以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2006年10月13日,上午9:20,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)在加州帕加羅的沃森維爾樞紐貨場(chǎng),1名換向制動(dòng)員被3輛相連的列車車廂撞死.該制動(dòng)員被分配給1個(gè)2人的機(jī)組(1名制動(dòng)員,1名列車長(zhǎng)),編號(hào)為L(zhǎng)RQ42R-13,這是個(gè)常規(guī)的工作日任務(wù).他們的任務(wù)是使用遙控機(jī)車進(jìn)行調(diào)車作業(yè)

實(shí)時(shí)信息

這組人是唯一在貨場(chǎng)里工作的人.列車員正在使用操作員控制單元(OCU)遠(yuǎn)程控制機(jī)車,該機(jī)車用于將鐵路車輛切換到各種貨場(chǎng)軌道上.制動(dòng)員要(1)確保聯(lián)軸器成功完成,(2)根據(jù)需要設(shè)置手剎,(3)連接制動(dòng)風(fēng)管

上午8:00左右,2人開(kāi)始換車;當(dāng)天他們的前2次換車操作都平安無(wú)事.在第3次換車時(shí),3輛車廂要在貨場(chǎng)的南端換車.當(dāng)機(jī)車和3輛相連的車廂以9mph的速度行駛時(shí),列車員抬起1個(gè)分離桿,將車廂從機(jī)車上分離開(kāi)來(lái),允許車廂以9mph的速度自由地滾動(dòng)到4道上,這比釋放自由滾動(dòng)的車廂的最大允許速度快了6mph.UP使用術(shù)語(yǔ)釘住和踢開(kāi),對(duì)在切換操作期間釋放的自由滾動(dòng)車輛的速度進(jìn)行分類.釘住1詞用于3mph或更低的速度;踢腿1詞用于速度大于3mph

列車運(yùn)行監(jiān)控表明,司閘員調(diào)焦傳播在早晨9:20傾斜的警告.1s后,OCU發(fā)出緊急制動(dòng)指令.傾斜警告持續(xù)了4s多,然后OCU發(fā)送了1個(gè)自動(dòng)的有人倒下

列車員說(shuō),事故發(fā)生前,他和制動(dòng)員通過(guò)無(wú)線電討論了操作.他說(shuō),他最后1次看到制動(dòng)員站在2號(hào)和4號(hào)軌道之間的通道上,距離主車以北約200到300ft.(貨場(chǎng)沒(méi)有3道)

在距4號(hào)軌道道岔約239ft的鐵軌之間發(fā)現(xiàn)了制動(dòng)員的帽,耳塞和OCU電池.制動(dòng)員的遺體在離他的財(cái)物39ft的地方被發(fā)現(xiàn).在調(diào)查過(guò)程中,在尾隨的2輛車廂的前輪和底盤(pán)上發(fā)現(xiàn)了血跡;然而,第1輛車上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血跡.第1輛車和第二輛車的手剎位于2輛車間.證據(jù)表明,制動(dòng)員落在仍以9mph的速度行駛的第1輛和第二輛車之間,他被第二輛和第3輛車撞到了

以下3條UP規(guī)則適用于此事故:

禁止員工上下移動(dòng)設(shè)備,除非在緊急情況下,或在設(shè)備以2mph或更低速度移動(dòng)的有限條件下(UP安全規(guī)則81.4.2)

不準(zhǔn)在貨場(chǎng)里踢車;列車在干線上的最大允許速度為3mph(列車運(yùn)行經(jīng)理通告第2號(hào))

貨場(chǎng)里的限速是5mph(羅斯維爾地區(qū)時(shí)刻表4號(hào))

沒(méi)有目擊者看到制動(dòng)員的最后動(dòng)作.這3輛車廂被發(fā)現(xiàn)時(shí)沒(méi)有使用手剎,并與已經(jīng)在軌道上的20輛車廂相連.3輛車沒(méi)有發(fā)現(xiàn)機(jī)械缺陷

人員信息

自2006年10月6日起,制動(dòng)員和列車長(zhǎng)就在LRQ42R-13號(hào)任務(wù)上1起工作

制動(dòng)員

制動(dòng)員歿年49歲,于2004年2月14日入路UP鐵路公司.他于2004年4月12日獲得了遙控操作員執(zhí)照.2005年12月7日,他通過(guò)了最后1次規(guī)則考試.在事故發(fā)生前的1年里,UP的管理人員觀察了他17次;有1個(gè)例外是關(guān)于工作簡(jiǎn)報(bào)的.2005年5月3日,也就是事故發(fā)生的近1年半前,有人看到他在2個(gè)不同的場(chǎng)合上下移動(dòng)設(shè)備;他因此受到紀(jì)律處分(UP安全規(guī)則81.4.2).

