頸椎病是臨床常見病和多發(fā)病，隨著人口老齡化以及生活方式的改變，發(fā)病率越來越高。臨床常用保守治療方法有牽引治療、手法治療、熱療、光療、運(yùn)動療法、中醫(yī)針灸及藥物治療等，其中牽引治療是臨床常用的方法之一。在臨床工作中，大多數(shù)的醫(yī)師將牽引治療作為頸椎病多模式保守治療的重要手段，并與其他保守治療方法結(jié)合使用。由于不同醫(yī)師對頸椎病的認(rèn)識存在差異，頸椎病牽引治療中，患者的體位、牽引重量、角度、時間以及適應(yīng)證等方面的研究還缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，目前頸椎病的牽引尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。另外，在臨床工作中也不時有頸椎病患者牽引治療后癥狀加重，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。因此，規(guī)范頸椎病牽引治療，減少并發(fā)癥，使更多的頸椎病患者獲益是十分必要的。

1、共識制定流程型頸椎病治療中的作用

本共識制定首先由執(zhí)筆專家團(tuán)隊檢索、篩選主要參考文獻(xiàn)：設(shè)置英文關(guān)鍵詞“cervical、traction、therapy”及中文關(guān)鍵詞“頸椎牽引、牽引治療、頸椎病”，在PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫六個數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行了檢索，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評估、區(qū)分證據(jù)等級、提煉、歸納（圖1），據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級的GRADE系統(tǒng)對研究證據(jù)進(jìn)行評定及推薦（表1）。從臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)形成初稿。再征詢共識制定專家修改意見，經(jīng)過3輪線上及線下討論進(jìn)行修改后，召開共識專家會議，最終定稿。

2、頸椎病的定義及

分型型頸椎病治療中的作用

本共識引用的頸椎病定義為：頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)及脊髓前中央動脈等），并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相對應(yīng)的臨床表現(xiàn)?；陬i椎牽引技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍，本共識引用的分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、混合型及其他型。

2.1 、頸型頸椎病

頸型頸椎病主要表現(xiàn)為枕頸部、肩部疼痛，頭頸部活動因疼痛受限；頸肌緊張，有壓痛點(diǎn)；X線片顯示頸椎曲度改變，動力位X線片上可顯示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

2.2 、神經(jīng)根型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為典型的神經(jīng)根癥狀，范圍與受累椎體節(jié)段一致；脊神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)多為陽性；正位X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生，側(cè)位X線片顯示生理前屈消失或變直，雙斜位X線片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄；CT、MRI檢查顯示椎間盤突出或脫出，椎體邊緣骨贅形成，后縱韌帶局限性肥厚等。

2.3 、脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病主要為脊髓受損，臨床表現(xiàn)為受損平面以下的感覺減退及上運(yùn)動神經(jīng)元損害癥狀。自覺無頸部不適，但手動作笨拙，胸腹部可有束帶感。步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒。查體上下肢腱反射亢進(jìn)，肌張力升高；MRI檢查示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，嚴(yán)重者脊髓可變細(xì)。

2.4 、椎動脈型頸椎病

椎動脈型頸椎病病因、病理變化及臨床特征尚不清晰，目前仍有爭議。主要表現(xiàn)為頸性眩暈和猝倒史，個別患者出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀；X線片可顯示節(jié)段性不穩(wěn)定及鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎動脈造影MRI及椎動脈血流檢測可協(xié)助定位，但不能作為診斷依據(jù)。

2.5 、混合型頸椎病

具有前述諸型兩種及以上頸椎病者，屬于混合型頸椎病，在臨床上較為常見。尤其病程較長的老年患者常常多型并發(fā)，因此在診斷及治療上，應(yīng)主次分明。

2.6 、其他型頸椎病

食管受壓型頸椎病：表現(xiàn)為吞咽困難，尤以頸部后伸時為甚，X線片顯示椎節(jié)前方有明顯骨贅形成，鋇餐檢查顯示食管受壓征，多合并其他型頸椎?。唤桓行皖i椎?。涸撔皖i椎病診斷多以交感神經(jīng)癥狀為依據(jù)，而無特定病理解剖部位，且交感神經(jīng)癥狀常散布于諸型頸椎病之中。

3、頸椎牽引作用機(jī)制及在各型頸椎病治療中的作用型頸椎病治療中的作用

3.1 、牽引治療主要作用機(jī)理（1級推薦）

（1）限制頸椎活動，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)肌肉損傷恢復(fù)，延展韌帶，重新調(diào)節(jié)附屬韌帶、肌肉功能；（2）牽拉分離頸椎和椎間關(guān)節(jié)，增加椎間盤間隙，擴(kuò)大椎間孔，進(jìn)而減輕椎間盤壓力負(fù)荷；（3）緩解脊髓神經(jīng)根的壓迫，有利于神經(jīng)根的水腫吸收；（4）延長椎管縱徑，改善神經(jīng)根和脊髓實(shí)質(zhì)的血流量以及腦脊液循環(huán)；（5）牽引同時可以改善脊柱曲度，恢復(fù)頸椎正常序列和小關(guān)節(jié)功能。

