第一節(jié) 血培養(yǎng)的含義及臨床意義

當(dāng)微生物侵入血液迅速繁殖超出機(jī)體免疫系統(tǒng)清除這些微生物的能力時(shí)形成菌血癥或真菌血癥（統(tǒng)稱血流感染），并可感染血管外組織，臨床上應(yīng)該進(jìn)行急癥處理，盡快采集血液進(jìn)行培養(yǎng)。

血培養(yǎng)是采集患者血液標(biāo)本并接種到培養(yǎng)瓶中，用以發(fā)現(xiàn)、識別引起菌血癥或真菌血癥的病原微生物，是診斷菌血癥和真菌血癥的基本而重要的方法。血培養(yǎng)結(jié)果對感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后都有極為重要的臨床意義。

一、總體要求

（一）血培養(yǎng)臨床指征

患者出現(xiàn)以下一種或同時(shí)具備幾種臨床表現(xiàn)時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指征：1.發(fā)熱（≥38 ℃）或低溫（≤36 ℃），以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）引起的感染可見雙峰熱；2.寒戰(zhàn)；3.白細(xì)胞增多（>10.0×109/ L，特別是有“核左移”時(shí)）；4.粒細(xì)胞減少（<1.0×109/ L）；5.血小板減少；6.皮膚、黏膜出血；7.昏迷；8.多器官衰竭；9.血壓降低；10.呼吸加快（呼吸率>20/分或CO2分壓<32mmHg）；以及肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原或1，3-β-D葡聚糖升高等。

對新生兒可疑菌血癥，還應(yīng)同時(shí)做尿液和腦脊液培養(yǎng)。

老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、肌痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。

（二） 血培養(yǎng)采集時(shí)間：

只要懷疑患者有血流感染的可能，在使用抗菌藥物之前，都應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。若患者已行抗菌藥物治療，則宜選擇含有抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。

（三） 血培養(yǎng)采集次數(shù)（每次靜脈穿刺為一次血培養(yǎng)）：

對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，推薦同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)于不同部位采集2-3套（每套包括1只需氧瓶和1只厭氧瓶）血培養(yǎng)標(biāo)本。兒童患者，推薦同時(shí)于不同部位采集2-3瓶血培養(yǎng)標(biāo)本。因?yàn)閮和颊吆苌僖妳捬蹙腥?，因此推薦僅使用需氧瓶而不常規(guī)推薦同時(shí)做厭氧培養(yǎng)。

提倡全自動血培養(yǎng)儀器的使用，可以更早的發(fā)現(xiàn)某些患者，如重癥監(jiān)護(hù)，移植或血管內(nèi)置導(dǎo)管，或試驗(yàn)性治療患者的敗血癥。通常情況菌血癥或真菌血癥的患者可通過臨床表現(xiàn)來判斷療效，無需復(fù)查血培養(yǎng)或者連續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)。

（四） 血培養(yǎng)的采血量：

成年患者推薦的采血量每次每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。

嬰幼兒患者推薦的采血量，每瓶不少于2ml（少于患者總血量的1%）。

血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的重要因素。成人血培養(yǎng)采血量在2-30ml之間時(shí)，病原菌檢出率與采血量成正比例增長[1,2,4]，每增加1ml血液，病原菌的檢出率就會相應(yīng)增加。同樣有數(shù)據(jù)表明兒童患者檢出率與采血量成正相關(guān)[5]，但兒童患者血液中病原菌濃度較高，采血量無需等同于成人。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照血培養(yǎng)瓶廠家的建議，采集足夠量的血液標(biāo)本。對血液病患者或血容量相對較低的患者，建議使用兒童瓶來減少血液的采集量從而提高病原菌的檢出率。

（五） 血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配

以一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合e。當(dāng)采血量不夠推薦的采血量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶，剩余標(biāo)本再接種入?yún)捬跗俊?/p>

二、 血培養(yǎng)標(biāo)本的采集

（一） 皮膚消毒

推薦使用碘酊、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。

消毒劑需要有足夠的作用時(shí)間以保證消毒效果（碘酊作用30s；碘伏作用2min）。洗必泰的作用時(shí)間和碘酊一樣，但是沒有過敏反應(yīng)，因此在靜脈穿刺完后不需要擦去，但不能用于小于2個(gè)月嬰兒皮膚的消毒。對年齡小于2個(gè)月的新生兒，需使用70%的異丙基乙醇進(jìn)行皮膚消毒。

