疫苗作為醫(yī)學(xué)史上最重要的發(fā)明之一，在人類與疾病的抗?fàn)庍M程中發(fā)揮了巨大作用。在新冠肺炎流行期間，疫苗也有力地遏制了其在人群中的傳播。然而，由于疾病的影響，部分人群的疫苗接種相比于一般人群有所差別，比如進行免疫抑制治療的炎癥性腸病(IBD)患者。

近日，愛思唯爾旗下全醫(yī)學(xué)信息平臺ClinicalKey中，消化領(lǐng)域期刊Digestive and Liver Disease（《消化與肝病》）發(fā)表綜述文章，詳細(xì)介紹了對于IBD患者和一些接受免疫抑制治療的患者，新冠疫苗及各類常見疫苗接種的原則及注意事項，并探討了IBD患者疫苗接種率過低的原因。

IBD患者感染與疫苗接種現(xiàn)狀

炎癥性腸病(IBD)，即克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，是小腸和結(jié)腸的慢性炎癥性疾病。作為一種免疫介導(dǎo)性疾病，IBD的治療常常需要免疫抑制療法。但是，免疫抑制可以增強一系列傳染性病原體的易感性。

臨床上，IBD患者感染的主要風(fēng)險也來自免疫抑制療法，而不是病情本身，而且有研究表明，聯(lián)合使用更多的免疫抑制藥物會增加感染風(fēng)險。例如，在IBD患者中，硫嘌呤與嚴(yán)重的全身性病毒感染的風(fēng)險相關(guān)，相比一般人群，即使不存在明顯的機體系統(tǒng)性免疫缺陷，其風(fēng)險也增加了3倍。

此外，使用免疫抑制藥物，尤其是糖皮質(zhì)激素、硫嘌呤、腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑以及聯(lián)合治療，與乙型肝炎、肺炎球菌性肺炎、結(jié)核病再激活、水痘和帶狀皰疹等致命疾病有關(guān)。

許多感染可以通過正確和適當(dāng)?shù)厥褂靡呙鐏眍A(yù)防。雖然活疫苗禁止用于高水平免疫抑制的患者，但可用于低水平免疫抑制的患者。

根據(jù)美國傳染病學(xué)會(IDSA)的定義，低水平免疫抑制包括應(yīng)用強的松治療，劑量從<2 mg/kg到最大劑量≤20mg/天，甲氨蝶呤≤0.4毫克/公斤/周，硫唑嘌呤≤3mg/kg/天或6-巰基嘌呤≤1.5 mg/kg/天；高水平的免疫抑制方案包括使用高于低劑量免疫抑制劑的劑量進行治療和使用腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑。

目前已經(jīng)有一些針對IBD患者疫苗接種的指南發(fā)布，但I(xiàn)BD患者的疫苗接種并不理想，接種率低于普通人群。這一現(xiàn)狀與對免疫受損的患者進行疫苗接種的重要性和安全性認(rèn)識不足，擔(dān)心副作用，IBD患者疾病管理中全科醫(yī)生和胃腸病專家不夠清晰的角色定位，以及缺乏足夠資源的原因有關(guān)。

? 疫苗種類和常見疫苗??

? 一般接種原則??

目前常用的疫苗包括減毒活疫苗和滅活疫苗兩大類。未接受免疫抑制治療的IBD患者可以根據(jù)免疫實踐咨詢委員會(ACIP)對一般人群的建議接種疫苗。對于接受免疫抑制治療的患者，滅活疫苗被認(rèn)為是安全的，而活疫苗一般是禁止接種的，只能在免疫抑制治療前至少4周或停止治療后至少3個月考慮使用活疫苗。

根據(jù)目前的指南，理想的IBD疫苗接種時間是在疾病確診后，這不僅是為了在免疫抑制治療開始前規(guī)避活疫苗接種的禁忌，也是為了在使用免疫抑制藥物治療的患者中獲得比預(yù)期更好的免疫效果。下面是針對一些特定疫苗的接種建議：

新冠疫苗?

與一般人群相比，IBD患者感染新冠肺炎的風(fēng)險似乎并沒有增加，目前的IBD治療方案與更差的預(yù)后亦沒有關(guān)系。最近，國際炎癥性腸病研究組織（IOIBD）達(dá)成了一項共識，即在不考慮免疫修飾療法的情況下，支持IBD患者接種新冠疫苗。

流感疫苗?

