好多人有個疑問，這么多種的模式名稱，為何你用A/C VC來表示容控，這是什么品牌的作用嗎？首先，我這個教程是我個人曾經的一點怨念，是完全的個人行為，而且內容將很多公司獨有的內容避開了，所以不存在為哪一個公司做宣傳的情況。當然我現(xiàn)在缺少很多圖片，沒有呼吸機做圖片確實很影響表達的效果，所以，如果有愿意提供設備讓我來做一些呼吸波形的個人或者公司，可以跟我聯(lián)系，如果有的話，我事先說一聲感謝。

那么我現(xiàn)在要說為什么我要用A/C VC表示容控，源于這個A，這個A是Assist的縮寫，意義為幫助協(xié)助輔助。那么在A這個情況下，呼吸機幫助了患者什么東西？我們看到Assist和Support的區(qū)別在于，Support是幫助很重要的、迫切需要幫助的地方，而Assist是幫助了不是主要的不重要的地方。那么我們之前已經講過了Support的問題，也就是PS，我們可以根據之前的講解知道，PS就是一個患者主導的PC，所以除了患者說了算，PS是幾乎全部的用力，所以我們能夠看到Support是幫助重要的、迫切需要幫助的地方，那么Assist幫助的是什么不重要的地方呢？

我們能夠看到談輔助的地方其實是控制通氣，所有談到輔助都是在控制通氣里看到的，雖然我們知道SIMV的模式的控制通氣部分也是輔助控制通氣，但是大多數(shù)的呼吸機廠家都只是在控制通氣的模式中去體現(xiàn)輔助也就是這個A的問題。那么大家在控制通氣時談A必然有他的作用：告訴我們輔助通氣是控制通氣的一種形式。

所以當我用這個A/C的表述方式時，我希望你們看到的其實他想表達的是A or C，A或C。這也是我不太喜歡用AC放在一起的模式名稱講課的原因，因為A/C是告訴所有人，A和C是控制通氣的兩種不同的形式。

那么，不賣關子了，C很簡單就是控制，它的意義在于機器完全知道什么時間要開始吸氣，什么時間開始呼氣，只要時間到了，那就開始送氣，就像我們前面章節(jié)講到的，如果控制通氣設置呼吸頻率15次，那么機器就知道每4秒就要有一次吸氣，這就是C，就是純粹的控制通氣，而這種，我們給它取一個名稱就叫做時間觸發(fā)，只要到了時間，機器就會觸發(fā)送氣。

這里解釋兩句話：

機器給氣是需要一個給氣的指令的，而機器發(fā)出給氣的指令是需要觸發(fā)條件的，這就是我們所說的觸發(fā)。

那么對于觸發(fā)來說，這里講到的便是時間觸發(fā)，所以，當我們看到了一個通氣是純純粹粹的控制通氣C，那么他就是所謂的時間觸發(fā)，到點送氣。

那么下來，除了時間觸發(fā)還有什么呢？

那我們如果說機器觸發(fā)就是時間觸發(fā)，那我們一定會想到存在患者觸發(fā)的方式，那么為了保證呼吸機能夠知道患者什么時候想要吸氣，從而避免人機對抗，那么我們就需要一種方式告訴機器患者吸氣的需求，這便是患者觸發(fā)，而患者觸發(fā)的控制通氣就是我們說的輔助通氣A。

那么今天的第一個重點來了，患者觸發(fā)：壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)。

第一節(jié)?壓力觸發(fā)

剛剛我們談到了，設備想要送氣，就需要一個觸發(fā)送氣的條件，如果沒有患者觸發(fā)的情況下，那么就是C，就是機器觸發(fā)，而機器觸發(fā)實際上就是時間觸發(fā)。而包含患者觸發(fā)的控制通氣便是A，那么患者觸發(fā)又分為了壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)，當然現(xiàn)在MAQUET公司一直在推廣一種膈肌電位觸發(fā)通氣就是所謂的NAVA，由于此觸發(fā)方式還是存在一些實際使用的問題，并且并非共性的主流的觸發(fā)方式，這里暫時不談這個內容。今天的重點還是在壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。

