春節(jié)在即，返鄉(xiāng)潮或會在農(nóng)村引發(fā)疫情，鄉(xiāng)村如何防重癥降病亡？關口前移是重點，鄉(xiāng)村醫(yī)生是關鍵。

“我們守護村醫(yī)，村醫(yī)守護大家！”為更有針對性地指導鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村地區(qū)開展新冠感染診療服務，上海復星公益基金會和上海廣慈轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究發(fā)展基金會組織全國多個醫(yī)院的專家，啟動“鄉(xiāng)村暖冬計劃·村醫(yī)新冠防治培訓”，為鄉(xiāng)村醫(yī)生錄制相關培訓課程。

1月12日，中國工程院院士、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院院長寧光率領瑞金醫(yī)院多位專家加入“暖冬計劃”的首批課程，從上?！瓣P口前移”、發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療力量的經(jīng)驗出發(fā)，為鄉(xiāng)村醫(yī)生們劃了五個救治重點：如何早期識別危重癥、小分子藥物阿茲夫定送到基層后如何應用、如何吸氧、正確俯臥位通氣、及時轉(zhuǎn)診縣級醫(yī)院——“早發(fā)現(xiàn)、早識別、早干預、早轉(zhuǎn)診”，是上海一線專家寄望鄉(xiāng)村醫(yī)生們的防重癥要領。

當日，大江東工作室在為鄉(xiāng)村醫(yī)生錄制課程視頻的現(xiàn)場采訪了諸位專家。“鄉(xiāng)村醫(yī)生作為健康守門人，任務繁重但光榮。我們一起努力，用愛來保護鄉(xiāng)村老人，這是我們的職責?！?/strong>上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長陳爾真這樣寄語。

但愿上海專家的努力，暖到家鄉(xiāng)的老人！

陳爾真：防重癥，城鄉(xiāng)有哪些不同

陳爾真對大江東分析道，病毒在城市基本流行過了，高峰逐漸下行并趨于平穩(wěn)。隨著春節(jié)返鄉(xiāng)潮，大量人員返鄉(xiāng)，可能引起鄉(xiāng)村一波疫情反彈。

根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2021年末，我國鄉(xiāng)村常住人口有4.98億，占全國人口比例35.3%。春節(jié)返鄉(xiāng)潮如果沖擊農(nóng)村，意味著鄉(xiāng)村醫(yī)生們和基層醫(yī)療機構將迎來巨大壓力。近日，網(wǎng)上流傳所謂鄉(xiāng)村醫(yī)生靠“抗病毒+抗生素+地塞米松+退燒藥”治療新冠的內(nèi)容，容易形成誤導，貽誤治療最佳時機。業(yè)內(nèi)專家認為，新冠科學診療，絕不能忽視鄉(xiāng)村薄弱地帶。

上海市通過市級專家巡查會診、線上線下培訓、定點下沉指導等方式，統(tǒng)籌安排重癥救治專家力量，加強重癥患者的預防與救治。那么，同樣是培訓，城與鄉(xiāng)有何不同？

陳爾真認為，不同地區(qū)的醫(yī)療資源配置、醫(yī)護服務能力確有差異。我們對上海355家社區(qū)醫(yī)療機構開展一系列培訓，基層臨床診療水平得到大幅提升，對“早發(fā)現(xiàn)、早干預”發(fā)揮了重大作用。

“對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓，與上海社區(qū)醫(yī)生培訓計劃目的一致：提升診療和服務能力，但方式可能有些不同?！贬槍︵l(xiāng)村特點，專家們對課程做了相應調(diào)整，希望借此大幅提升鄉(xiāng)村醫(yī)生對新冠的認識，尤其要幫助鄉(xiāng)村第一個哨點充分發(fā)揮功能，及時發(fā)現(xiàn)重癥化傾向患者，給予及時有效干預，達到保健康、降重癥、降死亡的目標，盡快讓百姓回歸正常生活。

根據(jù)農(nóng)村地區(qū)的現(xiàn)實條件，陳爾真劃了重點——

最關鍵的是對老年人分類管理，分辨是否有慢性基礎病，如高血壓、心腦血管疾病、慢性肝病腎臟疾病以及腫瘤等，甄別出重點人群并加以保護，擴大疫苗接種覆蓋面，讓有風險人群得到很好的疫苗保護。疫苗接種盡管不能阻止感染，但有助于降低重癥率和死亡率，所以我們還是鼓勵加大鄉(xiāng)村疫苗普及力度。

