隨著國(guó)家深化公立醫(yī)院績(jī)效考核、DRG付費(fèi)方式改革等，以電子病歷為載體的醫(yī)學(xué)文本信息系統(tǒng)的重要性不斷攀升，國(guó)家相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)院的病歷質(zhì)量控制也有了更高要求。

目前，不少醫(yī)院并未建立科學(xué)合理的病歷質(zhì)控全流程管理模式。一直以來(lái)，臨床醫(yī)生是病歷質(zhì)控的第一道關(guān)口，但因?yàn)榕R床醫(yī)生每天高強(qiáng)度的工作量，導(dǎo)致常常沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力在書(shū)寫(xiě)電子病歷上。病歷質(zhì)量控制長(zhǎng)依賴于出科室之后的終末質(zhì)控環(huán)節(jié)。

加之質(zhì)控人員短缺，而人工審核存在覆蓋面低、效率低、質(zhì)量低等問(wèn)題，讓醫(yī)院的病歷質(zhì)控與檢查工作趨于形式化，問(wèn)題病歷尤其是病歷中存在的內(nèi)涵缺陷難以發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致問(wèn)題病歷無(wú)法得到及時(shí)修正。

雖然，當(dāng)前一些醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)已接入了數(shù)字化病案質(zhì)檢系統(tǒng)，并與HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，但由于系統(tǒng)僅限于病歷的時(shí)限性、完整性等形式質(zhì)控，缺乏全面的質(zhì)控功能，仍無(wú)法滿足最為繁雜與關(guān)鍵的內(nèi)涵質(zhì)控需求。

因此，越來(lái)越多的醫(yī)院期望通過(guò)人工智能加持的信息化手段，實(shí)現(xiàn)病歷病案質(zhì)控的全覆蓋，以提高病歷質(zhì)控的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，博為電子病歷AI質(zhì)控系統(tǒng)成為醫(yī)院提高病歷質(zhì)控質(zhì)量的重要工具。

博為AI電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)根據(jù)國(guó)家的相關(guān)政策文件，基于國(guó)家、省級(jí)、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，搭建智能化規(guī)則引擎，利用NLP、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)等技術(shù)，智能解析醫(yī)院全量病歷信息與患者全病程數(shù)據(jù)，自病歷開(kāi)始書(shū)寫(xiě)到首頁(yè)編目歸檔，實(shí)現(xiàn)了全病歷、全過(guò)程的AI輔助管理，從診中質(zhì)控到終末質(zhì)控進(jìn)行全流程質(zhì)量監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)整個(gè)流程閉環(huán)管理，從源頭改善病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性與規(guī)范性。

當(dāng)臨床醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，系統(tǒng)會(huì)對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)與校驗(yàn)，主動(dòng)提示醫(yī)生當(dāng)前文書(shū)存在的質(zhì)量缺陷，實(shí)現(xiàn)事中監(jiān)測(cè)與實(shí)時(shí)干預(yù)，讓臨床醫(yī)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行病歷填寫(xiě)中存在的形式和內(nèi)涵缺陷。

例如：當(dāng)病歷中主訴為“胸悶、心悸2天，再發(fā)加重10天”，臨床醫(yī)生做出“前列腺增生癥”的診斷時(shí)，系統(tǒng)會(huì)實(shí)時(shí)給予“主訴不能導(dǎo)出第一診斷”的提醒，促使臨床醫(yī)生能及時(shí)修正。

同時(shí)，博為AI電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生質(zhì)檢-科內(nèi)質(zhì)檢-終末質(zhì)檢”三級(jí)質(zhì)控，對(duì)于終末病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)把控也同樣出色。

系統(tǒng)打通質(zhì)控科與臨床端的在線聯(lián)動(dòng)通道，當(dāng)質(zhì)控科人員在系統(tǒng)進(jìn)行通過(guò)或駁回的確認(rèn)操作時(shí)，駁回原因和修改建議會(huì)在醫(yī)生端同步提醒，提醒醫(yī)生及時(shí)修正。醫(yī)院通過(guò)上線AI電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，可以大幅提升病案管理流程的管理效能，改善醫(yī)院病案終末質(zhì)量。

“系統(tǒng)上線后，我感受到明顯變化是，病歷中常被遺漏或簡(jiǎn)化處理的既往史、過(guò)敏史、入院記錄等，以及復(fù)制粘貼的問(wèn)題，有了很明顯的改進(jìn)。再一個(gè)就是病歷的及時(shí)性也得到了改善，提高了我們醫(yī)院的甲級(jí)病歷占比。”