以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢(xún)

事故概況

2008年11月20日星期四大約上午11:25,東行的Metrolink 306次客車(chē)從洛杉磯站發(fā)車(chē).運(yùn)行至加利福尼亞州里阿爾托附近的丁香控制點(diǎn)時(shí),未能在紅燈前停車(chē),在冒進(jìn)顯示紅燈的信號(hào)機(jī)后與BNSF鐵路公司LCAL 011120次貨車(chē)的最后8節(jié)車(chē)廂和兩臺(tái)尾部補(bǔ)機(jī)發(fā)生了側(cè)面沖突.列車(chē)上有15名乘客和3名乘務(wù)員.事故造成旅客列車(chē)機(jī)車(chē)小破1臺(tái),貨物列車(chē)貨車(chē)小破2輛.剩余車(chē)輛輕微受損.直接經(jīng)濟(jì)損失25000美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2008年上午10:11,東行的306次客車(chē)從洛杉磯聯(lián)合車(chē)站開(kāi)出.在到達(dá)豐塔納站前它經(jīng)過(guò)了10個(gè)站.在事故發(fā)生前的最后一站豐塔納(Fontana)列車(chē)按計(jì)劃運(yùn)行,于上午11:21發(fā)車(chē)

機(jī)車(chē)乘務(wù)員通過(guò)無(wú)線電通知列車(chē)長(zhǎng),離開(kāi)豐塔納的信號(hào)機(jī)顯示一個(gè)黃色閃光.要求列車(chē)在黃色閃光后的次一架信號(hào)機(jī)處停車(chē).機(jī)車(chē)乘務(wù)員報(bào)告的下一個(gè)信號(hào)是黃色的,這就要求列車(chē)在通過(guò)信號(hào)后將速度降低到40mph并在次一架信號(hào)機(jī)前停車(chē).該機(jī)車(chē)乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:他完全了解信號(hào)方面及其要求.當(dāng)他在丁香站接近紅色信號(hào)時(shí)他可以看到遠(yuǎn)處的貨物列車(chē)沒(méi)有完全進(jìn)入側(cè)線仍然在信號(hào)外的干線上.當(dāng)機(jī)車(chē)乘務(wù)員采取制動(dòng)措施時(shí)他說(shuō)列車(chē)并沒(méi)有像他預(yù)期的那樣立即減速.副司機(jī)(他也是一名合格的機(jī)車(chē)乘務(wù)員)說(shuō),他也注意到減速有延遲.他問(wèn)機(jī)車(chē)乘務(wù)員是否應(yīng)該申請(qǐng)緊急制動(dòng).他說(shuō)機(jī)車(chē)乘務(wù)員回應(yīng)說(shuō),他已經(jīng)申請(qǐng)了.二人走到司機(jī)室后部,穿過(guò)中間的門(mén)站在隔板后面以為會(huì)發(fā)生碰撞

列車(chē)冒進(jìn)顯示紅燈的信號(hào)機(jī)后,機(jī)車(chē)的左前角與正在進(jìn)入側(cè)線的貨物列車(chē)相撞.由于該貨物列車(chē)是一趟萬(wàn)噸重載列車(chē),它的機(jī)車(chē)離碰撞地點(diǎn)幾乎有1mile遠(yuǎn).此時(shí)BNSF的機(jī)車(chē)乘務(wù)員并不知道客車(chē)已經(jīng)冒進(jìn)了紅色信號(hào)機(jī).最終貨物列車(chē)的最后8輛貨車(chē)以及2臺(tái)尾部補(bǔ)機(jī)與旅客列車(chē)發(fā)生側(cè)面沖突.于是兩列車(chē)同時(shí)制動(dòng)

調(diào)查顯示事故發(fā)生時(shí),鐵路信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)作正常.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明該軌道結(jié)構(gòu)導(dǎo)致或促成了事故,氣象記錄和機(jī)組人員的陳述顯示天氣和與信號(hào)的視線距離并不是造成事故的因素

線路信息

該線路位于Metrolink管內(nèi)與BNSF共用區(qū)段,為單線非電氣化線路.事故發(fā)生地有一條側(cè)線;供列車(chē)會(huì)讓與待避

列車(chē)信息

Metrolink列車(chē)有1臺(tái)機(jī)車(chē)牽引,本務(wù)機(jī)車(chē)F59PHI 877;列車(chē)編組4輛,計(jì)長(zhǎng)11.1;BNSF列車(chē)由6臺(tái)機(jī)車(chē)(4臺(tái)在列車(chē)前部,2臺(tái)為尾部補(bǔ)機(jī))重聯(lián)牽引,列車(chē)編組102輛(96輛滿載,6輛空車(chē))總重12201噸,計(jì)長(zhǎng)192.0

毒理學(xué)檢測(cè)

