例如，張仲景《傷寒論》300條寫得很清楚：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”。本來發(fā)熱是顯于體表之癥狀，而且少陰病是“始得之”，可能是二三日，脈應(yīng)該浮，而且是外感寒邪。但怎么太陽表這層的營衛(wèi)一點抵抗力都沒有呢？這就是反常現(xiàn)象，張仲景在這里用了個“反”字，所以寫了個“脈反沉”，麻黃附子細(xì)辛湯主之，這是不正常的現(xiàn)象。張仲景在這里等于講，大部人正氣還不至于連感冒都擋不住，連鼻塞都沒有，鼻涕流都流不出來，打個噴嚏都打不出來，頭痛身上痛都痛不起來，就一桿子插到里面，越過了陽經(jīng)，插到了陰經(jīng)，立刻表現(xiàn)為脈沉，這是反常的現(xiàn)象，“脈反沉”。這就是我們的祖師爺，任何對科學(xué)家的贊美之詞堆到張仲景頭上都不為過，他是我們中華民族的驕傲。 醫(yī)學(xué)歸根結(jié)底還是在于觀察，要細(xì)致觀察身體的反應(yīng)，有正邪相爭于表之象，就得解表！ 太陰風(fēng)濕表證的脈為什么浮呢？肺主皮毛在上，脾主肌肉，所以傷寒論的注家把太陰叫做“開”。在理論上，陽經(jīng)中，太陽為“開”，為“六經(jīng)之藩籬”；陽明為“闔”，主要主三陽之里；少陽主半表半里的樞紐之經(jīng)，所以叫“樞”。三陰中，太陰為“開”，少陰主里為“闔”，厥陰就主“樞”。在臨床實踐上，這個“開”跟臟腑的生理病理分不開，因為肺在上主上、主皮毛，因為脾主肌肉，所以體表組織跟它們關(guān)系比較大，所以邪中太陰可以脈浮，也有脈沉的；而陽明主“闔”，主里，所以陽明表證也可以沉，但脈浮的多一點，脈沉的也不少。 這正是中醫(yī)的優(yōu)勢。如果哮喘的病人，吃了藥后，把壓抑陽氣的因素慢慢消除了，再適當(dāng)補(bǔ)點陽氣，病人的身體會自己恢復(fù)起來，哮喘也不再發(fā)作了。這一點在小兒患者身上表現(xiàn)得尤為明顯，我們透掉了飲、寒、濕等壓抑小兒陽氣的因素，陽氣自己就逐漸會生發(fā)起來。到后來哮喘發(fā)作前，一感冒，病人也能發(fā)起燒來了，我們趕快“恭喜，恭喜”，倘若燒到40度，便是大喜特大喜了。發(fā)燒正是人們抵抗力的重要機(jī)制，也是重要表現(xiàn)，見燒退燒，哮喘就是這樣來的。本來是感冒之類的輕淺疾病，在大量使用抗生素、激素以及清熱解毒中藥的情況下，壓抑人體陽氣，后面變成了氣管炎，再壓抑陽氣，不得了了，濕氣更重，寒氣更重，甚至變成了飲邪，哮喘就來了?，F(xiàn)在的哮喘，恐怕很多都是如此造成的醫(yī)源性疾病，醫(yī)院越辦越多，病人只可能會越來越多。中醫(yī)的根基在于臨床療效，如果我們能不“失表”，努力提高我們的臨床水平，我們是可以搶回大量急性病時病的病人，甚至可以搶到危重癥病號。 閉證的病人往往會出現(xiàn)昏迷、深昏迷，即所謂的心包已閉。這時候，開的藥就不是用一般性的開藥，哪怕我們使用安宮牛黃丸、至寶丹等急救藥，在里面必須加用麝香，用麝香開，其通竄力極強(qiáng)，而這時候用石菖蒲開沒有用的，當(dāng)然用點九節(jié)菖蒲還有點兒用。另外，還有一點要強(qiáng)調(diào)，開里面的心包之氣的閉阻尚需開發(fā)厥陰轉(zhuǎn)樞之經(jīng)。心包屬于厥陰，心包之氣一阻，肝氣都郁結(jié)了，要用辛香通竄藥，肝為疏泄之臟，厥陰為轉(zhuǎn)樞之經(jīng)，只有把這個轉(zhuǎn)樞之經(jīng)打開，全身的氣機(jī)才能宣通，“身然汗出”，再漸漸熱退，神志才漸漸醒過來，閉得很厲害、伏得很深沉的脈才會浮起來。 當(dāng)血壓非常高的時候而出現(xiàn)的腦血管意外，血管處于一種非常痙攣狀態(tài)的時候，病人的脈象沉伏得好難摸到，似乎沒有脈，仔細(xì)摸，推筋著骨摸，原來脈在沉伏的位置，而且彈動得鼓指有力，那是風(fēng)痰內(nèi)閉。 1.熱閉、暑閉脈沉伏有力而數(shù)，甚至見疾 熱閉和暑閉一般脈沉伏有力而數(shù)，脈很快，甚至疾，那要涼開，要用神犀丹、至寶丹等，能用涼開藥的病人的脈一般是沉（或伏）實有力而數(shù)（或疾）。 2.風(fēng)痰內(nèi)閉，伏弦而鼓指，甚至兼滑 如果是風(fēng)痰內(nèi)閉，脈伏，“推筋著骨始得”，并且弦而鼓指，甚至還能見到確定的滑象，昏迷的病人滑脈就很多。鼓指是因為脈彈指，但幅度不大，沖擊力不強(qiáng)，按之一鼓一鼓，有力。這個時候祛風(fēng)痰，要兼開竅的藥，比如牛黃，西牛黃效果就更好，哪怕人工牛黃大劑量用，也很現(xiàn)實；也可用竹瀝加生姜汁，竹瀝可以祛風(fēng)痰，加了生姜就有點兒開的作用，并要加足生姜汁，對于成人，一般要用10ml的生姜汁。如果病人熱象不足，甚至還要用點豬牙皂，用皂莢開，但皂莢不要用多，因為它太辛燥通竄。如果用這樣的方法開的話，真正開始形成作用，是在服藥后兩個小時內(nèi)。其中，麝香人體吸收得就很快，它一到胃腸道就會形成全身性的反應(yīng)；竹瀝加生姜汁，機(jī)體吸收產(chǎn)生的作用也特別快，半小時不到就開始出現(xiàn)作用。所以半小時以后我們可以再摸一次脈，伏脈慢慢起來了，這是好轉(zhuǎn)的重要跡象、好轉(zhuǎn)的指征，脈象慢慢地從沉伏的位置顯得表淺了。 但現(xiàn)實中，竹瀝要自己熬才行，市場上出售的竹瀝基本上都是偽劣產(chǎn)品，其效果連正常的十分之一的作用都不到。真正的竹瀝是用湖北荊州產(chǎn)的荊竹、苦竹熬的效果最好，但是沒有那個，大家不用擔(dān)心，為什么哪？江南地區(qū)滿山遍野的、用在建筑工程中搭腳手架的那種粗毛竹也可以。把毛竹鋸斷，留著中間的節(jié)，兩邊讓它開口，用最大的火，要明火，用煤球爐不行，用明火燒，燒的范圍廣。毛竹經(jīng)過熱迫以后，兩邊的開口，吱吱冒泡，冒泡就滴水，滴出的水是一種深黃色的液體，而且毛竹的那種清香味特別濃，還帶有微微的燒炭焦的苦。