái)嘀?。具體可信限值取決于疾病的發(fā)生率的大小。

2、部分重疊雙峰分布：總?cè)巳悍植汲孰p峰型，病人和非病人分布曲線小部分重疊。此時(shí)，在H和X之間既有病人又有非病人，形成一個(gè)重疊區(qū)。在H至X之間，當(dāng)截?cái)嘀迪蚍遣∪说淖罡咧捣较颍╔）移動(dòng)，特異度升高，靈敏度降低；反之，當(dāng)截?cái)嘀迪虿∪说淖畹椭捣较颍℉）移動(dòng)時(shí)，靈敏度增大，特異度降低。

篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的截?cái)嘀颠x擇在何處，可從以下幾方面考慮：

①如疾病的預(yù)后差，漏診病人可能帶來(lái)嚴(yán)重后果，且目前又有可靠的治療方法，則截?cái)嘀祽?yīng)向提高靈敏度的方向移動(dòng)，盡可能多地發(fā)現(xiàn)可疑病人，但會(huì)使假陽(yáng)性增多。

②如疾病后續(xù)診療方法不理想，則截?cái)嘀祽?yīng)向提高特異度的方向移動(dòng)，盡可能將非病人鑒別出來(lái)，減少假陽(yáng)性對(duì)參加者造成的心理壓力。

③一般而言，篩檢試驗(yàn)應(yīng)綜合考慮靈敏度和特異度達(dá)到平衡，此時(shí)將臨界點(diǎn)定在非病人與病人的分布曲線的交界處。實(shí)際操作時(shí)一般采用受試者工作特征曲線（ROC）來(lái)決定最佳截?cái)嘀怠?/p>

ROC曲線基本原理：①將病人和非病人的測(cè)量值從小至大排序，即可劃分一系列截?cái)嘀?。?duì)應(yīng)每個(gè)截?cái)嘀悼捎?jì)算相應(yīng)的靈敏度和特異度。繪制1-特異度為橫坐標(biāo)，靈敏度為縱坐標(biāo)的坐標(biāo)軸，每個(gè)截?cái)嘀祵?duì)應(yīng)的靈敏度和1-特異度值構(gòu)成坐標(biāo)點(diǎn)，多個(gè)坐標(biāo)點(diǎn)相連即ROC曲線。②距離坐標(biāo)軸左上角最近的坐標(biāo)點(diǎn)，可同時(shí)滿足篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度相對(duì)最優(yōu)，它所對(duì)應(yīng)的取值即最佳截?cái)嘀怠＂哿硗?，也可以根?jù)篩檢試驗(yàn)的目的，結(jié)合各靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值的意義來(lái)確定最佳截?cái)嘀怠?/p>

ROC曲線與對(duì)角線構(gòu)成的曲面面積（AUC）也可以反映檢測(cè)方法的真實(shí)性。

AUC越接近1.0，檢測(cè)方法真實(shí)性越高；等于0.5時(shí)，則真實(shí)性最低，無(wú)應(yīng)用價(jià)值；

此外，還可以利用AUC曲線下面積直接比較兩種以上篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性的優(yōu)劣。

3、單峰連續(xù)分布：總?cè)巳悍植汲蕟畏逍?，病人和非病人的分布相互交錯(cuò)，區(qū)分度較差，此時(shí)無(wú)論截?cái)嘀等绾芜x取都可能有較大的誤判率。

這類(lèi)指標(biāo)通常用作初篩方法，截?cái)嘀悼蛇x擇圖形中的拐點(diǎn)，此時(shí)盡管誤診率較高，但可盡量避免漏診。

如果病人的測(cè)量值完全包含于非病人的范圍內(nèi)且分布較寬，則不宜采用該類(lèi)型指標(biāo)開(kāi)展疾病篩檢。

篩查項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容

收益。

生物學(xué)效果指標(biāo)。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

安全性和倫理學(xué)評(píng)價(jià)。

項(xiàng)目可持續(xù)性評(píng)價(jià)。

收益

收益也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來(lái)未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。

該類(lèi)指標(biāo)反映人群在短期內(nèi)因篩查得以早診早治的獲益情況。

收益的常用指標(biāo)

1、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，這是最常用的收益指標(biāo)。該指標(biāo)高，說(shuō)明篩查出的陽(yáng)性者中，真病人比例高，篩查有較高的效率。

2、轉(zhuǎn)診率或篩查陽(yáng)性率：篩查陽(yáng)性人數(shù)占篩查目標(biāo)人群數(shù)的比例。轉(zhuǎn)診率與篩檢試驗(yàn)的靈敏度高或特異度低有關(guān)，如果目標(biāo)人群基數(shù)較大，該指標(biāo)不宜太高，否則不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

3、早診/早治率：早期病例在篩查所發(fā)現(xiàn)的全部病例中所占的比例。如果篩查的早診率顯著高于正常醫(yī)療程序發(fā)現(xiàn)的早診率，則可認(rèn)為篩查收益較好。

