事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1989年2月2日凌晨,蒙大拿鐵路公司1-121-28次貨物列車運(yùn)行至穆蘭山口時部分車列被工作人員從機(jī)車上分離出來,由于操作失誤導(dǎo)致車列沿著線路發(fā)生溜逸后滾下山口,在溜逸9mile后回到海倫娜市并與后方一列補(bǔ)機(jī)列車相撞,碰撞導(dǎo)致列車脫軌后爆炸起火.事故造成2人受傷,萬幸無人死亡,但損壞了卡羅爾學(xué)院和附近的其他建筑物導(dǎo)致城鎮(zhèn)大部分地區(qū)停電同時導(dǎo)致2平方英里(5.2平方公里)范圍內(nèi)的居民撤離,因?yàn)閾?dān)心可能釋放有毒化學(xué)物質(zhì);直接經(jīng)濟(jì)損失600萬美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1989年1月31日晚,蒙大拿鐵路公司(MRL)的乘務(wù)員在凌晨23:25從伯靈頓北方鐵路公司(BN)換乘了1-121-28次貨車.當(dāng)列車抵達(dá)月桂(勞雷爾)站時,它是一列由3臺機(jī)車和92輛貨車組成的無列尾守車型貨物列車.121次貨車即將由MRL的機(jī)組人員運(yùn)營,從MRL位于蒙大拿州月桂的終點(diǎn)站開往華盛頓州斯波坎站,全程大約628mile.在那里它將與BN鐵路公司乘務(wù)員換乘

1989年2月1日,外出的乘務(wù)員被召回,要求6:30在報到.121次列車的28輛貨車被安排前往其他目的地.對其余64輛車進(jìn)行了初始終端空氣制動測試,結(jié)果拆除了16輛車;MRL列車活動/延誤報告顯示:空氣制動試驗(yàn)失敗是“由于寒冷”SBD 121466號車組加入121次貨車車組,編組成49輛貨車;然而為出站人員提供的列車只顯示了48輛.由當(dāng)?shù)貦C(jī)械人員進(jìn)行了第二次初始終氣制動測試隨后進(jìn)行了滾動檢查;沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.出站機(jī)組的機(jī)車乘務(wù)員通知NTSB調(diào)查人員:列車制動管路泄漏為4psi/min,進(jìn)料閥設(shè)置為80psi/min

當(dāng)列車離開月桂站時,121次貨車是一輛無守車式列車,但配有列尾裝置,該車于8:40從月桂站出發(fā),此時列車由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引,編組49輛開往海倫娜,距離海倫娜站約224.5mile.當(dāng)時的室外溫度大約是-17℉(-27.2℃)18:00,121次貨車的工作人員不得不在海倫娜以東約29mile的湯森側(cè)線換班.因?yàn)樗麄兇_定無法在服務(wù)時間限制內(nèi)到達(dá)海倫娜.工作人員表示他們在空氣制動操作上沒有任何問題但由于天氣寒冷和待避其他列車,他們在途中經(jīng)歷了幾次延誤.當(dāng)121次列貨車到達(dá)時,氣溫約為-12℉(-24.44℃)機(jī)組人員表示從月桂到海倫娜的運(yùn)行時間大約是5.5h;此時機(jī)車乘務(wù)員向調(diào)度部門求救申請開行救援列車

23:55列車到達(dá)湯森站,他們離開時的態(tài)度沒有改變.根據(jù)救援列車機(jī)車乘務(wù)員的報告,BN 8061號機(jī)車上的EOT接收機(jī)顯示:列尾風(fēng)壓為56psi,當(dāng)EOT顯示列車線路壓力已經(jīng)恢復(fù)到65psi時他緩解制動并離開了,121次貨車的機(jī)車單元裝有空氣流量指示器(AFI)救援機(jī)車乘務(wù)員說…當(dāng)我放出空氣的時它就去了;當(dāng)我們能夠把湯森拖出來的時候,空氣流量指示器已經(jīng)開始下降了.救援機(jī)車乘務(wù)員告訴NTSB調(diào)查人員:在行程中EOT接收器顯示波動“…差異從70磅…他在湯森和海倫娜間沒有使用空氣制動.而這種停車是用電阻制動(用機(jī)車制動)實(shí)現(xiàn)的.由于天氣寒冷而多次延誤,列車于1989年2月2日凌晨3:10到達(dá)海倫娜站

救援機(jī)車乘務(wù)員說,他對湯森德和赫勒拿間的鐵路線壓力表示“異議”并已通知赫勒拿的站場辦公室.他說他還通知了2號補(bǔ)機(jī)的機(jī)車乘務(wù)員(3機(jī)重聯(lián)計劃協(xié)助121次貨車從赫勒拿向北爬上橫跨大陸分水嶺的22‰的上坡,他進(jìn)一步陳述他給了那個副司機(jī)噸位,列車長度等信息

到達(dá)海倫娜后補(bǔ)機(jī)司機(jī)下車去為他們的下一次旅行獲得跟蹤許可.1989年2月2日1:30左右,121次貨車的工作人員在海倫娜站報到,在海倫娜和蒙大拿米蘇拉間開行121次貨車.這批人包括1名機(jī)車乘務(wù)員,1名副司機(jī)和1名添乘的公用事業(yè)運(yùn)營員工(UOE)“助手2號”機(jī)組人員由1名機(jī)車乘務(wù)員和一名UOE組成.副司機(jī)表示主輔助機(jī)車單元MRL 208中的加熱器是有效的但后面2臺機(jī)車中的加熱器是無效的;當(dāng)他去后車廂取機(jī)車時他沒有檢查加熱器是否正常工作,因?yàn)門HL值班助理列車長已經(jīng)告訴他它們已經(jīng)不工作了

補(bǔ)機(jī)于121次貨車機(jī)車前方,按照慣例完成了列車線路和電氣連接并將進(jìn)料閥從80psi復(fù)位到90psi用于山區(qū)重聯(lián)運(yùn)行.副司機(jī)會控制列車的運(yùn)行.當(dāng)重聯(lián)機(jī)車定位時,機(jī)車乘務(wù)員檢查了車輛的位置(見附錄D)他檢查了發(fā)現(xiàn)車名為ACDX 816007的車廂在名單上顯示含有危險物質(zhì)(CHEMLS DAN)被列為5號車廂但實(shí)際上是6號

在檢查完畢后機(jī)車乘務(wù)員他回到了本務(wù)機(jī)車BN 8061上,一旦EOT遙測設(shè)備顯示列車后部的最小坡度為75 psi,機(jī)車乘務(wù)員就通過無線電將該信息傳遞給Helper 2機(jī)車乘務(wù)員(此信息必須傳達(dá)給副司機(jī),因?yàn)檩o助2號補(bǔ)機(jī)MRL 208沒有配備EOT接收設(shè)備)所需的空氣制動測試成功進(jìn)行,通過列車后部的列車線路氣壓的降低和EOT傳輸設(shè)備上的列車線路氣壓的恢復(fù)來設(shè)置和緩解.121次貨車于3:20左右從海倫娜出發(fā),是一列無守車式列車.由3臺MRL機(jī)車作為在頭部作為補(bǔ)機(jī),隨后是3輛BN機(jī)車作為原有機(jī)車.列車編組49輛(36載貨13空車)當(dāng)121次貨車離開海倫娜時,當(dāng)?shù)赜涗浀臏囟燃s為-27℉,最冷約為-70℉

從海倫娜出發(fā),121次貨車在本頓大道交叉路口從1號道橫穿到2道.機(jī)車乘務(wù)員使用EOT設(shè)備上的鏡頭計數(shù)器請求按鈕,這樣他就可以讓補(bǔ)機(jī)司機(jī)知道列車什么時候通過道岔

在列車到達(dá)鳥眼時,副司機(jī)通知機(jī)車乘務(wù)員他“丟失了一個單元”并問是否有150A的保險絲.在托賓和鳥眼間,補(bǔ)機(jī)的主機(jī)組(MRL 208)失去了動力,加熱器無法運(yùn)行.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的描述:車窗開始起霧,前燈開始變暗。

在繼續(xù)移動的同時輔助機(jī)組人員試圖定位故障并試圖重啟設(shè)備

121次貨車大約在3:58到達(dá)奧斯汀(奧斯汀位于伯靈頓北方鐵路海倫娜以西約13mile的側(cè)線)補(bǔ)機(jī)司機(jī)表示他在東奧斯汀有接近指示并可以看到指示進(jìn)一步指示以限制速度運(yùn)行.BN調(diào)度員在NTSB的公開聽證會上作證:由于天氣寒冷,西奧斯汀的中央交通控制(CTC)信號系統(tǒng)沒有運(yùn)行他沒有指示開關(guān)位置.當(dāng)信號失效時它可能會顯示紅色或暗(沒有燈光)信號,列車乘務(wù)員必須遵守相應(yīng)的信號規(guī)則.當(dāng)調(diào)度員于1989年2月1日2:30當(dāng)值時,整個監(jiān)控中心已由托賓派往加里遜.而一名BN電務(wù)段信號工正于軌道旁信號中繼掩體安裝加熱器以恢復(fù)全港監(jiān)控中心,然而BN的調(diào)度員作證說到3:58“我唯一遇到的CTC麻煩就在西奧斯汀.在大約3:58左右,121次貨車的機(jī)車乘務(wù)員與BN調(diào)度員進(jìn)行無線電通信時,另一名MRL補(bǔ)機(jī)司機(jī)(120次貨車)向BN調(diào)度員報告了列車問題.121次貨車2號輔助工程師在0400分左右通過無線電通知BN調(diào)度員,他“……電池沒電了，我們的另外兩個(輔助機(jī)組)發(fā)動機(jī)朝東，沒有駕駛室加熱器?！彼晕覀儽仨氃趭W斯汀做些改變……我不會帶著傷離開這里的……任何司機(jī)室加熱器....

4:02左右HRL調(diào)度員聯(lián)系了2號補(bǔ)機(jī)司機(jī),討論了121次貨車MRL 208號機(jī)車的故障,然后他指示在輔助單位與公路單位交換后繼續(xù)駕駛121次貨車?yán)^續(xù)前進(jìn),然后解除120次的機(jī)組人員并將列車開回海倫娜

121次貨車仍在行駛時,本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員聽到了副司機(jī)和2個調(diào)度員之間的對話,他走到2補(bǔ)機(jī)的領(lǐng)導(dǎo)單位跟前和副司機(jī)談話.副司機(jī)說他們進(jìn)行了快速的討論.在此期間1名機(jī)車乘務(wù)員不想把輔助機(jī)車換成本務(wù)機(jī)車,他說:“剩下的路我來開,你們可以回去坐暖和的機(jī)車”副司機(jī)拒絕了他的提議說:“……不,我們應(yīng)該做點(diǎn)什么……這是原則……如果有人愿意操作這臺機(jī)車……我愿意親自動手.副司機(jī)后來表示是他決定調(diào)換機(jī)車裝置,他認(rèn)為本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員沒有任何反對意見,后來本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員作證說他不同意這個決定.他說:“……在我看來,本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員控制著列車但道路動力的機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該負(fù)責(zé)”這需要和他(輔助工程師)爭論

他還指出……補(bǔ)機(jī)司機(jī)說他讓121次貨車在大約……在奧斯汀的絕對[信號]以東以西的車長…通過逐漸減少功率手柄位置讓速度相應(yīng)下降.他表示他將最低使用壓力降低了5- 7psi然后將其增加到完全使用關(guān)閉功率手柄;然后使用獨(dú)立機(jī)車制動器.本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員觀察到制動的使用情況,直到制動閥停止排氣后才離開主輔助司機(jī)室

副司機(jī)回到本務(wù)機(jī)車單元BN 8061,向他的助理工程師和他的UOE解釋他們將切換輔助電源并將本務(wù)機(jī)車重新定位到列車的頭部.他說當(dāng)他從補(bǔ)機(jī)返回時,在觀察了補(bǔ)機(jī)司機(jī)的自動制動應(yīng)用后他看到EOT接收設(shè)備仍然顯示列車尾部的列車線路壓力為75 psi.他進(jìn)一步表示他“……不知道它(EOT)是否已經(jīng)停止傳輸或者校準(zhǔn)設(shè)備是否已經(jīng)凍結(jié)……(他)不確定.他還表示當(dāng)121次貨車在山上運(yùn)行時,EOT接收設(shè)備上的列車線路壓力顯示為75 psi沒有任何波動,他在旅途中對其運(yùn)行沒有任何異常

BN列車運(yùn)行圖顯示,121次貨車通過東奧斯丁路口的控制點(diǎn)時副司機(jī)說,121次貨車于凌晨4:00到達(dá)奧斯汀.當(dāng)121次貨車在赫斯特奧斯汀站停車時補(bǔ)機(jī)司機(jī)開始排空故障車廂(MRL 208)上的冷卻系統(tǒng)而補(bǔ)機(jī)司機(jī)繼續(xù)運(yùn)行.本務(wù)機(jī)車的副司機(jī)發(fā)出信號燈信號表明補(bǔ)機(jī)和本務(wù)機(jī)車間的線路上的2個折角塞門已關(guān)閉,電氣連接已斷開,補(bǔ)機(jī)司機(jī)將補(bǔ)機(jī)從本務(wù)機(jī)車移向赫斯特奧斯汀道岔然后退回到側(cè)線等待.在補(bǔ)機(jī)和本務(wù)機(jī)車分離后,UOE返回將本務(wù)機(jī)車與列車分開.機(jī)車乘務(wù)員說剛剛接到信號把機(jī)車往前拉15ft他說他把尾巴留在了西側(cè)的車上.他還指出……我試圖不讓列車進(jìn)入緊急狀態(tài)…和我一起工作的人幾乎都是這樣做的……我想如果你持續(xù)使用空氣制動,這會完全耗盡列車線路上的風(fēng)壓,這和傾倒空氣制動(使火車進(jìn)入緊急狀態(tài))是一樣的……人們這樣做是為了防止三聯(lián)控制閥卡住.UOE表示閥門卡死通常發(fā)生在列車尾部附近,因?yàn)椤啊掖┲Ｗ醒ノ艺娴牟幌朐谀欠N天氣里穿著牛仔靴開火車....”UOE沒有設(shè)置任何制動,解釋說“……這不是實(shí)踐……你可能要從車尾開始設(shè)置一半以上的制動.要花的時間比爬到山頂要長得多....”當(dāng)被問及列車是否處于動力狀態(tài),是否有必要設(shè)置手制動時他回答說:“……我不認(rèn)為這有什么區(qū)別……按照規(guī)則應(yīng)該設(shè)置手制動...…

關(guān)于部分打開折角塞門的程序,本務(wù)機(jī)車副司機(jī)說……在正常情況下……根據(jù)規(guī)定他們通常希望你做的是先把火車炸了[在緊急情況下離開火車]…但是我們最近經(jīng)歷的是三瓣已經(jīng)建立起來了.隨著寒冷的方式你在寒冷的時間越少你就越好....他還說,當(dāng)你……留下一列無人看管的火車就像這樣幾分鐘,任何一種方法都有效....