如果有人突然中風(fēng)，摸到伏脈，是風(fēng)痰內(nèi)閉，趕快大劑量的竹瀝加姜汁給他，一次要20~40ml不等，搶救中風(fēng)時我曾經(jīng)一次灌過150ml以上，這個東西沒有毒，用多了也沒有大礙，當(dāng)然，灌入量大效果更好。 在一些特殊情況下，實脈反倒可以見于虛證。如《傷寒論》367條：“傷寒，下利日十余行，脈反實者，死”。此處的下利應(yīng)該是虛寒下利，若是邪氣盛實正氣不虛的下利，而出現(xiàn)實脈就屬于正?，F(xiàn)象，也就不可能是死證了。而虛寒下利若見到脈微細(xì)或微弱之象，既提示正虛，又提示邪氣不盛，這時候，如果見到實脈，則可能是正氣大虧基礎(chǔ)上出現(xiàn)的反強(qiáng)象，主要提示邪氣雖盛，但正氣已經(jīng)大虧，極易出現(xiàn)死證。 脈搏跳動把手指給抬舉起來了，就有這么大的力度。而鼓指就不太有這個力度，鼓指就是滿指，覺得指下很充實。彈指是脈搏硬把手指抬起來，想不抬起來都不行，除非死死卡住病人的手，如果用正常的力度中取，就一定會把手指抬起來，這就叫抬舉性搏動，而這就是標(biāo)準(zhǔn)的彈指脈。 陽盛躁動，甚則化生火熱，到最后都會化成火，而火可以突然導(dǎo)致人體大出血。火傷陽絡(luò)，火傷血絡(luò)，致人吐衄?；鸷蜔崾遣煌再|(zhì)的病邪，其中有一條，火即容易造成血絡(luò)的破損，熱不一定。而且熱并沒有火那么急，火很容易突然造成血絡(luò)破損。諸如腦溢血，有的病人血壓高到200mmHg多，腦溢血之前，鼻衄，出一點鼻血就昏迷，這都是火的標(biāo)志。身體好，人的自穩(wěn)系統(tǒng)就強(qiáng)，防護(hù)環(huán)節(jié)就多，如果毫無節(jié)制，拼命挑戰(zhàn)極限，用，用，用，人體所有的緩沖能力與儲備消耗殆盡，最后一秒鐘形成了火，這一秒種的這一點兒火就要了命——內(nèi)臟大出血。 這些瀉火之品，補(bǔ)在先，沒錯，光補(bǔ)卻萬萬不行，病人不是出血，又當(dāng)別論。虛氣浮動，因為人體的氣無所斂，氣為血之帥，動得那個脈搏就有點兒亂跳，跳的度也掌握不好，所以就有些彈指。 風(fēng)痰鼓動的彈指脈一般不會兼數(shù)脈，當(dāng)然有的也可以兼數(shù)脈，不能講多數(shù)兼有數(shù)脈，多數(shù)沒數(shù)脈才對。 臨床凡見到虛脈，肯定是正氣虛衰無疑。但有兩點尚須注意，一是由于正氣虧虛的程度不同，所見到的虛脈也有所差異，但脈象無力是它們共同的特點，比如血脫，往往會見到脈；而陰將枯竭則會見到澀脈、硬脈等；假如出現(xiàn)枯竭、亡脫，在很大程度上會兼有反強(qiáng)象的脈象，比如大脈、彈指脈。二是，氣虛是產(chǎn)生虛脈的首要機(jī)理，由于氣與血、陰、陽、營、衛(wèi)、津、液、精在生理病理上的密切關(guān)系，后八種物質(zhì)的虧虛往往以氣虛為先導(dǎo)，繼而再影響到它們，或者氣虛與這八種物質(zhì)的虧虛合并而見，諸如氣血兩虛、氣津兩虧，陽氣虧虛等；與此對應(yīng)后八種物質(zhì)的虧虛，都會導(dǎo)致氣的虧虛，要不臨床上怎么要用獨(dú)參湯來治療血脫，因為血脫往往是氣隨血脫，補(bǔ)氣可以攝血，可以生血；另外這八種物質(zhì)亦可以相互影響，往往是牽一發(fā)而動全身，這也是我們中醫(yī)的疾病觀遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于西醫(yī)之處。 一般來說，陽氣衰所致的微脈可持續(xù)數(shù)十個小時或半天左右。 脈驟停是有前提的：一是突然停；二是時間持續(xù)得不是很長；三是在停之前脈象很快，甚至很有力。 無脈產(chǎn)生的機(jī)理及診斷意義 1.正氣虛極或暴脫（陰陽氣血虛、暴脫），上脫、下脫（下脫最常見，大便不止）、外脫（少見）。 腎氣虛極是產(chǎn)生無脈的最常見機(jī)理之一，既可以是慢性虛損，漸至陽衰陰竭，亦可因大汗、吐瀉、亡血等急性發(fā)作，暴脫虛極，即陰陽氣血的極虛與暴脫之脫證，皆可出現(xiàn)無脈。在這些產(chǎn)生無脈的脫證中，最常見的是上、下脫。 脫證可以分為上脫、下脫、外脫，造成無脈的多見于上、下脫，外脫造成無脈的比較少。 先說下脫，下脫臨床最常見。本書“硬脈”一節(jié)用來舉例的胡姓老人就是一個典型的下脫。病人的肛門括約肌都已經(jīng)失禁了，大便已經(jīng)失禁了，滑脫，下脫，一天十幾次、二十幾次大便，次數(shù)有時都講不清楚。隨著大便的自利無度，拉到后面都沒有什么東西可以拉了，陽隨下脫，以致陽脫。張仲景講“此為亡血，下之死”（《傷寒論》346條）。實際上是亡陰，自利無度，陰液也下脫。陰脫、陽脫、氣脫、血脫都可以走下而脫，也都可以見到無脈。下脫，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的話講就是它能導(dǎo)致水和電解質(zhì)大量丟失、血容量不足等。大便的滑脫，自利無度，下利不止，不是下脫嗎？子宮功能性出血，婦產(chǎn)科的前置性胎盤，一生孩子，胎盤就提前剝離，“嘩啦”出一地的血，血從下脫，不是下脫嗎？大便出血，腸傷寒中出血性的合并腸出血，“嘩啦”一便池的血，人就虛脫休克了，不是下脫嗎？這里我們要強(qiáng)調(diào)一條，不光是心室纖顫沒有脈，無脈一大部分是由于泄下無度、大出血、失精造成的，我們可以在以后的臨床上體會。 3.氣血陰陽不相接續(xù) 這種情況多因跌仆金刃之傷，以及劇痛、暈厥等導(dǎo)致，由于邪氣突來，氣血陰陽可因而一而不續(xù)，或氣或痰或血瘀均可使脈搏一時滯澀，而形成無脈，其根本原因乃氣血逆亂。 4.