3.2 、牽引治療的主要作用

3.2.1 、頸型頸椎病

既往明確針對頸型頸椎病患者進(jìn)行牽引治療的研究較少，大部分針對頸痛進(jìn)行治療。雖然目前沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明牽引在頸痛治療中具有良好的效果，但仍有多數(shù)的醫(yī)師推薦頸椎牽引作為頸痛治療的方法之一（1級推薦）。

3.2.2 、神經(jīng)根型頸椎病

循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)證據(jù)中，多數(shù)文獻(xiàn)支持頸椎牽引對神經(jīng)根型頸椎病的治療有效，少量文獻(xiàn)認(rèn)為頸椎牽引對神經(jīng)根型頸椎病沒有顯著療效。在臨床實(shí)踐中，神經(jīng)根型頸椎病是牽引治療的最佳適應(yīng)證（1級推薦）。

3.2.3、 脊髓型頸椎病治療

對于輕度脊髓型頸椎病，牽引治療對癥狀的緩解可能有幫助。而對于有明顯脊髓壓迫癥狀的患者，不宜采用頸椎牽引治療。脊髓壓迫程度與牽引的療效成反比。共識組專家認(rèn)為對于脊髓型頸椎病患者，脊髓壓迫程度達(dá)到30%則不適用頸椎牽引（3級推薦）。

3.2.4 、椎動脈型頸椎病

有報道頸椎牽引與體外反搏、中醫(yī)中藥等治療方式結(jié)合對頸椎病導(dǎo)致的椎基底動脈缺血有一定效果（2級推薦）。

4、頸椎牽引場所和

體位型頸椎病治療中的作用

4.1、牽引場所

4.1.1 、醫(yī)院牽引

醫(yī)院內(nèi)的牽引治療有手動和機(jī)械牽引，手動牽引治療需要專業(yè)人員進(jìn)行操作，其缺點(diǎn)是力量難以維持，且牽引參數(shù)不易量化。機(jī)械牽引裝置包括電動機(jī)械牽引、枕頜吊帶牽引、氣囊牽引等，其中最常用的是電動機(jī)械牽引。醫(yī)院牽引由于有醫(yī)師的監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)，因此牽引參數(shù)可以根據(jù)病情進(jìn)行及時調(diào)整，比如牽引力量可以即時增減。但患者在醫(yī)院牽引要經(jīng)常前往醫(yī)院，增加了不便，因此依從性較差，大多數(shù)患者難以堅持，所以療效有時受到影響（1級推薦）。

4.1.2 、家庭牽引

家庭牽引一般使用家用脊柱牽引裝置，包括各種仰臥式頸椎牽引裝置和以門上滑輪支撐為代表的坐式頸椎牽引裝置。家用脊柱牽引裝置中最有代表性的是懸吊的頸椎牽引裝置，通過連接繩索的沙袋或水袋施加牽引力量以達(dá)到治療目的。家庭牽引的優(yōu)點(diǎn)是操作方便，患者依從性較醫(yī)院牽引好。使用簡易家用頸椎牽引裝置可使顱頸矢狀面序列產(chǎn)生積極的變化，并減輕患者癥狀（2級推薦）。但家庭牽引最重要的是要保障安全，因此家庭牽引需要嚴(yán)格排除禁忌證，患者能夠生活自理并且能夠掌握牽引的方法。牽引時家中需要有人陪伴，不建議患者獨(dú)自在家中牽引（2級推薦）。

4.2 、牽引體位

牽引常見體位包括仰臥位、坐位。仰臥位時肌肉、組織處于較為放松狀態(tài)，且患者姿勢容易保持，能夠更好地耐受長時間地牽引。坐位牽引過程中需要患者保持同樣的角度以確保牽引治療療效，可操作性及安全性不如仰臥位牽引，因此更推薦在仰臥位進(jìn)行牽引。臥位牽引的重量即為有效牽引重量，而坐位牽引還要考慮頭顱重量。頭顱重量約占成年人體重的7%左右（按成人體重60kg計算，頭顱約重4.2kg），因此坐位牽引時牽引力應(yīng)該減去頭顱的重量，然后才是有效的牽引重量（1級推薦）。

5、頸椎牽引參數(shù)型頸椎病治療中的作用

頸椎牽引的參數(shù)包括牽引模式、力量、角度和時間。由于患者病情和醫(yī)生習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)不同差別很大，目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