提高篩檢收益的方法

1、高危人群策略

2、選擇合理的篩查方案：包括①選擇高靈敏度篩檢試驗(yàn)；②應(yīng)用聯(lián)合試驗(yàn)；③設(shè)置合理的篩查起始年齡及間隔時(shí)間。

串聯(lián)試驗(yàn)

串聯(lián)試驗(yàn)，也稱系列試驗(yàn)，即一組篩檢試驗(yàn)按一定的順序相連，初篩陽(yáng)性者進(jìn)入下一輪篩檢，全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性者才定為陽(yáng)性。該法可以提高特異度，但會(huì)使靈敏度降低。因此，初篩的方法盡量選擇靈敏度高的方法，第二輪的篩查則盡可能選擇特異度較高的方法。

并聯(lián)試驗(yàn)

并聯(lián)試驗(yàn)，也稱平行試驗(yàn)，即全部篩檢試驗(yàn)同時(shí)平行開(kāi)展，任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性就可判定為陽(yáng)性。

該法可以彌補(bǔ)兩種方法靈敏度都不足的問(wèn)題，提高篩查整體的靈敏度，但會(huì)降低特異度。

在設(shè)計(jì)并聯(lián)篩查方案時(shí)，應(yīng)充分考慮篩查方法的成本-效益比。

生物學(xué)效果評(píng)價(jià)

生物學(xué)效果評(píng)價(jià)，是根據(jù)篩查能改善疾病的中間或終末結(jié)局狀態(tài)（發(fā)病或預(yù)后）的觀察終點(diǎn)來(lái)設(shè)定的，通常采用率為指標(biāo)，另外，篩查效果一般都是通過(guò)對(duì)比研究來(lái)體現(xiàn)，故需要計(jì)算相對(duì)比指標(biāo)。

生物學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容

1、結(jié)局測(cè)量指標(biāo)

①歸因死亡率：是評(píng)價(jià)篩查人群長(zhǎng)遠(yuǎn)期獲益的終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，可通過(guò)比較參加篩檢人群與未篩檢人群之間的死亡率差異來(lái)說(shuō)明篩查效果。

②治愈率、復(fù)發(fā)率、病死率、生存率和生存時(shí)間：這些是評(píng)價(jià)篩查人群早期或中期獲益的中間結(jié)局指標(biāo)。應(yīng)用這類(lèi)指標(biāo)時(shí)應(yīng)注意領(lǐng)先時(shí)間、病程長(zhǎng)短等時(shí)間相關(guān)偏倚的影響。

2、關(guān)聯(lián)指標(biāo)：針對(duì)不同研究設(shè)計(jì)，對(duì)應(yīng)計(jì)算關(guān)聯(lián)度指標(biāo)

①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，常用指標(biāo)有效果指數(shù)(IE)，保護(hù)率，歸因危險(xiǎn)度或絕對(duì)危險(xiǎn)度降低(AR)。

②觀察性研究中，隊(duì)列研究多用參加篩檢人群和未參加入群的歸因死亡危險(xiǎn)率比(RR)。病例對(duì)照的指標(biāo)是死亡病例與對(duì)照組參與篩查的優(yōu)勢(shì)比(OR)。

3、需要篩檢人數(shù)(NNBS)?

需要篩檢人數(shù)（NNBS）是實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)指標(biāo)“需治療人數(shù)（NNT）”在篩檢項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)中的具體應(yīng)用。

在篩查研究中，以目標(biāo)疾病的死亡率作為結(jié)局指標(biāo)，隨訪一定期限后，計(jì)算對(duì)照組和篩檢組的疾病歸因死亡率之差（AR），將AR取倒數(shù)值，得：NNBS=1/AR，該指標(biāo)表示減少一例目標(biāo)疾病病例的死亡，需要篩檢多少人，這個(gè)數(shù)值越小越好。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

1、篩查成本：

篩查成本是提供衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源。

篩查成本包括：項(xiàng)目成本 (項(xiàng)目培訓(xùn)、管理、組織的費(fèi)用)，個(gè)人直接成本(診治和交通陪護(hù)等)，個(gè)人間接成本(生產(chǎn)力損失)等。

2、成本-效果分析：

效果指在篩檢項(xiàng)目開(kāi)展后，健康改善方面所取得的生物學(xué)效果，如復(fù)發(fā)率、死亡率等下降，生存期的延長(zhǎng)。

成本-效果的指標(biāo)為成本效果比(CER)，如每延長(zhǎng)一年生存期所消耗的成本。

3、成本-效用分析：

效用是綜合了生物學(xué)效果和人們對(duì)結(jié)果主觀感受和功能狀況的指標(biāo)。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，它不僅關(guān)心病人能存活多久，還關(guān)心存活的質(zhì)量。

如以壽命年作為觀察指標(biāo)，考慮到疾病對(duì)病人生命質(zhì)量的影響，則應(yīng)測(cè)量質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALY)。