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的無脈癥 現(xiàn)在無脈癥的原因尚不明確，一般而言，除外傷性血管損傷外，可能是感染所引起的變態(tài)反應(yīng)，屬于膠原性疾病的范圍。無脈癥為主動脈及其分支的慢性、進(jìn)行性且常為閉塞性的炎癥，亦稱縮狹性大動脈炎。由于受累的動脈不同，產(chǎn)生不同臨床類型，其中以頭和臂部動脈受累引起的上肢無脈癥為多見，其次是降主動脈、腹主動脈的肢無脈癥。無脈癥一般發(fā)展緩慢，病程常在一年半至十四年。無脈癥因大動脈狹窄程度不同可有不同的表現(xiàn)，輕度狹窄或非閉塞性狹窄時，脈可表現(xiàn)為極微弱，中醫(yī)稱之為伏脈，或寸脈部位先無脈，依次波及關(guān)尺各部位。完全閉塞時，則可使橈動脈寸關(guān)尺和肘動脈均呈無脈表現(xiàn)。 （三）無脈診斷意義的鑒別 對于無脈的鑒別，關(guān)鍵在于四診合參，下面舉幾個《傷寒論》中的例子加以說明： 舉例一，《傷寒論》360條：“下利、手足厥冷、無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死；少陰負(fù)趺陽者，為順也。” 360條這個無脈特別典型，所以作為第一個例子，我們除了討論無脈，還能看到我們的祖師爺是怎樣臨床觀察的。傷寒，寒邪直中三陰，尤其直中少陰，現(xiàn)代人吃生冷或者吹空調(diào)，都會泄肚子，這個沒什么奇怪；而張仲景時代老百姓食不果腹，冰天雪地，連衣服也沒得穿，冷得拉肚子，或者吃了臟東西。寒邪直中三陰，下利，手足厥冷，是陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛的直中少陰危證。張仲景搶救這個病號，第一要爭取搶救時間，勿使病情進(jìn)一步惡化，第二個是張仲景強(qiáng)調(diào)可灸，此時使用湯藥惟恐緩不濟(jì)急，遠(yuǎn)水解不了近渴，故用灸法進(jìn)行急救，“當(dāng)灸關(guān)元、氣海二穴”，以回陽救逆，爭取了治療時間，而后再遣方用藥。灸之，手足溫者生；四肢厥逆不回溫，脈也不還，若無脈，反微喘者死，是上脫，真陽竭絕于下，肺氣越脫于上，故斷為死候。 但張仲景后面還留了伏筆：“少陰負(fù)趺陽者，為順也”。雖然這個病人的病情非常危重，往往會死亡，但張仲景強(qiáng)調(diào)可灸，以此搶時間救治，原因就在“少陰負(fù)跌陽”。摸到病人的手無脈，必須趕快摸一下他的跌陽脈，腳背動脈。如果躍陽脈還在，哪怕有輕微的跳動，就是跌陽脈強(qiáng)過其左手的手少陰脈，甚至強(qiáng)過了太溪脈。此時，病人寸口無脈時也可以看看他的太溪脈，遍診法里面就有太溪診法。寸口摸不到脈，但腳背摸得到脈，張仲景講為“順也”。為什么呢？因為是土克水，在五行中，土克水就是順，如果反過來水克土，跌陽負(fù)少陰，趺陽脈比少陰脈差，反克就為逆也。當(dāng)然臨床上土克水是很不好的表現(xiàn)，但從病理上面來講，土克水還是順應(yīng)了人體的生理，總比反克好，比逆人體的生理還是好。套用現(xiàn)在我們中醫(yī)的話說，就是先天之腎將亡，好在還有后天脾胃的一點支撐。歷史上和現(xiàn)代不是有補(bǔ)脾派？國醫(yī)大師鄧鐵濤老先生比較崇信補(bǔ)脾。有了后天的支撐就大不一樣，那也就為順。既然有這一線生機(jī)，就必須趕快治療。臨床上事實也這樣，我們搶救中風(fēng)之類的病人，搞得不好，在疾病的后期就要摸摸腳背脈。象在后面“硬脈”一節(jié)中，我搶救的那個胡姓老人，本來應(yīng)該摸摸他的腳背動脈，實在是怕感染他，但戴了手套又怕摸不準(zhǔn)，脫了手套怕感染他，也就算了。 三部合參，這是我們脈診的基本本領(lǐng)之一，張仲景批評有些醫(yī)生“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參”，切不可“務(wù)在口給”，別人講什么我們醫(yī)生就信什么，連脈都不會摸，這樣的醫(yī)生肯定是個糊涂蛋，我們可別做張仲景筆下批評的那個糊涂蛋。尤其現(xiàn)在，一個醫(yī)生半天要看四五十個病人，連“口給”都還來不及，病人或病人家屬人家還沒講完，方子就開出來了。假如歐美的醫(yī)生到中國來肯定看不懂，怎么能5分鐘看一個病人，臨床上，再簡單的病也要半個小時或一個小時一個，哪怕一個感冒。當(dāng)然，西醫(yī)半個小時或一個小時看一個病跟中醫(yī)不同，他是怕漏，生活史他要問，家族史也必須問，耳朵也要一個一個看，氣管是否居中，甲狀腺是否腫大，西醫(yī)都要檢查。中醫(yī)不是這樣看病，中醫(yī)是系統(tǒng)看病，圍繞著病人的主訴，進(jìn)行延伸性的詢問，進(jìn)行相類的病因病機(jī)的鑒別。中醫(yī)問診目的性很強(qiáng)，西醫(yī)是廣泛性問診，中醫(yī)是順著病人的主訴展開、深化、鑒別，再分析再歸攏。中醫(yī)看一個病人的時間只可以比西醫(yī)多，不可能比正規(guī)的西醫(yī)少。 舉例二，《傷寒論》366條：“下利后，脈絕，手足厥冷，曄時脈還，手足溫者生，脈不還者死?！?91條：“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死，脈不至者，灸少陰七壯?！?“下利后，脈絕”，絕就是無脈?！笆肿隳胬?，曄時脈還，手足溫者生，脈不還者死”，張仲景在這里談了無脈的病人有生有死，這條也是下脫造成了無脈。這里的無脈是陽氣脫造成的，因為病人有手足逆冷，厥冷。病人本身就陽氣虛，再下利，陽氣可以脫，可以亡陽?！薄皶蠒r脈還”，曄時是什么？我翻閱了中醫(yī)院校的二版到六版的《傷寒論》教材，這些教材中，1962年編的第二版教材在自己看來其中的錯誤還算最少的。二版《傷寒論》教材解釋曄時是“一晝夜”，我從大學(xué)時代就對這個“一晝夜”心存疑惑，到現(xiàn)在始終極懷疑這個解釋的正確性，一天一夜沒有脈，脈還可以自己還？