以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2000年11月17日美國(guó)東部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間下午16:35左右,在佛羅里達(dá)州的代禱城附近,一輛由莫爾納全球重型運(yùn)輸公司運(yùn)營(yíng)的23軸超級(jí)超限重載牽引車正在向基西米公用事業(yè)管理局甘蔗島發(fā)電廠運(yùn)送一臺(tái)冷凝器.通往工廠的私人道路穿過CSX鐵路公司(CSX Transportation, Inc)的一條線路,當(dāng)牽引車以1-3mph的速度通過道口時(shí),道口警報(bào)裝置啟動(dòng).牽引車也被卡在線路上.幾秒鐘后由Amtrak鐵路公司運(yùn)營(yíng)的97次客車與后部4軸軸掛車相撞.萬幸的是本次事故沒有造成人員傷亡.直接經(jīng)濟(jì)損失20萬美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2000年11月17日,美國(guó)東部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間下午4點(diǎn)35分左右,在佛羅里達(dá)州的代禱城附近,一輛由莫爾納全球重型運(yùn)輸公司(Molnar)運(yùn)營(yíng)的23軸重載車輛正在向基西米公用事業(yè)管理局(KUA)的甘蔗島發(fā)電廠運(yùn)送一臺(tái)82噸的冷凝器,通往發(fā)電設(shè)施的私人通道跨越了CSX鐵路公司擁有和管轄的線路

當(dāng)牽引車以1-3mph的速度行駛的車輛穿過軌道時(shí),道口警報(bào)裝置啟動(dòng),此時(shí)貨物壓在車上.幾秒鐘后,Amtrak鐵路客運(yùn)公司運(yùn)營(yíng)的美鐵97次客車與后部牽引式四軸掛車的右側(cè)相撞.事故發(fā)生時(shí),美鐵97次客車的時(shí)速約為57mph.2名列車機(jī)組人員和3名乘客被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察但沒有受傷.本次事故造成牽引掛車被毀,道口信號(hào),防護(hù)設(shè)備被毀;直接經(jīng)濟(jì)損失20萬美元

這輛重型半掛牽引車長(zhǎng)225ft寬15ft11in.高13ft6in;離地間隙為8in,總重380420磅.這批貨物價(jià)值33萬美元,正從猶他州鹽湖城運(yùn)往KUA發(fā)電廠.司機(jī)有專門的運(yùn)輸許可證,同時(shí)需要護(hù)送車輛(駕駛車)事故發(fā)生時(shí),有三輛私人駕駛汽車護(hù)送貨物.此外KUA的代表出席了冷凝器的交付現(xiàn)場(chǎng)

事故前的牽引車運(yùn)行情況

這一特大超級(jí)超限貨物的運(yùn)輸跨越了2800mile,經(jīng)過10個(gè)州.在事故發(fā)生時(shí)已進(jìn)行了28天制造商馬克鋼鐵公司(Mark Steel Company)的員工將發(fā)電機(jī)裝上了莫爾納(Molnar)半掛車,事故司機(jī)將發(fā)電機(jī)固定在了車上.2000年10月20日牽引車在兩輛公司試駕車的陪同下離開鹽湖城,車隊(duì)成員包括一名司機(jī),一名必要時(shí)操縱車輛尾部的輔助操作員和2名領(lǐng)航車司機(jī)

據(jù)司機(jī)說這次行程平安無事,直到2000年11月9日那輛1998年的馬克重型半掛牽引車在密西西比州的米斯特城發(fā)生了變速箱故障.牽引車被拖到田納西州孟菲斯市的一家修理店.根據(jù)司機(jī)的值班時(shí)間(日志)他在孟菲斯呆了3天半,然后和一名試駕車司機(jī)回到德克薩斯州雅典的Molnar總部換了1臺(tái)牽引車.2000年11月12日他開著替換的2001年彼得比爾特(Peterbilt)重型半掛牽引車去了密西西比州.2000年11月13日司機(jī)將牽引車連接到掛車上繼續(xù)上路

在余下的行程中該組合車輛發(fā)生了兩次交通事故.2000年11月13日在密西西比州的韋伯斯特縣,這輛牽引車撞上了一輛停在馬路對(duì)面讓卡車通過的客車的左側(cè).2000年11月17日在佛羅里達(dá)州的懷爾德伍德,一輛乘用車試圖超車,在回到后面的車道時(shí)撞上了半掛車的左側(cè).據(jù)司機(jī)說,當(dāng)時(shí)這輛牽引車的行駛速度約為4mph

司機(jī)估計(jì)這輛牽引車在旅途中大約通過了15個(gè)鐵路道口,其中包括佛羅里達(dá)州的3個(gè).司機(jī)還表示他在穿越這些鐵路道口前沒有通知鐵路也不知道這是他所經(jīng)過的任何一個(gè)州的要求.在佛羅里達(dá)州的三個(gè)十字路口中27號(hào)公路上的兩個(gè)路口有主動(dòng)報(bào)警裝置保護(hù),包括警示燈,欄桿和鈴鐺:一個(gè)在阿徹(DOT/AAR # 622512K)另一個(gè)在威利斯頓(DOT/AAR # 622535S)第三個(gè)路口是Wildwood州際44號(hào)公路上的一個(gè)無源十字路口(DOT/AAR # 625319J)他補(bǔ)充說如果他在過十字路口之前必須停下來抬起模塊式掛車.他可以以1-3mph的速度通過;如果過路很“順暢”,“他可以以30mph的速度通過.司機(jī)表示事故車輛的正常運(yùn)行速度超過10mph

就在事故發(fā)生前車隊(duì)(混合車輛和三輛私人駕駛汽車)在老坦帕高速公路上向東行駛,左轉(zhuǎn)進(jìn)入通往夸藤島電力公園的私人車道.司機(jī)說為了操縱車輛通過鐵路道口,他停下車并將車輛的貨物甲板調(diào)整到最高位置(32ft的離地間隙從正常的8ft離地間隙)司機(jī)還表示由于混合車輛的長(zhǎng)度很長(zhǎng),車隊(duì)花了“相當(dāng)多的時(shí)間”在十字路口試圖左轉(zhuǎn).組合車輛的獨(dú)特配置和長(zhǎng)度需要一個(gè)輔助操作員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)向組合車輛的后部(一個(gè)位于拖車后部的控制站.使輔助操作員能夠轉(zhuǎn)向和調(diào)節(jié)負(fù)載的高度)為了避開西南角一根電線桿的導(dǎo)絲,車隊(duì)停了下來.司機(jī)不得不后退并向前移動(dòng)而輔助司機(jī)駕駛著拖車?yán)@過導(dǎo)絲.工作人員還拆除了位于十字路口西北角的一個(gè)停車標(biāo)志.掛車一擺好司機(jī)就不停車地穿過鐵路

輔助司機(jī)說,當(dāng)拖車的中心部分穿過道口時(shí)車架的鋼軌刮到了路面.車輛沒有在道口停下,車隊(duì)的工作人員說,道口的紅燈在閃爍,警鈴也在響.輔助操司機(jī)看到列車從東面駛來,然后聽到了機(jī)車?yán)嚷?那輛車還沒有通過道口.輔助司機(jī)用無線電通知牽引車司機(jī)火車來了.輔助司機(jī)隨即從后控制站跳下.列車撞斷了牽引車,位于后方控制站的正后方(事故發(fā)生時(shí)這輛牽引車正被拖著)掛車的尾部向東擺動(dòng)離開了路面,撞上了一個(gè)支撐電力塔的混凝土支柱停了下來

牽引車司機(jī)說,他以1mph的速度穿過鐵路,直到輔助司機(jī)通知他列車即將駛來時(shí),他試圖換檔將速度提高到3mph.他認(rèn)為當(dāng)列車撞上那輛混合車時(shí)他是在低速4檔

事故發(fā)生前的列車

97次客車由紐約中央車站開往佛羅里達(dá)州邁阿密站.列車由2名司機(jī)擔(dān)當(dāng)執(zhí)乘,其中機(jī)車乘務(wù)員坐在司機(jī)室右側(cè)的操作臺(tái)前

據(jù)機(jī)車乘務(wù)員說,從佛羅里達(dá)州杰克遜維爾出發(fā)的168mile路程在事故發(fā)生前平安無事.機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)列車運(yùn)行至MP 816時(shí)他看到旁邊平行的公路上(老坦帕公路)停滿了車