根據(jù)他的個(gè)人檔案,2006年9月,他在1次超速嘗試后使1輛汽車脫軌.因此,他同意參加持續(xù)操作規(guī)則教育.調(diào)查人員根據(jù)工作記錄和家庭訪談確定了這位制動(dòng)員72h的歷史;沒(méi)有證據(jù)表明他在事故發(fā)生時(shí)可能已經(jīng)疲勞

列車長(zhǎng)

列車長(zhǎng)現(xiàn)年25歲.于2004年3月15日入路UP鐵路公司.2004年6月11日晉升為列車長(zhǎng).他于2004年7月17日獲得了遙控操作員執(zhí)照.2005年11月29日,他通過(guò)了最后1次規(guī)則考試.在事故發(fā)生前的1年里,UP的管理人員觀察了他22次;注意到1個(gè)例外,即確保設(shè)備不受不希望的移動(dòng).調(diào)查人員建立了列車長(zhǎng)72h歷史根據(jù)工作記錄和采訪他.沒(méi)有證據(jù)表明他在事故發(fā)生時(shí)可能已經(jīng)疲勞

事故后設(shè)備測(cè)試

在事故后的設(shè)備測(cè)試中,3輛事故車廂被重新連接到機(jī)車上.然后,這些車被拉到原來(lái)的軌道上.在測(cè)試中,3輛車在事故發(fā)生時(shí)的同1地點(diǎn)以4mph的速度分離.2輛車以1mph的速度分開(kāi),比該院允許的最大固定速度還要快;汽車在離靜止的貨車幾百英尺的地方停住了.這個(gè)測(cè)試表明,當(dāng)3輛車在事故人員使用的同1地點(diǎn)被釋放時(shí),需要1個(gè)大于貨場(chǎng)最大允許速度的速度來(lái)將這3輛車與靜止的20輛車連接起來(lái)

酒精和藥物測(cè)試

在開(kāi)始1天的工作之前,根據(jù)《聯(lián)邦法典》第49條第219款g部分的規(guī)定,2名機(jī)組人員被隨機(jī)選中進(jìn)行酒精和藥物測(cè)試.他們?cè)趫?bào)到工作后不久就提供了尿液和呼吸樣本.在提供了他們的標(biāo)本后,機(jī)組人員立即被釋放執(zhí)勤.后來(lái)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果顯示酒精和藥物均呈陰性

事故發(fā)生后,列車員的血液和尿液樣本均未檢測(cè)出酒精和藥物.制動(dòng)員的血液和尿液樣本酒精呈陰性,但血液和尿液中酒精呈陽(yáng)性——每毫升血液中酒精含量為3910納克,尿液中酒精含量為5157納克——處方巴比妥酸鹽(布他比妥)達(dá)到治療水平.事故后進(jìn)行的其他毒理學(xué)測(cè)試與制動(dòng)員的尸檢確定,血液中丙氧苯含量為每升0.45毫克(mg/l),去甲丙氧苯含量為每升0.80mg

25年前,那個(gè)制動(dòng)員摔斷了脖子;他有7年的慢性頸部疼痛史和2年的頻繁頭痛史.大約在事故發(fā)生前2個(gè)月,這位制動(dòng)手的私人醫(yī)生給他開(kāi)了1種新的藥物,其中含有布他比妥和丙氧芬,因?yàn)樗^痛.布他比妥是種處方巴比妥類藥物,通常用于治療嚴(yán)重的頭痛.雖然還沒(méi)有專門(mén)研究過(guò)巴比妥類藥物的損害作用,但巴比妥類藥物已被證明會(huì)損害飛行員在飛行中的表現(xiàn);這種損傷并不總是與主觀影響相關(guān)

在這起事故中,制動(dòng)員血液中的含量表明他可能在過(guò)去12h內(nèi)服用過(guò)布他比妥.丙氧芬是種處方麻醉性止痛藥,用于控制中度疼痛,去甲丙氧芬是丙氧芬的代謝物.丙氧芬已被證明在使用6h內(nèi)會(huì)對(duì)精神運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不利影響.在這個(gè)案例中的血液水平表明,制動(dòng)員可能在過(guò)去6h或更短的時(shí)間內(nèi)使用了丙氧苯考慮到目前的情況,似乎在事故發(fā)生時(shí),制動(dòng)員至少在一定程度上受到了最近使用的2種有潛在損害作用的藥物的損害

聯(lián)邦監(jiān)管

根據(jù)49 CFR Part 219.103(a)(1),員工不得使用處方藥和非處方藥,除非符合以下情況:

治療醫(yī)生或鐵路指定的醫(yī)生在告知員工分配的職責(zé)并根據(jù)現(xiàn)有的病史作出善意判斷,認(rèn)為員工以規(guī)定或批準(zhǔn)的劑量水平使用該物質(zhì)與員工安全履行職責(zé)相1致

美國(guó)聯(lián)邦鐵路局(FRA)與鐵路安全咨詢委員會(huì)協(xié)商,準(zhǔn)備了1份擬議規(guī)則制定通知草案(NPRM),為安全關(guān)鍵型員工制定關(guān)于處方藥,非處方藥,膳食補(bǔ)充劑和草藥使用的健康指導(dǎo).2008年12月1日,FRA在73聯(lián)邦公報(bào)72909上宣布NPRM的預(yù)計(jì)發(fā)布日期為2009年5月

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定了2006年10月13日聯(lián)合太平洋鐵路制動(dòng)員在帕加羅被撞身亡的可能原因是制動(dòng)員決定登上移動(dòng)設(shè)備.造成事故的原因是機(jī)組人員在換車時(shí)沒(méi)有正確遵守聯(lián)合太平洋鐵路公司的速度限制

整改措施

UP采取的事故后行動(dòng)

事故發(fā)生后,UP對(duì)加州的幾個(gè)貨場(chǎng)進(jìn)行了審查,其中包括沃森維爾樞紐貨場(chǎng).2006年10月18日,事故發(fā)生5天后,UP重申“禁止在沃森維爾樞紐貨場(chǎng)

發(fā)布時(shí)間:2008年12月5日