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1997年5月8日，執(zhí)行重慶至深圳CZ3456航班中國(guó)南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B-2925號(hào)飛機(jī)，在著陸過(guò)程中失事。機(jī)上旅客65人，死亡33人，空勤組9人，死亡2人。

經(jīng)過(guò)情況

3456號(hào)機(jī)19:45自重慶江北機(jī)場(chǎng)起飛，預(yù)計(jì)21:30到達(dá)深圳黃田機(jī)場(chǎng);

21:07與深圳機(jī)場(chǎng)進(jìn)近管制建立聯(lián)系，按正常程序向33號(hào)跑道進(jìn)近;

21:17與塔臺(tái)建立聯(lián)系。塔臺(tái)告訴機(jī)組"五邊雨比較大，看見跑道叫";

21:18:07機(jī)組報(bào)告"已建立盲降";

21:18:53機(jī)組報(bào)告"看到引進(jìn)燈"，塔臺(tái)指揮飛機(jī)"檢查好可以著陸"。在飛機(jī)過(guò)近臺(tái)附近，塔臺(tái)看見飛機(jī)著陸燈，但雨中燈光不清楚，地面雷達(dá)顯示，飛機(jī)航跡、下滑高度正常;

21:19:33飛機(jī)第一次在跑道南端接地，接地后飛機(jī)跳了三跳，然后復(fù)飛。復(fù)飛后左轉(zhuǎn)上升到1200米，塔臺(tái)提醒機(jī)組開應(yīng)答機(jī)，但二次雷達(dá)上一直沒有顯示;

21:23:40，機(jī)組再次要求其它飛機(jī)避讓，并報(bào)告"有緊急情況"，駕駛艙內(nèi)出現(xiàn)多種警告(液壓系統(tǒng)、起落架和襟翼等)。塔臺(tái)告訴已讓其它飛機(jī)避讓;

21:23:57，機(jī)組報(bào)告在三邊位置，要求其它飛機(jī)避讓;

21:24:58機(jī)組要求落地后用消防車、救護(hù)車，塔臺(tái)告訴機(jī)組都已經(jīng)準(zhǔn)備了。接著飛機(jī)又轉(zhuǎn)了一圈，并報(bào)告準(zhǔn)備向南落地，塔臺(tái)同意向南落地，并告訴2925號(hào)機(jī)組，"前面落地的機(jī)組反映北面天氣好，南面五邊雨大"，機(jī)組回答明白，并說(shuō)"我準(zhǔn)備落地了";

21:28:30飛機(jī)著陸，著陸后飛機(jī)解體、起火。

目擊者

(1)據(jù)當(dāng)時(shí)在停機(jī)坪上接飛機(jī)的機(jī)務(wù)人員反映，飛機(jī)由南向北落地時(shí)雨很大、很密。當(dāng)飛機(jī)復(fù)飛后由北向南落地時(shí)，大雨，天很黑，能見度差，飛機(jī)高度高、速度大，下沉很快。

(2)據(jù)在該機(jī)前3分鐘落地的深航822航班機(jī)長(zhǎng)反映:雷達(dá)上看平州至石龍有一條"紅區(qū)"(雷雨區(qū))，寬10~20海里。

據(jù)在該機(jī)第一次接地之后5分鐘落地的國(guó)航1305航班機(jī)組反映，從雷達(dá)上看機(jī)場(chǎng)南頭有雷雨，切入盲降后遇到大雨，800英尺出云看見跑道，雨比較大，由于跑道積水，著陸燈光效果不好，看不清地面，只能*看跑道燈的接近率來(lái)控制飛機(jī)。

(3)2925機(jī)組乘務(wù)員反映:第一次接地時(shí)，坐在后艙門的3名乘務(wù)員的座椅折斷，飛機(jī)中部17、18排行李架凸起呈弓形，飛機(jī)地板裂開凸起，窗戶變形，部分頂板脫落，客艙內(nèi)有焦味，瞬間停電，客艙后行李架部分物品掉落。

原因分析

(1)3456號(hào)機(jī)在五邊進(jìn)近過(guò)程中，決斷高度之前，飛機(jī)姿態(tài)、航跡、下滑道保持均正常，但速度偏大(142.5海里/時(shí)，正常速度為136海里/時(shí))。機(jī)組報(bào)告看見引進(jìn)燈，接著又報(bào)告看到跑道。決斷高度后，因?yàn)楫?dāng)時(shí)飛機(jī)是在大雨中飛行，機(jī)組決定"燈晚點(diǎn)放"并使用了排雨劑。

由于夜間飛行遇到大雨，能見度差，跑道積水，燈光效果不好，看地面不清楚。在這種情況下，機(jī)組沒有果斷采取復(fù)飛措施，違反規(guī)定，繼續(xù)進(jìn)近下降高度，失去了主動(dòng)，貽誤了時(shí)機(jī)，這是造成不正常著陸的主要原因，也是最終導(dǎo)致事故的起因。