本務(wù)機(jī)車?yán)^續(xù)到奧斯汀的最東側(cè)轉(zhuǎn)彎并開始倒車到側(cè)線,在那里它將重新連接到2號補(bǔ)機(jī)上,本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員證實(shí)“……在某些時候就在那里,我得到了一個斷裂....他要求副司機(jī)在他下機(jī)車前打開他所在單位的車燈.我什么也看不見……能見度不太好……所以我跑到另1臺機(jī)車(最東邊補(bǔ)機(jī))把頭燈打開然后我就知道開走了

當(dāng)本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員從其他工作人員身邊經(jīng)過時補(bǔ)機(jī)司機(jī)正在地面上幫助把道路和輔助機(jī)車連接起來.副司機(jī)說本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員回來時他告訴他們他看不見列車,他以為已經(jīng)開走了.然后工作人員匆忙地試圖完成機(jī)車的連接

補(bǔ)機(jī)司機(jī)問這2個UOE是否在機(jī)車上排風(fēng),根據(jù)他的的說法,道路UOE表明……是的……我通過打開折角塞門來耗盡它....”(當(dāng)火車線路的空氣迅速耗盡或“傾倒”如果將列車靜止部分的折角塞門完全打開就會導(dǎo)致列車緊急制動)

UCE去了最西邊的機(jī)車BN 8061,把機(jī)車移到干線上.副司機(jī)在西奧斯汀岔路口,當(dāng)本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員示意機(jī)車在岔路口的西邊時,BN 8061的UOE公路正引導(dǎo)機(jī)車向東行駛.本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)上了最東邊的MRL 202.副司機(jī)和他的UOE已經(jīng)重新登上了MRL208后來搬到了BN?7163的加熱后的司機(jī)室

當(dāng)他們開始向東下山前往海倫娜,追趕他們的列車時,本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員控制著車頭,車頭由向東的MRL 202組成,他們在沒有收到BN調(diào)度員的授權(quán)的情況下通過了東奧斯汀的禁止信號(顯示停車)BN和MRL的調(diào)度員都沒有授權(quán)121次貨車向東駛出奧斯汀.2人都沒有意識到121次貨車的機(jī)車已經(jīng)開始向東行駛.本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員說,在正常操作條件下需要請求授權(quán)進(jìn)行倒車但他認(rèn)為這是緊急情況.在下山的過程中本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員不得不2次緊急申請控制列車的速度,因?yàn)閱伍y制動沒有減速.他說……我用了一些到單閥制動,因?yàn)槲业玫搅艘恍┧俣?如果列車在彎道附近我不想撞得太厲害....”在東奧斯汀以東大約1/2到3/4mile時,本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員指示副司機(jī)通過無線電通報緊急情況并告訴海倫娜爾有一列車從山上沖下來....“他們繼續(xù)下山,以35-45mph的速度向海倫娜進(jìn)發(fā)

在04:21:31穿越到2道解除信號準(zhǔn)備向東開往站場辦公室和195次貨車.MRU調(diào)度員無法得到交換機(jī)連接2道的指示并告訴補(bǔ)機(jī)1手動連接交換機(jī),UOE在交叉口下了機(jī)車以接通道岔.機(jī)車乘務(wù)員從西邊的MRL 205單元搬到東邊的NHL 6686號上,因?yàn)閁OE想觀察情況

我無意中聽到了121次列車和MRL調(diào)度員之間關(guān)于奧斯汀失控的緊急無線電通信但他說他沒有多想,因?yàn)椤@是一個很遙遠(yuǎn)的方法....”他開始緩解單閥向東行駛“……當(dāng)列車撞到我們....”在地面上的助手在04:30:46用無線電通知MRL調(diào)度員報告說……我們剛剛被火車撞了…他有一些嚴(yán)重的損壞....機(jī)車乘務(wù)員把碰撞描述為……它打得很厲害……我認(rèn)為它至少是25moh....當(dāng)時MRL調(diào)度員不知道121次貨車的機(jī)組人員是全部還是部分丟失了列車,建議UOE對更多的車輛保持警惕.121次貨車與?？康?號補(bǔ)機(jī)相撞的49輛貨車中有21輛,其中15輛脫軌.只有1號補(bǔ)機(jī)的機(jī)車HRL 205脫軌,NHL 6686號機(jī)車在碰撞中與1號補(bǔ)機(jī)分離,停在一般脫軌區(qū)域以東約400ft

1號補(bǔ)機(jī)司機(jī)表示盡管他感到頭暈但在碰撞后沒有立即看到任何煙或火.他走回MRL 205號機(jī)車取回他和UOE的個人物品.在加入UOE后他們通知了站場辦公室.事故發(fā)生后他們被告知有人會來接他們,兩個人沿著鐵路北側(cè)向西朝本頓大道走去經(jīng)過了列車的殘骸.機(jī)車乘務(wù)員說他看到2輛罐車直立并平行于軌道,第3輛罐車與軌道成一定角度.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的說法,物質(zhì)是從第3輛罐車廂頂部或附近的一個單一位置排出的,形式為灰白色.當(dāng)他經(jīng)過這些貨車時他沒有注意到任何氣味或刺激性蒸汽.UOE表示，他觀察到1輛罐車中間冒出藍(lán)黑色的煙,聞到了一種類似“臭雞蛋”的惡臭味:他表示罐車是直立的沒有脫軌,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員經(jīng)過殘骸時,他們都沒有看到罐車上冒出過火焰

列車長看到了蒸汽他稱之為“蒸汽”但還注意到“橙色的光芒”2個人沿著鐵軌南側(cè)的殘骸走著,注意到一股清澈的液體在線路邊的水溝里流向本頓大道的西邊,他們沒有從液體中檢測到任何氣味決定返回皮卡車

機(jī)車乘務(wù)員和1號補(bǔ)機(jī)司機(jī)以及UOE在本頓大道穿過121次貨車未脫軌的部分,走到皮卡上見列車長助理和車場管理員.在這樣做的時候2人都踩進(jìn)了車道邊溝渠里流動的液體但沒有聞到任何可識別的氣味.當(dāng)他們到達(dá)皮卡時2名工作人員都注意到罐車中間與軌道呈90°的地方有2ft高的深橘紅色火焰,車的北端比南端高因?yàn)樵诠捃囅旅嬗幸粋€有蓋的料斗

不久后列車便爆炸了,第1次爆炸發(fā)生在他還沒有點(diǎn)燃火焰并向其他人提到它的3-4s后.第2次爆炸發(fā)生后不到2s.就發(fā)生了.副司機(jī)說爆炸發(fā)生后立即停電了

在第一次爆炸中鐵路員工觀察到一個黃色的火球來自橙色輝光的同一位置,和之前觀測到的火焰.火焰估計有100ft高.工作人員描述第一次爆炸的聲音不是很大類似于……煉鋼爐的聲音在....”修車場的工作人員說:“……好像有什么東西作為整體被舉起了....”他們將第二次爆炸描述為藍(lán)白色的閃光和非常大的噪音,站場務(wù)人員指出第2次爆炸發(fā)生在第一次爆炸所揚(yáng)起的軌道的中間,他可以看到碎片被推到軌道的南面.后來站場的工作人員形容那個物體是一輛罐車的車頂.在第2次爆炸后站場里的工作人員看到了橙色的光和霧.補(bǔ)機(jī)司機(jī)的工作人員和皮卡上的鐵路人員在大約200到300ft遠(yuǎn)的地方觀察到了爆炸,第一次爆炸后他們找了個隱蔽的地方觀察了第二次爆炸,碎片在他們周圍落下121次貨車的工作人員當(dāng)時還在山上行駛,他們在接近約1mile外的喬斯林街時看到了爆炸的火球

一名列車長助理和站場管理員大約在4:40到達(dá)事故現(xiàn)場并將他們的皮卡停在本頓大道道口.現(xiàn)站場工作人員說,他看到霧后面有“橙色的光"和沸騰的殘骸....他后來描述說那光是從一輛與軌道成一定角度的罐車后面發(fā)出的,助理UOE和副司機(jī)已經(jīng)逃生,而機(jī)車乘務(wù)員和他的UOE仍然在機(jī)車上,本務(wù)機(jī)車副司機(jī)回到機(jī)車那里去取運(yùn)單,而他和公路工程師開始沿著火車向東走向本頓大道走去.當(dāng)副司機(jī)拿著運(yùn)單回來的時候機(jī)車乘務(wù)員把運(yùn)單安排好了,把危險品車的運(yùn)單放在了上面.然后本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員把這個信息告訴了剛剛到達(dá)本頓大道的MRL列車長.本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員沒有和列車長討論丟失的運(yùn)單,列車長只關(guān)心出軌車輛的運(yùn)單

應(yīng)急響應(yīng)

BRL通知海倫娜站貨場辦公室——位于本頓大道鐵路道口以東約1.3mile處.事故發(fā)生的那天早上,1名列車長助理和2名場員正在值班.大約在4:31UOE的助手通知了海倫娜站貨場辦公室,職員聯(lián)系了海倫娜警察局(HPD)的調(diào)度員報告了本頓大道的事故沒有人受傷.列車長沒有要求救護(hù)車或援助表示如果有其他事情要報告,鐵路會打電話回來.此時警察,消防或醫(yī)療單位沒有被派遣

4:38,1號補(bǔ)機(jī)的機(jī)組人員用無線電通知米蘇拉的MRL調(diào)度員說……看起來他們(121次貨車)可能丟失了20-25輛車...”

大約4:41,121次貨車的本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員用無線電通知調(diào)度員:…我們也有危險的車在那里....”海倫娜站的職工無意中聽到了這段對話就聯(lián)系了幫手UOE,告訴他有危險車輛

爆炸導(dǎo)致了站場辦公室的無線電通訊中斷.場站辦公室試圖通過電話聯(lián)系火奴魯魯警局調(diào)度員建議他們聯(lián)系MRL調(diào)度員以獲得列車組成和商品信息,由于爆炸事件給火奴魯魯警局打來了大量電話,現(xiàn)場辦公室無法立即聯(lián)系到火奴魯魯警局調(diào)度員.然后列車長助理和1名站場管理員開車到警局,直接與火奴魯魯警局調(diào)度員交談;然而由于值班人員太忙無法與他們見面,他們也無法通過信息發(fā)送調(diào)度程序

大約在5:07時,1名站場辦公室職員通過移動無線電/電話聯(lián)系MRL調(diào)度員,要求121次貨車的后部車輛提供危險物品信息.在收到過氧化氫和異丙醇的信息并做了手寫筆記后,貨場管理員在5:12左右聯(lián)系了HPO調(diào)度員并要求有人來貨場辦公室領(lǐng)取信息

與此同時調(diào)度員在5:14左右聯(lián)系了MRL調(diào)度員,被告知“……有2輛過氧化氫罐車,1輛異丙醇…列車上只有4輛貼有危險品標(biāo)志....”火奴魯魯警局調(diào)度員要求并收到了關(guān)于ORM-E材料的補(bǔ)充信息包括標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)輸商品代碼編號24,火奴魯魯警局調(diào)度員認(rèn)為這是北美識別號碼25并告訴MRL調(diào)度員已經(jīng)收到了這個號碼....