（二） 采集部位

推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。

動脈血培養(yǎng)不及靜脈血培養(yǎng)的診斷率高，因此不予推薦。盡量避免從靜脈留置導(dǎo)管采血培養(yǎng)，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽性結(jié)果的判讀（參見導(dǎo)管相關(guān)血流感染）。

（三） 采集方法

要求：1.在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙基乙醇消毒并干燥，然后再嚴(yán)格按照皮膚消毒步驟操作進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒，并等待足夠的消毒時(shí)間；2.嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸靜脈，除非帶有無菌手套；3.不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭；4.將已注入血標(biāo)本的血培養(yǎng)瓶輕柔的顛倒混勻數(shù)次以防止凝固。

三、 血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送

采血后應(yīng)該立即送檢。如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏或放入孵育箱。

血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍，否則會導(dǎo)致某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最好立即送到實(shí)驗(yàn)室，最遲不能超過2小時(shí)。自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機(jī)監(jiān)測微生物生長的原理,還是應(yīng)該盡量減少延遲上機(jī)時(shí)間，否則可能導(dǎo)致檢測時(shí)間延長甚至假陰性結(jié)果。

四、 血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)

遇到下列血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)拒收并且要求臨床醫(yī)生重新采集標(biāo)本：血培養(yǎng)瓶上貼的標(biāo)簽錯誤或未貼標(biāo)簽；血培養(yǎng)瓶滲漏、破裂或明顯污染；血液凝固；瓶中含有除SPS以外的抗凝物質(zhì)；用過期的血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本；血標(biāo)本采集后放置12小時(shí)以上。

五、 血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌分離的關(guān)鍵因素

（一） 采血量

采血量與血培養(yǎng)陽性率有直接關(guān)系，增加血培養(yǎng)血量可以提高陽性率。

若實(shí)驗(yàn)室收到少于推薦血量的標(biāo)本，應(yīng)在報(bào)告中注明 “該送檢血液標(biāo)本量未達(dá)到要求，會影響結(jié)果的靈敏度和準(zhǔn)確性”。

（二） 血液肉湯比例

正常人血液中含有能抑制微生物生長的物質(zhì)。其中有補(bǔ)體、溶菌酶、吞噬細(xì)胞、抗體和抗生素（如病人采血培養(yǎng)前正接受抗生素治療）。為了減少這些抑制因子濃度從而降低其抑菌活性，通常血-肉湯比例應(yīng)在1：5 到1：10的范圍，超過這個(gè)范圍可能會引起假陰性。一些商品化血培養(yǎng)瓶使用的血-肉湯比例小于 1：5，是因?yàn)樵谄渲屑恿伺c血中抑制因子結(jié)合并使其失活的特殊物質(zhì)。兒科病人的血標(biāo)本可以被接種入專為兒童設(shè)計(jì)的血培養(yǎng)瓶，這些血培養(yǎng)瓶可以接種較少的血量卻保持了血-肉湯比例。

（三） 培養(yǎng)基的選擇

推薦使用商品化的培養(yǎng)基。使用添加抗菌藥物吸附劑（如色可賽思樹脂或活性碳）的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的病原菌檢出率，特別是能提高葡萄球菌和酵母菌的檢出率，增加細(xì)菌的分離速度，但同時(shí)也會增加污染菌的檢出率。

（四） 孵育條件

細(xì)菌和真菌血培養(yǎng)需要在標(biāo)本采集和運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室后放置于35℃孵育。全自動血培養(yǎng)儀器設(shè)置的溫度一般為35℃。在商品化的需氧血培養(yǎng)瓶中加入了不同量的二氧化碳，厭氧培養(yǎng)瓶中加入了二氧化碳和氮?dú)庖岳诓煌N類細(xì)菌的生長。

（五） 血培養(yǎng)的孵育時(shí)間

自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)孵育時(shí)間為5天。傳統(tǒng)的手工方法，推薦孵育7天。全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)培養(yǎng)5天后陰性血培養(yǎng)標(biāo)本無需進(jìn)行常規(guī)轉(zhuǎn)種f。