條文里沒講是吃藥之后脈還，假如病人是吃了藥的，吃了藥，過一天一夜才有脈跳動，有這樣的事啊？我就去臨床觀察，發(fā)現(xiàn)所能觀察到的無脈，時間最長的就是一個半小時出現(xiàn)了脈，脈象微微有點兒了，力度并不強(qiáng)。后來我查閱了《辭海》與《辭源》，《辭海》上的解釋叫“一周時”，而《辭源》沒有這一詞條，也沒有周時。周時，但在《傷寒論》上有，在服桂枝湯的將息法中有，病人吃了桂枝湯以后，要啜熱粥，啜了熱粥以后，張仲景有兩句話：“一日一夜”，“周時觀之”，觀察一日一夜？病人吃了桂枝湯以后，又啜了熱粥、覆被以后，吃完藥的這一日一夜，張仲景都要觀察他，怎么觀察？這樣一來就好理解了，恐怕還是我解釋得對。張仲景時代還是劈竹子刮木板來寫書，能省一個字就會省一個字。如果說曄時就周時，就是一整天的話，張仲景不會這樣寫“一日一夜，周時觀之”，“一日一夜”四個字怎么都會被省掉的，就“周時觀之”足夠了，同語反復(fù)不必要嘛。這個周時，應(yīng)該是每個時辰觀察一次。曄時改成周時，我是這樣認(rèn)為的，一周時就跟一周年一樣，一個完整一年就是一周，一周時就是一個時辰，兩個小時。 張仲景等于在366條這里講，“手足厥冷，脈絕”，病人毫無節(jié)制的拉肚子，一摸，脈沒了，病人雖然衰弱至極、痛苦至極，但呼吸還在，還是要想辦法給他治啊。過了一個時辰，兩個小時過去了，脈又跳了，那么，在沒有脈跳的時間段中的脈象就是無脈。曄時脈還了，手足也轉(zhuǎn)溫了，說明病人陽氣還在，雖然陽氣下脫，但還沒有脫盡，現(xiàn)在還在漸漸地恢復(fù)，還在溫煦四肢，這一切都提示病人還有生機(jī)。而過了兩個小時“脈不還者”，可能就會死。所以爭分奪秒搶救病人，先灸，馬上灌湯藥，馬上灌參茸黑錫丹，馬上把肉桂末灌下去，或者馬上讓病人口含點人參片，并讓病人保暖，其后再給開方。 臨床上不是有高張性脫水和低張性脫水嗎？以丟失電解質(zhì)為主的叫低張性脫水，但是口不渴；以丟失水分為主的泄瀉，身體里面電解質(zhì)的濃度還很高，所以叫高張性脫水，口就很渴。我們中醫(yī)的“下利”中，有丟失水分的，有陽隨大便下利而脫的，有氣隨大便下利而脫的，有陰隨下利而脫的，因為腸子里面有很多腸液，腸液也是陰液之一。陰液下脫，陽脫可能并不厲害，因為病人手足不逆冷，甚至反發(fā)熱，因為陽跟寒還有一仗打，打得起一點點仗來，反發(fā)熱，說明陽氣還在，張仲景就講這人不會死，即使是“脈不至”的無脈，也不會死。這個時候趕快用灸的辦法，灸少陰七壯，還是以復(fù)陽為要，還是以固氣為要。當(dāng)然，藥里面可以再加大量的補(bǔ)陰藥，但應(yīng)該先固護(hù)陽氣，保證病人不會死亡再說。陽復(fù)太過了便要傷陰，因此張仲景嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匾?guī)定了“灸少陰七壯”，張仲景不僅治療嚴(yán)謹(jǐn)，而且觀察也嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，連服桂枝湯，都要兩小時看病人一次。我們要學(xué)習(xí)張仲景這種高尚的醫(yī)德與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^察。 舉例三，《傷寒論》314條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死；微續(xù)者生?！薄吧訇幉?，下利不止”，可能是一個老年病人下利不止；“厥逆無脈”，四肢厥冷，也無脈；“干嘔煩者，白通加豬膽汁”，這樣的病人是不是能搶救得回來，還要看病人服藥后的反應(yīng)，如果吃了白通加豬膽汁湯以后，脈慢慢地出現(xiàn)了，就有得救，“微續(xù)者生”。服藥半個小時或一個小時后，脈就出現(xiàn)了，脈搏跳動明顯，似乎還挺有力，不是那么虛，別高興太早了！雖然脈回來了，但可能是曇花一現(xiàn)，病人立馬就有可能死亡。正氣已經(jīng)沒有潛藏了，身體剩余的正氣跟著藥物的作用跑，如果僅憑藥能夠把人的命最終保住的話，醫(yī)生就不會死了，畢竟幾乎所有的醫(yī)生都是病死的。身體垮掉了，身體的修復(fù)能力、調(diào)整能力、自穩(wěn)能力都沒有了，藥還有用？藥是在身體的基礎(chǔ)上起作用，身體的陰陽沒有了，用藥撐一下，就像給破舊的車胎打氣，用力一猛，“嘣”就爆胎了，反映到人身上，就是人會暴死。 白通湯其作用相當(dāng)于四逆湯，用生附子、干姜，還加蔥白通陽。之所以加蔥白，因為，一是病人無脈，陽氣通不到脈里面去；二是厥逆，陽氣通不到四肢。同時還要注意反佐，病人是“干嘔而煩”，陰盛格陽于上，拒不接受藥物的作用，陰陽氣不順接，必須要順接陰陽。陽氣不通了，用點蔥白通陽，豬膽汁、人尿使病人的浮陽，類似于浮熱的浮陽得到一點潛鎮(zhèn)，也好接受附子、干姜這些熱藥，本來就浮陽在上，熱氣在上，再喝下去熱藥，人就難受，煩，心里像團(tuán)火一樣，還想嘔。用點涼的豬膽汁、人尿進(jìn)去，帶涼性的藥物反佐一下，病人喝下去就舒服一點，就喂得進(jìn)一點藥，否則，吃下藥去，就想嘔，本來病人就嘔，吃下去就煩躁異常。因為浮陽擾心,少陰之陽氣浮在上面，倘若從上面灌熱藥下去，煩與想嘔的癥狀，就愈發(fā)明顯，加點豬膽汁、人尿，使得身體容易接納藥物，遵照“甚者從之”，不要太逆身體之機(jī)，把豬膽汁兌到藥汁里面，人尿也要兌到藥汁里面，我們常用的是童尿，8歲以下男孩的尿，一般用30ml兌進(jìn)去反佐。 無脈見于一生一死轉(zhuǎn)瞬之間，一生一死反掌之間，所以不得不講。很難說將來在工作時，我們會不會碰上無脈。 無根脈的形成機(jī)理與診斷意義 1.脾腎俱敗 倘若六脈無根，往往是脾敗，腎也敗。 2.腎大虧 一般就是腎敗，腎大虧。 