凌晨5:13事故發(fā)生約43min后,4個HFD小組被派往本頓大道,4輛主戰(zhàn)消防車和2輛輕型消防車大約在5:19到達(dá).HFD助理消防隊長調(diào)查了脫軌現(xiàn)場并決定撤回所有設(shè)備,直到獲得更多信息

站務(wù)人員說5:30左右他回到事故現(xiàn)場向應(yīng)急人員重復(fù)了有關(guān)危險材料的信息和半英里半徑內(nèi)的疏散指示.列車長說他把雙氧水運(yùn)單的復(fù)印件給了現(xiàn)場的消防員,列車長隨后前往位于事故現(xiàn)場南部本頓大道的HFD指揮所.他說他與HFD助理消防隊長一起審查了成分和運(yùn)單,當(dāng)代理消防隊長到達(dá)時他們打電話給MRL調(diào)度員核實(shí)所涉及的貨物.根據(jù)危險物質(zhì)應(yīng)急計劃,代理消防隊長在大約5:20到達(dá)后被指定為事故指揮官.列車長說他讀了過氧化氫運(yùn)單上的緊急指示“…如果發(fā)生脫軌和火災(zāi),請在半英里范圍內(nèi)疏散并建議代理消防隊長撤離該地區(qū).大約6:00事故指揮官下令在軌道南側(cè)放置1門口徑3in的無人噴射炮以冷卻暴露的罐車

海倫娜市報告說,他們的調(diào)度員在5:13被一名消防員指示聯(lián)系CHEMTREC;然而CHEMTREC的記錄并沒有表明調(diào)度員聯(lián)系過他們

蒙大拿州災(zāi)難和緊急服務(wù)部門(DES)通知CHEMTREC脫軌事故并報告有4輛罐車涉及,其中1輛裝有異丙醇(UTLX?820)2輛裝有過氧化氫(GATX 14247和GATX 73782)1輛裝有ORM-E液體(ACOX 816007)DES通知CHEMTREC發(fā)生了火災(zāi)和產(chǎn)品泄漏但無法確定是哪種產(chǎn)品泄漏.CHEMTREC能夠提供過氧化氫溶液超過52%(實(shí)際為70%)和異丙醇的產(chǎn)品信息,由于DES已確定該承運(yùn)人為MRL并指出它是前BN.CHENTREC建議DES與BN聯(lián)系然后再與托運(yùn)人聯(lián)系.6:23CHEMTREC聯(lián)系BN行動中心.BN官員向CHEMTREC提供了列車上所有5輛罐車(包括未涉及脫軌的ACDX?816007)的車號,商品,托運(yùn)人和收貨人以及裝有聚氯乙烯塑料顆粒的2個有蓋子的料桶(ACFX 57192和ACFX 53268)

CHEMTREC分別于0702和0726通知過氧化氫發(fā)貨人Interox公司和異丙醇發(fā)貨人?？松梨诠驹儐柺鹿始?xì)節(jié)CHEMTRéC也在8:02通知了其他發(fā)貨人.當(dāng)CHEMTREC在9:16左右就一輛未經(jīng)證實(shí)的過氧化氫罐車破裂的報告與Interox聯(lián)系時Interox建議一個緊急反應(yīng)小組乘噴氣式飛機(jī)前往海倫娜.大約9:26,MRL與?？松韭?lián)系要求現(xiàn)場協(xié)助處理裝有異丙基的罐車(UTLX?C20)MRL聯(lián)系CHEMTREC關(guān)于1119和2136要求產(chǎn)品信息關(guān)于汽車ELTX 1425和ORM-E產(chǎn)品的汽車ATSF 621566中的塑料顆粒

蒙大拿州DES在國民警衛(wèi)隊軍械庫建立了州緊急行動中心(SEOC)以提供人員和通信支持并協(xié)調(diào)州資源.蒙大拿州衛(wèi)生和環(huán)境科學(xué)部提供了技術(shù)支持;蒙大拿州公路巡邏隊提供通信和安全保障;蒙大拿州國民警衛(wèi)隊為撤離人員提供了3輛消防車,避難所和管理支持;州長辦公室提供了一名公共信息官員;無線電業(yè)余通信應(yīng)急系統(tǒng)(競賽)提供了州和縣應(yīng)急操作中心之間的通信鏈路.市和縣在劉易斯和克拉克縣執(zhí)法中心建立了緊急行動中心(EOC)約有30名工作人員主要是通過媒體為公眾提供信息收集點(diǎn)和來源以及沒有參與應(yīng)對工作的人員的總部

1989年2月3日,災(zāi)難和應(yīng)急服務(wù)協(xié)調(diào)員在事故后進(jìn)行了評論:由于停電無法使用海倫娜山上的無線電中繼器進(jìn)行通信;緊急廣播系統(tǒng)(EBS)的啟動(無人值勤)和與當(dāng)?shù)仉娕_(KMTX)的聯(lián)系(電話通訊中斷)都出現(xiàn)了延誤;從各個指揮所獲得有關(guān)事故性質(zhì)和所涉化學(xué)品的資料也有延誤

1989年2月2日,海倫娜市市長宣布該市進(jìn)入地方災(zāi)難和緊急狀態(tài).確認(rèn)事件指揮官關(guān)于疏散的決定并請求國家援助.事故指揮官下令5:30開始立即撤離,6:00劃定邊界.最初的疏散范圍是16平方英里街區(qū),距離脫軌地點(diǎn)半徑超過1/2mile.19:00左右疏散區(qū)域縮小到12×13mile的街區(qū)面積.到1989年2月4日10:00撤離結(jié)束,這次疏散涉及大約3500人.被疏散到國民警衛(wèi)隊軍械庫,其余的人選擇去朋友和親戚的家里

醫(yī)療反應(yīng)

爆炸發(fā)生后警方在廣播中聽到“他們(警方)認(rèn)為爆炸發(fā)生在機(jī)場”于是從圣彼得醫(yī)院派出了緊急醫(yī)療技術(shù)人員.在去機(jī)場的路上急救人員無意中從收音機(jī)里聽到爆炸發(fā)生在本頓大道,他們沿著本頓大道來到卡羅爾學(xué)院的一間宿舍(瓜達(dá)盧佩大廳)附近觀察到大量的財產(chǎn)損壞和學(xué)生,疏散大樓內(nèi)的人員急救人員建議醫(yī)院啟動多重傷亡事件計劃.由于氣溫極低,醫(yī)院調(diào)度員指示他們立即撤離學(xué)院

在協(xié)助下,12名志愿學(xué)生,急救醫(yī)生和其他到達(dá)的急救醫(yī)生開始協(xié)調(diào)暫時疏散宿舍到另一個學(xué)院大樓,直到安排好將學(xué)生運(yùn)送到另一個地方.圣彼得醫(yī)院的工作人員要求MRLl和DES提供產(chǎn)品信息并被告知涉及過氧化氫

人員傷亡

具體傷亡情況見下表

損毀情況

121次列車的49節(jié)車廂與站立的輔助列車1號車廂成一圈;然而脫軌區(qū)域內(nèi)只有21輛車,其中15輛脫軌.21輛車中有14輛嚴(yán)重受損被認(rèn)為無法修復(fù),罐車的損壞情況如下:(1)GATX?14247在爆炸中解體.罐車的碎片散落在南北兩側(cè)(2)GATX 73762在罐車頂部朝北時發(fā)生側(cè)翻但仍與軌道保持一致;(3)ACFX 57358在殘骸中燃燒,約有1/3的車身失蹤;(4) ELTX?1425在A端被UTLX?820穿透UTLX 820的B端箱體約1/4ELLX 1425包裹(5)UTLX?820的B端罐頭破裂,異丙醇全部泄漏

1號補(bǔ)機(jī)的MRL 205號機(jī)車在碰撞中受損.MRL官員報告稱,機(jī)車司機(jī)室和電氣控制系統(tǒng)嚴(yán)重受損,柴油機(jī)冷卻液管道遭到凍結(jié)損壞.MRL負(fù)責(zé)人表示根據(jù)他對其他時速在15-20mph的碰撞的觀察“……這個(撞擊速度)超過了限定值”

海倫娜市收到了154份來自事故方圓3mile內(nèi)居民的財產(chǎn)損失報告.住在事故發(fā)生地1/4mile范圍內(nèi)的12名居民報告說,他們的財產(chǎn)上有碎片;這12名居民中有4人報告說他們的房屋被重達(dá)數(shù)百磅的碎片穿透.位于在距離事故現(xiàn)場約1/2mile的地方被GATX 14247的一段液體排出管穿透

混凝土制品公司的工廠位于本頓毗鄰MRL軌道,遭受重大結(jié)構(gòu)損壞并有多處碎片.墻壁和管道上有多處穿透孔.卡羅爾學(xué)院報告了重大損失:所有的建筑(10棟)其中最大的是體育設(shè)施;損失包括窗戶破碎,屋頂穿透,墻壁和天花板破裂以及由于地下室溫度和停電造成的水損失

在本頓大道交叉路口的MRL上約485ft的干線和側(cè)線包括兩個出入口和一個信號被損壞

事故具體損失情況如下表所示:

氣象信息

1月31日約23:30線路工到達(dá)海倫娜,此時有一場大雪,氣溫從早上的45℉下降到23:53的-18℉還有風(fēng)和一場小雪.2月1日海倫娜的氣溫繼續(xù)下降.24:50時最高溫度僅為-18℉.22:48時最低溫度為-28℉有風(fēng)和小雪.2月2日1:30左右當(dāng)線路施工人員到海倫娜站場辦公室上班時,氣溫約為-26℉有信風(fēng)和小雪.3:52至4:52氣溫約為-27℉能見度1.5mile風(fēng)速14節(jié)有小雪.5:51氣溫下降到-29°F有輕微的風(fēng)和雪.10:52左右雪停了,溫度為-26℉,23:53溫度為-25℉

1月31日當(dāng)121次貨車的工作人員離開米蘇拉時,天氣狀況與2月1日和2日海倫娜的情況不同.根據(jù)美國國家海洋和大氣管理局的數(shù)據(jù),海倫娜通常經(jīng)歷的溫度表明1月的正常日最高溫度為28.8℉,正常日最低溫度為8℉;2月相應(yīng)的最高和最低氣溫分別為33.7℉和12.7℉

人員信息

2號補(bǔ)機(jī)機(jī)車乘務(wù)員

37歲的機(jī)車乘務(wù)員羅伯特·埃斯蒂斯(Robert M. Estes)有18年的鐵路運(yùn)營經(jīng)驗(yàn),他在1973年獲得鐵路機(jī)車車輛駕駛證.在入路MRL前是列車長和線路工長.在BN的時候參與了空氣制動,機(jī)械和列車操作規(guī)則手冊的修訂,特別是在EOT設(shè)備領(lǐng)域和空氣制動的氣流測試方法,因?yàn)樗煜ず涮鞖庀铝熊嚨牟僮?1988年10月他開始在MRL擔(dān)任列車長和線路工長,直到1988年11月他行使了機(jī)車乘務(wù)員的資歷.他最后一次獲得MRL操作規(guī)則的資格是在1988年2月16日,根據(jù)MRL的記錄他沒有因?yàn)檫`反規(guī)則而受到處罰.他說他在事故發(fā)生當(dāng)天身體狀況良好,沒有任何可能影響他工作表現(xiàn)的慢性或急性疾病.他最后一次體檢是在1987年,當(dāng)時他入路于蒙大拿鐵路公司

公用事業(yè)運(yùn)營員工-助手

50歲的丹尼爾·佩雷西尼曾在前大北方鐵路(BN的前身)擔(dān)任了5年的制動員后于1968年辭職,1987年11月3日在MRL入路前一直是個體經(jīng)營者.1988年11月起開始從事副司機(jī)的工作,1988年2月26日他獲得了MRL操作規(guī)則的最后資格.他報告說他在事故發(fā)生當(dāng)天身體狀況良好,沒有任何慢性或急性疾病.1988年2月20日蒙大拿州鐵路公司對他進(jìn)行了最后一次體檢,體檢結(jié)果顯示他很健康,戴上眼鏡后視力矯正到20/20

本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員

機(jī)車乘務(wù)員喬迪·麥克勞德有12年的鐵路工作經(jīng)驗(yàn),他于1977年在BN入路成為一名線路工人并在BN鐵路司機(jī)學(xué)院畢業(yè)后于1980年晉升為機(jī)車乘務(wù)員.1987年10月31日他開始以機(jī)車乘務(wù)員的身份為MRL工作.他的正常任務(wù)是在米蘇拉和海倫娜間.1988年3月1日他通過了《操作規(guī)則通則》和《空氣制動,機(jī)械和列車操縱規(guī)則》他報告說事故發(fā)生那天他身體很好.1988年2月10日蒙大拿州鐵路公司對他進(jìn)行了最后一次體檢表明他很健康,戴眼鏡后視力矯正到20/20

本務(wù)機(jī)車副司機(jī)