毒理學(xué)測(cè)試樣本已從雙方列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員身上提取.毒品和酒精檢測(cè)結(jié)果均呈陰性

電子設(shè)備使用

調(diào)查人員獲得了雙方機(jī)車(chē)乘務(wù)員的手機(jī)通話記錄:列車(chē)運(yùn)行期間他們的手機(jī)都沒(méi)有使用

涉事人員采訪

2名機(jī)車(chē)乘務(wù)員表示:他們認(rèn)為制動(dòng)沒(méi)有正常工作,列車(chē)沒(méi)有按他們預(yù)期的方式減速

在列車(chē)被移動(dòng)前調(diào)查人員對(duì)包括列車(chē)和機(jī)車(chē)制動(dòng)系統(tǒng)在內(nèi)的設(shè)備進(jìn)行了機(jī)械檢查.當(dāng)列車(chē)被送往地鐵線路的機(jī)械設(shè)施時(shí)進(jìn)行了更復(fù)雜的測(cè)試.事故后的設(shè)備檢查和制動(dòng)測(cè)試沒(méi)有表明任何可能導(dǎo)致或促成碰撞的缺陷

停止測(cè)試

事故發(fā)3三天后經(jīng)過(guò)維修,調(diào)查人員在事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了停車(chē)測(cè)試后列車(chē)重新投入使用.調(diào)查人員一共進(jìn)行了三次測(cè)試:在所有三次測(cè)試中列車(chē)從豐塔納的一個(gè)車(chē)站加速與事故列車(chē)相同.在完成停車(chē)測(cè)試后,Metrolink 306次客車(chē)的機(jī)車(chē)和司機(jī)室客車(chē)內(nèi)的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控裝置被拆除,運(yùn)行監(jiān)控包含了事故當(dāng)天的數(shù)據(jù)和停止測(cè)試的數(shù)據(jù)

在第一次測(cè)試中列車(chē)在時(shí)速達(dá)到73mph后啟動(dòng)了制動(dòng).列車(chē)制動(dòng)的力度與事故列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控上顯示的一致.混合制動(dòng)被允許使用,11s后制動(dòng)被置于緊急制動(dòng)位.總停車(chē)距離約2301ft

在第二次試驗(yàn)中機(jī)車(chē)上的制動(dòng)機(jī)失效了.當(dāng)列車(chē)速度達(dá)到75mph時(shí)制動(dòng)首次被使用,但緊急制動(dòng)是在17s后進(jìn)行的.總停車(chē)距離約2757ft

第三次試驗(yàn)使用了空氣制動(dòng)和電阻制動(dòng)但沒(méi)有使用緊急制動(dòng).當(dāng)列車(chē)時(shí)速達(dá)到74mph時(shí),制動(dòng)首次啟動(dòng).在這個(gè)測(cè)試中制動(dòng)力是遞增的,就像第一個(gè)測(cè)試一樣;然而制動(dòng)應(yīng)用的間隔時(shí)間更短.總停車(chē)距離約為2490ft

在所有三次測(cè)試中,列車(chē)都在事故發(fā)生當(dāng)天的紅色信號(hào)機(jī)前停車(chē).空氣制動(dòng)系統(tǒng)和動(dòng)力制動(dòng)系統(tǒng)在列車(chē)駛離試驗(yàn)點(diǎn)和停車(chē)試驗(yàn)期間都按照設(shè)計(jì)工作進(jìn)行

原因分析

事故當(dāng)天的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控顯示:機(jī)車(chē)乘務(wù)員以76mph的速度制動(dòng).8s后機(jī)車(chē)乘務(wù)員緊急制動(dòng).列車(chē)在停車(chē)前繼續(xù)走行約2600ft.制動(dòng)與第一次事故后停車(chē)測(cè)試非常相似.這一速度比測(cè)試期間的速度高出3mph.這就解釋了為什么停車(chē)距離略長(zhǎng),從2301ft增加到2600ft

在測(cè)試和事故列車(chē)的數(shù)據(jù)間停車(chē)距離的變化是合理的,反映了第一次剎車(chē)和使用不同制動(dòng)系統(tǒng)時(shí)列車(chē)速度的微小變化.事故發(fā)生當(dāng)天機(jī)車(chē)乘務(wù)員在距離紅燈不到2600ft時(shí)才制動(dòng)

在他制動(dòng)大約7000ft前信號(hào)機(jī)就已發(fā)出了一個(gè)黃色信號(hào),預(yù)告到即將到來(lái)的紅色信號(hào).黃色信號(hào)給了他一個(gè)警告,要求機(jī)車(chē)乘務(wù)員在將近9500ft的距離處停車(chē)