一般情況下，脈見無根，預(yù)后不良，如果患者脈一直有根，在疾病晚期突然沒有根了，提示患者短期內(nèi)可能有生命危險；如若其脈象逐漸虛弱，漸至無根，病情雖重，卻不致于在短時間內(nèi)惡化，適于大劑補(bǔ)藥填補(bǔ)，諸如龜鹿二仙膏，或許能夠帶病延年。 尤其有風(fēng)痰的人，脈象是異常的滑利，痰明顯的病人的脈就滑。 診斷要點在這里——滑脈，并幾乎是唯一的鑒別點，不會摸脈簡直就沒有辦法。風(fēng)濕痹阻的脈多半不流利，甚至是澀脈。如果是痰阻經(jīng)絡(luò)，脈滑，就一個字滑，當(dāng)然也有軟滑的。 治療痰阻經(jīng)絡(luò)的主要方子是指迷茯苓丸，當(dāng)然，合并陽虛的也可以用陽和湯，重用白芥子。幾十年前，我在農(nóng)村參加社教的時候，有一個地主腳拐了十幾年，我只能給他偷偷開方，就用指迷茯苓丸，十包藥還沒吃到，拐十幾年的腳就好了。指迷茯苓丸的藥物組成有茯苓、風(fēng)化硝、半夏、枳殼、生姜汁，朱丹溪認(rèn)為加了生姜汁就可以通經(jīng)絡(luò)，朱丹溪對啊！ 那么，風(fēng)化硝是個什么東西呢？風(fēng)化硝就是自然風(fēng)化的芒硝，當(dāng)然也有人為風(fēng)化的芒硝，芒硝被風(fēng)吹久了，它就脫水。芒硝脫水，什么意思??？芒硝是硫酸鈉與水分子結(jié)合形成的結(jié)晶，芒硝拿到顯微鏡底下一看，是長形的，就是一粒一粒的白砂糖一樣的結(jié)晶體。如果通過長期的風(fēng)化，吹風(fēng)，讓它把里面的結(jié)晶水脫掉，有些老藥工，實在沒有辦法，就把芒硝放在比較高的地方讓它吹風(fēng)，讓它吹幾個月，這個結(jié)晶體就變成了粉末，很細(xì)很細(xì)的粉末，比我們的細(xì)鹽還細(xì)的粉末，變成了白色的粉末就不是那半透明狀態(tài)的芒硝。這種白色粉末比白綿糖細(xì)得多、白得多。風(fēng)化硝，這個東西奇了怪了，芒硝吃下去后拉肚子，會泄水，風(fēng)化硝吃下去不拉肚子。但現(xiàn)在的問題是因為風(fēng)化硝的價格太低，沒人搞了，怎么辦？玄明粉代，這可是指迷茯苓丸的主藥、祛風(fēng)痰的主藥。玄明粉的作用相當(dāng)于風(fēng)化硝作用的三分之一到二分之一的作用強(qiáng)度。但同樣有效，只是效率低點，吃的時間長點。還有點兒所謂的副作用，就是吃了玄明粉，會有點兒腹瀉，玄明粉通便。這是玄明粉的副作用嗎？這明明是玄明粉的正作用嘛。 正常健康人可表現(xiàn)稍滑脈象。正常人脈滑而緩和（稍有滑象），是營衛(wèi)調(diào)和、氣血充盈的征象。 1.邪實所致的滑脈，脈見滑而有力，兼數(shù)脈或疾脈多為氣分有熱；兼浮者 多為風(fēng)痰在肺；兼沉者，痰食里熱；兼遲或弦者，為寒痰。 現(xiàn)代研究證實，血液黏度增高的脈象多半不流利，也就是澀脈。正因為此種澀脈是流利度的問題，所以我們依據(jù)臨床事實將澀脈分了幾個檔次：第一等級是“澀”，即脈來非常艱澀；第二等級是“偏澀”，即脈來艱澀的程度較“澀”稍輕；第三等級是“略澀”，即脈來艱澀的程度較“偏澀”又稍輕；第四等級是“不流利”，即指下僅感到脈來不流暢，而未到艱澀的程度；第五等級是“欠流利”，即指下感到脈來稍欠流暢。反過來說，欠流利→不流利→略澀→偏澀→澀，是脈搏不流利的程度在加重，澀脈就是最不流利的一種脈象。 “去速”的澀脈指感特征 此種澀脈的基本指感特征，是脈搏收得特別快，即我們剛感到患者脈搏最明顯或最有力時，立即就感到其脈搏搏動幾乎完全消失，較正常脈搏或其他脈象（微脈、散脈及含澀脈的復(fù)合脈除外）收得快得多。換言之，此種澀脈構(gòu)成的要件不論脈來是緩是速，不論其脈來流暢與否，只要其收得非?？欤此^“去速”），即為“去速”性澀脈。此種澀脈亦屬臨床常見，但我們分不出等級。 （二）澀脈的形成機(jī)理與診斷意義 1.濕滯氣機(jī) 目前，中醫(yī)學(xué)的教科書與有關(guān)古代醫(yī)家皆認(rèn)為澀脈產(chǎn)生的機(jī)理為：氣滯血瘀，傷精血少，痰食內(nèi)停，這種認(rèn)識就像對澀脈之象的認(rèn)識一樣存在某些缺陷。因為臨床上，由于濕邪所致的不流利脈象在澀脈患者中出現(xiàn)的概率最高。徐迪華先生的《中華脈診的奧秘》一書中亦談到濕郁是澀脈產(chǎn)生的重要原因之一。究其機(jī)理，是因為濕邪可以阻滯氣機(jī)，而氣為血之帥，氣機(jī)郁滯，則血行不暢，脈象即可出現(xiàn)不流利或略微有點兒澀。其實，這一點，在張仲景的《傷寒雜病論》與葉天士的《臨證指南醫(yī)案》等著作中就有所論述。 例如《傷寒論》177條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不 嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！?此條文中“風(fēng)濕相搏”是指風(fēng)、寒、濕三氣雜合，痹阻肢體經(jīng)脈關(guān)節(jié)，“身體疼煩”是指身體有點兒疼痛，類似于酸的感覺；“煩”是指講不出的難過。例如,在日常生活中，有些濕閉經(jīng)脈不太嚴(yán)重的患者，或有點兒濕氣的人，晚上睡覺的時候，四肢放在哪里都不舒服，有說不出的難受。“疼煩”就是肢體不舒服，甚至有輕度疼痛感，讓人心煩意亂?！安豢省?，說明病屬太陰；“不嘔”，說明不屬于少陽，因為少陽心煩喜嘔；“脈浮虛而澀者”，浮脈主表，風(fēng)濕相搏于經(jīng)脈，相對于臟腑來講屬表，故其脈??；至于脈虛，這是因為太陰經(jīng)的病變，往往有脾經(jīng)陽氣虛，這樣外感病的邪氣才容易直中或內(nèi)陷太陰，表證一般在三陽經(jīng)，頭痛腰痛骨節(jié)疼痛，也就是麻黃湯證了，此處的“疼”，不是太陽表證，是建立在脾氣或脾陽不足基礎(chǔ)上的太陰表證。 此證之脈為何又出現(xiàn)浮虛而“澀”者呢？