他開始擔(dān)心下一個(gè)道口(事故道口)出了什么問題,向左拐過一個(gè)彎道就看不見了.他說他認(rèn)為汽車可能會(huì)因?yàn)榘l(fā)生事故而停在道口.他還知道1993年發(fā)生在“電廠入口”的道口事故.機(jī)車乘務(wù)員便鳴笛警告

機(jī)車乘務(wù)員說,他透過線路左側(cè)的樹木看到一輛紅色的大卡車正朝道口方向開過來,他想那輛車可能就在道口附近.這名機(jī)車乘務(wù)員說,他在能直接看到道口或道口上的牽引車前就采取制動(dòng)措施.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:在道口前約1592ft列車開始制動(dòng).事故發(fā)生后該地區(qū)的激光傳輸?shù)貓D顯示:直到事故發(fā)生前1152ft才獲得了該道口的無障礙視圖.列車緊急制動(dòng)后當(dāng)機(jī)車駛出彎道時(shí)機(jī)車乘務(wù)員看到牽引車在鐵路道口.他和副司機(jī)認(rèn)為碰撞即將發(fā)生,于是迅速躲入機(jī)車的機(jī)械間內(nèi)準(zhǔn)備迎接撞擊

碰撞后機(jī)車和所有的車廂都在線路上保持直立狀態(tài).列車停車后機(jī)車乘務(wù)員使用CSXT緊急“9號(hào)音”無線電程序與CSXT列車調(diào)度聯(lián)系

應(yīng)急響應(yīng)

CSXT列車調(diào)度員聯(lián)系了CSXT鐵警通信中心后者聯(lián)系了當(dāng)?shù)鼐o急服務(wù)機(jī)構(gòu).所有機(jī)組人員都表示:緊急救援人員很快就到達(dá)了事故現(xiàn)場(chǎng).下午16:40佛羅里達(dá)州奧西奧拉縣緊急服務(wù)中心接到事故通知:奧西奧拉縣治安部門派出了16名警官和2輛佛羅里達(dá)高速公路巡邏警車.消防局派出了3輛消防車,7輛救護(hù)車,2組危險(xiǎn)物品特別小組,5名工作人員/主管和兩輛服務(wù)車輛(一輛裝有便攜式照明塔和一輛食品服務(wù)車)第1名執(zhí)法人員于下午16:47到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng).3輛消防車和1輛救護(hù)車于下午16:52抵達(dá)

2名緊急醫(yī)療技術(shù)人員登上機(jī)車對(duì)機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)進(jìn)行檢查.緊急醫(yī)療技術(shù)人員也在車廂內(nèi)搜尋受傷的乘客.列車乘客被疏散時(shí)一名乘客摔倒被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院.奧西奧拉縣消防隊(duì)長(zhǎng)報(bào)告說,列車上的83名乘客和4名機(jī)組人員中有3人被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察

下午17:05消防員切斷列車電源.危險(xiǎn)品部門清理了大約600加侖泄漏的柴油.2000年11月18日凌晨3:42救援工作結(jié)束,救援人員全部離開了事故現(xiàn)場(chǎng)

奧西奧拉縣消防局長(zhǎng)表示:奧西奧拉縣消防部門有一個(gè)專門解決鐵路運(yùn)輸事故的鐵路計(jì)劃.他進(jìn)一步指出應(yīng)對(duì)計(jì)劃是在1990年代初編寫的,至今沒有更新

損毀情況

本次事故造成機(jī)車中破1臺(tái),客車小破1輛(行李車)牽引車與貨物在事故中報(bào)廢

牽引車信息

這輛23軸拖拉機(jī)組合車由1臺(tái)牽引車,1輛重型掛車和1輛推挽式牽引車組成

這臺(tái)4軸牽引車是彼得比爾特2001重型半掛牽引車,配有卡特彼勒600HP柴油發(fā)動(dòng)機(jī)和伊頓/富勒18速變速箱,這輛15軸的2000型重型掛車由俄亥俄州的鉆石拖車公司生產(chǎn),由一輛三軸“吉普車”組成;一個(gè)三軸“翼車”,一個(gè)巨型夾鉗車一個(gè)6軸的“可轉(zhuǎn)向小車”它包含一個(gè)25HP的馬達(dá)和液壓泵來操縱裝置和控制平臺(tái)

這輛4軸推挽式牽引車是一輛1993年的彼得比爾特配有一個(gè)混凝土配重,由主銷連接到拖拉機(jī)的第5對(duì)輪子上,配重約8ft×9ft6in高,頂部有一個(gè)18in高的鋼籠用于存儲(chǔ).牽引車重約2.3萬磅,配重約2萬磅

掛車的夾鉗車正常操作高度為8in;夾鉗車可以被抬高額外24in以提供32in的地面凈空.車輛的測(cè)量長(zhǎng)度為:牽引車(22英尺ft)掛車(168ft)拖桿(6ft)和推挽牽引車(29ft)組合車輛的正常運(yùn)行速度大于10mph

在NTSB的事故后檢查中沒有發(fā)現(xiàn)牽引車的機(jī)械缺陷.1993年的彼得比爾特重型半掛牽引車與美鐵機(jī)車相撞后嚴(yán)重受損,當(dāng)掛車撞到電線桿的混凝土底座時(shí)右前輪胎/車輪和最后面的三軸可轉(zhuǎn)向小車的懸架受損.配重在撞擊時(shí)與牽引車分離,擊中了車頭燈和車鉤

列車信息

這趟列車編組10輛,計(jì)長(zhǎng)904;本務(wù)機(jī)車P42DC 65;其中10輛客車為:行李車1242,職工宿營(yíng)車 2505;觀光臥鋪車62035和62026;餐車8509;硬座車28007,25070,25037,5106和25060

人員信息

牽引車司機(jī)信息

這位46歲的牽引車司機(jī)持有有效的德克薩斯州A類商業(yè)駕照(CDL)上面有“罐車”和需要懸掛危險(xiǎn)物品標(biāo)識(shí)的車輛的標(biāo)識(shí)(意外車輛無須特別簽注)他的CDL包含矯正鏡限制.他的有效醫(yī)療證明將于2002年5月6日到期.他5年的駕駛記錄顯示沒有交通事故和兩次違反交通規(guī)則.1998年8月21日在密歇根違反交通控制裝置,2000年4月22日在佐治亞州超速,這兩起違規(guī)事件都發(fā)生在駕駛商用車輛時(shí)

這名牽引車司機(jī)從1998年12月開始為莫爾納工作.他的就業(yè)申請(qǐng)列出了1995年至1998年期間他曾為五家雇主操作重載車輛的情況.1995年前他擁有自己的運(yùn)輸公司(Bartles,Inc.)

據(jù)該牽引車司機(jī)稱他有27年的駕駛經(jīng)驗(yàn),其中18年是重型貨車駕駛.自從為莫爾納工作以來他在2000年11月19日接受了一次隨機(jī)藥物篩查,結(jié)果是陰性

NTSB審查了牽引車司機(jī)的行車日志.事故發(fā)生前30天的中心數(shù)據(jù)顯示:他沒有違反美國(guó)聯(lián)邦法規(guī)第49號(hào)(CFR) 395號(hào)規(guī)定的服務(wù)小時(shí)數(shù)規(guī)定.他說他曾在“其他幾次”場(chǎng)合駕駛事故車輛(牽引車和掛車)

領(lǐng)航車司機(jī)信息

事故發(fā)生時(shí)車隊(duì)一共有3人駕車.一名輔助司機(jī)正在半掛車的后部操作控制裝置

拉里押送服務(wù)公司的一名司機(jī)是從佛羅里達(dá)/佐治亞州邊境到事故現(xiàn)場(chǎng)的首席司機(jī).當(dāng)車隊(duì)到達(dá)邊境時(shí)莫爾納雇傭了他而佛羅里達(dá)州汽車運(yùn)輸公司遵守重量強(qiáng)制執(zhí)行計(jì)劃辦公室的官員發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)護(hù)送的兩名莫爾納司機(jī)中有一名沒有佛羅里達(dá)州的認(rèn)證.領(lǐng)航車司機(jī)說,他從事領(lǐng)航車業(yè)務(wù)已有2年并已完成佛羅里達(dá)州的認(rèn)證課程.這門課程不包括鐵路通知,他帶領(lǐng)車隊(duì)越過了佛羅里達(dá)州另外3個(gè)鐵路道口但在通過任何一個(gè)道口之前都沒有通知鐵路部門.他表示他并不知道佛羅里達(dá)州要求特定配置的車輛在穿過軌道前必須與鐵路聯(lián)系(佛羅里達(dá)州法規(guī)[FSS])316.170)他說他曾護(hù)送“無數(shù)”貨物通過鐵路,但從未聽說運(yùn)輸公司通知過鐵路也不知道鐵路會(huì)派旗幟允許車輛和貨物越過鐵軌.事故發(fā)生時(shí)領(lǐng)航車司機(jī)正在執(zhí)行交通管制功能而混合車輛正順利轉(zhuǎn)入道口