管理監(jiān)督

作為Metrolink線路的分包商,康奈克斯公司負(fù)責(zé)監(jiān)督線路的操作人員并確保他們遵守操作規(guī)則.在2006年11月至2008年11月期間有3名機(jī)車(chē)乘務(wù)員因未在紅燈時(shí)停車(chē)而被吊銷(xiāo)機(jī)車(chē)駕駛證.這三起事故都發(fā)生在2008年,包括這次事故.根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)217.9 Title 49 Code的操作測(cè)試和檢查程序Connex主管對(duì)操作人員進(jìn)行了觀察測(cè)試

保留記錄

這種審計(jì)過(guò)程通常被稱(chēng)為鐵路行業(yè)的效率測(cè)試.在效率測(cè)試中主管在不同的時(shí)間觀察員工,記錄遵守和不遵守操作和安全規(guī)則的情況.測(cè)試的目的是通過(guò)觀察員工在隨機(jī)時(shí)間的表現(xiàn)來(lái)評(píng)估他們的整體表現(xiàn)

在2007年11月至2008年11月期間的效率測(cè)試中,該機(jī)車(chē)乘務(wù)員在執(zhí)行操作或安全規(guī)則時(shí)有33天被主管觀察.總共記錄了124個(gè)具體的觀察結(jié)果,其中一些是重復(fù)的操作和安全規(guī)則.因?yàn)樗鼈兪窃诓煌娜兆佑^察到的監(jiān)工注意到三件不符合規(guī)定的事情:沒(méi)有戴安全眼鏡,沒(méi)有在登記簿上簽字,沒(méi)有妥善保護(hù)鐵路設(shè)備.作為觀察結(jié)果的一部分,這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員遵守了規(guī)則,他在紅燈前正確停車(chē)了5次

在2008年5月至11月期間,該副司機(jī)有26天被觀察到.在230個(gè)具體的觀察記錄中他有一個(gè)例外:他沒(méi)有按要求按鈴鐺.沒(méi)有觀察到違反鐵路信號(hào)行車(chē)的記錄

在2008年11月至2009年11月期間有32天對(duì)該列車(chē)長(zhǎng)進(jìn)行了觀測(cè)有123個(gè)特定的觀察記錄:有8件不遵守規(guī)定的事件被記錄下來(lái):他上班遲到了3次,2次沒(méi)能完成列車(chē)長(zhǎng)的列車(chē)晚點(diǎn)報(bào)告1次沒(méi)能來(lái)上班,1次沒(méi)能在廣播中正確使用“結(jié)束”和“離開(kāi)”這兩個(gè)詞.還有一次制服上的名牌不見(jiàn)了,沒(méi)有觀察到違反鐵路信號(hào)行車(chē)的記錄

根據(jù)列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控記錄顯示:事故列車(chē)以72mph的速度通過(guò)了CP Locust的黃色信號(hào).如果在事故發(fā)生當(dāng)天機(jī)車(chē)乘務(wù)員在黃色信號(hào)時(shí)將列車(chē)減速到40mph,這場(chǎng)事故可能就會(huì)避免.如果新規(guī)定在事故發(fā)生當(dāng)天實(shí)施可能會(huì)改變機(jī)車(chē)乘務(wù)員的決策過(guò)程.更重要的是它可以給貨物列車(chē)更多的時(shí)間完全進(jìn)入側(cè)線,而且當(dāng)旅客列車(chē)到達(dá)CP丁香時(shí),它也不會(huì)阻塞干線

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為,2008年11月20日Metrolink 306次客車(chē)在加州里奧多附近與BNSF鐵路公司LCAL 011120次貨車(chē)側(cè)面沖突可能的原因是:306次客車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和副司機(jī)未能啟動(dòng)制動(dòng)系統(tǒng)以控制列車(chē)的速度從而使列車(chē)沒(méi)能在顯示紅燈的信號(hào)機(jī)前停車(chē).造成事故的根本原因是缺乏PTC列車(chē)控制系統(tǒng)

整改措施

這次事故發(fā)生后Metrolink鐵路公司改變了規(guī)定:在事故發(fā)生時(shí)當(dāng)機(jī)車(chē)乘務(wù)員看到黃色信號(hào)時(shí),他們被允許繼續(xù)以當(dāng)前速度運(yùn)行列車(chē),只要他們?cè)谕ㄟ^(guò)信號(hào)后開(kāi)始降低速度到40mph并準(zhǔn)備在即將到來(lái)的紅色信號(hào)機(jī)前停車(chē)即可.事故發(fā)生后鐵路公告(1852號(hào)C表格)要求機(jī)車(chē)乘務(wù)員在看到黃色信號(hào)后立即將列車(chē)減速至40mph.如果可能的話在經(jīng)過(guò)黃色信號(hào)所在的地方時(shí),列車(chē)速度不超過(guò)40mph

通過(guò)時(shí)間:2011年4月13日