圖片不好看，大家湊合一下，這個圖是比較簡單的闡述了呼吸機的給氣過程：

1、吸氣：吸氣閥打開，呼氣閥關閉，氣體沿藍色箭頭流入Y型口，然后沿黃色箭頭向下送到患者氣道當中；

2、呼氣：吸氣閥關閉，呼氣閥打開，氣體沿黃色箭頭向上被患者呼入Y型口，然后沿綠色箭頭流經呼氣閥排到大氣當中；

3、呼氣末：為了保證呼氣末正壓PEEP，在壓力傳感器監(jiān)測到氣道的壓力下降到了PEEP水平，這時吸氣閥保持關閉狀態(tài)，同時呼氣閥關閉，這時保持在整個呼吸回路+患者氣道中的氣體就維持了這個PEEP。

這是咱們一次呼吸的過程，那么我們現(xiàn)在問題來了，如果要讓患者告訴呼吸機，我想吸氣了，最簡單的方式就是患者做了一個吸氣的動作，那么你們想想這張圖中會有哪里最先出現(xiàn)變化？

大家想，患者用力吸氣，無論整個呼吸回路是再吸氣、呼氣還是維持PEEP狀態(tài)，患者吸走了哪里的氣體？Y型口對吧？在那一個瞬間，本來Y型口應該有的壓力比如是P1，吸走了一點點的氣體，這是Y型口處的壓力就會由于減少了吸走的那一點點氣體的壓力，于是整個Y型口的壓力會變成P2，那么△P=P2-P1就等于一個負值，而患者的吸氣努力越大，這個△P的絕對值就會越大，大家理解，這個負號-的概念是代表方向，所有畫在呼吸波形上面的物理量都是向量，那么正負號代表了向上和向下的方向，所以，大家理解這個負號相當于壓力變小的方向，而絕對值的增大代表了患者的努力增加。也就是說，患者用力吸走了10ml的氣體造成的壓力變化這個△P和吸走20ml氣體造成的△P是不同的，患者努力越大，吸走的氣體越多，造成的△P就越大，那么監(jiān)測到的P2與本該監(jiān)測到的P1的差值的絕對值就越大。（這里我寫△P是為了表示壓力的變化量，大家不要和肺保護通氣里的驅動壓△P混淆，不知道什么是肺保護通氣的小朋友可以忽略，這里這個括號是為了讓我的教程更加準確增加的批注）

那么我們想象，我們能否設定一個標準，當患者努力達到了一定的標準，我們就認為患者努力足夠了？這就是壓力觸發(fā)。

那么我們打個比方，假設我們設置的壓力觸發(fā)是-2，那么當患者努力吸走的氣體造成了Y型口內壓力變化值達到2的時候，那么呼吸機就意識到患者要吸氣了，那么呼吸機就會做開放吸氣閥，關閉呼氣閥，給氣的動作。

那么我們想象，這個觸發(fā)如果設置的絕對值越大，比如壓力觸發(fā)設置成-5和-2觸發(fā)的難度一定不同，這個絕對值越大，代表了患者觸發(fā)越困難，可能設置-5的時候患者用了很大的力量，還是無法做到患者觸發(fā)。而反過來，如果這個絕對值設置的過小，比如設置了-0.5（有一些品牌的機器可以設置得這么小），那么可能患者沒有吸氣，只是護士到患者床旁做了個口部護理，碰了一下管路，于是就造成了Y型口處壓力的變化，從而導致誤觸發(fā)。所以這個觸發(fā)值并非越靈敏越好，而是應當適中。而壓力觸發(fā)一般成人會設置在-1~-3的范圍內是比較合理的，具體還要看患者的情況，很多品牌呼吸機默認是-2，基本上大多數(shù)患者可以滿足。