相比于一般人群，IBD患者更容易罹患流感，同時發(fā)生與流感相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥和住院的風(fēng)險更大。滅活流感疫苗對IBD患者是安全的，一些指南建議每年接種流感疫苗。

肺炎球菌疫苗

與一般人群相比，IBD患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險更高，特別是那些接受皮質(zhì)類固醇、硫嘌呤和生物制劑治療的患者。此外，IBD合并肺炎的患者死亡率增加。建議在進行IBD診斷的同時，接種PCV13和PPSV23兩種肺炎球菌疫苗，在任何情況下，最好在開始免疫抑制治療前接種。

腦膜炎球菌疫苗?

美國胃腸病學(xué)學(xué)院（ACG）指南建議所有患有IBD的青少年都應(yīng)該像一般人群一樣接受腦膜炎球菌疫苗接種。

HPV疫苗?

由于大部分IBD確診患者都比較年輕，因此需要考慮HPV感染的風(fēng)險，建議接受免疫抑制劑治療的患者進行定期篩查，且頻率要高于一般人群的推薦頻率。雖然沒有發(fā)現(xiàn)IBD和宮頸癌之間的相關(guān)性，但女性IBD患者發(fā)生宮頸異?；?qū)m頸癌前病變的風(fēng)險增加，特別是在使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療時。指南建議男性和女性都應(yīng)接種HPV疫苗，包括接受免疫抑制治療的患者。

HBV疫苗?

在使用免疫抑制藥物治療的患者中，乙肝病毒的重新激活可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，包括肝功能衰竭，甚至死亡。在使用免疫抑制藥物之前和之后都應(yīng)該檢測抗體滴度，抗HBs抗體滴度≥10 mIU/mL被認(rèn)為是具有保護作用的。一旦低于該滴度，所有患者應(yīng)接種或重新接種HBV疫苗。

水痘/帶狀皰疹疫苗?

IBD患者，特別是使用免疫抑制藥物、生物藥物或小分子治療，會增加水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)感染或再激活的風(fēng)險。在診斷IBD時，未接種疫苗的患者應(yīng)篩查水痘和帶狀皰疹史。血清陰性的患者應(yīng)間隔4-8周接種兩劑水痘疫苗，60歲以上患者建議接種帶狀皰疹疫苗。

艱難梭菌疫苗?

IBD患者腸道感染的風(fēng)險高于一般人群。研究發(fā)現(xiàn)，IBD復(fù)發(fā)患者的腸道感染發(fā)生率為10.5%，其中一半為艱難梭菌。艱難梭菌引起的感染與IBD患者的并發(fā)癥和死亡率增加相關(guān)，長期來看，出現(xiàn)結(jié)腸切除的風(fēng)險也更大。但是由于缺乏有效的疫苗，目前的指南不建議接種艱難梭菌疫苗。不過，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到艱難梭菌感染的可能性。

肺結(jié)核疫苗?

在IBD患者中，應(yīng)用免疫抑制治療，特別是腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑，可誘導(dǎo)潛伏結(jié)核感染的重新激活，并可能出現(xiàn)在肺部之外。診斷和開始免疫抑制治療前必須通過調(diào)查患者病史，進行結(jié)核菌素皮膚試驗或γ-干擾素釋放試驗及X光檢查來判斷是否存在潛伏結(jié)核。由于卡介苗是一種活菌，因此在IBD患者接受免疫抑制治療時一般禁用。

破傷風(fēng)、白喉和百日咳疫苗?

與一般人群相比，IBD患者患破傷風(fēng)、白喉或百日咳的風(fēng)險并未增加。此外，破傷風(fēng)和白喉感染在發(fā)達(dá)國家目前相對少見，因此，對于IBD患者接種破傷風(fēng)、白喉或百日咳疫苗沒有具體的指導(dǎo)方針。

對炎癥性腸病患者旅行的建議?

IBD本身并不是旅行禁忌，盡管患者應(yīng)該在旅行前接受會診，尤其是在接受免疫抑制治療時，以評估不同國家的感染風(fēng)險以及如何預(yù)防它們。IBD旅行者的疫苗接種計劃應(yīng)該考慮到旅行目的地及其傳染病概況、旅行季節(jié)、住宿類型、停留時間以及患者的年齡和整體健康狀況。

本文作者：楠哥