副司機(jī)斯蒂芬·德萊尼于1969年入路大北方鐵路公司擔(dān)任扳道工.在1972年他曾在密爾沃基鐵路公司做列車員,1980年回到BN因工作缺乏而被解雇.1980年至1987年間他從事各種非鐵路工作,于1988年開始在MRL擔(dān)任UOE的副司機(jī)職位,他把自己的職責(zé)描述為交換服務(wù)完成書面工作以及機(jī)車乘務(wù)員分配的其他工作;除非有合格的機(jī)車乘務(wù)員監(jiān)督否則他不允許單獨(dú)駕駛機(jī)車.1988年3月他獲得了MRL操作規(guī)則的資格,他的日常工作任務(wù)與機(jī)車乘務(wù)員相同,1988年1月19日對蒙大拿州鐵路進(jìn)行的體檢表明他很健康但患有高血壓.需要藥物控制

公用事業(yè)營運(yùn)職員-線路組

UOE埃里克·哈伯德于1964年開始在密爾沃基路工作.當(dāng)時是副司機(jī),從1968年到1980年鐵路停止運(yùn)營,他是一名晉升的機(jī)車乘務(wù)員.1980年至1983年他受雇于非鐵路工作,從1983年到1986年他在阿拉斯加鐵路做兼職副司機(jī)并完成了為期5天的培訓(xùn)課程并通過了要求的考試于1986年晉升為機(jī)車乘務(wù)員.1987年他在華盛頓亞基馬的華盛頓中央鐵路公司擔(dān)任過機(jī)車乘務(wù)員,制動員和列車長等各種職務(wù).1988年3月他開始在MRLl工作擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員,副司機(jī)和他做過各種各樣的工作,沒有被分配到固定的工作.他表示他沒有獲得MRL關(guān)于通用操作規(guī)則守則或BN空氣制動,機(jī)械和列車操縱規(guī)則的資格或考試.但他在MRL上作為機(jī)車乘務(wù)員服役.他說他最后一次獲得通用操作規(guī)則的資格是在1987年6月,當(dāng)時他受雇于華盛頓中央鐵路公司.他沒有報告在事故發(fā)生當(dāng)天患有任何慢性或急性疾病.蒙大拿鐵路公司沒有體檢記錄.他說他太忙了,沒時間做身體檢查.在阿拉斯加鐵路公司工作期間他進(jìn)行了3次體檢(1984年4月,1985年12月和1986年9月)沒有發(fā)現(xiàn)任何限制他在鐵路公司工作的條件

列車信息

121次貨車

當(dāng)121次貨車離開海倫娜時,它由2號補(bǔ)機(jī)組(MRL 208+6346+202)組成,后面是本務(wù)機(jī)車組(BN 8061/8009/7163)列車編組49輛,總重4288噸,計長79.5

補(bǔ)機(jī)2號機(jī)車組由3臺MRL 3000HP的SD-40型內(nèi)燃電傳動機(jī)車組成;本務(wù)機(jī)車組由3臺SD40-2型內(nèi)燃機(jī)車組構(gòu)成,均由通用汽車公司的電動部門(EMD)制造,每臺機(jī)車都配備26L制動設(shè)備,無線電和列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng);此外這些列車亦配備了脈沖式“列車哨兵”警報裝置及列車線路空氣流量指示器,只有BN 8061配備了由Pulse公司制造的EOT遙測接收設(shè)備,從輔助裝置MRL 202中取出26L機(jī)車制動器的26C自閥進(jìn)行測試

然而SBD 121466是在向乘務(wù)員提供該部件后添加的貨車,此時列車總重4375噸,計長81.0

在121次貨車上的49輛車廂中有6輛運(yùn)輸?shù)氖敲绹\(yùn)輸部危險物品條例規(guī)定的危險品,其中包括5輛罐車:1輛苯酚,2輛70%濃度的過氧化氫;異丙醇,丙酮以及液態(tài)煤焦油瀝青各1輛.第6輛是一輛裝有7桶油漆(易燃液體)和233桶固體煤焦油(ORM-E材料)的棚車

1號補(bǔ)機(jī)組:(MRL 205/6493/6686)由3由EMD制造的SD40型機(jī)車組成.每臺機(jī)車配備了26L型制動機(jī),無線電和1個列車運(yùn)行監(jiān)控

EOT系統(tǒng)

TrainLink EOT遙測裝置的接收器(前端機(jī)車)位于BN 8061的機(jī)車司機(jī)室;發(fā)射機(jī)(后部單元)安裝在最后1輛貨車的車鉤上并與列車線路相連,EOT設(shè)備將信息傳輸給機(jī)車乘務(wù)員.如:最后一節(jié)車廂的列車線路壓力,運(yùn)動,電池狀況和閃爍標(biāo)志燈的運(yùn)行狀態(tài)。Pulse的總裁在安全委員會的公開聽證會上表示聯(lián)邦通信委員會(FCC)對天線的最大輸出功率設(shè)定了發(fā)射限制,在-40°C至-85℃(-40°F至185°F)的規(guī)定溫度范圍內(nèi)天線的最大輸出功率為2W,中心頻率穩(wěn)定性為0.0005個百分點(diǎn)

EOT發(fā)射器每分鐘向前部機(jī)車發(fā)送一個信號,除非被監(jiān)控的條件發(fā)生了變化然后在那時發(fā)送一個信號.每次狀態(tài)變化或壓力變化時都會發(fā)出3聲嗶嗶的聲音警報,顯示器將閃爍10s警報將不會響起,如果顯示仍然閃爍從以前的更改.列車線路壓力每改變2 psi接收器就會報警

無線電信號中斷5min后將連續(xù)閃爍“RAD BRK”(無線電中斷)指示并發(fā)出6聲警報,再經(jīng)過5min無無線電傳輸?shù)撵o默期;除了持續(xù)顯示“RAD BRK”外顯示將變?yōu)榭瞻?暫停的系統(tǒng)進(jìn)一步指出當(dāng)信號傳輸受到地形和結(jié)構(gòu)等因素的阻礙時就會發(fā)生無線電中斷,信號傳輸也可能受到列車長度或電池電量損失的影響

EOT設(shè)備前端單元的電源由機(jī)車提供而后部單元由電池供電Pulse EOT電池壽命規(guī)格,后閃爍標(biāo)記燈的工作時間為50%在70°F下150h,在-20°F下60h

月桂站的機(jī)械師表示當(dāng)列到站時,EOT發(fā)射器會被檢查,電池會被移除并充電/更換.首席機(jī)械官在NTSB的公開聽證會上作證說他不知道他在勞雷爾的總工頭有任何定期更換EOT發(fā)射機(jī)電池的政策,沒有記錄顯示121次貨車后部的EOT發(fā)射器的電池何時以及是否更換過

機(jī)車加熱器

MRL 208號機(jī)車的司機(jī)室加熱器已經(jīng)從循環(huán)熱水型改為電加熱器;機(jī)車中剩下的2個MRL單元仍然有循環(huán)熱水加熱器:所有3臺BN機(jī)車都有電加熱器.循環(huán)熱水器使用柴油機(jī)冷卻系統(tǒng)的水,2種加熱器都使用輔助發(fā)電機(jī)的電力用于強(qiáng)制鼓風(fēng)機(jī).自1973-74年EMD推出SD40-2系列以來,一個18kw的輔助裝置已用于電加熱器.早期裝有10kw輔助發(fā)電機(jī)的機(jī)車通常只有熱水加熱器.MRL機(jī)組有輔助發(fā)電機(jī),2臺BN機(jī)組有18kw輔助發(fā)電機(jī).這2個電加熱器的容量為3000W并通過一個50A的斷路器進(jìn)行電氣保護(hù)

MRL計劃安裝兩個輔助側(cè)壁電加熱器(帶狀加熱器)為機(jī)車司機(jī)室提供補(bǔ)充加熱能力.附加加熱器的額定功率為320W并通過一個30A的斷路器提供電氣保護(hù).然而121次貨車上的所有機(jī)組都沒有側(cè)壁加熱器

MRL的機(jī)械主管表示,在事故發(fā)生前的下午輔助設(shè)備的兩端都有工作的加熱器,雖然中間的單元有一個工作的駕駛室加熱器但以前的列車乘員報告說司機(jī)室在移動時很冷.據(jù)MRL機(jī)械官員報告,修理加熱器的問題是一個反復(fù)出現(xiàn)的問題,去年冬天在為所有單位提供功能齊全的駕駛室加熱器時遇到了困難.機(jī)械主管說,今年冬天(1988/1989年)向他報告的加熱器問題更加頻繁.大多數(shù)報告都是口頭向機(jī)械主管或通過工會提出的;工會沒有向MRL提出正式或書面的投訴.副司機(jī)說他自己寫了一份報告駕駛室加熱器壞了的書面表格,有一次還寫了一份書面通知

1989年2月13日MRL 208號機(jī)車的司機(jī)室加熱器在蒙大拿利文斯頓由MRL的機(jī)械人員進(jìn)行了檢查和測試

檢查報告顯示:控制斷路器,燃油泵斷路器和15A渦輪潤滑油泵斷路器“打開”其他的電路保護(hù)裝置都在正常的位置——“關(guān)閉”沒有發(fā)現(xiàn)機(jī)械上的差異.MRL機(jī)械人員確定當(dāng)兩個司機(jī)室加熱器鼓風(fēng)機(jī)都處于“高”運(yùn)行位置時,輔助發(fā)電機(jī)保險絲將“打開”在“副司機(jī)”側(cè)駕駛室加熱器電機(jī)中發(fā)現(xiàn)了“負(fù)低壓地”

MRL機(jī)械人員還報告說,當(dāng)2個電加熱器都“高”運(yùn)行時電氣要求超過了保險絲的額定容量,導(dǎo)致其“打開”這導(dǎo)致燃油泵停止工作進(jìn)而導(dǎo)致渦輪潤滑油泵的斷路器“打開”;當(dāng)這種情況發(fā)生時機(jī)組的發(fā)動機(jī)(電機(jī))停止工作

海倫娜貨場的設(shè)施僅限于對駕駛室加熱器進(jìn)行機(jī)械維修.1名主管和3名工人被雇用來處理站場里的所有機(jī)械維修,此外這些設(shè)施只提供電暖爐服務(wù).如果有可供替換的機(jī)車.需要修理的帶有熱水器的機(jī)車就會被送到蒙大拿州利文斯頓的設(shè)施,那里有進(jìn)行必要維修的設(shè)備.這名副司機(jī)表示,在他1月31日的最后一次旅行中他在沒有使用司機(jī)室加熱器的機(jī)車中呆了14h45min當(dāng)時他正趕去頂替另一名乘務(wù)員

標(biāo)題49 CFR 229.119(d)涉及機(jī)車司機(jī)室加熱器的主題并部分陳述“…司機(jī)室應(yīng)提供適當(dāng)?shù)耐L(fēng)和加熱裝置以保持司機(jī)室每個座位中心以上6in的溫度至少50℉...."

聯(lián)邦鐵路局負(fù)責(zé)監(jiān)督本條例,只有聯(lián)邦鐵路局可對違反本條例的鐵路實(shí)施民事處罰

列車運(yùn)行監(jiān)控

從6臺機(jī)車上取下的數(shù)據(jù)包被送往NTSB的實(shí)驗(yàn)室打印出121次貨車從海倫娜出發(fā)到事故現(xiàn)場的運(yùn)行情況以及1號補(bǔ)機(jī)在本頓大道的運(yùn)行情況的“擴(kuò)展”條形圖.該運(yùn)行監(jiān)控記錄速度,距離,經(jīng)過時間和一個8位數(shù)字字監(jiān)測.節(jié)氣門位置,單元運(yùn)動方向,機(jī)車自動電阻制動

121次貨車的5個運(yùn)行監(jiān)控的條形圖數(shù)據(jù)的組合表,121次貨車通過系統(tǒng)地逐步減少功率,從8檔到惰轉(zhuǎn)/1/2位置,同時自動減壓18 psi停車.從海倫娜到奧斯汀的總路程顯示為13.25mile,總用時43min.121次貨車停了大約3min后自閥的壓力增加到22-25 psi

停止7min后(增加氣閘應(yīng)用4min后)2號補(bǔ)機(jī)(208/6346/202)做了2次短移動,持續(xù)時間不超過1min長度不超過1/4mile,包括改變方向.在這些移動大約2min后,本務(wù)機(jī)車組(8069/8009/7163)在相同時間,方向和距離上進(jìn)行了類似移動

從2號補(bǔ)機(jī)和本務(wù)機(jī)車與121次貨車分離到連掛分別經(jīng)過了12min和10.5min.這一動作包括2號補(bǔ)機(jī)和本務(wù)機(jī)車的動作發(fā)生在121次貨車停止大約19min后但在空氣制動器的應(yīng)用還沒有增加前,在改變方向的短暫移動后機(jī)車單元加速到35moh.功率手柄在8檔并在5min內(nèi)停止

指示緊急制動應(yīng)用然后功率手柄降低到怠速/1/2在停止30s后空氣制動被緩解,在不到1min的時間里功率手柄在8檔的位置加速到35mph記錄的最高速度約為45mph.在最后10min功率手柄處于“惰轉(zhuǎn)/1/2”位置——從緊急制動應(yīng)用到再次緊急制動停車(從25mph的速度)用了21min;2次緊急制動前均未使用電阻制動,返回海倫娜花了大約28min