再來，壓力觸發(fā)有什么問題？

大家知道壓力的監(jiān)測在哪里嗎？是在吸氣閥的跟前有一個吸氣壓力傳感器，呼氣閥跟前會有一個呼氣壓力傳感器，這是絕大多數(shù)呼吸機品牌的正常的部位。那么我們想，當患者吸走Y型口氣體造成的壓力變化傳導到這兩個壓力傳感器，第一需要時間，第二需要距離，這就會造成這個壓力變化的監(jiān)測出現(xiàn)兩個問題：第一不及時，第二不準確。

所以有沒有比壓力觸發(fā)更準確反應更迅速的觸發(fā)方式呢？

那么我們來講流量觸發(fā)。

第二節(jié) 流量觸發(fā)

我們還把剛剛那張圖拿過來：

我們有沒有辦法通過流動氣體的流速監(jiān)測到患者的吸氣努力呢？

答案當然是有，如果沒有我也就沒必要講了對吧。

你們看，患者吸氣的動作做出來時，除了壓力的變化，還造成了什么？

其實就是流速，患者做一個吸氣的動作，那么最先變化的就是有一股氣流流向了患者，那患者越是用力吸氣，造成的流速就越快。那么我們有沒有辦法監(jiān)測到這個流速的變化呢？

你們想，如果是正常的吸氣、呼氣這個動作的流速，或者叫流量，它是隨著患者患者的吸氣動作，呼氣動作在不停的變化的。你們看到之前我們的流量時間曲線這個呼吸波形圖，便可以知道，流量是一直在變化的（除了容控模式下選擇方波的吸氣階段，看不懂括號的小朋友可以不看，以后你一定會理解的，看不懂不影響你初步使用呼吸機）。

那么，如果我想監(jiān)測到流量的變化，就不能這樣監(jiān)測，而是應該監(jiān)測一個絕對不變的流量的變化，而本身呼吸過程中沒有一成不變的流量，那么我們可以額外給一個不變的流量呀。那么我們就引入了一個新概念叫做基礎流速（某些品牌叫“偏流”）。

基礎流速的概念就是，我們持續(xù)的給整個呼吸回路中一個額外的流速的氣體，即使沒有給患者通氣，待機狀態(tài)，只要開機，就會有這個氣體持續(xù)的從吸氣閥流出，即使呼氣階段吸氣閥關閉，也會留出一點點讓這個流速的氣體持續(xù)流出，這就是基礎流速。

還看剛才的呼吸機的簡易圖，我們如果設置了一個10的基礎流速，那么就意味著吸氣閥處會持續(xù)的吹出一股10L/min流量的氣體（這個流速并不會影響正常的通氣），而如果你只是待機狀態(tài)沒有連接管路，這個氣體吹出來就結束了，如果是連接好了管路，這個氣體就會持續(xù)的從吸氣端向呼氣端流動。

想要證實這個基礎流速的存在很簡單，你們可以做一個實驗，在待機狀態(tài)下，將呼吸機管路連接好，Y型口處接一個楊桃袋（模擬肺的一種，我們成人常用的有夾板模肺和楊桃袋兩種，楊桃袋就相當于你的夾板肺沒有夾板了只有里面的氣球）。

楊桃袋的順應性是極好的，自然造成的阻力就是極小的，所以待機狀態(tài)下的這個基礎流速吹出的氣體就會逐漸的將楊桃袋吹滿，然后當基礎流速產生的力量無法對抗楊桃袋產生的彈性阻力時，那么楊桃袋會維持在一定的大小，然后這個基礎流速的氣體繼續(xù)流向呼出端，從呼氣閥排入大氣。大家注意這是在待機狀態(tài)下的。

那么當我們給了一個10L/min的基礎流速時，在正常的通氣流量以外，吸氣端吹出10的流量，呼出端會呼出10的流量吸氣端和呼出端的基礎流速的差值為0。

現(xiàn)在我有一個患者在Y型口吸了一口氣體，那這口氣的吸氣流速是2L/min，那么吸氣端吹出來的10的額外的基礎流速，就無法全部從呼氣端排出了，那么減掉患者吸走的2，呼出端只能監(jiān)測到8的流量，這時，吸入端和呼出端之間就監(jiān)測到了一個基礎流速的差值。這個差值就是我們所說的流量觸發(fā)值。