主要是風(fēng)濕相搏。張仲景的《傷寒論》主要是論述人體外感風(fēng)寒及其外感風(fēng)寒以后疾病出現(xiàn)的由表入里、因?qū)嵵绿?、寒熱轉(zhuǎn)化等病情發(fā)展變化的專書，通過“以方測證”可以看得出，這里的風(fēng)濕相搏兼夾了寒邪，桂枝附子湯，用炮附子祛風(fēng)濕，實質(zhì)是祛風(fēng)寒濕邪。實際上，此證是太陰風(fēng)濕表證里面的營分表證的一種。無非是風(fēng)寒濕侵犯了營分，因此重用入營分去風(fēng)寒濕的桂枝為主藥，這與我們常見的風(fēng)寒濕侵襲衛(wèi)分、氣分的太陰風(fēng)濕表證采用麻黃或防風(fēng)（入衛(wèi)分為主）不同。正因為此證風(fēng)寒濕痹阻了營分，導(dǎo)致了營血運(yùn)行不暢，故脈才會“澀”。 《傷寒論》是我們中醫(yī)專業(yè)人員必須反復(fù)學(xué)習(xí)的經(jīng)典著作，從中，我們就可以讀到濕痹可以導(dǎo)致脈澀的經(jīng)文，這也成為我們進(jìn)一步在臨床上觀察脈象，認(rèn)識澀脈診斷意義的基礎(chǔ)。 夏季或嶺南地區(qū)，外面夏日炎炎，暑濕交蒸，然而，由于空調(diào)的廣泛使用與不恰當(dāng)?shù)氖褂?，房間內(nèi)卻涼似深秋，溫差一大則反易受寒，因寒凝濕聚，與氣血搏結(jié)于經(jīng)脈、肌肉（屬脾所主的體表組織），即可形成風(fēng)寒濕相搏于太陰之表的證候，其脈可因氣血痹阻而“澀”，同時表現(xiàn)為肢體或周身疼痛難忍。 據(jù)不完全統(tǒng)計，我在深圳從醫(yī)的20年間，所診治的“風(fēng)濕犯太陰之表衛(wèi)分氣分證”的患者逾700人次。其中，絕大部分患者的脈象是“浮而不流利”。此證“不流利”脈產(chǎn)生的機(jī)理，我認(rèn)為是濕邪阻滯氣機(jī)，氣滯而導(dǎo)致經(jīng)脈氣血運(yùn)行欠暢，它雖然不像“濕與血結(jié)”證，脈來非常艱澀而見“澀”象，但終因氣血運(yùn)行欠暢，故見輕度的澀象——脈“不流利”。 從臨床事實來看，凡屬濕滯經(jīng)脈、濕郁三焦焦膜氣機(jī)、濕邪困阻脾氣等，?？芍旅}不流利或脈欠流利；另外病因?qū)佟扒鍧峤换臁保▍怯挚伞段烈哒摗罚礉裥袄ё枭訇枴澳荚边^久，導(dǎo)致邪氣由少陽焦膜內(nèi)陷厥陰肝經(jīng)，同時，濕邪由氣分內(nèi)陷入血分，形成濕邪與瘀血交結(jié)者，其脈亦可澀。 近20余年間，不少人葷腥油膩厚味攝入過多而運(yùn)動減少、兒童因動物性食品及乳制品進(jìn)食過多而缺少體育鍛煉、滋補(bǔ)保健品過量等造成濕性體質(zhì)的人員比例逐年升高，而且廣泛地使用冷氣空調(diào)亦致使人體內(nèi)易寒凝濕聚，加之在醫(yī)療中，治療一般輕證，哪怕是感冒，也大量采用輸冷液體、濫用屬寒涼性質(zhì)的抗生素等，易使?jié)裥霸隗w內(nèi)積墊，尤其濫用皮質(zhì)類固醇激素藥，則更可迅速聚濕化濁。因此“濕邪為病”或各種疾病夾體質(zhì)濕邪致病者越來越多，進(jìn)而在臨床上不流利以及各種澀脈越來越多見。凡此種種，均與濕邪為病可致“澀”脈直接關(guān)聯(lián)，而且這可能是造成我們今天“澀脈以濕邪致病者最多”的原因。 2.飲郁氣機(jī) 澀脈主飲，這在診斷書中也很少提及。但《傷寒論》中卻有典型的以澀脈來判斷病邪屬飲的條文。例如《傷寒論》48條就說：“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，……設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣佛郁在表，當(dāng)解之熏之，若發(fā)汗不徹不足言，陽氣佛郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣、但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也?！币韵?，我們就來分析這條條文，并最終解答“澀脈主飲”的問題。 所謂“二陽并病”，是指某一陽經(jīng)發(fā)病，繼而影響另一陽經(jīng)，并最終導(dǎo)致另一陽經(jīng)亦發(fā)病，且兩經(jīng)的癥狀并見者。《傷寒論》48條經(jīng)過我們省文（省去了因“汗出不徹”引起的“因轉(zhuǎn)屬陽明”的陽明病，亦省去了“汗出不徹”引起的太陽陽明“二陽并病”）處理后所引原文的“二陽并病”，是指太陽首先發(fā)病，因“發(fā)汗不徹”所導(dǎo)致的太陽少陽“二陽并病”。所謂“發(fā)汗不徹”是指發(fā)汗不夠透徹。何以謂發(fā)汗不夠透徹呢？臨床上，有兩種情況：其一，凡屬太陽傷寒表證、太陽中風(fēng)表證或風(fēng)寒濕三氣雜合所致的太陽表證，若在服用相應(yīng)的解表藥后，理應(yīng)出現(xiàn)“遍身黎微似有汗”（見《傷寒論》12條桂枝湯方后），病即可痊愈。若在服解表藥后，僅頭上出一點汗，或者汗出至胸口而止，身體的下部無汗，汗出不徹全身，則不能完全達(dá)到發(fā)汗以驅(qū)散表寒的目的，病則難以痊愈，這就是“發(fā)汗不徹”的一種情況。其二，是服發(fā)汗藥后，未出現(xiàn)“黎禁汗出”或“渺然汗出”（見《傷寒論》155條），也屬于“汗出不徹”，“黎黎”與“讖然”在此形容汗出持續(xù)不斷和遍身一直能摸到小汗水之意。也就是說，如果服發(fā)汗藥之后未達(dá)到遍身持續(xù)有小汗的結(jié)果（根據(jù)我經(jīng)驗應(yīng)持續(xù)3小時左右），而是汗出時間不長即收者，亦屬“汗出不徹”，療效即不佳。 由此太陽表寒證因發(fā)汗不徹就帶來了后患，其中后患之一就是波及少陽焦膜，導(dǎo)致“二陽并病”。