罐車信息

2輛過氧化氫罐車(GATX 14247和GATX 73782)都屬于通用美國運(yùn)輸公司并出租給Interox,罐車是DOT規(guī)格1l1A60ALW2,分別在1980年和1986年制造.水箱采用ASTM B-209 5254鋁制,頭部和外殼厚度為1/2in.每個容量約為20,500加侖.2輛車都沒有隔熱裝置也沒有頭部防護(hù)罩且都有“E”型頂部和底部貨架車鉤.兩車都有連續(xù)的窗臺下面與所有關(guān)閉配件位于汽車的頂部以及2in的連續(xù)通風(fēng)口,60 psig破裂盤(安全通風(fēng)口)液體排出管以及內(nèi)徑20in的鉸鏈和螺栓通道

Interox表示1988年只進(jìn)行了例行維護(hù),兩車都沒有發(fā)生過任何事故

UTLx 820油罐車是一輛雙室DOT規(guī)格111A60W1型罐車建于1969年;"A"箱(容量8 000加侖)裝有丙酮"B"箱(容量12000加侖)裝有異丙醇.它屬于聯(lián)合罐車公司并被租給了?？松梨诠镜囊粋€分部——美國?？松瘜W(xué)公司.罐車外殼是ASTM A-285級C和罐頭是ASTM A-515級.罐車沒有絕緣也沒有頭部防護(hù)罩,它配備了“E”型頂部和底部貨架耦合器每個艙室都配備了一個泄壓閥,在35psig時開始排放.一個底部出口閥和一個人格路,在事故發(fā)生前的12個月里這輛罐車沒有進(jìn)行過任何大修

罐車保護(hù)系統(tǒng)

現(xiàn)行罐車標(biāo)準(zhǔn)

DOT規(guī)范鐵路罐車授權(quán)運(yùn)輸超過52%的過氧化氫溶液列在49 CFR 173.266(f)中.授權(quán)的罐車必須由鋁制或304L,316或316L型不銹鋼制成.該規(guī)定要求貨架車鉤但不要求罐車配備頭部護(hù)盾或抗穿刺功能

49 CFR 173.119(a)和(b)中列出了經(jīng)批準(zhǔn)運(yùn)輸異丙醇和丙酮的DOT規(guī)范軌道罐車,該法規(guī)不包括任何特殊要求也沒有規(guī)定在運(yùn)輸這兩種產(chǎn)品時.除貨架接頭外罐體應(yīng)配備頭部防護(hù)罩或抗刺穿的功能

在1981年的一份報告中NTSB討論了危險物質(zhì)監(jiān)管計劃的演變并指出在1966年交通部成立之前州際商務(wù)委員會(ICC)是聯(lián)邦機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)制定危險物質(zhì)運(yùn)輸?shù)陌踩ㄒ?guī).國際商會依賴并接受工業(yè)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn).對受監(jiān)管的托運(yùn)人和承運(yùn)人提供專業(yè)知識以制定法規(guī)導(dǎo)致非政府實(shí)體履行政府職能,隨著DOT的成立監(jiān)管權(quán)力從ICC轉(zhuǎn)移到DOT;然而,現(xiàn)有的面向行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展,在國際商會監(jiān)管監(jiān)督期間基本保持不變

產(chǎn)品危害和容器保護(hù)評估RSPA已經(jīng)為DOT的各種危險類別建立了一個危險等級.在16種危險類別(見附錄J)中如丙酮和異丙醇等易燃液體按最大危險到最小危險順序排列;氧化劑如過氧化氫為無,除了產(chǎn)品危害等級外RSPA集裝箱保護(hù)要求還基于集裝箱的生存能力和使用運(yùn)輸記錄計算的成本效益比,產(chǎn)品釋放或基于事故歷史的可比產(chǎn)品的影響.關(guān)于集裝箱建造的經(jīng)濟(jì)信息以及預(yù)期的安全效益

穿刺防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

對罐車頭部護(hù)盾等穿刺保護(hù)系統(tǒng)的監(jiān)管要求于20世紀(jì)70年代首次實(shí)施,RSPA通過原材料運(yùn)輸局(MTB)發(fā)布了應(yīng)對高風(fēng)險危化品條例

1974年至1981年間RSPA根據(jù)4個單獨(dú)的法規(guī)概要提出并發(fā)布了罐車頭部穿刺保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的法規(guī).總的來說根據(jù)這些摘要發(fā)布的法規(guī)要求罐車頭部穿刺保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)新建DOT規(guī)范105油罐車和所有112和114油罐車運(yùn)輸可燃性氣體如無水氨和環(huán)氧乙烷.在這些法規(guī)的每一份摘要中RSPA證明了新的油罐車穿刺保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)如針對這些罐車和商品的頭部盾牌保護(hù)基于涉及這些規(guī)格罐車攜帶特定商品的事故以及罐車持續(xù)的頭部

1980年RSPA發(fā)布了一份建議規(guī)則制定的預(yù)先通知(ANPRM)考慮將規(guī)格112和114型罐車的穿刺和熱保護(hù)防波堤擴(kuò)展到現(xiàn)有的DOT規(guī)格

裝載可燃性氣體,無水氨,環(huán)氧乙烷,丁二烯,毒藥,可燃性物品的罐車

將這些要求擴(kuò)展到DOT規(guī)范111油罐車同樣的商品也將被審議,隨著4月14日HM-175下的擬議規(guī)則制定通知(NPRM)的發(fā)布.1983年4月13日運(yùn)輸部部長蓋茨宣布運(yùn)輸部計劃繼續(xù)審查用于裝載其他危險貨物的鐵路罐車的安全規(guī)則蓋茨補(bǔ)充說,盡管這些貨物的運(yùn)輸數(shù)量和頻率都低于易燃?xì)怏w但這些貨物代表著“……事故情況中的真實(shí)和實(shí)質(zhì)性風(fēng)險...."審查將包括鋁罐車"比如1983年4月3日在丹佛鐵路站場被擊穿的那輛罐車泄漏了2萬加侖硝酸.每半年總結(jié)一次當(dāng)前和計劃制定的所有規(guī)則列出了一個關(guān)于某些油罐車修理后檢查的規(guī)則制定項(xiàng)目.但不包括任何審查罐車安全規(guī)則的項(xiàng)目

線路與信號信息

鐵路線路

MRL在自己的線路以及海倫娜和埃利斯頓間的BN軌道上運(yùn)行(MP 28.9)MRL擁有并維護(hù)從MP 0.0到海倫娜的1道(MP 3.1)和2道從MP 0.0到(但不包括)托賓控制點(diǎn)(MP 5.0)BN擁有并維護(hù)從MP 3.1至MP 13.0的干線.1號干線的載重上限由MP 0.0至MP 3.1;2道MP 0.0至MP 5.0軌道的維護(hù)和檢查符合聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)IV級軌道的最低要求,最后一次檢查是在1989年1月27日至30日,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.最高授權(quán)軌道速度載于MRL 2號及BN時刻表

事故發(fā)生在本頓大道交叉路口約MP 1.1的2道上.本頓大道有2個路口,東跨界是一個尾隨點(diǎn)跨界,西跨界是一個面向點(diǎn)跨界在西行運(yùn)動.托賓的轉(zhuǎn)道口是向西列車的一個拖尾點(diǎn)道岔.線路采用連續(xù)焊軌(CWR)組成的單線非電氣化線路

從海倫娜(MP 0.0)向西到埃利斯頓(MP 28.9)的線路坡度被認(rèn)為是山區(qū).周圍的地形通常陡峭,有狹窄的山谷和大量的巖石.從本頓大道交叉路口向赫斯特方向,線路坡度從0.0‰到7.5‰不等而向西的直道列車則下降到大約MP 2.1;弗羅約MP 2.1至約MP 3.4位于海倫娜灣以西.軌道與一條曲線水平(0.0%)從MP 3.4到托賓直線軌道的軌道梯度向西上升,從0.0‰到18‰不等,從托賓到奧斯汀軌道梯度向西上升,從18‰到22‰,共設(shè)有有16條曲線

鐵路信號

集中交通控制(CTC)從MP 1.0開始在兩條軌道上運(yùn)行并向西延伸到奧斯汀以外.MP 1.0以東的軌道是絕對區(qū)塊系統(tǒng)(ABS)39區(qū)域,奧斯汀(MP 13.0)的控制線長約6.825ft,雙控制線分別為東奧斯汀(MP 11.5)和西奧斯汀(MP 12.9)各鐵路調(diào)度他們自己的軌跡.MRL調(diào)度員(位于蒙大拿的米蘇拉)控制從海倫娜西部到海倫娜Jct的列車運(yùn)行1道,干線到托賓運(yùn)營2道,BN調(diào)度程序(位于蒙大拿州比林斯)控制著從MRL調(diào)度點(diǎn)末端向西到磷酸鹽(包括奧斯汀)的列車運(yùn)行

原因分析

軌道結(jié)構(gòu)或信號系統(tǒng)的任何方面都不是事故的原因.121次貨車本務(wù)機(jī)車的26C型自閥制動機(jī)在副司機(jī)將列車停在奧斯汀時完全正常工作.SBD 121466號貨車的折角塞門是連接到機(jī)車的第一節(jié)車廂沒有缺陷,因此不是事故的原因

機(jī)組人員的身體和醫(yī)療狀況都不是造成本次事故的因素

導(dǎo)致121次列車與救援機(jī)車相撞的事件是在121次貨車的車列與機(jī)車分離后發(fā)生的.在這之后不久的某個時刻,用于確保列車在坡度上安全的自動制動器的緩速力下降了

NTSB檢查了列車在山坡上停車的情況,機(jī)組人員確保列車安全的行動,低溫對列車空氣制動系統(tǒng)的影響以及機(jī)組人員在發(fā)現(xiàn)列車消失后的活動.檢查的其他領(lǐng)域包括空氣制動系統(tǒng)的測試,操作規(guī)則的解釋,副司機(jī)在列車運(yùn)行中的作用,使用EOT設(shè)備操作列車,機(jī)車司機(jī)室加熱器的充分性和員工對寒冷天氣的準(zhǔn)備,效率測試和船員培訓(xùn).最后NTSB審查了導(dǎo)致碰撞后爆炸的因素以及對爆炸的充分準(zhǔn)備和反應(yīng)

在山坡上發(fā)生坡停

1989年2月2日大約凌晨3:20離開海倫娜后,主輔助裝置失去了動力,司機(jī)室加熱器停止工作,窗戶開始被霧覆蓋影響了能見度.在無意中聽到BN調(diào)度員在無線電上指示機(jī)車乘務(wù)員在西奧斯汀停車并手動操作開關(guān)(因?yàn)楹?后,副司機(jī)決定自己告訴BN調(diào)度員,他打算重新安排西奧斯汀的機(jī)車.因?yàn)橹饕芈?lián)機(jī)車失去了動力和熱量

副司機(jī)通過逐漸降低功率手柄位置和制動使121次貨車在西奧斯汀停車.使其風(fēng)壓由5- 7psi增加到22- 25psi.盡管副司機(jī)表示他對列車制動器進(jìn)行了全制動(26 psi)但列車運(yùn)行監(jiān)控并沒有記錄下全制動申請

NTSB質(zhì)疑副司機(jī)為了重新安排機(jī)車單元而將列車停在上升的斜坡上停車的決定.救援機(jī)車乘務(wù)員表示,他對湯森和海倫娜間的列車管壓力感到不滿并告訴了副司機(jī)和海倫娜站辦公室“……風(fēng)壓表是14....”盡管MRL與BN不同,沒有FRA豁免使用指示器進(jìn)行必要的試閘.因此不培訓(xùn)其機(jī)組人員使用該指示器,但副司機(jī)憑借其作為前運(yùn)營人員(列車長和規(guī)則官員)的經(jīng)驗(yàn),只有MRL和BN應(yīng)該足夠熟悉氣流信息從而認(rèn)識到121次貨車線路過度泄漏的可能性.BN機(jī)車操作和空氣制動經(jīng)理表示“14”的讀數(shù)表明121次貨車有很高的氣流進(jìn)入列車管路并將該讀數(shù)等同于一列50輛貨車的列車泄漏約為21 psi/min.此外副司機(jī)知道或者說我應(yīng)該知道,他的機(jī)車上的保壓功能,在分離操作中可能會被消除.因此線路壓力很大將繼續(xù)減少由于泄漏.這位救援機(jī)車乘務(wù)員也應(yīng)該知道同樣是由于他在MRL和BN擔(dān)任總規(guī)則官員的經(jīng)驗(yàn),這兩項(xiàng)公司規(guī)則和聯(lián)邦法規(guī)都要求.如果列車停在上升的坡度上必須使用足夠數(shù)量的手制動并且不能依賴自動空氣制動來保持列車在坡度上.此外副司機(jī)應(yīng)該認(rèn)識到為了安裝手制動,機(jī)組人員將暴露在極端寒冷的天氣條件下一段時間.然而救援機(jī)車乘務(wù)員決定停下來.NTSB認(rèn)為試圖確定哪些因素影響了副司機(jī)的決策