那么如果我設置流量觸發(fā)為2，那么當吸氣端給出的基礎流速是10，呼出端監(jiān)測到的基礎流速是8，那么差值是2，呼吸機得到指令，患者努力足夠了，可以送氣，呼吸機開始送氣，患者開始吸氣。

那么我們想，如果患者努力越大，患者吸走的流量就越大，于是吸氣端和呼出端的基礎流速的差值就越大，所以，我們設置的流量觸發(fā)越大，呼吸機觸發(fā)送氣患者所需要的努力就越大，所以這里和壓力觸發(fā)一樣，如果這個數(shù)值設置的過大，會導致患者努力達不到設置的標準，呼吸機一直無法意識到患者努力夠了，就不送氣，我們叫不觸發(fā)。而反之當這個流量觸發(fā)設置的過小時，就會出現(xiàn)觸發(fā)條件過于靈敏，可能護士小姐姐碰一下管路，機器檢測到的兩端差值就達到了觸發(fā)條件，機器就直接觸發(fā)了，可是患者其實并沒有想吸氣，這就是誤觸發(fā)。

然后說這個觸發(fā)的關閉。我們知道，正常情況下，我們需要呼吸機了解患者什么時間想吸氣從而送氣保證人機協(xié)調性，而當一些特殊情況下，會不太需要這個觸發(fā)的存在，這就是胸外心臟按壓的情況下。

第三節(jié)?胸外心臟按壓，我們不需要觸發(fā)的情況

大家如果了解心肺復蘇的小伙伴會知道，胸外按壓的作用其實不只是對于心臟的按壓作用，其實是對于心臟和呼吸系統(tǒng)的一個綜合的作用。我們通過按壓抬起按壓抬起的這個動作，可以讓患者的胸廓形成規(guī)律性的起伏，從而一是保證了心臟受到規(guī)律節(jié)奏的擠壓，保證了心臟的射血，另一層其實就是通過這個規(guī)律性的胸廓起伏，保證了一個被動的呼吸的動作。

那么問題來了，如果我已經在搶救的過程中插完管子可以上呼吸機了，呼吸機對于通氣的保證比我們簡單的胸外按壓+簡易呼吸器（口對口人工呼吸）要更加有保障一些，所以，我們要做的就是不要讓我們的按壓干擾呼吸機的正常時間觸發(fā)送氣，不要干擾呼吸機完成我們前面說的C。

因為每當我們按壓胸廓，胸廓內的壓力變化會造成整個呼吸系統(tǒng)和呼吸回路的壓力及流量的變化，而按壓所造成的的變化往往會超出了我們設置的觸發(fā)條件，于是每一次按壓，呼吸機就會認為患者的吸氣努力足夠了，于是就開始吸氣動作，而由于我們的呼吸頻率和吸氣時間（或吸呼比）的設置設定了一個恒定吸氣時間，那么我們的設備會優(yōu)先保證吸氣時間，這時，當我們還沒有呼氣結束時，一次新的按壓又來了，于是機器認為患者努力足夠，再次吸氣。于是我們就看到了一個可能100多次/分的呼吸頻率監(jiān)測，這是什么，原來在醫(yī)院上班時我有個徒弟值班，第二天給我看他拍了一張呼吸機的圖片，告訴我說他們搶救病人的時候患者呼吸怎么這么快呢，100多次呼吸一分鐘。完了我就問他一句，你正常心肺復蘇時做胸外心臟按壓的頻率標準是多少？他猛然間就明白了，原來這個100多次的呼吸是按壓導致的觸發(fā)。

這種按壓會造成大量的誤觸發(fā)，于是你一次呼氣沒做完，下一次吸氣又來了，于是你就會發(fā)現(xiàn)，氣體沒有排出來就存在了患者的氣道當中，于是這時如果你還有閑心看一眼患者監(jiān)測的PEEP你會發(fā)現(xiàn)，患者會有一個很大的PEEP，遠超你設置的PEEP，這就是我們所說的內源性PEEP，有這個內源性PEEP的存在，于是你的一次又一次的送氣都是徒勞的。