成本-效用分析的指標(biāo)為成本效用比(CUR)。

4、成本-效益分析：

效益是指將健康改善的結(jié)局用貨幣價(jià)值來(lái)衡量。

成本-效益比(CBR)是公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中最佳的評(píng)價(jià)指標(biāo)。需考慮貨幣的貼現(xiàn)和利率的變化。

近年來(lái)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)引入了增量成本效果(或效用)比(ICER/ICUR)和凈貨幣效益(NMB)等指標(biāo)來(lái)優(yōu)選方案。

ICER/ICUR考慮了不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)支付能力。

在評(píng)價(jià)多個(gè)方案時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先選擇ICER提示的增加一定的投入能挽救更多生命的方案。

5、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模型：

現(xiàn)代的決策分析要求對(duì)不同衛(wèi)生服務(wù)方案對(duì)應(yīng)的過(guò)程和終點(diǎn)結(jié)局的概率進(jìn)行系統(tǒng)、量化地綜合，并結(jié)合成本和健康產(chǎn)出量化指標(biāo)進(jìn)行分析，最終確定最優(yōu)的方案。

常用的方法主要有馬爾可夫模型，該模型產(chǎn)出是不同篩査方案下模擬隊(duì)列的人均成本和人均期望壽命，最終可比較不同篩查方案增量成本效果比和凈貨幣效益等指標(biāo)。

篩查研究應(yīng)遵循的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)準(zhǔn)則

篩查研究作為一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)受試者的影響可能存在不確定性，必須遵循“赫爾辛基宣言”的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)準(zhǔn)則，即尊重個(gè)人意愿、有益無(wú)害、公正等一般倫理學(xué)原則。

1、開(kāi)展篩查研究前應(yīng)提交倫理委員會(huì)審查及獲得受試者的知情同意，充分告知篩查過(guò)程中可能的有創(chuàng)檢查、潛在的危害及處理的措施等。

2、應(yīng)保護(hù)受試者的生命、健康、尊嚴(yán)、完整性、自我決定權(quán)和隱私。受試者有權(quán)隨時(shí)退出，研究者應(yīng)對(duì)受試者的個(gè)人信息保密。

3、篩查應(yīng)該是有益無(wú)害或收益遠(yuǎn)大于危害的。

4、如果篩檢的價(jià)值和安全性已明確，項(xiàng)目應(yīng)公平、合理地對(duì)待每一個(gè)社會(huì)成員。

篩查效果評(píng)價(jià)中常見(jiàn)的偏倚

篩查效果評(píng)價(jià)中常見(jiàn)的偏倚包括：領(lǐng)先時(shí)間偏倚、病程偏倚、志愿者偏倚、過(guò)度診斷偏倚。

領(lǐng)先時(shí)間偏倚

領(lǐng)先時(shí)間是指臨床前篩查診斷的時(shí)點(diǎn)（年齡）至常規(guī)臨床診斷時(shí)點(diǎn)（年齡）之間的時(shí)間間隔。

該間隔是疾病的自然病程階段，如果篩查只提前了發(fā)現(xiàn)疾病的時(shí)點(diǎn)，而并未改變篩查人群的死亡時(shí)點(diǎn)（年齡），也會(huì)觀察到篩查人群比不篩查人群生存時(shí)間更長(zhǎng)的假象，即領(lǐng)先時(shí)間偏倚。

病程偏倚

疾病被檢出的可能性和疾病的進(jìn)展速度有關(guān)。

如果篩查組中疾病進(jìn)展緩慢的病人占較大比例時(shí)，可能觀察到篩查組較未篩查組生存概率更高或生存時(shí)間更長(zhǎng)。

此時(shí)，篩查的效果被高估了，即產(chǎn)生了病程長(zhǎng)短偏倚。

志愿者偏倚

健康行為可能決定篩查意愿，參加篩查者與不參加者相比可能有更高的受教育程度、個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況更好，更關(guān)注自身的健康，不良行為習(xí)慣的發(fā)生率較低，因此參加篩查的人群總的發(fā)病或死亡風(fēng)險(xiǎn)可能低于不參加篩查人群；此外，主動(dòng)參與篩查者對(duì)后續(xù)的治療的順應(yīng)性更高。

這些因素都可能使篩查人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于不參與人群，導(dǎo)致篩查效果被高估，即產(chǎn)生了健康志愿者偏倚。

過(guò)度診斷偏倚

篩查發(fā)現(xiàn)過(guò)多的早期病例而增加了診斷治療的負(fù)擔(dān)，這種現(xiàn)象稱為“過(guò)度診斷”。

因?yàn)楹Y檢，一些惰性病例被發(fā)現(xiàn)、確診患病、并被計(jì)入病人總體之中，導(dǎo)致經(jīng)篩檢發(fā)現(xiàn)的病人有較多的生存者或較長(zhǎng)的平均生存期，從而高估了篩查效果，即產(chǎn)生了過(guò)度診斷偏倚。

它也是病程偏倚的一種極端形式。

因個(gè)人水平有限，以上總結(jié)如有不當(dāng)之處，請(qǐng)批評(píng)指正。