再者，還要加強鄉(xiāng)村醫(yī)療力量的配置，健全三級醫(yī)療網(wǎng)絡，及時對高危人群進行監(jiān)控，采取早期干預措施，一旦重癥不能阻斷，要及時實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)到更高一級的醫(yī)院進行有效救治。

不能盲目輸液，不要濫用抗生素！

在大江東工作室近期走訪中，一線專家反復強調(diào)，感染新冠，非必要不輸液，如果非要輸液，補液不宜多，盡量不要超過200毫升/日，否則會增加心臟負擔和肺水腫，導致病情加重甚至死亡。

陳爾真也指出，新冠是病毒感染，“抗病毒藥的使用，才是治療關鍵。我們也有努力向鄉(xiāng)村發(fā)放抗病毒藥計劃，讓患者以最快速度拿到口服抗病毒藥，有了口服藥，不一定要輸液?！?/p>

他表達了擔憂，“輸液過度可能會帶來很多危害，尤其是濫用抗菌素，它會帶來耐藥細菌的耐藥性，將來可能對我們整個公共衛(wèi)生帶來危害。”他說，肺炎是因為肺里有炎癥滲出，過多輸液會讓機體里的液體過多，加重肺水腫，對疾病康復沒有好處，對輕型患者更無用有害。輸液對重型伴有高風險重癥化的人群以及重癥或者危重癥患者，可能有一定必要性，即便如此也必須嚴格控制輸液的指征，謹防過度。

小分子藥物阿茲夫定進入農(nóng)村，使用中如何掌握

近日，上海復星公益基金會聯(lián)合復星醫(yī)藥、真實生物向我國農(nóng)村地區(qū)捐贈價值1億元的阿茲夫定，將分階段捐贈至中西部農(nóng)村地區(qū)，覆蓋180個縣。

“小分子藥物相對還是比較安全的，只要基層醫(yī)生診斷明確，分析準確，病程掌握準確，可以用。目前主要擔心這個藥物可能對一些特殊人群存在一些副作用，比如說嚴重肝腎功能不全的病人需慎用。”陳爾真提醒，“希望鄉(xiāng)村醫(yī)生用藥過程中，要多傾聽患者對藥物不良反應的呼聲，及時做好登記和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的藥物不良反應并做好處理?！?/p>

那么，鄉(xiāng)村醫(yī)生該如何抓住小分子藥物服用的“黃金72小時”？

瑞金醫(yī)院藥劑科主任卞曉嵐強調(diào)，“老年人、合并基礎疾病、有免疫缺陷以及肥胖、重度吸煙的人群應在5天內(nèi)盡早使用阿茲夫定，抓住‘黃金72小時’。患肺炎或其他肺外表現(xiàn)嚴重者，應即刻使用?！?/p>

“對于有中、重度肝腎功能不全、慢乙肝、胰腺炎等患者需謹慎使用阿茲夫定，考慮到遺傳毒性和生殖毒性的風險，對于妊娠和哺乳期以及兒童患者不推薦使用，育齡期患者需注意避孕措施?！彼龔娬{(diào)， “慢乙肝患者需聯(lián)用抗病毒力強耐藥率低的藥物如恩替卡替諾福韋、丙酚替諾福韋等，并在用藥過程中隨訪肝功能、HBV-DNA定量等指標。中度腎功能不全患者需減量使用，每次3mg。重度腎功能損傷患者則需慎用?！?/p>

重癥化如何早期識別？

防疫政策“乙類乙管”方案，要求建立基層醫(yī)療機構首診負責制，依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體做好分級診療，加強對老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者等重點人群的社區(qū)管理，“保健康、防重癥、降死亡”。

如何識別重癥化患者？陳爾真在培訓中表示，新冠感染后，隨著病毒量增加，臨床上會表現(xiàn)出輕型、中型、重型和危重型逐步進展過程，對感染者進行分類、分層和分型診斷很重要。