事故發(fā)生時(shí)一名莫爾納的全職女員工駕駛著一輛莫爾納的皮卡車從猶他州前往佛羅里達(dá)州.她擁有弗吉尼亞州,猶他州,科羅拉多州,堪薩斯州,佛羅里達(dá)州和俄克拉荷馬州的駕駛汽車證書.她還有一輛有效的德州A級(jí)CDL在這次運(yùn)輸過程中中偶爾開第2臺(tái)牽引車

另一名已離開莫爾納的全職試駕車司機(jī)也駕駛了一輛試駕車.他持有科羅拉多州和堪薩斯州的駕駛證.事故發(fā)生時(shí)他正在副駕駛位置.他沒有執(zhí)行駕駛汽車的功能因?yàn)樗麤]有佛羅里達(dá)州的機(jī)動(dòng)車駕駛證

另一名莫爾納員工(副駕駛員)正在操作半掛車后部的液壓杠桿,激活半掛車和可轉(zhuǎn)向小車的離地裝置.他是匈牙利布達(dá)佩斯的永久居民,是店主的侄子,持工作簽證住在他叔叔家.他有有效的國(guó)際卡車司機(jī)執(zhí)照但在這次旅行中沒有駕車,他已返回匈牙利

汽車承運(yùn)人信息

Molnar公司總部位于德克薩斯州的雅典,在美國(guó)聯(lián)邦汽車運(yùn)輸安全管理局(FMCSA)注冊(cè)為普通貨物(機(jī)械和超大/超重貨物)州際運(yùn)輸公司.老板在1973年創(chuàng)辦了這家公司

在最初的24年里該公司把自己租給了其他運(yùn)輸公司;1996年開始獨(dú)立運(yùn)營(yíng).Molnar雇傭了8名全職司機(jī),經(jīng)營(yíng)著17輛全掛/半掛車和13輛牽引車.該公司還擁有三輛用于試點(diǎn)汽車運(yùn)營(yíng)的皮卡.它雇傭了一名在公司工作了15年的全職機(jī)械師.Molnar安全總監(jiān)表示:該公司只雇傭有重型運(yùn)輸經(jīng)驗(yàn)的司機(jī),安全主管提供了以下關(guān)于莫爾納公司運(yùn)作的信息.司機(jī)按周支付工資,他們被要求在旅途中每晚住在一家汽車旅館里每天給45美元作為費(fèi)用.由于長(zhǎng)期不在家的壓力以及駕駛和固定貨物的艱巨工作,該公司每年有50%的司機(jī)流失率.剩下的大部分莫爾納卡車司機(jī)都已經(jīng)工作了10年以上,該公司沒有對(duì)司機(jī)進(jìn)行正式的培訓(xùn).該公司派出一名有經(jīng)驗(yàn)的司機(jī)與新司機(jī)一起工作幾周以確定他們?nèi)绾务{駛汽車.安全信息定期傳遞給家庭終端上的各個(gè)司機(jī)

機(jī)動(dòng)車監(jiān)管

FMCSA對(duì)Molnar進(jìn)行了兩次合規(guī)性審查.第一次是在1999年7月21日結(jié)果是“令人滿意”在事故發(fā)生后的2001年2月17日,FMCSA進(jìn)行了第二次評(píng)審,評(píng)審結(jié)果亦為“令人滿意”日期為2001年2月27日的合規(guī)審查C部分的備注部分指出:

Molnar從佛羅里達(dá)州運(yùn)輸部(FLDOT)獲得了運(yùn)輸超大/超限貨物的許可證#033803(基于承運(yùn)人對(duì)貨物和車輛的描述)許可證的第一項(xiàng)規(guī)定“移動(dòng)應(yīng)符合W/FS 316.08, 316.170和F.A.C. 14-26”Molnar解釋說在進(jìn)入佛羅里達(dá)州前,它試圖通過撥打俄亥俄州坎頓州許可證服務(wù)公司的電話來弄清其中一項(xiàng)聲明的意思(注:莫爾納并沒有通過州許可證獲得佛羅里達(dá)州的許可證而是直接從FLDOT獲得.由于裝載量的大小,州許可證無法為Molnar獲得該許可證)莫爾納打電話給他的許可服務(wù)而不是FLDOT因?yàn)樗麄兏菀撰@得,他們?yōu)镸olnar提供了可靠的信息超過10年.莫爾納表示州許可證公司通知他們:FSSs 316.08和316.170屬于莫爾納提供了“關(guān)于載荷尺寸和描述的真實(shí)信息”.在事故發(fā)生后佛羅里達(dá)公路巡警告訴莫爾納:這些法規(guī)實(shí)際上要求莫爾納通知鐵路當(dāng)局有意穿越以便可以在道口提供適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù).莫爾納隨后被事故發(fā)生地的管轄轄區(qū)傳喚并處以罰款.在2001年2月的審查中FMCSA指出該公司違反了第49條CFR 392.2 -違反當(dāng)?shù)胤苫驐l例,具體規(guī)定為FSS 316.170涉及穿越鐵路的大型車輛.據(jù)安全主管說莫爾納正在上訴

2001年6月2日的safe報(bào)告指出:該公司的車輛失用率為23.4%(全國(guó)平均為25.4%)司機(jī)失用率為7.5%(全國(guó)平均為8.2%)在過去的24個(gè)月里莫爾納有3次事故記錄(2次受傷1次被拖走)

機(jī)車乘務(wù)員

列車乘務(wù)人員包括1名機(jī)車乘務(wù)員1名助理機(jī)車乘務(wù)員(副司機(jī))1名列車長(zhǎng)和一名副列車長(zhǎng),他們都是Amtrak 97次客車的固定工作人員.每一位工作人員都是97號(hào)列車運(yùn)行路線上的合格人員,該機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)符合聯(lián)邦法規(guī)對(duì)機(jī)車乘務(wù)員的要求并擁有當(dāng)前的CSXT操作公告和CSXT工作簡(jiǎn)報(bào)清單并已完整填寫.該列車按照CSXT 18803號(hào)列車公報(bào)運(yùn)行

線路信息

事故地點(diǎn)位于CSX鐵路公司桑福德分局管內(nèi)線路.為單線非電氣化線路,Amtrak鐵路公司在此線路上共運(yùn)營(yíng)6趟定期旅客列車;其中4趟(從紐約到邁阿密)在事故線路運(yùn)行.兩個(gè)起點(diǎn)或終點(diǎn)在鐵路道口北面的奧蘭多

該線路軌道由重122磅的連續(xù)焊接鋼軌組成,鋪設(shè)于1988年.在道口時(shí)坡度為向南0.7‰的下坡,同時(shí)線路向左彎曲1°海拔3in(超海拔5.36%)CSXT維護(hù)軌道以滿足聯(lián)邦鐵路局第4類軌道安全標(biāo)準(zhǔn).事故發(fā)生前的最后一次軌道檢查發(fā)生在事故當(dāng)天早些時(shí)候.檢查記錄沒有顯示任何需要修理或延遲訂單的缺陷或狀況

這些列車通常包含相同數(shù)量的車廂和類似的設(shè)備.根據(jù)DOT-AAR的公路鐵路等級(jí)道口清單,每天也有10趟貨物列車在道口運(yùn)行

事故現(xiàn)場(chǎng)資料

事故公路

事故發(fā)生在KUA Power Road(也被稱為Bobroff’Road)上這是一條未劃分的,22ft寬的雙車道瀝青公路.位于代禱城西北方向約3mile處.1993年4月26日KUA與CSXT達(dá)成協(xié)議為其新的燃燒渦輪發(fā)電廠提供使用權(quán)