5.1 、牽引模式

牽引的模式有間歇性牽引和持續(xù)性牽引。間歇性牽引時通過設(shè)置一定的牽引時間和放松時間進(jìn)行節(jié)律性牽引，時間長短可以根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)設(shè)置（如牽引30s，放松10s），在間隙放松時可以保留一定的牽引力或者牽引力為零。部分學(xué)者推薦使用間歇性牽引，認(rèn)為間歇性牽引能夠使頸部肌肉有節(jié)律地交替產(chǎn)生緊張和放松運(yùn)動，起到局部按摩、改善局部血液循環(huán)的作用。一般來說間歇性牽引的力量可以稍大一些，持續(xù)性牽引力量從小重量（2.0~3.0kg）開始，一般不超過5.0kg，不建議采取大重量的長時間持續(xù)牽引（1級推薦）。

5.2 、牽引重量

牽引的重量各家報道差別較大，從2.0kg到體重的30%，甚至更大。一般來說可以根據(jù)醫(yī)師的個人經(jīng)驗(yàn)、偏好以及患者耐受程度來選擇。家庭牽引的有效牽引重量建議為小重量，一般為2.0~5.0kg，持續(xù)15~60min以上是可以達(dá)到療效的，如果超過5.0kg的有效牽引重量要慎重使用。更大的牽引重量需要根據(jù)患者的情況和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個性化處理，要在醫(yī)師的監(jiān)測和指導(dǎo)下進(jìn)行。頸椎牽引時，重量應(yīng)逐步增加并觀察反應(yīng)，如有不適需立即停止?fàn)恳?。牽引重量在體重的10%~20%之間一般無明顯不良反應(yīng)，牽引重量在體重20%~30%時需要仔細(xì)評估慎重使用。如果牽引重量超過體重的30%以上，則有可能導(dǎo)致收縮壓、舒張壓和心率的改變。因此大重量牽引應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，尤其對于患有心血管疾病的患者牽引重量不宜過重（1級推薦）。

5.3 、牽引角度

牽引角度的大小與牽引位置有關(guān)，常見角度包括前屈位、中立位及后伸位。前屈位牽引最為常見，中立位牽引多見于脊髓型及椎動脈型頸椎病，后伸位牽引則常見于頸椎生理曲度變直患者，臨床少用。對于神經(jīng)根型頸椎病普遍采用頸部前屈15°~25°的角度進(jìn)行牽引，對于其他類型的頸椎病，可以采用手動牽引測試、頸椎活動測試及牽引調(diào)試角度的方法來選擇最佳初始牽引角度?；颊叱跏紶恳嵌冗x擇的原則是不會加重神經(jīng)損傷、盡量減少肌肉韌帶的疲勞損傷、能夠有效緩解癥狀，并且患者舒適性最高。在牽引過程中的角度可以根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。具體牽引角度選擇與頸椎病變節(jié)段的關(guān)系仍缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)資料支持。部分專家建議C2/3，C3/4病變時采取后伸5°~20°進(jìn)行牽引，C4/5節(jié)段病變時采取頸椎前屈0~5°牽引，隨著頸椎病變節(jié)段下移，頸椎牽引的前屈角度逐漸增大（C5/6前屈5°~10°，C6/7前屈10°~20°，C7/T1前屈20°~30°）（2級推薦）。

5.4 、牽引時間

牽引的時間目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)醫(yī)生采用持續(xù)或間歇性牽引的一次時長為15~30min，每天1~2次，維持2~4周。也有醫(yī)生主張牽引時間更長，可以達(dá)到6~12周以上。小重量（2.0~5.0kg）的持續(xù)牽引一般在數(shù)分鐘后就開始起作用，疲勞損傷和神經(jīng)損傷的風(fēng)險小。如果患者沒有不適反

應(yīng)，可以根據(jù)病情的需要加長牽引時間，每天持續(xù)6~8h甚至24h牽引，能夠起到制動、消除水腫、解除肌肉痙攣進(jìn)而減輕癥狀的目的。長時間持續(xù)小重量牽引可以每牽引1~2h休息10~15min（2級推薦）。

6、頸椎牽引的療效評價型頸椎病

治療中的作用

牽引治療的效果可以根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查從不同的角度進(jìn)行綜合評估（2級推薦）。

患者臨床表現(xiàn)包括患者主觀感受變化情況及相關(guān)體征變化。包括原有癥狀：疼痛、麻木等改善；壓頸試驗(yàn)、牽拉試驗(yàn)等體征變化以及頸部、肢體功能的恢復(fù)情況等。同時也可以通過諸如視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）、數(shù)字評價量表（numerical rating scale, NRS）、數(shù)字疼痛評估量表（numerical pain rating scale, NPRS）、頸部功能障礙指數(shù)（neck disabilitv index, NDI）等量表評估實(shí)現(xiàn)患者主觀癥狀變化的量化對比。

