11月11日，醫(yī)藥界的“雙十一”也落下帷幕。兩天前，藥企的“年度大考”——2021年國(guó)家醫(yī)保談判正式開(kāi)始。自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作已經(jīng)持續(xù)開(kāi)展四年。

　　　國(guó)家醫(yī)保局7月31日發(fā)布的《關(guān)于公示2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過(guò)初步形式審查藥品及信息的公告》顯示，共計(jì)271個(gè)藥品通過(guò)初步形式審核，拿到了醫(yī)保談判的“入場(chǎng)券”，其中目錄外品種數(shù)達(dá)到179個(gè)，數(shù)量創(chuàng)下歷年之最，包括20個(gè)在近1年獲批上市的國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥品種。

　　在眾多創(chuàng)新藥里，最受關(guān)注的莫過(guò)于復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液。今年6月阿基侖賽注射液獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)正式上市，趕上了2021年醫(yī)保談判的“末班車(chē)”，也成為我國(guó)首款獲批上市的CAR-T療法。上市后不久，阿基侖賽注射液就以120萬(wàn)元/袋的售價(jià)引發(fā)了巨大的關(guān)注。

天價(jià)抗癌藥會(huì)降嗎？

在眾多藥品中，此次談判有一款抗癌藥尤其受到關(guān)注，那就是定價(jià)高達(dá)120萬(wàn)元的CAR-T療法阿基侖賽。

這一新型療法進(jìn)入大眾視野，要追溯到今年8月。國(guó)內(nèi)首例CAR-T治療的淋巴瘤患者在上海瑞金醫(yī)院出院。患有彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的陳女士采用阿基侖賽注射液治療兩個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)暫時(shí)沒(méi)有癌細(xì)胞，癥狀完全得到了緩解。一張流出的阿基侖賽注射液的藥品銷(xiāo)售訂單顯示，該產(chǎn)品零售價(jià)為120萬(wàn)元/袋。

這款療效明顯但卻價(jià)格高昂的抗癌藥，已經(jīng)通過(guò)了醫(yī)保初審，能夠參與此次談判。它能否順利進(jìn)入醫(yī)保目錄并大幅降價(jià)呢？

“CAR-T太貴，即使降價(jià)也很難進(jìn)入醫(yī)保。”醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢(xún)公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對(duì)北京商報(bào)記者表示。

復(fù)星醫(yī)藥董事長(zhǎng)吳以芳此前曾在媒體溝通會(huì)上表示：“無(wú)論如何我們都會(huì)積極努力爭(zhēng)取納入到醫(yī)保目錄當(dāng)中，使更多的患者可及。這里談不上策略，客觀(guān)來(lái)講就是力所能及，我們會(huì)盡力做。”

但據(jù)多家媒體現(xiàn)場(chǎng)報(bào)道，復(fù)星凱特的代表并未現(xiàn)身國(guó)家醫(yī)保談判現(xiàn)場(chǎng)，這意味著這款備受矚目的“天價(jià)”新藥將無(wú)緣2021年國(guó)家醫(yī)保目錄。11月11日，時(shí)代財(cái)經(jīng)向復(fù)星醫(yī)藥求證該消息。復(fù)星醫(yī)藥相關(guān)人士表示，醫(yī)保談判有保密規(guī)定，目前沒(méi)有消息可以對(duì)外公布?！拔覀儾⒉磺宄F(xiàn)場(chǎng)情況，如果復(fù)星凱特方面有消息，我們會(huì)告訴大家的。但現(xiàn)在肯定是沒(méi)有什么好說(shuō)的?！?/p>

多家險(xiǎn)企已將120萬(wàn)/針的抗癌神藥納入賠付

　　CAR-T全稱(chēng)為Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy（嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法），即從患者身上提取出T細(xì)胞后，在體外利用基因工程技術(shù)，將一個(gè)含有識(shí)別腫瘤且激活T細(xì)胞的嵌合抗原受體的病毒在載體轉(zhuǎn)入T細(xì)胞，將之改造成CAR-T細(xì)胞，經(jīng)過(guò)擴(kuò)增后再回輸至人體。