該協(xié)議使KUA能夠建造,使用和維護(hù)一條從老坦帕公路穿過CSXT軌道的私人公路并獲得通往發(fā)電廠的路權(quán).根據(jù)協(xié)議CSXT在道口安裝了主動(dòng)催催器,電廠路于1993年8月5日開通,是進(jìn)入電廠的唯一入口

1993年11月的代禱城事故涉及一輛184英尺長(zhǎng)的汽車,載有一個(gè)82噸重的渦輪機(jī).當(dāng)機(jī)組人員在提高貨艙甲板的高度時(shí)這輛車停在了鐵路道口.一輛載有89名乘客的Amtrak客車撞上了掛車的一側(cè)和渦輪機(jī).事故造成6人重傷,53人受輕傷.直接經(jīng)濟(jì)損失1400萬美元.事后調(diào)查表明:在事故發(fā)生前運(yùn)輸公司沒有通知鐵路部門其通過鐵路道口的意圖

道口設(shè)備

鐵路道口的主動(dòng)警告裝置包括鐵路道口警示燈,警鈴,閃光裝置和2組電動(dòng)欄桿.它們距離軌道南北邊緣大約11ft路面標(biāo)記包括一系列4ft寬的破碎反光黃線用來分隔南北行車道以及3in寬的實(shí)心反光白邊線.此外在道口南約20ft處有2根12英寸寬的白色實(shí)心停車欄.路面標(biāo)記沒有任何不規(guī)則的地方符合《統(tǒng)一交通管制裝置手冊(cè)》的線寬和空間要求,一個(gè)停車標(biāo)志在KUA動(dòng)力路和老坦帕高速公路交叉口的西北角

根據(jù)DOT-AAR的公路鐵路道口清單:日均交通流量為11輛,其中6%為卡車

據(jù)KUA稱該工廠有30名員工,這條公路上的限速35mph.批準(zhǔn)的最高軌道速度為客運(yùn)列車限速79mph貨物列車限速60mph

事發(fā)鐵路道口

正在運(yùn)行的道口(DOT編號(hào)643879N)的中心線位于老坦帕公路北端以北111ft處,KUA發(fā)電廠大門以南350ft處.北進(jìn)航線的等級(jí)為3.3%出發(fā)航線的等級(jí)為-4.5%路口為5.36%的坡道,在距離南軌30ft的地方.路面高出十字路口平面2.53in.在距離北軌30ft的地方,公路平面在鐵路以下6.34in.1993年建成時(shí)這個(gè)道口符合美國(guó)州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì)(AASHTO)的指導(dǎo)方針.美國(guó)鐵路工程協(xié)會(huì)指南和1990年版AASHTO指南關(guān)于鐵路道口的道路垂直剖面的“規(guī)定:

為了防止低凈空車輛的駕駛員被困在軌道上必須采用可接受的幾何形狀,在軌道外2ft的距離內(nèi)提供與軌道頂部在同一平面上的交叉面.公路的表面也不應(yīng)超過3in在距離軌道30ft處低于最近軌道頂部的,除非軌道超高程另有規(guī)定

2001年4月AASHTO修訂了鐵路道口道路垂直輪廓的指導(dǎo)方針,他們現(xiàn)在聲明:

在某些情況下由于地形的限制或路權(quán)的限制,公路線形可能無法滿足給定設(shè)計(jì)速度下可接受的幾何形狀.為了防止低凈空車輛的被軌道卡住,道口表面應(yīng)與軌道頂部在同一平面上距軌道2ft(約0.6m)在距離軌道30ft(9m)處公路的表面也不應(yīng)高于或低于最近軌道的頂部3in(75mm)除非軌道超高程使不同的水平適當(dāng),垂直曲線應(yīng)用于從公路坡度穿越到鐵路海拔的水平平面.超高的軌道或不水平的道路接近段需要對(duì)軌道間隙進(jìn)行具體的場(chǎng)地分析.根據(jù)2001年的指南,這個(gè)鐵路道口路基較高,呈駝峰型,為1993年建造,所以不需要符合目前的指導(dǎo)方針

緊急的跡象

每個(gè)道口欄桿上都安裝了約12×6in的金屬緊急呼叫號(hào)碼標(biāo)志.根據(jù)CSX的說法這些標(biāo)識(shí)是在1997年安裝的

在2000年前,MUTCD沒有提供關(guān)于緊急呼叫號(hào)碼標(biāo)志的指導(dǎo).根據(jù)安全建議H-96003.創(chuàng)建的I-13和I-13a標(biāo)志于2001年1月獲得批準(zhǔn)要求有藍(lán)色背景和白字.根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦公路管理局(FHWA)運(yùn)輸運(yùn)營(yíng)辦公室I-13標(biāo)志的尺寸標(biāo)準(zhǔn)是29.5in高和29.5in寬,I-13a標(biāo)志的尺寸標(biāo)準(zhǔn)是17.7in高和29.5in寬,沒有制定安置的標(biāo)準(zhǔn)

道口信號(hào)

鐵路道口安裝了2組電動(dòng)欄桿,2個(gè)直徑12in的閃光警示燈和一個(gè)警鈴.警報(bào)裝置由哈蒙相位運(yùn)動(dòng)檢測(cè)器控制,其設(shè)計(jì)目的是為以79mph最高授權(quán)速度行駛的列車提供至少25s的警報(bào)時(shí)間.北向軌道電路(用于南行列車)從十字路口中心延伸約3356ft,并以窄帶分流器(326赫茲[Hz])終止.在離鐵路道口中心大約1898ft的地方,線路旁有一塊鳴笛標(biāo),南向的軌道電路(用于向北行駛的列車)從鐵路道口的中心延伸約3344ft也以窄帶分流器(326 Hz)終止.在距離鐵路道口中心2186ft的地方設(shè)置了一個(gè)向北的鳴笛標(biāo)

毒理學(xué)測(cè)試

直到事故發(fā)生36h后牽引車司機(jī)才接受酒精和毒品測(cè)試.莫爾納公司的安全主管表示:沒有達(dá)到規(guī)定的時(shí)間限制,因?yàn)樵谑鹿尸F(xiàn)場(chǎng)附近沒有配備藥物檢測(cè)試劑盒的檢測(cè)設(shè)施(莫爾納的司機(jī)現(xiàn)在被要求在車輛中攜帶藥檢包)司機(jī)的毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果為陰性.列車機(jī)組人員沒有接受檢測(cè)也沒有被要求接受檢測(cè)

測(cè)試與研究

事故發(fā)生后安全委員會(huì)對(duì)主動(dòng)交叉交通控制裝置(信號(hào),警鈴,警示燈和欄桿)進(jìn)行了操作測(cè)試,沒有發(fā)現(xiàn)異常.北入路的長(zhǎng)度為3356ft.測(cè)試表明:列車以最高授權(quán)速度79mph的速度行駛,將花29s穿過接近線路并占據(jù)十字路口.列車探測(cè)設(shè)備大約需要3-4s來識(shí)別駛近的列車并激活警報(bào)裝置.這種配置提供了列車到達(dá)十字路口前25s的最低警告時(shí)間,慢速列車的叫醒時(shí)間更長(zhǎng)

65號(hào)機(jī)車有一個(gè)脈沖集成功能控制列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)(零件號(hào)17853B,序列號(hào)0172201)Amtrak鐵路公司的工作人員在安全委員會(huì)調(diào)查人員在場(chǎng)的情況下下載了記錄儀.軟盤被裝入NTSB的軌道記錄儀讀出站進(jìn)行進(jìn)一步研究

數(shù)據(jù)顯示:在記錄時(shí)間16:39:53時(shí),列車速度為76mph.總風(fēng)缸壓力為110psi,制動(dòng)缸壓力為0磅.功率手柄在5檔并在事故行程的其余時(shí)間里間歇性地打開,機(jī)車鈴鐺開著,氣動(dòng)控制開關(guān)關(guān)閉,單閥手柄處于緩解位.16:39:54自閥手柄被放置到最小應(yīng)用位置.16:39:55自閥手柄壓力降至109 psi,手柄置于抑制位

在16:39:54到16:40:01間,制動(dòng)缸壓力從110 psi降至0 psi

在16:39:57功率手柄位置從5檔變?yōu)槎柁D(zhuǎn)位.16:39:59列車速度為74mph.制動(dòng)缸壓力從0 psi變?yōu)镮 psi.機(jī)車乘務(wù)員觸發(fā)的緊急狀態(tài)被激活,自閥手柄被置于緊急制動(dòng)位