常見的輔助檢查項(xiàng)目包括通過頸椎X線片、MRI、CT等，通過比較治療前后頸椎曲度、生理結(jié)構(gòu)（Cobb角、前凸曲線）等指標(biāo)變化情況進(jìn)行療效評估。

7、頸椎牽引的禁忌證型頸椎病

治療中的作用

具有以下情況的患者為頸椎牽引的禁忌證（1級推薦）。

（1）脊髓嚴(yán)重受壓、脊髓明顯水腫及變性患者。（2）嚴(yán)重感染患者。（3）患有嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、腦血管畸形、出血、頸動脈斑塊嚴(yán)重狹窄及其他嚴(yán)重心腦血管疾病患者。（4）嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等呼吸功能障礙患者。（5）全身狀態(tài)不佳、生活不能自理患者。（6）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及其他骨質(zhì)破壞性疾病患者。（7）頸椎不穩(wěn)患者。（8）有顳下頜關(guān)節(jié)炎患者。（9）如有外傷史患者，應(yīng)在影像學(xué)檢查排除可能導(dǎo)致癥狀加重的情況（如強(qiáng)直性脊柱炎骨折、枕頸不穩(wěn)等）后進(jìn)行頸椎牽引。（10）牽引后有可能癥狀加重患者。

8、頸椎牽引的不良反應(yīng)及處理型頸椎

病治療中的作用

不恰當(dāng)?shù)臓恳委熆赡軙?dǎo)致不良反應(yīng)，比較常見的不良反應(yīng)是疼痛加劇、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重及顳下頜關(guān)節(jié)炎。較少見不良反應(yīng)為：

（1）牽引裝置直接接觸皮膚可能引起接觸性皮炎（1級推薦）。（2）頸椎牽引后可能會誘發(fā)短暫性的顱神經(jīng)性麻痹，包括面神經(jīng)、滑車神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、外展神經(jīng)和舌下神經(jīng)?？赡茉?yàn)轱B骨由于頸椎牽引施加的機(jī)械力而向后移動，導(dǎo)致了顱神經(jīng)的拉伸損傷。需要停止頸椎牽引，及時對癥治療（3級推薦）。（3）頸椎牽引后可能出現(xiàn)腦供血不足的情況，包括體位性頭暈、頭痛、惡心、頸部疼痛、視覺和聽覺障礙以及眩暈（1級推薦）。（4）頸椎牽引可能出現(xiàn)罕見的牽引后腰椎神經(jīng)根刺激癥狀?？赡転轭i椎牽引產(chǎn)生的軸向張力傳遞至腰神經(jīng)根，誘導(dǎo)腰神經(jīng)根刺激癥狀（3級推薦）。（5）頸椎牽引可能出現(xiàn)頸交感神經(jīng)興奮。表現(xiàn)為呼吸不暢、心悸、頭部脹痛、視物不清、耳鳴、多汗、四肢乏力等癥狀?？赡茉蚴菭恳α窟^重、牽引時間過長或牽引角度不合適（3級推薦）。頸椎牽引如果出現(xiàn)上述并發(fā)癥時應(yīng)立即停止?fàn)恳ΠY治療，一般均能夠緩解。如果經(jīng)過仔細(xì)排查后無禁忌證，則可在嚴(yán)密監(jiān)測下調(diào)整牽引參數(shù)并觀察患者的反應(yīng)。如果反復(fù)有不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)進(jìn)一步明確原因，且不宜采用頸椎牽引治療。

9、頸椎牽引與其他康復(fù)治療型頸椎病

治療中的作用

眾多的研究都支持頸椎牽引作為頸椎病多模式保守治療措施中的重要一環(huán)，通過牽引治療聯(lián)合其他康復(fù)治療手段有助于快速緩解癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。常見的康復(fù)手段包括健康教育、電刺激療法、超聲療法、熱療、光療、運(yùn)動療法、手法治療、針灸推拿及中醫(yī)中藥等（2級推薦）。

10、頸椎牽引對頸椎曲度的影響型頸椎病

治療中的作用

頸椎病患者常常伴有頸椎前凸減少、消失甚至反弓。對這些患者可以嘗試通過調(diào)整牽引角度的方式進(jìn)行治療。牽引可以達(dá)到改善頸椎曲度及姿勢異常的作用，同時也可以更好地改善癥狀（2級推薦）。

患者頸椎病類型、病變節(jié)段、神經(jīng)壓迫程度、依從性以及就醫(yī)的便利性均存在差別，同時醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣偏好、醫(yī)院設(shè)備和條件均不相同。目前對頸椎病牽引治療的方式、體位、力量、角度、時間等也沒有完全一致的標(biāo)準(zhǔn)化方案，因此頸椎病患者的牽引治療方案需要根據(jù)患者具體情況以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)而采取個性化的方式制定。