（六） 振搖

振搖血培養(yǎng)瓶，特別是在孵育的最初24小時(shí)內(nèi)，能提高需氧瓶中微生物的檢出率和檢出速度。振搖厭氧血培養(yǎng)瓶也不會對細(xì)菌生長不利。目前使用的全自動儀器是持續(xù)地振搖血培養(yǎng)瓶。

（七） 監(jiān)控頻率

以瓊脂基質(zhì)作為血培養(yǎng)瓶的組成部分的雙向血培養(yǎng)瓶，需要每天進(jìn)行目測檢查來檢測細(xì)菌生長。全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)要求設(shè)定規(guī)律的10-24分鐘時(shí)間間隔來監(jiān)測需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶中細(xì)菌生長曲線。當(dāng)出現(xiàn)提示微生物生長的陽性信號時(shí)再進(jìn)行次代培養(yǎng)。

六、 幾種特殊要求的血培養(yǎng)

（一） 真菌血培養(yǎng)

懷疑真菌菌血癥的患者采用需氧血培養(yǎng)瓶采集標(biāo)本。

研究證明，與厭氧瓶相比，酵母菌在需氧瓶中能夠更好的分離。多數(shù)酵母菌和酵母樣真菌能在孵育2至5天被檢測到，而一些酵母菌（如光滑念珠菌，新型隱球菌）則需要更長的孵育時(shí)間。雖然雙相真菌可以在多數(shù)商業(yè)化制備的需氧血培養(yǎng)瓶上生長，但檢測通常需要2至4周的時(shí)間。因此自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)不宜用于雙相真菌的檢測。

1、采用特殊色可賽思專用樹脂吸附抗生素、抗體干擾因素，提高陽性率。采用連續(xù)擺動震蕩培養(yǎng)方式，提高檢測速度及苛養(yǎng)菌檢出率。

2、特殊營養(yǎng)液的需氧瓶和厭氧瓶和同時(shí)用于成人和兒童。

3、多層聚合纖維培養(yǎng)瓶，采用扎口設(shè)計(jì)，防摔破，防污染，真空定量采血，避免采樣污染。

【產(chǎn)品優(yōu)勢】

1、血培養(yǎng)瓶采用色可賽思專用樹脂，對抗生素吸附力強(qiáng)，優(yōu)于活性炭，可以減少抗生素對血培養(yǎng)結(jié)果的影響。

2、血培養(yǎng)后，直接涂片，色可賽思樹脂吸附的視野清晰，優(yōu)于活性炭。

3、全面兼容進(jìn)口和國產(chǎn)生化比色儀器，質(zhì)量穩(wěn)定，性價(jià)比高。

（二） 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter related bloodstream infections，CRBSI）

1. 短期外周靜脈導(dǎo)管

通過兩次靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）。無菌操作拔去導(dǎo)管并用Maki半定量方法[11]培養(yǎng)g。

培養(yǎng)結(jié)果的解釋：

(1) 如果一套或多套外周血培養(yǎng)陽性，而且導(dǎo)管片段也是陽性（半定量≥15個(gè)菌落）并且為同一種菌：提示CRBSI。

(2) 如果一套或多套外周血培養(yǎng)陽性，而且導(dǎo)管片段陰性：不可以下定論；但是如果外周血陽性結(jié)果是金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)，提示CRBSI。

(3) 如果兩套外周血培養(yǎng)陰性，而導(dǎo)管片段陽性，不管菌落計(jì)數(shù)如何，提示導(dǎo)管定植而非CRBSI。

(4) 如果兩套外周血培養(yǎng)陰性，而且導(dǎo)管片段也是陰性，則不可能是CRBSI。

2. 中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口

有兩種方法，其中方法一適用于想保留導(dǎo)管的患者，如果已經(jīng)決定要拔除導(dǎo)管，則方法二更合適。

方法一:對懷疑患CRBSI的病人至少采集兩套血培養(yǎng)，其中至少一套采集來自外周血靜脈穿刺并做好標(biāo)記，另一套應(yīng)該同時(shí)或短時(shí)間間隔內(nèi)從導(dǎo)管口或靜脈留置口隔膜無菌采集，并做好標(biāo)記。