16:40:00氣動(dòng)控制開關(guān)打開.16:39:58到16:40:04間制動(dòng)缸壓力從0增加到90psi.16:40:02功率手柄位置由惰轉(zhuǎn)位變?yōu)閯?dòng)態(tài)惰轉(zhuǎn),在16:39:59到16:40:09間列車的速度從74mph下降到57mph.所有進(jìn)一步的速度數(shù)據(jù)表明:列車的速度為0

其他信息

藤島電力公園

位于代禱城的KUA甘蔗島電力公園由KUA和佛羅里達(dá)州市政電力局共同擁有.這個(gè)占地1027英畝的設(shè)施目前有三個(gè)發(fā)電機(jī)組.1號(hào)和2號(hào)單元的建造工作于1993年5月開始(費(fèi)用1.21億s21萬)商業(yè)運(yùn)作則分別于1995年1月和5月開始

第三單元于1999年10月動(dòng)工(耗資1.36億美元)并于2001年6月開始商業(yè)運(yùn)營(yíng).KUA與Black & Veatch23簽訂合同,擔(dān)任兩個(gè)建設(shè)項(xiàng)目的建筑工程師和施工經(jīng)理.1993年11月30日和2000年11月17日發(fā)生的事故涉及施工過程中的超重/超重載荷.1993年事故發(fā)生后根據(jù)2002年5月7日來自KUA的一封電子郵件,其程序作了以下更改:

根據(jù)合同KUA要求現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備供應(yīng)商遵守和遵守所有適用的法律包括州和聯(lián)邦法規(guī).供應(yīng)商還必須獲得履行合同規(guī)定的工作所需的所有許可證和許可.此外KUA通過其現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)理Black & Veatch建立了一套施工管理系統(tǒng),要求所有供應(yīng)商向現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)理提供所有設(shè)備交付到現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)、調(diào)度和運(yùn)輸信息

最后KUA通過其現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)理Black & Veatch在交付前與供應(yīng)商聯(lián)系以確保在設(shè)備交付到現(xiàn)場(chǎng)之前,供應(yīng)商和/或其運(yùn)輸公司已獲得所有必要的許可證,包括CSX過境許可證.black&veatch被告知向現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)送設(shè)備所需的所有許可證都已獲得

2000年11月17日發(fā)生事故的發(fā)電機(jī)由猶他州鹽湖城的馬克·斯蒂爾公司制造,后來由密蘇里州喬普林的國(guó)際熱工程公司(TEi)安裝.TEi雇傭Molnar將發(fā)電機(jī)從鹽湖城運(yùn)到建筑工地.NTSB的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn):TEi和Molnar在是否就鐵路通知要求交換信息方面存在分歧;事實(shí)是沒有人通知鐵路部門

鐵路道口通知要求

NTSB審查了在運(yùn)送這批超大/超重貨物期間移動(dòng)緩慢,凈空度低的車輛車隊(duì)所經(jīng)過的10個(gè)州的鐵路通知要求.調(diào)查人員審查了汽車承運(yùn)人在計(jì)劃運(yùn)輸超大/超重貨物時(shí)可獲得的四個(gè)不同的信息來源:(1)為該事故貨物簽發(fā)許可證的10個(gè)州的許可證辦公室(2)專門承運(yùn)人和索具協(xié)會(huì)(SC&RA)指南,標(biāo)題為超大/超重許可證手冊(cè)8(根據(jù)SC&RA根據(jù)各個(gè)州許可證辦公室提供的信息,每季度更新一次)(3)美國(guó)聯(lián)邦鐵路局出版物《影響公路鐵路交接處的國(guó)家法律法規(guī)匯編2》(也可在聯(lián)邦鐵路局網(wǎng)站上查閱)(4)各州機(jī)動(dòng)車法律文本如下表所示,這項(xiàng)審查顯示關(guān)于10個(gè)州的鐵路通知要求的現(xiàn)有資料不一致

CSX鐵路公司通知計(jì)劃

CSX鐵路公司有一個(gè)項(xiàng)目,允許超大型車輛通過佛羅里達(dá)州的鐵路道口.根據(jù)CSX項(xiàng)目經(jīng)理的說法CSX與FLDOT的許可證部門有一份協(xié)議.根據(jù)該協(xié)議FLDOT通知任何申請(qǐng)州許可證的卡車公司,該公司需要聯(lián)系CSX以獲得所需的鐵路許可證(據(jù)FLDOT的一位代表說FLDOT許可證辦公室的主管都不知道CSX與他們有任何口頭或書面協(xié)議,要求他們提供任何與鐵路相關(guān)的信息)CSX項(xiàng)目經(jīng)理表示CSX沒有其他接收通知的方法,當(dāng)超大型車輛在CSX軌道上運(yùn)行時(shí)

在收到貨運(yùn)公司的通知后(鐵路要求至少提前兩周通知)CSX向貨運(yùn)公司頒發(fā)許可證,為此收費(fèi)350美元并向路長(zhǎng),列車控制主管,總調(diào)度員,列車站長(zhǎng)和經(jīng)理發(fā)送電子郵件.通知他們特大號(hào)/超級(jí)超限車輛移動(dòng)的建議日期和時(shí)間.適當(dāng)?shù)腃SX人員然后作出安排以保護(hù)跨CSXT軌道的移動(dòng).CSX鐵路公司進(jìn)一步要求各大運(yùn)輸公司在計(jì)劃的移動(dòng)日期前至少48h聯(lián)系公路管理員和列車監(jiān)督控制部門以核實(shí)所有安排

其他鐵路通知程序

為了確定其他鐵路的鐵路通知做法,NTSB聯(lián)系了伯靈頓北圣達(dá)菲(BNSF)加拿大太平洋(CP)諾?？四戏?NS)聯(lián)合太平洋(UP)和堪薩斯城南方(KCS)鐵路的代表

所有5家鐵路公司都有相關(guān)計(jì)劃確保在收到橫穿計(jì)劃的通知后,行駛緩慢或凈空度低的車輛能夠安全通過.其中BNSF表示:當(dāng)承運(yùn)人提供保險(xiǎn)證明和免責(zé)表格時(shí)它也頒發(fā)過境許可證.大多數(shù)鐵路公司表示他們更喜歡事先通知要通過的路段但也可以根據(jù)情況靈活安排.一些鐵路公司有內(nèi)部程序以提醒那些需要知道十字路口的人并向十字路口發(fā)送旗幟,另一些則是讓汽車搬運(yùn)工或司機(jī)在十字路口直接打電話給調(diào)度員或者在通過前保持通話或者在穿過鐵路后打電話

國(guó)家安全局的代表表示:除非汽車運(yùn)輸公司知道正確的電話號(hào)碼,否則很難在鐵路上找到和聯(lián)系正確的人.這些I級(jí)鐵路都沒有表明向汽車承運(yùn)人收取安全通道費(fèi)用.CP表示如果不需要移動(dòng)信號(hào)電線或設(shè)備,則需要支付500美元的押金,如果必須移動(dòng)和重新安裝信號(hào)設(shè)備則需要支付1000美元的押金.一旦移動(dòng)完成CP返回余額.所有的鐵路公司都表示:他們對(duì)軌道,信號(hào)或警報(bào)裝置的損壞收取費(fèi)用

NTSB會(huì)匯編了全國(guó)公路鐵路道口的分布情況.下表顯示了鐵路運(yùn)營(yíng)的州數(shù),鐵路擁有和維護(hù)的軌道英里數(shù),鐵路道口的數(shù)量以及每條鐵路平交道口(包括公共和私人)的總比例

根據(jù)KUA的代表,布萊克威奇公司安排了工廠建設(shè)中涉及的特大號(hào)貨物的交付.布萊克韋奇公司的記錄顯示2000年有20批超大貨到達(dá).為了到達(dá)布萊克韋奇公司的施工現(xiàn)場(chǎng),這些貨物運(yùn)輸必須通過事故過境點(diǎn).CSXT在這些貨物通過事故過境點(diǎn)之前收到了七批超限貨物的通知

