【神經(jīng)外科目錄】

1.腦內(nèi)病變1——病因：顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血管性疾病

2.腦內(nèi)病變2——癥狀之共同通路：顱內(nèi)壓升高（顱內(nèi)壓升高也可引起顱內(nèi)病變）

3.腦內(nèi)病變3——結(jié)局：腦疝

【生理】

1.顱內(nèi)壓的形成：腦組織、腦脊液、血液

2.正常值：

1）顱腔容積：1400-1500ml

2）顱內(nèi)壓：成人70-200mmH2O，兒童50-100mmH2O

3.顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)

1）主要調(diào)節(jié)因素：腦脊液分布、分泌變化

（1）顱內(nèi)壓↑>70mmH2O：腦脊液分泌↓且吸收↑→代償增加的顱內(nèi)壓

（2）顱內(nèi)壓↓<70mmH2O：腦脊液分泌↑且吸收↓→代償減少的顱內(nèi)壓

（3）顱內(nèi)容積增加超過5%臨界，就不能代償了

2）血壓、呼吸的調(diào)節(jié)：

（1）收縮期、呼氣→顱內(nèi)壓↑（呼氣時(shí)，胸內(nèi)負(fù)壓↓→靜脈回流↓→顱內(nèi)血流↑→顱內(nèi)壓↑）

（2）舒張期，吸氣→顱內(nèi)壓↓

【病理生理】

1.顱內(nèi)壓增高原因：內(nèi)容物增多×3+容器減小×1+顱內(nèi)其他物質(zhì)增加×1

1）內(nèi)容物增多3個(gè)：腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙、腦血流灌注增加或靜脈回流受限

2）容器減小1個(gè)：顱腦畸形、外傷

3）顱內(nèi)其他物質(zhì)增加1個(gè)：顱內(nèi)血腫、腫瘤、寄生蟲

2.顱內(nèi)壓升高誘因：

1）年齡：嬰幼兒（囟門未閉）、老年人（腦萎縮）

2）顱內(nèi)病變的擴(kuò)張速度：初期可以代償，但是隨著病變?cè)絹碓酱?，無法代償了

3）病變部位：中線、顱后窩→阻塞中腦導(dǎo)水管、靜脈竇→腦積水→顱內(nèi)壓升高

4）腦水腫程度

5）全身疾病：水電失衡、尿毒癥、肝性腦病、感染、高熱

3.顱內(nèi)壓增高的結(jié)果

1）腦缺血：顱內(nèi)壓>40mmHg→腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效→腦缺血

2）腦疝

3）腦水腫：水分積聚在細(xì)胞外間隙（血管源性水腫，血管通透性增加）、細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性水腫）

4）庫欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高→HR↓，R↓，BP↑（兩低一高），脈壓↑

5）胃腸功能紊亂：下丘腦自主神經(jīng)缺血

6）神經(jīng)源性肺水腫：血壓反應(yīng)性增高→肺毛細(xì)血管壓力升高→肺水腫

【類型】

1.彌漫性vs局灶性：

2.病變進(jìn)展速度：急性（<3d）、亞急性（3d-3w）、慢性（>3w）

【臨床表現(xiàn)】痛吐腫——三主征

1.頭痛：最常見，額顳部脹痛

2.嘔吐：胃腸功能紊亂、下丘腦缺血

3.視神經(jīng)乳頭水腫：充血、中央凹消失

4.意識(shí)障礙：昏迷等。血壓↑，呼吸↓，心率↓

【輔助檢查】

1.CT：首選

2.MRI：骨質(zhì)顯像不好

3.DSA血管造影：明確血管病變

4.X線平片：用于顱骨骨折判斷

5.腰穿：慎用?。?！容易引起腦疝

【診斷】病史+三主征+輔助檢查

【治療】

1.病因治療：占位性病變切除、腦脊液分流

2.針對(duì)共同通路：降低顱內(nèi)壓（利尿、腦脊液引流、減輕腦水腫）

1）意識(shí)清醒：口服——利尿藥

2）意識(shí)障礙：注射——20%甘露醇、復(fù)方甘油

3）腦脊液引流（緩慢釋放）

4）過度換氣：CO2降低可以引起顱內(nèi)壓下降

5）減輕腦水腫：激素（地塞米松）

3.一般處理：

1）補(bǔ)液：量出為入

2）通大便：用力輕

3）維持生命體征：保持氣道通暢

4.對(duì)癥：

1）鎮(zhèn)痛：禁忌嗎啡哌替啶（避免中樞抑制）

2）抽搐：抗癲癇

參考：

外科學(xué)（第九版）-人民衛(wèi)生出版社