“早期識別重癥化高危人群，是實施早期干預治療的前提，也是降低重癥率的關鍵?！卑橛新曰A疾病者是發(fā)生重癥或危重癥的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)要靠預警指標，比如：低氧血癥貨呼吸窘迫進行性加重、組織氧合指標惡化貨乳酸進行性升高、外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低，或炎癥因子等進行性上升、凝血功能項指標明顯升高。

患者一旦出現(xiàn)呼吸困難、持續(xù)感到胸痛、胸部壓力；突然出現(xiàn)意識不清；難以保持清醒，甚至昏迷；皮膚、嘴唇或甲床蒼白，發(fā)灰或發(fā)青等癥狀，就是重癥化常見體征變化。陳爾真強調(diào)，老年人易發(fā)生“沉默性缺氧”，一旦疾病有進展，需立即啟動轉(zhuǎn)診。

早期識別出重型、危重型患者后，該如何早期干預及治療？

瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學科瞿洪平主任認為，“做好轉(zhuǎn)診前處理很重要?！?/p>

首先利用“氧療”持續(xù)供氧，盡可能維持患者氧飽和度保持在90%以上，同時開放靜脈通道，對于休克患者要及時補液，使用血管活性藥物，在轉(zhuǎn)運過程中密切監(jiān)測患者的意識、血壓、心率、尿量、呼吸頻率、氧飽和度等關鍵指標。

如何治療？瞿洪平表示，“首先要對于進展為重癥的高風險因素、病情進展較快的中型病例、重型和危重型患者，使用‘抗凝治療’并注意監(jiān)測出血情況；其次對于病情發(fā)展較快的中型病例以及重型、危重型患者，建議每天進行至少12小時的‘俯臥位通氣’治療；而對于氧合指標進行性惡化、影像學表現(xiàn)進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的重型、危重型患者則需用地塞米松或甲潑尼龍進行糖皮質(zhì)激素治療?！?/p>

翟主任強調(diào)：“只有及時監(jiān)測、熟悉掌握各項指標及特征，才能在轉(zhuǎn)診前以及轉(zhuǎn)診中讓患者得到正確的治療，從而降低重癥轉(zhuǎn)化率和死亡率?！?/p>

俯臥位這些知識點要謹記

《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中明確指出：具有重癥高風險因素、病情進展較快的中型、重型和危重型病例，應當給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。

瑞金醫(yī)院急診科護理督導景峰主任表示，對于醫(yī)療條件尚未十分完善的鄉(xiāng)村醫(yī)院，僅需一張病床、幾個枕頭的“俯臥位通氣”更具實操性，有利于患者康復。

“所有類型的新冠肺炎患者都可使用俯臥位通氣，尤其是痰多不易咳出、頑固性低氧、常規(guī)機械通氣不能糾正的意識清醒患者?！钡瑫r強調(diào)，“有六類患者不適合俯臥位通氣療法：未緩解的顱內(nèi)高壓、腦水腫患者、尚未穩(wěn)定的脊髓損傷患者、骨折（鎖骨、面部骨折）患者、重度燒傷患者、嚴重心理失?；颊咭约盁o法耐受俯臥位的患者。”

景峰提醒，“治療過程中，需嚴格執(zhí)行‘五步法’，明確告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預防措施以及需要患者自我觀察的內(nèi)容，如: 生命體征的變化、疼痛、正確咳痰方法等。對生活部分自理的患者，需在醫(yī)護幫助下調(diào)整臥位，孕婦則需要特別注意保護乳房和子宮。”她強調(diào)，“俯臥位療法應注意循序漸進地延長治療時間，每兩小時更換固定部位，避免各類壓力性損傷、面部水腫以及各類管路、導管的意外滑脫，如果患者治療過程中出現(xiàn)心跳呼吸驟停等意外情況，應及時恢復仰臥位并施以心肺復蘇?！?/p>

陳爾真也特別強調(diào)在農(nóng)村俯臥位通氣治療實操的重要性，“臨床研究證實，俯臥位通氣法能夠改善氧合下降和缺氧狀態(tài)，保護器官功能，在防重癥降死亡方面起到關鍵作用，加快出院和康復時間，值得推廣?！?/strong>他提醒，推廣俯臥位通氣前提是要規(guī)范，“確保安全，不能亂來?！?/p>

據(jù)悉，該課程將于下周一在人民好醫(yī)生app和復星健康平臺正式上線。

來源：人民日報