9月14日和15日的變壓器貨物由Rountree運(yùn)輸和索具公司運(yùn)輸,該公司運(yùn)營(yíng)的卡車涉及1993年11月30日的代禱城事故.根據(jù)CSX的記錄顯示該公司在2000年9月穿越這個(gè)道口之前沒有通知鐵路.在2000年CSX提供保護(hù)的12次中至少有5次是由同一家貨運(yùn)公司運(yùn)送貨物;“其余兩次安排涉及兩家不同的貨運(yùn)公司,超大型貨物卸完后空車在離開工廠時(shí)再次經(jīng)過事故十字路口.根據(jù)CSX鐵路公司的說法,它的旗幟通常留在十字路口為空車的返回提供保護(hù)

佛羅里達(dá)州相關(guān)法規(guī)

FLDOT副總法律顧問對(duì)FSS 316.06的解釋是它將國(guó)家制定車輛法的管轄權(quán)限制在公共道路和公路上并將地方機(jī)構(gòu)的管轄權(quán)限制在公共道路和高速公路上以及私人道路所有者與地方管轄權(quán)之間存在合同的私人道路上.KUA沒有與任何地方當(dāng)局就事故立交橋簽訂任何此類合同

在1998年的被動(dòng)道口安全研究中NTSB向包括佛羅里達(dá)州在內(nèi)的各州發(fā)布了安全建議H-98-35:要求其在兩年內(nèi)與美國(guó)交通部合作,確定政府對(duì)私人鐵路道口安全的監(jiān)督責(zé)任并確保這些道口的交通控制符合《統(tǒng)一交通控制設(shè)備手冊(cè)》的標(biāo)準(zhǔn).佛羅里達(dá)州在2000年6月7日的一封信中表示:它對(duì)私人過境點(diǎn)沒有管轄權(quán).NTSB在2000年10月16日的答復(fù)中鼓勵(lì)佛羅里達(dá)州立法擴(kuò)大其權(quán)力,將私人過境點(diǎn)也包括在內(nèi)

由于佛羅里達(dá)州在2000年11月9日的回信中表示:在第二年制定立法方案時(shí)該州將考慮立法動(dòng)議以擴(kuò)大其公路-鐵路過境權(quán),因此NTSB在2001年4月30日將安全建議H-98-35歸類為“開放可接受的答復(fù)”等待收到有關(guān)該主題的進(jìn)一步信息.截至2002年6月19日,根據(jù)佛羅里達(dá)州立法信息辦公室的說法,還沒有提出關(guān)于州對(duì)私人過境點(diǎn)的權(quán)力的立法

聯(lián)邦公路管理局的合同

屋宇署安全事務(wù)處已與業(yè)界簽訂合約,發(fā)展一套系統(tǒng)以警告低通行許可的車輛任何不符合駝峰道口的情況.該合同的目標(biāo)是開發(fā)使用傳感器技術(shù),標(biāo)識(shí),警告設(shè)備和教育的概念以提醒低地面通行車輛的駕駛員前方有一個(gè)駝峰的道口并提供替代路線的信息.項(xiàng)目的第一階段“用于測(cè)量低凈空車輛的傳感器的評(píng)估”于2001年9月開始于2002年6月完成.FHWA正在為第二階段尋找資金,這包括在FHWA的Turner Fairbank研究中心測(cè)試兩個(gè)探測(cè)器概念

此外FHWA安全辦公室正在與NCUTLO一起資助一個(gè)項(xiàng)目以制定一個(gè)關(guān)于道口安全的示范法.國(guó)家勞工組織計(jì)劃進(jìn)行研究,以確定哪些國(guó)家現(xiàn)行法律是有效的以及為什么有效并設(shè)立一個(gè)工作隊(duì)負(fù)責(zé)制定示范法

原因分析

雖然涉及超大/超重車輛和貨物的事故很少發(fā)生,但該事故和安全委員會(huì)調(diào)查的其他事故表明:當(dāng)它們發(fā)生時(shí),這類事故可以對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施特別是在鐵路道口有可能造成災(zāi)難性的后果

這次事故與1993年11月30日代禱城的事故相似.兩起事故都涉及過大/超重的負(fù)荷,都發(fā)生在甘蔗島電力公園的建設(shè)階段,該公園由KUA和佛羅里達(dá)州市政電力局擁有和運(yùn)營(yíng).在這兩起事件中CSX鐵路公司都沒有接到通知,要求為長(zhǎng)而慢的車輛安排安全通道

在接下來的分析中NTSB將排除那些不是導(dǎo)致或促成事故的因素,找出導(dǎo)致事故的因素并確定哪些因素是促成事故的因素.這一分析還將討論過去NTSB關(guān)于鐵路道口低凈空或緩慢移動(dòng)車輛的建議的現(xiàn)狀.討論將特別集中在這個(gè)超大負(fù)荷的移動(dòng)包括電力公司的行動(dòng),其承包商和分包商;FLDOT;汽車運(yùn)輸車,司機(jī);它還將著重于鐵路通知要求的充分性,有關(guān)鐵路通知的信息的一致性和可得性以及事故過境的配置.最后分析將考慮可以采取的措施以防止類似的事故

除外責(zé)任

Amtrak鐵路公司的工作人員有資格按照運(yùn)營(yíng)規(guī)則和服務(wù)時(shí)間要求履行他們的職責(zé).司機(jī)有有效的駕駛執(zhí)照和醫(yī)療證明.事故后他的酒精和毒品毒理學(xué)測(cè)試呈陰性,盡管測(cè)試的拖延限制了酒精測(cè)試結(jié)果的有用性.然而沒有證據(jù)表明牽引車司機(jī)受到了損害.根據(jù)設(shè)計(jì),實(shí)現(xiàn)了鐵路道口主動(dòng)報(bào)警裝置的功能

事故發(fā)生后對(duì)列車和列車的機(jī)械檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷或缺陷.NTSB的結(jié)論是:主動(dòng)式鐵路道口報(bào)警裝置的設(shè)計(jì)和操作以及貨車或列車的機(jī)械狀況都不是造成這起事故的原因

列車停車后在機(jī)車乘務(wù)員與列車長(zhǎng)溝通后不久,機(jī)車乘務(wù)員啟動(dòng)了標(biāo)準(zhǔn)的緊急音調(diào)9無線電程序,與CSX列車調(diào)度員聯(lián)系.列車調(diào)度員聯(lián)系了CSX警察通信中心,該中心立即聯(lián)系了當(dāng)?shù)鼐o急服務(wù)機(jī)構(gòu).奧西奧拉縣緊急服務(wù)部門反應(yīng)平靜,配備了充足的人員和設(shè)備.因此NTSB的結(jié)論是:CSX鐵路公司的緊急通知程序在向當(dāng)?shù)鼐o急服務(wù)部門發(fā)出警報(bào)方面是充分和有效的,列車機(jī)組人員在碰撞后的行動(dòng)符合召集緊急援助的最佳努力,緊急反應(yīng)是充分和及時(shí)的

這次事故

這次事故與1993年11月30日發(fā)生在同一地點(diǎn)的事故非常相似.雖然汽車承運(yùn)人是不同的但KUA不僅是鐵路道口的所有者和兩種負(fù)載的接收者,在兩次碰撞事故中它也在鐵路路口有代表.此外在這兩起事故中沒有人聯(lián)系鐵路部門來確定是否安全穿越鐵路

1993年11月30日,Amtrak鐵路公司88次客車撞上了牽引車的中心附近,結(jié)果造成機(jī)車與機(jī)后3輛客車脫軌,59人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失超過1400萬美元.相比之下在2000年Amtrak鐵路公司的列車撞到了混合車輛的后部,列車基本上把卡車和82噸重的貨物推到了一邊.而列車保持直立在軌道上.然而如果牽引車晚幾秒鐘開始通過道口或者列車早幾秒鐘到達(dá),碰撞可能發(fā)生在82ft重的貨物的中心附近.那么事故結(jié)局可能會(huì)完全不同.在這起事故中,由于鐵路道口靠近十字路口以及車輛的高架配置,車輛在路口可以保持的最大速度在1-3mph間.根據(jù)這個(gè)速度車輛占用過境點(diǎn)的最短時(shí)間在57s到2min50s間.主動(dòng)的鐵路道口設(shè)備被要求在列車到達(dá)之前向司機(jī)提供至少20秒的喚醒時(shí)間,通常這些設(shè)備提供20到25s的喚醒時(shí)間.這個(gè)道口的警報(bào)裝置提供了25s的警報(bào)時(shí)間.因此事故牽引車需要比主動(dòng)預(yù)警裝置提供的至少兩次到多達(dá)七倍多的預(yù)警來提醒駛近的火車,有效地抵消了主動(dòng)預(yù)警裝置