管理監(jiān)督

BN和MRL的運(yùn)營官都進(jìn)行了操作.MRL列車人員在海倫娜間運(yùn)行的效率測試記錄顯示:在事故發(fā)生前6個月的測試期間,除了機(jī)車乘務(wù)員或副司機(jī)外沒有進(jìn)行任何效率測試;然而該機(jī)車乘務(wù)員在測試期的前3個月?lián)瘟熊囬L,因此沒有接受效率測試.在此期間機(jī)車乘務(wù)員,副司機(jī)和UOE每人至少接受了三次單獨(dú)測試但只有機(jī)車乘務(wù)員接受了規(guī)則219至224的B組“類別的空氣制動規(guī)則測試.此外道路動力UOE在進(jìn)行效率測試時也是一名機(jī)車乘務(wù)員,但他沒有接受過任何空氣制動規(guī)則的測試

推廣的行動在1987年,BN操作人員只有13進(jìn)行效率測試海倫娜之間的推廣培訓(xùn)人員操作機(jī)車和磷酸鹽在BN拖曳,每月或小于一個測試.這種不頻繁的測試無法對操作人員的規(guī)則合規(guī)性進(jìn)行任何有意義的評估.NTSB認(rèn)為BN和MRL需要建立和實(shí)施程序來改進(jìn)他們的測試,MRL列車機(jī)組人員在BN軌道上運(yùn)行時遵守規(guī)則

聯(lián)邦政府的活動

由聯(lián)邦鐵路局蒙大拿州比林斯地區(qū)人員提供的討論,會議和額外的監(jiān)督檢查是必要的可以在運(yùn)營初期為MRL人員提供必要的信息和指導(dǎo)以確保遵守聯(lián)邦法規(guī).NTSB認(rèn)可聯(lián)邦鐵路局在這方面所做的額外努力并鼓勵聯(lián)邦鐵路局在運(yùn)營初期對所有區(qū)域鐵路和短線鐵路給予額外關(guān)注.然而這次事故的情況表明:聯(lián)邦鐵路局還必須對區(qū)域鐵路和短線鐵路的運(yùn)營做法給予額外的關(guān)注.NTSB在對1988年7月30日發(fā)生在衣阿華州阿爾圖納的衣阿華州際鐵路(IAIS)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn):聯(lián)邦鐵路局未能充分監(jiān)督IAIS上的鐵路運(yùn)營也未能對不遵守聯(lián)邦法規(guī)的行為采取執(zhí)法行動

美國交通部應(yīng)急響應(yīng)指南

DOT應(yīng)急響應(yīng)指南(ERG)的準(zhǔn)備,審查,準(zhǔn)確性和發(fā)布是研究和特別項(xiàng)目管理局(RSPA)的責(zé)任.在最初的現(xiàn)場決策過程中ERG對應(yīng)急響應(yīng)人員非常重要,因?yàn)樗鼮榫o急行動提供了指導(dǎo)如疏散限制和潛在危險.如已泄漏危險物質(zhì)的健康危害,火災(zāi)和爆炸能力.ERG被全國各地的警察和消防部門使用包括赫勒拿警察和消防部門,這些機(jī)構(gòu)依賴ERG對所列有害物質(zhì)的完整和準(zhǔn)確

然而RSPA采取的立場是,印刷間的更正或勘誤表不發(fā)放.因?yàn)樗鼈儫o法識別ERG的所有用戶.RSPA承認(rèn)在1987年出版的ERG中沒有包括過氧化氫疏散距離的疏忽錯誤

爆炸機(jī)制

雖然NTSB考慮了幾種可能引發(fā)爆炸和隨后破壞的反應(yīng)但認(rèn)為最可能的事件順序如下:

來自GATX 14247號罐車的過氧化氫與地面上的污染物在脫軌和擊穿的罐體后結(jié)合,化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致了火災(zāi);大火加熱了聚乙烯顆粒導(dǎo)致?lián)]發(fā)性有機(jī)蒸汽的泄漏,這些蒸汽以足夠的能量爆炸引發(fā)二次爆炸

這一系列事件始于GATX 14247號罐車因碰撞損壞而泄漏出過氧化氫.最有可能的是這就是救援機(jī)車的機(jī)組人員觀察到的那輛罐車,它處于垂直位置與履帶成一定角度,一端在有蓋的料斗車ACFX 57358上,里面裝有聚乙烯顆粒.在GATX 14247的一個或多個位置被擊穿會使過氧化氫溢出到軌道結(jié)構(gòu)上并可能進(jìn)入ACFX 57358的一個隔間,一旦過氧化氫在地面上它就會與容器混合并發(fā)生反應(yīng).用雜酚油-煤焦油溶液處理(1986年發(fā)生在密蘇里州的事件表明70%的過氧化氫溶液即使在極冷的天氣也能點(diǎn)燃交叉火柴.然后火繩就會被點(diǎn)燃,火焰會撞擊有蓋的料斗.有足夠的溫度來融化聚乙烯顆粒,導(dǎo)致?lián)]發(fā)性有機(jī)蒸汽的釋放.燃燒產(chǎn)生的熱量分解過氧化氫產(chǎn)生的氧氣以及熔融聚乙烯顆粒產(chǎn)生的有機(jī)蒸汽可以在一個隔間內(nèi)聚集并以適當(dāng)?shù)谋壤l(fā)爆炸.這次爆炸產(chǎn)生的能量足以引發(fā)二次爆炸;過氧化氫鋁混合物與熔融聚乙烯顆粒的冷凝相爆炸:在ACFX 57357.號車上,這種力量將足以將GATX 14247號罐車掀翻并導(dǎo)致它解體產(chǎn)生大量碎片

NTSB接著認(rèn)為GATX 14247中過氧化氫的污染發(fā)生在裝載和裝運(yùn)前.導(dǎo)致儲罐中失控的分解反應(yīng)和超壓這是不可能的,因?yàn)閷κＳ嗟倪^氧化氫汽車進(jìn)行的質(zhì)量控制測試表明它仍然在相應(yīng)的規(guī)格范圍內(nèi).由于兩輛車都是從同一個倉庫裝載的,過氧化氫在事故發(fā)生前是穩(wěn)定的沒有被污染.NTSB還認(rèn)為污染物是在GATX?14247號罐車穿孔后引入的,在儲罐內(nèi)開始了失控的分解反應(yīng)導(dǎo)致超壓和災(zāi)難性的爆炸.GATX?14247 的過氧化氫污染確實(shí)發(fā)生在被炸穿時.然而大量的液態(tài)過氧化氫相對于量的任何污染物引入通過穿孔罐將消耗任何熱量產(chǎn)生,導(dǎo)致只局部分解而不是一個失控的分解反應(yīng).在這種情況下產(chǎn)生加速分解所需的熱量所需的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了據(jù)稱從脫軌到第一次爆炸之間所經(jīng)過的18min

最后NTSB審議了脫軌后雙氧水與異丙醇混合導(dǎo)致事故發(fā)生的可能性.UTLX 820的穿刺導(dǎo)致化學(xué)反應(yīng)和爆炸.一種潛在污染物是刺穿UTLX 820時釋放的異丙醇.然而UTLX 820在GATX 14247以西脫軌,泄漏的異丙醇從車底向西流出,遠(yuǎn)離GATX 14247;因此異丙醇沒有與過氧化氫反應(yīng)引發(fā)爆炸,然而在本頓大道道口的看守員觀察到異丙醇可能是在軌道邊溝渠中流動的液體.GATX 73782釋放的過氧化氫也向西排入并可能與UTLX 820釋放的異丙醇混合,MRL人員在1989年2月3日打撈行動中觀察到的穿透冰層的藍(lán)色火焰

?；愤\(yùn)輸

雖然GATX 14247號罐車可能在脫軌和碰撞過程中被擊穿,但由于爆炸的完全解體無法確定擊穿的數(shù)量和位置.由于失控的列車撞擊救援機(jī)車的速度也不確定,因此無法確定GATX?14247在碰撞中幸存的能力.在對科羅拉多州丹佛市的丹佛和格蘭德西部鐵路公司車場發(fā)生的事故進(jìn)行調(diào)查時NTSB確定一輛鋁制罐車被第二輛車以10-12mph的速度撞擊,戳破了罐車頭部.丹佛事故中的罐車也是交通部專用的111型鋁制罐車.沒有配備頭部防護(hù)罩

鋁用于過氧化氫服務(wù)的油罐車的建造,因?yàn)樗c產(chǎn)品兼容.過氧化氫與普通可燃物和有機(jī)材料的潛在反應(yīng)性是如此,防止污染是至關(guān)重要的.因此用于運(yùn)輸過氧化氫或其他高風(fēng)險產(chǎn)品(如高強(qiáng)度酸)的軌道罐必須提供足夠的保護(hù)水平以防止產(chǎn)品泄漏,當(dāng)雙氧水和其他高風(fēng)險產(chǎn)品在罐車中運(yùn)輸時由于罐車沒有頭部防護(hù)罩等防穿刺保護(hù)會產(chǎn)生不必要的安全風(fēng)險

在丹佛事故中,冒煙的硝酸從鋁罐車中溢出導(dǎo)致9000人撤離.NTSB的結(jié)論是罐車的頭部防護(hù)罩可能阻止了事故的發(fā)生并建議:

聯(lián)邦鐵路管理局和美國鐵路協(xié)會進(jìn)行了全面的測試和評估計劃以開發(fā)一種頭部護(hù)盾用于保護(hù)DOT規(guī)格的鋁罐車不被擊穿并要求盡早安裝頭部的保護(hù)盾

相應(yīng)的建議呼吁在測試和評估項(xiàng)目中進(jìn)行聯(lián)合合作也被發(fā)布給了AAR和_FRA.聯(lián)邦鐵鐵局指出小規(guī)模試驗(yàn)已于1988年1月完成,全面試驗(yàn)將于1989年9月完成.PSPA的狀態(tài),AAR和FRA的建議是“開放——可接受的行動”

這次事故的災(zāi)難性事件強(qiáng)調(diào)了為運(yùn)輸高風(fēng)險危險材料的鋁罐車提供抗穿刺保護(hù)的必要性.RSPA, AAR和FRA被敦促加快測試和評估計劃并實(shí)施所需的油罐車頭部穿刺保護(hù)

UILX?820含異丙醇油罐車由于油罐車b端'穿刺'導(dǎo)致整箱貨物泄漏.罐體頭部沒有防護(hù)罩保護(hù)也不需要防護(hù)罩.如果罐車不是雙艙罐車,總?cè)萘?0000加侖的液體將泄漏.裂口可能發(fā)生在罐車與料斗車FLTX 1425在脫軌時相撞.由于手制動輪已被推入罐頭,B端受到了碰撞力的全部沖擊.NTSB的結(jié)論是如果罐車配備了頭部護(hù)盾保護(hù)裝置,罐體很可能就不會被擊穿

當(dāng)這種類型的排名被開發(fā)出來并且可用時需要進(jìn)行第二步,這一步是審查這些排名并由部長得出結(jié)論,即某些危險材料的運(yùn)輸可能對健康和安全或財產(chǎn)構(gòu)成不合理的風(fēng)險

一旦作出風(fēng)險高到不可接受的決定就必須采取行動將這種風(fēng)險降低到可接受的水平

在1981年的安全報告中NTSB進(jìn)一步指出根據(jù)其對運(yùn)輸部評估載有危險材料的列車脫軌對公共安全構(gòu)成威脅的努力的評估結(jié)果:

DOT 112A/114A型罐車是由罐車和鐵路行業(yè)設(shè)計的.目的是最大限度地提高經(jīng)濟(jì)效益,沒有具體的安全方法來確定對公眾的不合理風(fēng)險

聯(lián)邦監(jiān)管機(jī)構(gòu)沒有制定適當(dāng)?shù)陌踩椒ㄒ源_定危險材料鐵路運(yùn)輸?shù)娘L(fēng)險作為監(jiān)管的基礎(chǔ),因此1981年12月NTSB建議運(yùn)輸部部長:

要求制定適合于識別不合理運(yùn)輸安全風(fēng)險的安全分析準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)并要求所有人都使用這些準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn),交通部管理部門在分析潛在的安全問題和評估危險材料法規(guī)的有效性時

雖然RSPA有一個方案來確定具有雙重或多重危害的商品的危害等級但該方案并沒有根據(jù)對接觸該商品的人的相對“可能危害”來對各種商品進(jìn)行排名.雖然這些項(xiàng)目可能只是一個開始但它們并不構(gòu)成NTSB所設(shè)想的安全分析方法,實(shí)施這樣的安全分析過程將允許RSPA以更有效的方式識別潛在的安全問題.罐車的運(yùn)行歷史和事故分析可以用來持續(xù)評估安全分析決策的充分性

盡管運(yùn)輸部在1983年保證運(yùn)輸部將繼續(xù)審查用于危險材料的油罐車的安全規(guī)則，但缺乏任何積極的或預(yù)期的監(jiān)管努力并不表明運(yùn)輸部正在進(jìn)行這樣的審查.雖然鋁罐車的沖擊測試尚未完成但該計劃是根據(jù)NTSB前的建議而不是DOT發(fā)起的審查而啟動的.DOT再次通過采用安全委員會長期提倡的安全分析方法開始審查其鐵路罐車運(yùn)輸危險材料的安全標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)輸部首先應(yīng)該能夠識別目前授權(quán)的產(chǎn)品/罐車組合中哪些未能為公眾提供足夠的保護(hù),然后能夠修改現(xiàn)有法規(guī)以實(shí)現(xiàn)每個授權(quán)產(chǎn)品/油罐車組合的可接受的安全水平.由于交通部目前正在進(jìn)行一項(xiàng)審查以制定國家運(yùn)輸政策和目標(biāo)，開發(fā)和實(shí)施安全分析方法,以評估鐵路罐車中危險物質(zhì)的運(yùn)輸應(yīng)納入這項(xiàng)工作