仲景在48條的后續(xù)內(nèi)容中就客觀描述了其“并病”形成的經(jīng)過?！啊O(shè)面色緣緣正赤者，陽氣佛郁在表，當(dāng)解之熏之，若發(fā)汗不徹不足言，陽氣佛郁不得越……”說的是體表衛(wèi)陽為寒邪所郁，導(dǎo)致面紅赤，應(yīng)充分發(fā)汗以祛寒閉，使陽氣不郁則寒熱面赤均可除，然由于“汗出不徹”，或出汗少到了微不足道的地步，則可導(dǎo)致體表“陽氣佛郁不得越”。 發(fā)汗不夠的結(jié)果是什么呢？是“當(dāng)汗不汗，其人躁煩”，接下來就出現(xiàn)一系列的癥狀，即太陽少陽二陽并病。“其人躁煩”，煩躁不是病傳陽明嗎？例如，大青龍湯證，其人“汗不出而煩躁”，當(dāng)用辛溫解表藥加石膏來治療。難道這個煩躁是因為內(nèi)熱？但實際上，此處的煩躁是因為痛，“不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，患者自己不能清楚地表明疼痛的部位，有時似痛非痛，周身不舒，令人不勝其煩。其實，雜病里也會見到這種情況，痛在筋肉中，像蟲行一般，這種痛像竄痛、走痛，莫可名狀。 “其人短氣、但坐”，短氣不能平臥，臨床上常見的病因主要有水、飲、痰等流動的邪氣。痰、飲、水到底何者是該證的病因呢？張仲景并未交代清楚，但他認(rèn)為這個病發(fā)透汗就會痊愈，因為該病是發(fā)汗不徹引起的。那么他為什么知道發(fā)汗不徹呢？“以脈澀故知也”。因此，我們從脈澀可以推知該病的病因為飲。 為什么是飲呢？因為心下支飲可以出現(xiàn)短氣但坐，張仲景在《金匱要略》里講“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”，用大棗瀉肺湯治療。因為痰證的脈象是滑脈，所以病因不是痰。是不是水呢？在這個病證中，水飲幾近是一種病邪，因為張仲景沒有講該病有面上腫，也不是風(fēng)水和溢飲。張仲景在《金匱要略》中再三強(qiáng)調(diào)溢飲可以用小青龍湯主之，亦可以用大青龍湯主之，證明飲邪溢于表，應(yīng)當(dāng)用汗法，同理，48條主張再發(fā)其汗，也是針對表有飲邪。那么，48條的飲邪何以會多處痛呢？究其原因，是飲郁氣機(jī)，即飲郁在中焦焦膜與體表腠理。因飲邪侵入焦膜初始階段，氣機(jī)不通，可出現(xiàn)腹痛；郁滯于腠理、肌肉，導(dǎo)致營衛(wèi)不通，則可出現(xiàn)四肢痛、肌肉痛。 本證中的飲邪是怎么產(chǎn)生的呢？主要是感受寒邪，因于寒邪郁陽，陽氣失卻蒸騰氣化之力，體內(nèi)的津液就凝聚為水飲，體表、腠理、肌肉的津液也可聚為水飲。采用發(fā)汗解表的治法，用麻黃，發(fā)其陽，發(fā)散體表的衛(wèi)陽，使得營衛(wèi)調(diào)和，發(fā)汗是一個手段，通過辛溫發(fā)散開啟痹阻，使衛(wèi)陽得以宣散運(yùn)行，進(jìn)而使體表水液的敷布代謝趨于正常；況且通過發(fā)汗，使部分郁于肌表之水飲，從汗排出體外。所以張仲景強(qiáng)調(diào)“發(fā)其汗則愈”。正是此時因為飲邪阻滯在肌表，阻滯在腠理，甚至影響到經(jīng)絡(luò)，所以該病脈象表現(xiàn)為澀脈。 我們中醫(yī)臨證，要全面地收集病情資料，并要分析每一個癥狀的病因病機(jī)，為什么此時“不知痛處，乍在腹中，乍在四肢”呢？主要是因為飲邪兼有風(fēng)邪，風(fēng)性善行數(shù)變，病變部位游走不定，飲與風(fēng)合，飲亦流竄不定。飲邪所犯之所，阻滯氣機(jī)，可以出現(xiàn)輕微疼痛，但疼痛感又很快消失，表明邪氣尚未完全陷里，所以其腹中痛，部位并不固定，說明此時飲邪主要在表，故又可見四肢疼痛。此處的表主要指腠理，“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)也”，腠理是三焦焦膜之表的組織器官，毫毛皮膚是膀胱所主的體表的組織器官，邪在腠理屬于少陽之表，故本證為太陽少陽“二陽并病”。表有風(fēng)寒閉束，因為發(fā)汗不徹，衛(wèi)陽并未宣散通透，“陽氣佛郁不得越”，不能布運(yùn)腠理之中的津液，停而為（風(fēng)）飲，導(dǎo)致體表氣機(jī)阻滯而脈澀，進(jìn)而風(fēng)飲欲內(nèi)陷少陽之里——三焦焦膜，甚至在一定程度上影響水道的通調(diào)、津液的敷布，飲邪內(nèi)停而加重氣機(jī)的阻滯。這一系列緣于表陽為寒邪所郁、最終形成的以飲邪阻滯少陽表里氣機(jī)為病變癥結(jié)的問題，通過“脈澀”作為鑒別診斷的主要依據(jù)就可知曉，故仲景曰：“以脈澀故也?！?綜上所述，澀脈是診斷飲阻氣機(jī)的主脈之一。驗之臨床，此點確鑿無疑！ “脈弦者生，澀者死”，弦脈證明真陰還沒有耗盡，此時若現(xiàn)澀脈提示真陰已經(jīng)耗盡，陰血已經(jīng)枯竭了，故預(yù)后不良，是死證。 氣結(jié)可引起濕阻、血瘀，并兼而有之，而現(xiàn)澀脈者。 前述的“二陽并病”的風(fēng)飲，如果阻滯氣機(jī)較重，可現(xiàn)脈浮弦而澀。張仲景講：“雙弦者寒也”、“單弦者飲也”，后者即明確指出飲阻氣機(jī)也可以引起弦脈，若再加上主飲的澀脈，也就形成了弦澀脈。故飲阻氣機(jī)，臨證中多數(shù)脈象是弦澀。 瘀血阻滯脈道，氣血通行不利，故常見脈細(xì)與澀共見；各種病因陷入血分后，有可能形成瘀血，尚兼有血虛，此時血難充盈脈道，亦可現(xiàn)細(xì)澀脈。故以病至血分，脈?，F(xiàn)細(xì)澀，當(dāng)然，也有不細(xì)僅澀者。 飲阻氣機(jī)，它也常常弦。 有必要首先介紹一下焦膜的內(nèi)涵：焦膜即三焦也，為六腑之一。關(guān)于它的有形、無形以及實質(zhì)究竟是什么，歷來爭論頗多，迄今尚未取得統(tǒng)一認(rèn)識，因而它的具體病變也很少被明確指出。