此外盡管機(jī)車乘務(wù)員在真正識(shí)別出鐵路道口的牽引車前就采取了緊急制動(dòng)措施,但他沒有機(jī)會(huì)避免相撞.事故發(fā)生前約16s他制動(dòng)并降低功率手柄,使列車速度降低了19mph.使他到達(dá)鐵路道口的時(shí)間推遲了約1.73s.雖然列車減速和輕微延遲到達(dá)鐵路道口可能改變了碰撞動(dòng)力學(xué)但仍然沒有足夠的時(shí)間避免碰撞.牽引車需要額外的3.4s到10.25s才能清除軌道

這輛車在這個(gè)鐵路道口造成了危險(xiǎn),因?yàn)樗加昧司€路,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了車輛安全通過所規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)警告時(shí)間.將風(fēng)險(xiǎn)降到最低的唯一謹(jǐn)慎的方法是在穿越之前充分通知鐵路部門以確保在車輛穿越軌道時(shí)列車交通已經(jīng)停止或不存在.NTSB的結(jié)論是:鐵路管理局,其承建商和汽車運(yùn)輸公司都沒有適當(dāng)考慮在未事先通知鐵路安排安全通道的情況下穿越鐵路的風(fēng)險(xiǎn).過去NTSB關(guān)于鐵路道口低凈空或慢速行駛車輛的建議:

除了1993年11月30日和2000年11月17日發(fā)生在代禱城同一鐵路道口的兩起事故外,NTSB還調(diào)查了另外5起發(fā)生在鐵路道口的事故,涉及4輛低清高或移動(dòng)緩慢的車輛(南卡羅來納州的Sycamore加利福尼亞州的Glendale,華盛頓州的Sumner,康涅狄格州的Milford)和一輛長(zhǎng)組合車輛(Portage,印第安納州)并發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于被動(dòng)道口的安全研究

在這些事故調(diào)查中NTSB發(fā)現(xiàn):幾乎沒有參與調(diào)查的人意識(shí)到在鐵路道口機(jī)動(dòng)超大/超重,低間隙,緩慢移動(dòng)的車輛的危險(xiǎn)也沒有意識(shí)到在嘗試這樣做之前需要或要求通知鐵路部門

被動(dòng)道口安全研究

從1991年到1996年全國(guó)的主動(dòng)和被動(dòng)道口每年發(fā)生4000多起事故;54%的事故和60%的死亡事故發(fā)生在被動(dòng)道口,在那里列車啟動(dòng)的設(shè)備沒有向司機(jī)提供警告

NTSB進(jìn)行這項(xiàng)研究的目的是找出被動(dòng)道口發(fā)生事故的常見原因并找出補(bǔ)救辦法以改善未計(jì)劃關(guān)閉或升級(jí)的被動(dòng)道口的安全.根據(jù)其研究結(jié)果NTSB建議各州在兩年內(nèi)決定:與美國(guó)交通運(yùn)輸部,政府監(jiān)督私人公路鐵路道口的安全并確保這些道口的交通控制符合MUTCD的標(biāo)準(zhǔn).佛羅里達(dá)州回應(yīng)說雖然它目前對(duì)私人過境點(diǎn)沒有管轄權(quán),但它將考慮通過立法行動(dòng)來獲得這一權(quán)力.到目前為止國(guó)家還沒有這樣做

1998年6月18日在印第安納州巴特勒,一列兩車廂的客運(yùn)列車在一個(gè)鐵路道口與一輛由一輛牽引車?yán)鴥奢v裝有鋼卷的平板掛車組成的長(zhǎng)組合雙掛車相撞.事故造成3人死亡5人輕傷.直接經(jīng)濟(jì)損失為88.6萬美元.事后調(diào)查顯示:聯(lián)邦,州和私人機(jī)構(gòu)的行動(dòng)在永久解決道口的安全問題方面是無效的.根據(jù)其調(diào)查結(jié)果NTSB建議聯(lián)邦政府在提供資金或要求實(shí)施安全改進(jìn)方面消除私人和公共鐵路道口之間的任何差別。工務(wù)及工務(wù)委員會(huì)建議在《綜合行車指引》中加入條文,界定私人鐵路道口

1995年5月2日在南卡羅萊納西凱莫,一輛低凈空車輛被卡在線路上與一列Amtrak旅客列車相撞,事故造成33人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失超過100萬美元.調(diào)查人員確定司機(jī)在被困后沒有聯(lián)系當(dāng)局,NTSB的建議集中在對(duì)司機(jī)進(jìn)行關(guān)于駝峰鐵路道口危險(xiǎn)的教育上.為了響應(yīng)這些建議,業(yè)界開展了額外的努力來教育司機(jī)包括以下方面:

美國(guó)卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì)(American Trucking association)通過其每周通訊《運(yùn)輸話題》(Transport Topics)向其成員傳播了有關(guān)這起事故的信息并制作了一部《物理101》(Physics 101)視頻以教育司機(jī)了解鐵路道口安全,特別是駕駛低清高車輛通過鐵路道口的危險(xiǎn).OLI為卡車司機(jī)開發(fā)了一個(gè)信息項(xiàng)目包括關(guān)于道口安全的小冊(cè)子和視頻而其他組織沒有覆蓋

2000年1月28日在加利福尼亞州格倫代爾的這起事故中,一輛重型半掛牽引車被卡線路上,隨后被一輛西行的地鐵通勤列車撞擊.這顯示出教育貨車司機(jī),領(lǐng)航車司機(jī)和警察護(hù)送人員如何在鐵路道口安全行駛低清高和超大/超重車輛的重要性.此外調(diào)查顯示:有關(guān)特大型車輛移動(dòng)的信息是碎片化的,指導(dǎo)意見在各國(guó)和AASHTO之間傳播.因此NTSB于2001年12月20日建議FHWA與FMCSA和卡車行業(yè)協(xié)會(huì)合作,制定一個(gè)試點(diǎn)汽車模型培訓(xùn)計(jì)劃和超大/超重汽車模型運(yùn)動(dòng)指南此外NTSB建議執(zhí)法部門和運(yùn)輸業(yè)協(xié)會(huì)提醒其成員注意超大/超重車輛通過道口的危險(xiǎn)并強(qiáng)調(diào)有必要向鐵路部門通報(bào)

佛羅里達(dá)州交通運(yùn)輸部

1993年11月30日在這個(gè)地點(diǎn)發(fā)生事故后,FLDOT開發(fā)了一個(gè)小冊(cè)子,解釋了FSS 316.170的鐵路通知要求和聯(lián)系佛羅里達(dá)州鐵路運(yùn)營(yíng)的程序.不過這本小冊(cè)子已絕版,無法分發(fā).第一次事故發(fā)生后,FLDOT還在許可證上添加了一行引用法規(guī)引用的文字但沒有解釋它的含義

結(jié)果由于許可證的不明確,莫爾納和其他人可以合理地堅(jiān)稱他們不知道鐵路通知的要求.盡管KUA過境點(diǎn)是私人過境點(diǎn),可能不屬于法律規(guī)定的范圍但無論是汽車承運(yùn)人還是卡車司機(jī)都不可能認(rèn)識(shí)到這是私人過境點(diǎn)

因此印刷在許可證上的有關(guān)鐵路通知的信息可能提醒莫爾納需要通知鐵路安排安全通道.安NTSB的結(jié)論是:如果聯(lián)邦運(yùn)輸部在許可證上說明低清高,移動(dòng)緩慢的車輛必須在過馬路前通知鐵路,這起事故可能就可以避免

2000年11月17日發(fā)生事故后佛羅里達(dá)州許可證辦公室向與州政府有業(yè)務(wù)往來的私人許可證公司分發(fā)了一份包含F(xiàn)SSs 316.170和316.550文本的頁(yè)式文件.許可證辦公室將此文件連同所有簽發(fā)的許可證一并附上