培訓(xùn)和資格

121次貨車的機(jī)車乘務(wù)員都不是當(dāng)他們進(jìn)入列車服務(wù)時,他們最初接受了MRL的任何列車操作培訓(xùn)除了機(jī)車乘務(wù)員教學(xué)更新班.然而1987年MRL開始運(yùn)營時的雇傭標(biāo)準(zhǔn)包括有在I級鐵路工作的經(jīng)驗(yàn);MRL官員的聲明表明MRL認(rèn)為所有機(jī)車乘務(wù)員都已經(jīng)掌握了必要的操作技能和知識,招聘標(biāo)準(zhǔn)也接受了所有前鐵路公司的《運(yùn)營規(guī)則通則》的優(yōu)先資格

直到1988年3月,MRL才開始對其運(yùn)營員工進(jìn)行通用操作規(guī)則測試;然而如道路機(jī)車UOE,在該日期之后開始服務(wù)沒有接受測試.MRL接受了UOE的簡歷,因?yàn)樗匈Y格擔(dān)任總指揮

1987年的《操作規(guī)則》以及在華盛頓中央鐵路工作時的工程師以及在阿拉斯加鐵路和密爾沃基鐵路工作時的工程師經(jīng)歷MRL沒有核實(shí)他的資格就這么做了.沒有記錄表明UOE接受了MRL的任何培訓(xùn):NTSB擔(dān)心MRL的雇傭標(biāo)準(zhǔn)是啟動運(yùn)營的一種權(quán)宜之計,似乎已被用來取代全面的運(yùn)營員工培訓(xùn)計劃

操作方法

121次貨車在離開月桂站前進(jìn)行了必要的初始終端空氣制動測試以確定列車線路泄漏.1989年2月1日的MRL列車活動/延誤報告顯示:這列編組64輛的列車未能通過空氣測試是“由于寒冷”為了通過所需的空氣制動測試,一組1輛車廂在與BN互換時從列車上移除.機(jī)車乘務(wù)員表示在第二次空氣測試(拆除16輛貨車后)列車線路泄漏了4 psi/min(49 CFR 232.12要求列車線路泄漏不超過5 psi/min)然而救援機(jī)車乘務(wù)員表示,他對湯森和海倫娜間的火車線路壓力感到不滿并告訴助手工程師和海倫娜車場辦公室……事實(shí)上，空氣流量指示器是14....因?yàn)镸RL不像BN沒有聯(lián)邦鐵路局的豁免可以在必要的空氣制動測試中使用空氣粉度指示器,所以MRL沒有培訓(xùn)其機(jī)組人員使用該指示器.雖然救援機(jī)車乘務(wù)員知道了對鐵路壓力的擔(dān)憂但他沒有采取任何行動也沒有任何指示要求他這樣做

按照MRL操作規(guī)范適用于山地區(qū)域.在離開海倫娜前,救援機(jī)車乘務(wù)員增加了進(jìn)料閥設(shè)置將管線壓力從80 psi增加到90 psi.這增加了空氣流量從而增加了泄漏率.但是不需要進(jìn)行泄漏試驗(yàn)也沒有進(jìn)行任何泄漏試驗(yàn),在像海倫娜這樣的線路當(dāng)組成不變時,聯(lián)邦法規(guī)只要求線路充電到收費(fèi)閥設(shè)置的15psi范圍內(nèi).在機(jī)車上進(jìn)行20psi的自動制動減量和緩解后必須確定后車的制動是否生效和緩解.使用EOT遙測設(shè)備的列車的工作人員必須同樣地進(jìn)行20psi的自動制動減少和緩解,但他們只需要確定列車線路壓力減少然后正在恢復(fù);他們不需要檢查后面的車以確定它的剎車已經(jīng)采取和緩解.無論是聯(lián)邦法規(guī)還是MRL操作實(shí)踐都不要求額外的空氣制動測試也不提供特定的程序,如更嚴(yán)格的泄漏要求,增加空氣制動測試的頻率或在極端寒冷的天氣條件下存在氣流診斷設(shè)備.在山地地區(qū)或進(jìn)料閥調(diào)高后NTSB認(rèn)為如果要求在極端寒冷的天氣下進(jìn)行泄漏測試,那么當(dāng)12i次列車在海倫納爾站時機(jī)組人員就會這樣做并且報告了高氣流…進(jìn)站工程師可能已經(jīng)被核實(shí)從而有機(jī)會做出決定,要么糾正高氣流的原因要么停止121次貨車的運(yùn)行

規(guī)則解釋

因?yàn)?21次列車在海倫娜間運(yùn)行時,磷酸鹽通過BN軌道運(yùn)往米蘇拉BN規(guī)則適用.雖然國鐵和MRL使用相同的操作和空氣制動規(guī)則但在證詞中國鐵和MRL的操作人員對這些規(guī)則的解釋明顯不同,因?yàn)檫@些規(guī)則適用于無人值守的列車以及KRL在奧斯汀的工作人員需要手動制動.NTSB認(rèn)識到在鐵路行業(yè)中,每個鐵路公司對其財產(chǎn)的規(guī)則進(jìn)行解釋是公認(rèn)的做法;然而當(dāng)兩種解釋不一致時管理層必須采取措施確保列車乘務(wù)員在申請該財產(chǎn)時按照規(guī)則的解釋操作——在這種情況下是BN的解釋

危化品相關(guān)文件

根據(jù)聯(lián)邦法規(guī),承運(yùn)人不得接受不符合規(guī)定的危險品運(yùn)輸(例如未按規(guī)定包裝或貼標(biāo)簽的貨物)并必須在交匯處檢查運(yùn)輸單據(jù)和標(biāo)語牌的準(zhǔn)確性.由于列車長負(fù)責(zé)列車內(nèi)危險品車廂的放置和位置,他們必須將運(yùn)輸部標(biāo)牌上的產(chǎn)品標(biāo)識編號與運(yùn)單上的產(chǎn)品標(biāo)識編號進(jìn)行核對才能執(zhí)行任務(wù).如果這事發(fā)生在月桂,應(yīng)該注意的是UTLX 820號的運(yùn)單與罐車上的標(biāo)牌不一致,其實(shí)這個沖突是可以糾正的

由于這些車輛不是直接關(guān)注的問題.ACDX 816007和ATSF 621566賬單上的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確并沒有成為緊急情況下的問題.所采取的應(yīng)急行動.因?yàn)閁TLX?820中的異丙醇也適用于丙酮,因?yàn)閮烧叨际且兹家后w.因此事實(shí)是UTLX 820的運(yùn)單沒有表明罐車中含有丙酮不足以導(dǎo)致消防部門采取不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施但可能導(dǎo)致消防員錯誤地認(rèn)為罐車釋放了其全部的提貨,由于票據(jù)的方式也用于生成

在這次事故中運(yùn)單上的任何錯誤都將遺留到這次事故中.由于沒有把1號車廂列在機(jī)車后面,這個組合的準(zhǔn)確性就進(jìn)一步降低了

運(yùn)單的缺失和不準(zhǔn)確并沒有直接影響到消防部門識別脫軌和火災(zāi)中涉及的車輛商品.然而不準(zhǔn)確或缺乏足夠的信息可能是至關(guān)重要的,特別是當(dāng)錯誤信息與直接涉及事故的汽車有關(guān)時

應(yīng)急響應(yīng)

?？松梨诠竞陀⑻乜怂构镜膸孜患夹g(shù)專家于事故當(dāng)天下午抵達(dá)現(xiàn)場為應(yīng)急響應(yīng)人員和公路管理人員提供處理危險物質(zhì)的專業(yè)知識.海倫娜DES在列車上與CHENTREC進(jìn)行了初步聯(lián)系并要求提供有關(guān)產(chǎn)品的信息.隨后來自HRL的官員向CHENTREC提出了有關(guān)信息的請求,然而此次事故的主要應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)赫勒拿消防部門沒有致電CHEMTREC尋求援助或幫助.盡管該市向NTSB報告HPO調(diào)度員已被指示與CHEMTREC聯(lián)系,該市沒有提供調(diào)度員不聯(lián)系CHEMTREC的理由.NTSB認(rèn)為海倫娜消防部門沒有使用所有可用的資源來尋找托運(yùn)人和產(chǎn)品信息,特別是CHEMTREC在爆炸發(fā)生后不久在消防部門和托運(yùn)人間建立直接通信聯(lián)系的能力

海倫娜市的回應(yīng)

MRL最初的通知是在0431左右由貨場職員向HPO調(diào)度員發(fā)出的.雖然那名職員當(dāng)時沒有請求協(xié)助但他說如果有其他事情要報告,他會再打來.在此期間HPO調(diào)度員沒有通知HFD或請求HFD協(xié)助調(diào)查事故,爆炸發(fā)生后MRL站場的工作人員無法聯(lián)系到警局的調(diào)度員.隨后戰(zhàn)場管理員和列車長助理在開車前往當(dāng)?shù)鼐挚偛?然而他們無法進(jìn)去見調(diào)度員

這一延誤造成時間損失妨礙了應(yīng)急人員的工作.爆炸發(fā)生前5-15min里,HPDl調(diào)度員收到了2起關(guān)于鐵路本頓大道十字發(fā)生“小事故”的投訴.HPO的調(diào)度員仍然沒有派遣人員調(diào)查事故,主要由于海倫娜的無線電和電話通訊中斷,MRL直到凌晨5:00也就是脫軌后30min才通知當(dāng)?shù)匕踩賳T危險物質(zhì)涉及脫軌.當(dāng)時另一場辦公室職員打電話給警局調(diào)制員要求有人來場辦公室收集危險物質(zhì)信息

雖然MRL最初沒有請求援助但警局調(diào)度員應(yīng)出警調(diào)查情況以確定該市是否需要參與.NTSB認(rèn)為海倫娜市和MRL應(yīng)合作制定具體的指示和程序以應(yīng)對鐵路事故報告.至少這些程序應(yīng)涉及初始通知,對危險物質(zhì)泄漏作出反應(yīng)時應(yīng)采取的行動:識別:關(guān)鍵聯(lián)系人,緊急演習(xí)的必要性,以及鐵路人員和城市應(yīng)采取的資源和行動的識別

科蘭德和控制中心的事件

在最初的幾小時里指揮官的電話/無線電沒有結(jié)果,指揮控制了有效的通信.同時也受到了各方之間缺乏有效溝通聯(lián)系的不利影響,無線電中繼器的響應(yīng)電源權(quán)力機(jī)構(gòu),停電導(dǎo)致通訊中斷

危險物質(zhì)應(yīng)急響應(yīng)計劃(HMER)指定[代理]消防隊長為事件指揮官,所有響應(yīng)行動都在一個命令下.在沒有無線電通信的情況下事故指揮官無法實(shí)施事故指揮系統(tǒng).因此無法有效地控制市,縣的多個指揮所和狀態(tài).結(jié)果雙方在溝通和協(xié)調(diào)方面都出現(xiàn)了問題

中心指揮所和作戰(zhàn)中心間缺乏通訊.對一些應(yīng)急機(jī)構(gòu)進(jìn)行事故指揮系統(tǒng)的培訓(xùn)進(jìn)一步加劇了問題,因?yàn)橐恍?yīng)急機(jī)構(gòu)不知道在事故指揮系統(tǒng)中(代理)消防隊長才是事故指揮官.因此許多應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)不了解HFD指揮所難以獲取信息也不承認(rèn)任何人是總指揮.NTSB認(rèn)為海倫娜市需要與劉易斯,克拉克縣安全管理局和蒙大拿州安全管理局協(xié)調(diào)修訂《危險物質(zhì)應(yīng)急響應(yīng)計劃》明確每個部門的角色,事故指揮官的職責(zé)和權(quán)限以及實(shí)施該計劃的人員培訓(xùn)

毒理學(xué)測試

MRL官員表示所獲得的毒理學(xué)標(biāo)本分析在事故發(fā)生后4-8h內(nèi)從5名乘務(wù)員身上獲得了血液.乘務(wù)員見過面并給了.5:30左右向列車長(一名公司職員)索取了列車文件.但直到8:00左右才到達(dá)大約3-4mile外的醫(yī)院.雖然結(jié)果顯示樣本中沒有毒品或酒精,但NTSB認(rèn)為要確定使用了酒精鑒于事故發(fā)生時醫(yī)院距離醫(yī)院很近,應(yīng)該更及時地采集樣本.BN和MRL調(diào)度員沒有被要求提交毒理學(xué)測試.然而沒有證據(jù)表明這些人受到了損害.NTSB關(guān)注的是沒有要求所有處于安全敏感崗位的人員按照聯(lián)邦法規(guī)的要求接受毒理學(xué)測試,列車調(diào)度員的職位對我們來說至關(guān)重要,列車安全運(yùn)行及與列車運(yùn)行有關(guān)的通訊

