事故過程

MD-82飛機從西班牙馬德里-巴拉哈斯（MAD）飛往大加那利島（LPA），運營Spanair JK5022航班。預(yù)計出發(fā)時間為13:00。

13:06:15被管制員授權(quán)啟動發(fā)動機。從停車位T21滑行到36L跑道，該停車位位于巴拉哈斯T2航站樓的停機坪上。襟翼延伸11°。

13:24:57獲準起飛。

13:26:27機組人員通知管制塔臺他們有問題，必須離開跑道。機組人員檢測到過熱的沖壓空氣溫度（RAT）告警。飛機返回停機坪，停在航站樓T2停車區(qū)的遠端R11上。機組停止了發(fā)動機，并要求維修技術(shù)人員協(xié)助解決該問題。機械師確認了ATLB中描述的故障，檢查了最低設(shè)備清單（MEL）的RAT探針加熱部分，并打開了連接加熱元件的斷路器。

14:08:01飛機注滿1080升煤油，并啟動發(fā)動機滑行到36L跑道起飛。機組人員繼續(xù)執(zhí)行任務(wù)，為飛機準備飛行。座艙語音記錄器上的對話顯示了某些表達式，分別對應(yīng)于發(fā)動機啟動前清單，正常啟動清單，啟動后清單和檢查清單。在滑行過程中，飛機首先與南部區(qū)域的地面管制部門通話，然后與中央部門通話。在最后的滑行部分，機組人員以即將起飛的清單結(jié)束檢查。

14:23:14，飛機位于36L跑道的頭部，飛機已獲準起飛。伴隨著放行，管制塔臺告知飛機風向為5時風速210度。

14:23:19，機組人員釋放了剎車以供起飛。

14:23:28時值為1.4 EPR。在飛機地面運行期間，功率繼續(xù)增加到最大1.95 EPR。CVR記錄顯示機組人員在14:24:06呼出“ V1”，此時DFDR記錄了147節(jié)標定空速（CAS）的值，并在

14:24:08記錄了“旋轉(zhuǎn)”值， CAS為154節(jié)。DFDR記錄了前起落架撐桿地面?zhèn)鞲衅鲝牡孛婺Ｊ降娇諝饽Ｊ降男盘栕兓?/p>

14:24:14失速警告搖桿被激活，并且在駕駛艙中三度出現(xiàn)失速喇叭和合成聲音：“ [喇叭]失速，[喇叭]失速，[喇叭]失速”。

14:24:23飛機與地面撞擊。

在整個起飛過程中，直到CVR記錄結(jié)束，都沒有記錄到涉及起飛警告系統(tǒng)（TOWS）的噪聲，提示起飛配置不正確。在發(fā)動機從停車位R11起動到DFDR記錄結(jié)束的整個過程中，位于機翼上的兩個襟翼位置傳感器的值為0°。
起飛行程的長度約為1950 m。在空中飛行時，飛機以略微的左側(cè)傾姿態(tài)，然后向右快速傾斜20度，向左快速傾側(cè)，向右急轉(zhuǎn)32度。在此過程中記錄的最大俯仰角為18°。
飛機的尾錐是撞擊地面的第一部分，幾乎與右翼尖和右發(fā)動機罩同時發(fā)生。從起飛方向看，在跑道帶的右側(cè)發(fā)現(xiàn)了這些撞擊的痕跡，距離垂直于跑道中心線的距離為60 m，沿方向測量的距離閾值為3207.5 m跑道。然后，飛機越過地面再行駛448 m，直到到達跑道跑道的一側(cè)，并以與跑道成16°角的近似線性路徑飛行。在到達跑道外圍的路堤/下坡路段后，飛機失去了與地面的接觸，標志恢復(fù)了150 m的距離，在機場外圍道路上，其海拔比跑道跑道低5.50 m。飛機繼續(xù)沿著這個不規(guī)則的地形移動，直到到達維加河的河床為止，此時主體結(jié)構(gòu)已經(jīng)處于高級分解狀態(tài)。它在這里著火了。從地面上的初始撞擊點到發(fā)現(xiàn)殘骸的最遠點之間的距離是1093 m。

事故原因

飛機配置不當，包括一系列錯誤和疏忽未部署板條/襟翼，導(dǎo)致飛機失控。

機組沒有識別失速警告，起飛后也沒有糾正上述情況。他們暫時延遲了發(fā)動機的節(jié)氣門，增加了槳距角，并且沒有校正傾斜角，從而導(dǎo)致失速狀況惡化。

機組人員未檢測到配置錯誤，因為他們沒有正確使用檢查清單，該清單包含準備飛行時用于選擇和驗證襟翼/板條位置的項目。特別：他們沒有執(zhí)行選擇帶有相關(guān)控制桿的襟翼的操作（在“啟動后”清單中）；

-在執(zhí)行“啟動后”檢查清單時，他們沒有交叉檢查操縱桿的位置或襟翼和板條指示燈的狀態(tài)；

-在“起飛”清單上的“起飛簡報”項目中，他們沒有檢查襟翼和板條；

-在執(zhí)行“即將起飛”檢查清單上的“最終項目”時進行的目視檢查不是對襟翼和板條位置的真正檢查，正如在駕駛艙的儀表上顯示的那樣。

CIAIAC確定了以下因素：

-沒有由于TOWS的操作失敗而引起的不正確的起飛配置警告，因此沒有警告機組人員飛機的起飛配置不合適。無法可靠地確定TOWS無法運行的原因。

-機組資源管理不當（CRM），在計劃外的航班準備中斷的情況下，這不能防止程序偏離。