　　這是一種高度個(gè)性化的定制療法，因?yàn)闊o(wú)法通過(guò)大規(guī)模量產(chǎn)來(lái)降低生產(chǎn)成本，所以定價(jià)非常昂貴。據(jù)了解，全球首款獲批上市的CAR-T療法Kymriah白血病適應(yīng)癥的治療費(fèi)用為47.5萬(wàn)美元，淋巴瘤適應(yīng)癥費(fèi)用為37.3萬(wàn)美元。吉利德的Yescarta在美國(guó)的定價(jià)為37.3萬(wàn)美元。百時(shí)美施貴寶的CAR-T療法定價(jià)也超過(guò)40萬(wàn)美元。

　　自從2017年美國(guó)FDA首次批準(zhǔn)CAR-T療法上市后，關(guān)于這種昂貴療法的價(jià)格、支付問(wèn)題就一直是熱門(mén)議題。

　　而在今年8月，距離阿基侖賽注射液獲批不到兩個(gè)月，這款療法就已經(jīng)成功完成了首次醫(yī)療險(xiǎn)直付理賠。據(jù)賽柏藍(lán)報(bào)道，浙江省一名淋巴瘤患者8月初決定使用CAR-T治療方案。由于該患者投保的醫(yī)療險(xiǎn)特藥責(zé)任中涵蓋已上市腫瘤靶向藥物及免疫治療藥物，對(duì)自費(fèi)藥物提供100%報(bào)銷(xiāo)，并由鎂信健康通過(guò)助力保險(xiǎn)公司理賠提供特藥直付服務(wù)。鎂信健康在獲得保司授權(quán)后，直接為患者先行墊付了高達(dá)120萬(wàn)元的費(fèi)用。

　　目前CAR-T已經(jīng)陸續(xù)納入平安健康險(xiǎn)i藥保（升級(jí)版）、復(fù)星聯(lián)合健康超越保2020、藥神一號(hào)2021以及眾安保險(xiǎn)等特定保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍。此外，長(zhǎng)沙惠民保、太原的專(zhuān)“萬(wàn)戶(hù)健康?！钡鹊烷T(mén)檻的城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也已經(jīng)將CAR-T納入保障范圍。

　　有保險(xiǎn)業(yè)人士指出，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)角度看，只要把CAR-T納入醫(yī)療險(xiǎn)特藥清單就可以實(shí)現(xiàn)納入商保，難度并不大，但保司的風(fēng)險(xiǎn)策略和風(fēng)控能力等情況都是不同的。就個(gè)人短期健康險(xiǎn)來(lái)看，2020年總和賠付率平均為38%，增加CAR-T保障并不會(huì)大幅影響賠付率。但對(duì)于綜合賠付率較高的保司來(lái)說(shuō)，維持盈虧平衡已經(jīng)很困難，不會(huì)考慮納入昂貴的新藥。

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也難兜底“天價(jià)藥”

? ? ?有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，年治療費(fèi)用超過(guò)30萬(wàn)元的新藥能進(jìn)入醫(yī)保的希望微乎其微。

　　國(guó)家醫(yī)保局在對(duì)《2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》進(jìn)行解讀時(shí)，也曾特別指出：“解決新藥的可及性不能僅僅依靠基本醫(yī)保一條道路，還可以充分發(fā)揮各類(lèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等渠道功能，通過(guò)建立完善中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障體系，更好滿(mǎn)足不同層次的用藥需求。”

　　浙江工商大學(xué)金融學(xué)院教授施建祥對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也只是解決新藥支付問(wèn)題的方法之一?！耙话銇?lái)說(shuō)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只排除一些病種，而不排除藥物，使用什么治療方式主要看醫(yī)生的意見(jiàn)。但如果是新上市的藥物，或者是定價(jià)特別貴的藥物，則需要和保司溝通，確認(rèn)是否符合賠付標(biāo)準(zhǔn)，以及是否有其他的替代治療方案?！?/p>

　　一名保險(xiǎn)業(yè)資深從業(yè)者接受時(shí)代財(cái)經(jīng)采訪(fǎng)時(shí)也表示，很多進(jìn)口藥物、創(chuàng)新藥并不屬于保險(xiǎn)范疇，所以在投保時(shí)一定要了解清楚。以CAR-T為例，部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)注明基因療法、免疫療法不屬于保險(xiǎn)范疇。

　　保險(xiǎn)業(yè)資深從業(yè)者表示，特藥險(xiǎn)目前處于起步階段，特藥險(xiǎn)的出現(xiàn)能否解決“用不起藥”的大難題，還要看產(chǎn)品如何創(chuàng)新和升級(jí)。

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