(2)當(dāng)飛機(jī)過(guò)近臺(tái)后高度170英尺時(shí)，駕駛艙出現(xiàn)"下滑道低"警告(-1.38點(diǎn))，隨后機(jī)組修正飛機(jī)恢復(fù)到正常下滑航跡，但未減小油門，認(rèn)為"速度大點(diǎn)沒事"，N1由60%加至70%，速度從142.5海里/時(shí)增加至150海里/時(shí)。

高度50英尺進(jìn)跑道后，由于"看不清地面"，機(jī)組沒有及時(shí)拉桿退出下滑建立正常著陸姿態(tài)，致使飛機(jī)以153.5海里/時(shí)的速度，水平姿態(tài)，前輪、主輪同時(shí)接地(波音737飛機(jī)停機(jī)角為-0.79至-1度，根據(jù)數(shù)據(jù)記錄譯碼數(shù)據(jù)，接地時(shí)飛機(jī)的姿態(tài)在-1.4至十1.7之間)。飛機(jī)接地前4秒鐘平均下降率9.3英尺/秒，接地時(shí)垂直過(guò)載達(dá)2.49G，并產(chǎn)生了第一次跳躍，使飛機(jī)受損。

飛機(jī)接地前2~3秒鐘，艙音記錄曾有"帶住點(diǎn)(駕駛桿)!""帶住點(diǎn)!"的急促喊話，說(shuō)明剛剛看清道面，但為時(shí)已晚?？辞宓烂孢^(guò)晚，沒有保持正確的接地姿態(tài)是造成飛機(jī)重著陸跳躍的直接原因。

(3)飛機(jī)第一次跳起后，高度5英尺，接地垂直過(guò)載1.9G，機(jī)組沒有下決心收油門。N1轉(zhuǎn)數(shù)不規(guī)則地有增有減，同時(shí)，有推桿動(dòng)作。由于處置錯(cuò)誤，致使飛機(jī)又連續(xù)產(chǎn)生兩次跳躍。第二次跳起7英尺，接地垂直過(guò)載2.54G，第三次跳起13英尺。接連三次跳躍和超過(guò)載導(dǎo)致飛機(jī)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p壞。

(4)飛機(jī)第三次跳起后由于高度高，加之夜間雨大，機(jī)組在未判明飛機(jī)受損程序的情況下復(fù)飛。

由于操縱系統(tǒng)受損，復(fù)飛時(shí)，飛機(jī)以183海里/時(shí)的速度，2度小仰角離地(飛機(jī)離地后，機(jī)組感到駕駛桿很"輕"、"桿失去重量了")。機(jī)組在飛機(jī)嚴(yán)重受損后復(fù)飛，給第二次著陸埋下了隱患。

(5)復(fù)飛后，駕駛艙出現(xiàn)了"主警告"和多種警告(液壓系統(tǒng)、起落架和襟翼等)。受損的飛機(jī)在空中盤旋兩圈后，機(jī)組決定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飛機(jī)操縱系統(tǒng)失靈(駕駛桿的變化量與升降舵偏轉(zhuǎn)角明顯不匹配，拉桿量大，升降舵的偏轉(zhuǎn)角度小)，盡管機(jī)組落地前將駕駛桿拉到底，但未能改變飛機(jī)大角度下俯的姿態(tài)，最后飛機(jī)仍以7.56度的下俯角，227.5海里/時(shí)的速度，每秒41英尺的下降率，帶3.2度左坡度觸地后解體、起火。

事故結(jié)論

飛機(jī)在最后進(jìn)近過(guò)程中遇到大雨，機(jī)組在看不清道面的情況下，違反規(guī)定，盲目下降;由于判斷高度不準(zhǔn)，致使飛機(jī)沒有保持正確的接地姿態(tài)，造成重著陸跳躍，加之機(jī)長(zhǎng)處置錯(cuò)誤，是造成這次重大事故的直接原因。復(fù)飛后，由于飛機(jī)已嚴(yán)重受損，部分操縱系統(tǒng)失靈，機(jī)組控制不了飛機(jī)著陸姿態(tài)，以致飛機(jī)第二次落地時(shí)，大速度帶下俯角觸地，造成飛機(jī)解體失事。這是一起人為原因造成的重大責(zé)任事故。

聽過(guò)錄音后感覺機(jī)組人員心態(tài)都很沉穩(wěn)，整個(gè)過(guò)程除了最后副機(jī)長(zhǎng)最后一句喊聲很絕望其他對(duì)話都有條不紊毫不慌張，甚至在通知地面準(zhǔn)備消防車救護(hù)車的時(shí)候也語(yǔ)態(tài)正常，可能他們沒有意識(shí)到第一次降落已經(jīng)造成不可挽回的災(zāi)難，地面也沒有過(guò)多的反應(yīng)，大概是因?yàn)闄C(jī)組沒有將第一次降落發(fā)生的情況詳細(xì)報(bào)告。整個(gè)事件沒有過(guò)多的溝通，甚至好像都沒認(rèn)為這是很嚴(yán)重的事件，機(jī)體受損的情況下絕對(duì)應(yīng)該考慮到其他天氣良好的機(jī)場(chǎng)降落。