如上所述,當(dāng)莫爾納給FLDOT許可證辦公室打電話時(shí),它無法確定法令的文本.當(dāng)車隊(duì)在佛羅里達(dá)州和佐治亞州邊境附近與FLDOT汽車運(yùn)輸合規(guī)重量強(qiáng)制執(zhí)行項(xiàng)目辦公室的官員進(jìn)行交流時(shí),他們被告知需要一名額外的佛羅里達(dá)州認(rèn)證的司機(jī)(護(hù)送貨物的2名司機(jī)中有一名沒有佛羅里達(dá)州的認(rèn)證)但佛羅里達(dá)州官員沒有與車隊(duì)討論FSS 316.170的含義.在與FLDOT許可證辦公室和佛羅里達(dá)-喬治亞邊境的汽車運(yùn)輸合規(guī)重量執(zhí)行項(xiàng)目辦公室官員的互動(dòng)中,佛羅里達(dá)州官員失去了就鐵路通知要求進(jìn)行溝通的機(jī)會(huì)

鐵路部門的通知

CSXT鐵路公司向運(yùn)營(yíng)商收取350美元的費(fèi)用,為其提供一個(gè)鐵路道口的安全通道.在佛羅里達(dá)州未按要求通知鐵路的罰款為60美元

因此CSXT為提供安全通道而支付的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了佛羅里達(dá)州因未通知鐵路而受到的罰款.這種情況并沒有激勵(lì)那些行駛緩慢,清除率低的車輛的運(yùn)營(yíng)商通知鐵路部門.然而防止鐵路道口碰撞符合每個(gè)人的最大利益,為促使車輛行駛緩慢,通行許可較低的車輛的營(yíng)辦商更多地通知他們有意通過鐵路道口,政府應(yīng)取消安全通過交叉道口的350元費(fèi)用

2002年10月開始實(shí)施的CDL取消資格和對(duì)公路鐵路道口違規(guī)行為的處罰,應(yīng)促進(jìn)鐵路道口安全.然而這些行動(dòng)并沒有解決鐵路通知的問題.因此NTSB認(rèn)為:FMCSA應(yīng)修訂CFR 383.51 (e)“取消鐵路道口違規(guī)行為的資格”將低凈空或慢速行駛車輛的司機(jī)在必要時(shí)未能與鐵路作出安全通行安排的違規(guī)行為納入其中

通過道口安全

雖然這兩輛車并沒有在道口被卡住或掛掉但物證和目擊者的證詞表明:這輛車確實(shí)刮到了離開坡道的路面.根據(jù)2001年AASHTO指南,在距離軌道30ft的地方,公路表面不應(yīng)高于或低于最近的軌道頂部3in.除非軌道的超高程使不同的水平合適,在距離鐵路30ft的地方,北面的入口比超高程延伸部分的平面低6.84in.因此NTSB得出結(jié)論:根據(jù)目前的AASHTO指導(dǎo)方針,北進(jìn)路使KUA電力路鐵路道口成為一個(gè)駝峰

雖然緩慢移動(dòng),超級(jí)超限貨車的存在似乎與工廠的施工周期有關(guān)但其他低凈空運(yùn)輸卡車將穿越這個(gè)路口的可能性仍然存在.應(yīng)該警告司機(jī)這是一個(gè)駝峰鐵路道口.因此NTSB認(rèn)為應(yīng)在電力路路口安裝低凈空道口標(biāo)志

1997年當(dāng)CSX在道口安裝1-800緊急數(shù)字標(biāo)志時(shí),這種標(biāo)志的MUTCD標(biāo)準(zhǔn)還不存在.因此現(xiàn)有的標(biāo)識(shí)為12×6in不符合MUTCD標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)識(shí)的尺寸標(biāo)準(zhǔn)(29.5×29.5in和17.7×29.5in)為了確保在緊急情況下的可視性,CSX應(yīng)該將現(xiàn)有的非標(biāo)準(zhǔn)緊急1-800數(shù)字標(biāo)志升級(jí)為MUTCD標(biāo)準(zhǔn)I-13或I-13a標(biāo)志,因?yàn)殍F路正在改善其軌道系統(tǒng)的道口

調(diào)查結(jié)果

1.主動(dòng)式鐵路道口報(bào)警裝置的設(shè)計(jì)和操作以及牽引車或列車的機(jī)械狀況都不是造成這起事故的原因

2.CSX鐵路公司的緊急通知程序充分有效地向當(dāng)?shù)鼐o急服務(wù)部門發(fā)出了警報(bào);事故發(fā)生后列車機(jī)組人員的行動(dòng)符合召集緊急援助的最大努力;應(yīng)急反應(yīng)是充分和及時(shí)的

3.基西米公用事業(yè)管理局,它的承包商和汽車運(yùn)輸公司都沒有適當(dāng)考慮過不事先通知鐵路安排安全通道就穿越鐵軌的風(fēng)險(xiǎn)

4.如果佛羅里達(dá)州交通部(Florida Department of Transportation)在許可證上寫了一段文字:說明低清高,行駛緩慢的車輛必須在通過道口前通知鐵路部門,2000年11月17日的那場(chǎng)事故如果提前通知或許就可以避免

5.佛羅里達(dá)州法令316.170和《統(tǒng)一車輛法典》第11-703節(jié)中規(guī)定:車輛必須通知鐵路公司其橫穿高速公路-鐵路道口的意圖,這一定義是不充分的,因?yàn)樗腔谡＿\(yùn)行速度而不是通過道口的實(shí)際速度

關(guān)于要求低凈空或慢行車輛在通過道口前通知鐵路的要求,缺乏準(zhǔn)確和完整的信息

7.如果CSX鐵路公司和其他鐵路公司通過互聯(lián)網(wǎng)或其他方式向那些需要在道口安排保護(hù)的人公布聯(lián)系信息,安全將得到加強(qiáng)

8.根據(jù)目前美國(guó)國(guó)家公路運(yùn)輸官員協(xié)會(huì)的指導(dǎo)方針,向北的方法使KUA動(dòng)力路十字路口成為一個(gè)駝峰

可能的原因

NTSB認(rèn)為:造成2000年11月美鐵97次客車與牽引車相撞可能的原因是基西米公用事業(yè)管理局,其建筑承包商和分包商以及汽車運(yùn)輸公司未能提供貨物安全通過鐵路道口的通道

整改措施

由于這次事故NTSB提出以下安全建議:

新建議

致聯(lián)邦公路管理局和全國(guó)統(tǒng)一交通法規(guī)委員會(huì):

修改《統(tǒng)一車輛法典》第11-703節(jié)以定義在何種情況下,哪些車輛在通過鐵路道口前需要通知鐵路部門

致聯(lián)邦汽車運(yùn)輸安全局:

修改《聯(lián)邦法規(guī)法典》383.51 (e)“鐵路道口違章行為的取消資格”,增加一項(xiàng)違章行為,適用于駕駛低凈空或低速行駛車輛的司機(jī)未能在必要時(shí)通知鐵路并與鐵路作出安全通行安排

致美國(guó)州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì):

鼓勵(lì)各州一旦《統(tǒng)一車輛法典》第11-703節(jié)得到修訂(a)采用修訂后的《統(tǒng)一車輛法典》第11703節(jié)(b)將車輛離地距離納入許可程序的一部分(c)要求允許緩慢行駛的車輛和不符合《統(tǒng)一車輛法典》離地距離規(guī)定的獲準(zhǔn)車輛進(jìn)行路線調(diào)查.鼓勵(lì)各州在通過訂正的《統(tǒng)一車輛法典》第11703條后,在許可證表面列入訂正的州法規(guī)案文,鼓勵(lì)各州對(duì)許可證辦公室的州政府雇員和參與商業(yè)車輛執(zhí)法的州政府雇員進(jìn)行有關(guān)鐵路通知要求的初步和經(jīng)常性培訓(xùn)

致美國(guó)所有I級(jí)鐵路和地方鐵路:

為需要鐵路協(xié)助的車輛操作員提供方便獲取的聯(lián)系方式和通知信息以確保道口安全

致基西米公用事業(yè)管理局:

要求CSX鐵路公司接受任何低凈空或緩慢移動(dòng)的車輛交付提前通知.在夸動(dòng)力路十字路口安裝低凈空路軌道口標(biāo)志

本報(bào)告分類的以前發(fā)布的建議

安全建議H-95-1248(以前歸類為“開放-等待”回應(yīng)”)將被分類為“開放可接受的替代回應(yīng)”

事故調(diào)查人員

?

通過時(shí)間:2002年7月23日