這屬于中醫(yī)學(xué)有待進(jìn)一步研究的一大專題，此處無法詳細(xì)討論?，F(xiàn)在只就有限的水平，初步認(rèn)為：三焦應(yīng)該是一個有形的臟器，它的實質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等）；所有臟腑都分居在它上、中、下三個地帶，受著它的包裹與保衛(wèi)。同時心包絡(luò)與它相為表里，肌膚腠理為它的外應(yīng)。它的主要功能是行水。不過，水在它的上、中、下的不同歷程當(dāng)中，可以產(chǎn)生“上焦如霧（如水之蒸）、中焦如漚（如水之泡沫）、下焦如瀆（如水之溝渠）”的不同生理現(xiàn)象。同時它又為腎之火腑，主宣通氣、血、津液。所以它的病理變化，絕大多數(shù)為水飲泛濫，形成腫脹，少數(shù)為“氣郁（氣分）、血瘀（血分）”。但氣郁則水不行，血不利則為水，仍與“水分”密切相關(guān)。其發(fā)病雖有上、中、下的側(cè)重，但每互相牽涉，甚則迷漫三焦。其致病來源雖往往來自分居各處的臟腑，但于共同癥狀之中，仍有焦膜病變的特點存在。 臨床上，一些腹痛、脅下拘急而痛、寒疝瘕痛的病人，多會見到弦脈。氣機(jī)閉阻，不通則痛，如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》“寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也”就是例證。 濕（痰）濁，因為濕（痰）有自聚集的作用，易凝滯氣機(jī)，如果是比較頑固的濕（痰）濁，也可以引起弦脈。 1.肝膽氣郁多左脈弦，甚至左關(guān)獨(dú)弦旺 肝膽氣郁往往是一個手弦，而且是左弦，很少右弦，絕大多數(shù)都是左邊弦，兩手弦的比單獨(dú)一邊弦的少。還有的病人僅僅是左關(guān)獨(dú)弦，跟個豆子一樣在里面，所以寸關(guān)尺三部還是得分，像前面講的尺脈弦硬，對于預(yù)后判斷的意義很大。 2.風(fēng)致弦脈，多六脈皆弦 風(fēng)邪所致的弦往往是六脈皆弦，且多見兩手浮弦，整個氣血都逆亂，氣血 搏結(jié)于上。外風(fēng)引起的弦，也容易六脈都浮弦，但外風(fēng)引起的弦脈臨床上少見；肝風(fēng)上犯，眩暈頭痛是第一位“的”見的癥狀，“的”是有的放矢的“的”，“的”見的癥狀的出現(xiàn)對于病證的判斷意義相當(dāng)重大，如果弦得厲害，頭痛的特點是脹痛、跳痛，巔頂脹痛，額角跳痛，巔頂跳痛，抽痛，一下一下痛。 而寒邪在里，寒邪凝結(jié)氣機(jī)或寒邪內(nèi)閉陽氣也可以出現(xiàn)緊脈，如《傷寒論》286條：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利必自愈”。少陰病脈緊，應(yīng)該是寸關(guān)尺三部脈都是沉緊，這是寒邪太勝的緣故，直中少陰，邪氣在人體的深層次，自然脈沉，而不是人體陽氣大虛的表現(xiàn)，因為這時候沒有少陰里證脈微細(xì)、下利清谷、完谷不化這些表現(xiàn)，寒太強(qiáng)，自然也就出現(xiàn)脈緊。而這個病過了七八天的光景，出現(xiàn)了自下利，這個下利也不是下利清谷、完谷不化，應(yīng)該是陽氣恢復(fù)，驅(qū)除在里之寒邪外出的表現(xiàn)，否則，后面就不會有“脈暴微，手足反溫，脈緊反去”了，脈由原來的緊突然變成微，緊脈就消失了，為什么呢？寒邪沒有或快沒有了嘛。手足反溫,亦說明陽氣來復(fù)了，可能這個病人在前面會有手足冷的癥狀，手足是人體之四末，手足都能溫了，難道還不能說明陽氣來復(fù)嗎？ 很多病的晚期到了胃敗的時候都可以硬。 一般而言，時病、外感、表證、感冒的一個重要的原則就是要透表發(fā)表。表不解者不可下，表不解不可清，表不解者也不好輕易用補(bǔ)藥。但是在下列兩種特殊的情況下，便不能解表：一是正氣大虧，例如《傷寒論》中的麻黃附子甘草湯證，倘若太陽少陰兩感，少陰也，陽虛之極，一解表，氣就脫了，人就完了；二則是里氣閉阻特別嚴(yán)重，不宜解表，這時候也很難解得了表，諸如證見腹部脹極硬痛，甚者昏迷，雖然用了發(fā)表藥，卻難得見到汗出，這是因為里氣閉阻，陽氣不得宣通，連出汗的動力都沒有了，怎么能出得了汗呢？ 此需要對癥狀進(jìn)行逐一分析，如能用同一個病機(jī)解釋，盡可能用同一個病機(jī)解釋，如果不行，則提示疾病比較復(fù)雜，出現(xiàn)的差異之處很可能就是我們治療的著眼點，也是臨證中容易忽視的。第二，我們必須了解病勢，每一種病都有他的傳變規(guī)律，通過了解臟腑的相互關(guān)系，不同病因之間關(guān)系，對疾病的來龍去脈，我們就有可能做到心中有數(shù)。 呼氣延長是怎么回事？重度燒傷一般要躺在翻身床上，病人要翻身，為的是換敷料，避免褥瘡，重度燒傷燒傷病人翻身時，拿一塊床墊放在平躺的身體上面，離病人身體有個一個厘米左右，兩邊就拿螺絲固定，旁邊拿帶子封住，轉(zhuǎn)動下面的床墊，就把原來在上面，現(xiàn)在在下面的床墊取出來，病人就趴在那里了。病人趴在那里的時候就會出現(xiàn)這個呼氣延長，呼氣延長性費(fèi)力，每次呼氣到后面，病人就要用力擠一下，每次，沒有一次例外。呼氣延長性費(fèi)力，我們中醫(yī)可沒有??！人家西醫(yī)的觀察，我是佩服得不得了。觀察，觀察，再觀察，觀察是認(rèn)識疾病的基礎(chǔ)，我們中醫(yī)認(rèn)為每一次的一呼一吸差不多是均等的，但革蘭氏陰性菌敗血癥病人每一次呼氣，到了呼氣后期都要擠一下，一個附加的動作，病人趴著的時候，看得很清楚，這一點西醫(yī)比我們中醫(yī)強(qiáng)。 假如周圍的人有這樣的脈象，要勸勸他趕快吃點中藥，填陰補(bǔ)髓。如果是脾敗的硬脈，就要大劑的補(bǔ)元?dú)馑?，那個時候就非人參莫屬了。