教訓(xùn)

這次事故暴露出該公司飛行人員技術(shù)素質(zhì)、組織紀(jì)律、思想作風(fēng)和組織領(lǐng)導(dǎo)方面存在的問(wèn)題，教訓(xùn)極為深刻:

1. 機(jī)組作風(fēng)渙散，違章飛行

本次飛行機(jī)組雖然在決斷高度上看到了跑道，但在最后進(jìn)近過(guò)程中遇到大雨，看不清道面，機(jī)組沒有按總局"八該一反對(duì)"和公司"禁止在大雨中落地"的規(guī)定果斷復(fù)飛，盲目蠻干，勉強(qiáng)著陸。據(jù)調(diào)查，2925號(hào)飛機(jī)機(jī)組執(zhí)行此次飛行任務(wù)，飛行準(zhǔn)備不認(rèn)真。當(dāng)天深圳地區(qū)天氣形勢(shì)為高空槽線配合鋒面，雷雨強(qiáng)度強(qiáng)、面積大。機(jī)組對(duì)復(fù)雜的天氣認(rèn)識(shí)不足，準(zhǔn)備不充分，沒有制訂具體的飛行方案。面對(duì)五邊在大雨中飛行，能見度差，看不清道面這一特殊情況，機(jī)組配合不好，沒有人報(bào)飛行高度、速度和有關(guān)數(shù)據(jù)，這樣就使機(jī)長(zhǎng)失去了重要的參考依據(jù)。

南航深圳公司思想政治工作薄弱，飛行人員受到拜金主義、享樂(lè)主義的侵蝕，領(lǐng)導(dǎo)要求不嚴(yán)，飛行人員思想、作風(fēng)和組織紀(jì)律方面存在問(wèn)題比較突出。

2. 飛行技術(shù)管理松懈，部分機(jī)長(zhǎng)技術(shù)素質(zhì)低

在飛機(jī)著陸前能見度差，看不清道面時(shí)，機(jī)長(zhǎng)缺少大雨中飛行經(jīng)驗(yàn)，沒有按正常操縱方法減小油門和帶桿，根據(jù)跑道燈光的變化情況使飛機(jī)退出下滑姿態(tài)，當(dāng)飛機(jī)跳起后，機(jī)長(zhǎng)采取了推桿的錯(cuò)誤動(dòng)作，致使飛機(jī)越跳越高，嚴(yán)重受損，失去了避免事故的最后機(jī)會(huì)。

經(jīng)查閱機(jī)組的飛行技術(shù)檔案，發(fā)現(xiàn)從1994年10月11日至1995年9月18日機(jī)長(zhǎng)的技術(shù)檢查記錄中有3次"退出下滑姿態(tài)晚、著陸仰角小"的記錄，這樣的技術(shù)素質(zhì)是不能勝任機(jī)長(zhǎng)的。由于領(lǐng)導(dǎo)有遷就、照顧現(xiàn)象，技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，致使公司部分飛行人員的實(shí)際操作水平與所具有的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不相符。

3. 安全管理不嚴(yán)，領(lǐng)導(dǎo)干部失職

南航深圳公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)，對(duì)有些重要環(huán)節(jié)缺乏有效措施。本次飛行機(jī)組搭配不合理。兩名駕駛員均為其它空勤工種改學(xué)駕駛的，且單飛時(shí)間均較短(左座駕駛員單飛22小時(shí);右座駕駛員單飛88小時(shí))，機(jī)組整體力量弱，技術(shù)水平低，不能勝任夜間復(fù)雜氣象條件下飛行任務(wù)。

當(dāng)日從16:40開始至18:00，深圳航管站氣象臺(tái)連續(xù)發(fā)出了兩次"危險(xiǎn)天氣警報(bào)"和一次訂正天氣預(yù)報(bào)，向機(jī)場(chǎng)有關(guān)單位通報(bào)。第一次發(fā)出"危險(xiǎn)天氣警報(bào)"時(shí)，2925號(hào)機(jī)在深圳機(jī)場(chǎng)還沒有起飛，但公司值班領(lǐng)導(dǎo)未能引起重視，沒有及時(shí)采取有效措施。

4. "安全第一"思想不牢，組織領(lǐng)導(dǎo)不力

南方航空公司去年以來(lái)安全狀況不好，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)形勢(shì)認(rèn)識(shí)不足，存在盲目樂(lè)觀、驕傲自滿情緒，未能從根本上采取措施扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面，對(duì)安全與發(fā)展、效益及其它工作的關(guān)系處理得不好，抓安全投入精力不夠。公司引進(jìn)飛機(jī)偏多，攤子鋪得過(guò)大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飛行人員技術(shù)素質(zhì)下降的重要原因，去年深圳公司領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整后，工作力度不夠，對(duì)存在的安全隱患問(wèn)題未能及時(shí)果斷地采取措施加以解決。[3]