調(diào)查結(jié)果

1. 在軌道結(jié)構(gòu),軌道幾何或信號系統(tǒng)運(yùn)行方面，沒有明顯的異?；蛉毕輹?dǎo)致事故

2. 重聯(lián)機(jī)車自閥手柄工作正常

3.SBD 121466號貨車的折角塞門連接到機(jī)車的1號車廂,沒有缺陷

4. 根據(jù)氣流指示器,121次貨車到達(dá)海倫娜時,列車管泄漏至少為21 psi/min

5. 助手單方面決定重新安排,機(jī)車組成.讓車廂站在山坡上,121次貨車不得不在奧斯汀?？?/p>

6. 助手全神貫注于故障,機(jī)車司機(jī)室加熱爐沒有適當(dāng)考慮討論與機(jī)車乘務(wù)員的替代行動和極端寒冷對空氣制動系統(tǒng)的不利影響

7. 道路助理工程師和道路公用事業(yè)運(yùn)營人員在將機(jī)車與列車分開時,不想緊急制動,以防列車制動因天氣寒冷而卡住

8. 當(dāng)輔助機(jī)車與列車分離時可以緊急制動,如果緊急制動,列車靜止可能要更長時間

9. 由于列車管路泄漏率高,在機(jī)車與列車分離時無法緊急使用列車制動器

10. 機(jī)組人員沒有妥善保護(hù)121次貨車,在緊急情況下放置列車制動,在分離機(jī)車時使用手剎并讓列車無人看管

11.極端寒冷的溫度加上密封磨損,制動缸的橡膠包裝杯收縮以及空氣制動控制閥的內(nèi)部泄漏導(dǎo)致121次貨車的足夠多節(jié)車廂的制動器緩解,使其能夠移動

12. 列車脫軌報告的延誤使他們沒有機(jī)會向鐵路人員或赫勒拿市提供預(yù)先警告。

13. 雖然NTSB無法確定實(shí)際的撞擊速度但隨著重聯(lián)機(jī)車的停止,失控列車的撞擊速度可能至少為15-25mph

14. 沒有操作規(guī)則或聯(lián)邦法規(guī)要求在極端寒冷的天氣條件下進(jìn)行額外的空氣制動測試或特定的操作程序,即使是在山地地區(qū)或進(jìn)料閥設(shè)置已經(jīng)增加

15. 《通用操作規(guī)則》第100條和103(L)條以及《伯靈頓北方航空公司空氣制動,機(jī)械和列車操縱規(guī)則手冊》第470條,關(guān)于手動制動的應(yīng)用如果按照書面規(guī)定應(yīng)用對于121次貨車的情況已經(jīng)足夠.工作人員應(yīng)該用手制動讓列車保持靜止防止事故發(fā)生目前尚不清楚121次貨車的機(jī)組人員是故意不遵守規(guī)定,還是對列車在無人看管的情況下停在斜坡上的規(guī)定沒有清晰的理解

16. 蒙大拿州鐵路沒有明確的政策來界定輔助機(jī)車位于列車前端時機(jī)車乘務(wù)員的職責(zé)

17. 蒙大拿州鐵路機(jī)車沒有配備列末遙測接收機(jī),因此當(dāng)輔助機(jī)車位于列車的頭端時機(jī)車乘務(wù)員需要向輔助機(jī)車乘務(wù)員發(fā)送無線電

18.機(jī)車上的遙測接收機(jī)沒有顯示輔助工程師使用自動空氣制動時列車線路壓力的降低,因?yàn)楫?dāng)121次列車接近西奧斯汀時來自列車末端遙測裝置的信號被地形阻礙了

19. 一個雙向發(fā)射的列車末端遙測裝置將使道路工程師能夠核實(shí)列車后部遙測裝置的狀態(tài)并試圖從列車后部啟動緊急制動

20.在沒有確定輔助發(fā)電機(jī)是否足以應(yīng)付額外的電力負(fù)荷的情況下將輔助機(jī)車司機(jī)室的熱水器更換為電加熱器

21. 線路人員,公用事業(yè)營運(yùn)員工及副司機(jī)的衣著不適合在極端寒冷的天氣下執(zhí)行任務(wù)

22. 121次貨車的乘務(wù)員的行動和決定受到極端寒冷天氣條件的影響

23. 聯(lián)邦鐵路管理局通過其蒙大拿州比林斯地區(qū)辦事處在蒙大拿州鐵路開始運(yùn)營時,為提供信息和指導(dǎo)做出了額外的努力

24. 1987年《應(yīng)急指南》沒有具體規(guī)定氫氣釋放的疏散距離

25.釋放出的過氧化氫與污染物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)引起大火,加熱后的聚乙烯顆粒釋放出揮發(fā)性有機(jī)蒸汽,這些有機(jī)蒸汽以足夠的能量爆炸引發(fā)了第二次更猛烈的爆炸

26. 罐車運(yùn)輸過氧化氫等高危產(chǎn)品時由于罐車沒有防穿刺保護(hù),存在安全風(fēng)險

27. 如果罐車配備了頭部盾牌保護(hù),UTLX 820的罐車頭部可能不會被擊穿

28. 美國運(yùn)輸部尚未使用安全分析方法來確定危險材料運(yùn)輸中不可接受的風(fēng)險水平以及危險材料釋放所帶來的風(fēng)險程度

29. 蒙大拿州鐵路公司和伯靈頓北方公司在核實(shí)收到的車輛的危險材料運(yùn)輸文件方面的程序不充分。

30.海倫娜市沒有對鐵路事故報告作出反應(yīng)的具體指示或程序

31.海倫娜市沒有可靠的獨(dú)立應(yīng)急機(jī)構(gòu),當(dāng)商業(yè)電力供應(yīng)中斷時提供緊急無線電和電話通訊

32. 危險材料應(yīng)急計劃沒有規(guī)定協(xié)調(diào)或定義參與機(jī)構(gòu)的職責(zé),事件指揮官的職責(zé)和權(quán)力并為執(zhí)行該計劃的人員提供培訓(xùn)

33. 消防工作是以專業(yè)的方式進(jìn)行的

34. 毒理樣本應(yīng)該更及時的進(jìn)行,鑒于事故發(fā)生時醫(yī)院離我們很近

35. BN和MRL調(diào)度員都是安全敏感崗位,他們被要求接受毒理學(xué)測試

可能的原因

事故的原因是1-121-28次貨車的乘務(wù)員未能在緊急情況下制動并在列車處于無人值守的情況下使用手動制動

導(dǎo)致事故的另一個原因是2號機(jī)車乘務(wù)員決定重新安排機(jī)車結(jié)構(gòu)并讓線路在山地上無人看管以及極端寒冷的天氣對列車空氣制動系統(tǒng)和機(jī)組人員的影響.還有一個原因是蒙大拿州鐵路的運(yùn)營管理部門未能充分評估乘務(wù)員的資格和培訓(xùn).而造成事故嚴(yán)重程度的原因之一是危險物質(zhì)的泄漏和點(diǎn)燃

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出了以下建議:

致蒙大拿鐵路公司:

開發(fā)和實(shí)施額外的氣閘測試,列車長運(yùn)行時的操作規(guī)程,極端寒冷天氣下的列車

為所有操作員工提供有關(guān)手動制動使用規(guī)則的培訓(xùn)

制定并實(shí)施指示,明確指示當(dāng)輔助機(jī)車位于列車的前端時,負(fù)責(zé)的機(jī)車乘務(wù)員以及重聯(lián)機(jī)車的作用,參與決策過程的其他乘務(wù)員

為所有在列車頭部運(yùn)行的輔助機(jī)車配備列車末端接收裝置

加快升級現(xiàn)有的司機(jī)室加熱器,為其提供足夠的電力供應(yīng)并密封司機(jī)室以減少漏氣

向所有員工提供有關(guān)寒冷天氣的潛在危險和正確選擇合適服裝的信息

改進(jìn)效率測試程序并為蒙大拿州鐵路公司在BN軌道上運(yùn)行時的修補(bǔ)列車人員提供相關(guān)操作規(guī)則以及培訓(xùn)

建立并實(shí)施一個程序?qū)λ胁僮魅藛T進(jìn)行操作規(guī)程,空氣制動的再認(rèn)證和培訓(xùn)以及訓(xùn)練處理等相關(guān)程序

制定和實(shí)施程序以驗(yàn)證從其他承運(yùn)人或托運(yùn)人處收到的汽車危險材料運(yùn)輸文件的準(zhǔn)確性和完整性,與赫勒拿市合作,制定應(yīng)對鐵路事故報告的具體指示和程序

致伯靈頓北方鐵路公司:

改進(jìn)效率測試程序并為蒙大拿州鐵路線路的列車乘務(wù)員在BN軌道上運(yùn)行時提供有關(guān)操作規(guī)則的培訓(xùn)

制定和實(shí)施程序以驗(yàn)證從其他承運(yùn)人或托運(yùn)人處收到的汽車危險材料運(yùn)輸文件的準(zhǔn)確性和完整性

致美國交通部長:

通過使用安全的方法,評估罐車運(yùn)輸危險物品的現(xiàn)行安全標(biāo)準(zhǔn),分析方法以識別不可接受的風(fēng)險水平和程度

危險物質(zhì)釋放的風(fēng)險然后修改現(xiàn)有法規(guī)以達(dá)到可接受的安全水平

致聯(lián)邦鐵路管理局:

修訂公路列車和中間終點(diǎn)站列車空氣制動測試49 CFR 232.13要求在極端寒冷天氣下運(yùn)行時對列車空氣制動系統(tǒng)進(jìn)行額外測試,特別是當(dāng)進(jìn)料閥設(shè)置發(fā)生變化且列車將在山區(qū)運(yùn)行時要求在所有無尾列車上使用雙向列車末端遙測裝置以確保鐵路運(yùn)營的安全

致研究和特別項(xiàng)目管理局:

制定程序及時更新和糾正《應(yīng)急指南》中出現(xiàn)的錯誤

致海倫娜市政府:

與蒙大拿州鐵路公司合作,制定應(yīng)對鐵路事故報告的具體指示和程序

與蒙大拿州鐵路公司合作,審查和修訂緊急反應(yīng)程序以處理危險物質(zhì)的意外泄漏

為海倫娜山無線電中繼器安裝可靠的獨(dú)立應(yīng)急電源,用于無線電/電話通信

與劉易斯和克拉克縣災(zāi)害與應(yīng)急服務(wù)(DES)和蒙大拿州DES合作,修訂危險品應(yīng)急響應(yīng)計劃以明確每個機(jī)構(gòu)的作用，事件指揮官的職責(zé)和權(quán)限以及對實(shí)施計劃人員的培訓(xùn)

致蒙大拿州災(zāi)難和緊急服務(wù)部門:

與劉易斯和克拉克縣災(zāi)害和應(yīng)急服務(wù)部門以及海倫娜市合作,修訂危險物質(zhì)應(yīng)急響應(yīng)計劃以確定每個機(jī)構(gòu)的作用,事件指揮官的職責(zé)和權(quán)限以及對實(shí)施計劃人員的培訓(xùn)

致劉易斯和克拉克縣災(zāi)難和緊急服務(wù)部門:

與海倫娜市和蒙大拿州災(zāi)害和應(yīng)急服務(wù)部門協(xié)調(diào),修訂《危險物質(zhì)應(yīng)急響應(yīng)計劃》以確定每個機(jī)構(gòu)的作用,事件指揮官的職責(zé)和權(quán)力以及對執(zhí)行該計劃的人員的培訓(xùn)

致美國鐵路協(xié)會:

通知其成員1989年2月在蒙大拿州海倫娜發(fā)生的列車事故和危險物質(zhì)泄漏的情況,制定并實(shí)施列車空氣制動系統(tǒng)在極端寒冷天氣下運(yùn)行時的附加測試程序特別是當(dāng)進(jìn)料閥設(shè)置發(fā)生變化且列車將在山區(qū)運(yùn)行時

鼓勵其成員為所有在機(jī)車運(yùn)行的輔助機(jī)車上配備列車末端遙測接收設(shè)備

根據(jù)對此次事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB還分別向研究與特別項(xiàng)目管理局,美國鐵路協(xié)會和聯(lián)邦鐵路管理局重申了以下安全建議:

與聯(lián)邦鐵路管理局和美國鐵路協(xié)會協(xié)商進(jìn)行全面的測試和評估計劃以開發(fā)頭部護(hù)盾,以保護(hù)DoT規(guī)格的鋁罐車末端不被擊穿并要求盡早安裝頭部護(hù)盾與聯(lián)邦鐵路管理局和研究與特殊項(xiàng)目管理局協(xié)商進(jìn)行全面的測試和評估計劃以開發(fā)頭部護(hù)盾,以保護(hù)DOT規(guī)格的鋁罐車末端不被擊穿并要求盡早安裝頭部護(hù)盾

與研究與特殊項(xiàng)目管理局和美國鐵路協(xié)會協(xié)商進(jìn)行全面的測試和評估計劃,以開發(fā)頭部護(hù)盾保護(hù)DOT規(guī)格的鋁罐車末端不被擊穿并要求盡早安裝頭部護(hù)盾

事故調(diào)查人員

通過時間:1989年12月6日