這里直接給大家結論了，以后如果可以給大家開病種專題講COPD你們就知道這個內源性PEEP的問題了。

我發(fā)現(xiàn)我挖的坑太多了，還能不能填完呀。哈哈。

這時我們需要做的就是關閉吸氣觸發(fā)。保證你的控制通氣里只有C沒有A就好了，呼吸機到時間送氣，到時間送氣，不會有額外的送氣，這樣就好了。那么如果你告訴我你的設備無法關閉A，那么我只能說，那就沒有辦法了，我也沒有辦法，沒法關閉A的就是無法關閉。曾經聽過某一個也是講呼吸機的老師講，心肺復蘇的時候如果不能關閉A的呼吸機可以改SIMV。我希望大家可以用一個模擬肺做個實驗，呼吸機給你的夾板模肺通氣，你就規(guī)律的以100次/分以上的頻率捏你的夾板肺（注意啊，上一個實驗要楊桃袋，這個要夾板肺），你會發(fā)現(xiàn)SIMV模式是一樣的，你依舊可以捏出來100次/分的呼吸頻率，依舊有大量的內源性PEEP，完全解決不了問題，SIMV不是沒有A，SIMV的A是在他的每一次的控制通氣和自主通氣里面了，只是名字里沒寫罷了，難道說沒寫A就沒有A嗎？SIMV上一章課程我們講了，如果沒有保證你設置的控制通氣的頻率時，SIMV會優(yōu)先給控制通氣，其余的給自主通氣，可是無論控制通氣還是自主通氣，都是可以患者觸發(fā)的，控制通氣不用說了，我今天講的，自主通氣全都是患者觸發(fā)的，吸氣、呼氣都是患者觸發(fā)的，所以自主通氣也是需要患者的流量觸發(fā)或者壓力觸發(fā)來告訴機器我要吸氣了這句話的。

那么我們能理解，那個老師想要做的其實是我們上次講到的SIMV優(yōu)先保證控制通氣的那個頻率，然后剩下的做自主通氣，于是呢他設置了一個SIMV的容控版VC，這時他給了他想要的控制通氣的潮氣量，給一個理想的呼吸頻率，然后把PEEP和PS設置到最低，這個意在胸外按壓會產生大量的內源性PEEP，咱們就不要額外再給一個外源性的PEEP了，而SIMV模式保證了控制通氣的頻率之余你再觸發(fā)的所有的吸氣，都是以自主通氣的形式呈現(xiàn)的，而他把PS設置到最低，這樣保證了除了那一個控制通氣以外的自主通氣都不要太大，他認為這樣觸發(fā)出來的額外的自主通氣不影響控制通氣本身。但是我想告訴大家的是，SIMV里如果你的自主通氣過多了，它擠壓的是你的控制通氣的呼氣時間的部分，依舊會導致你的呼氣沒有結束開始下一次的吸氣，所以，即使你給了1的PS，只要你觸發(fā)了這次自主通氣的吸氣了，上一次的呼氣就結束了，該留在氣道里的氣體就留在氣道里變成內源性PEEP了。

這里請大家理解，其實這個位置最好是需要兩段呼吸機的演示，苦于手中沒有設備，如果有愿意支持我讓我去你的科室里用呼吸機和模擬肺演示并拍幾張照片幾個小視頻的北京的小伙伴，你真的就是幫了大家的大忙了，無論是醫(yī)院的小伙伴或者呼吸機的廠家、代理商如果愿意幫助我的，可以私信我，這里先道個謝了。

總之如果你無法理解上面那么一大段的敘述，我可以給大家一個結論，胸外心臟按壓時，最優(yōu)的呼吸機通氣方式是控制通氣關閉輔助（A），而非改任何的其他模式，不解決問題的。這里也不推薦用簡易呼吸器，如果是胸外按壓做得標準的，有可能你不太能夠維持穩(wěn)定的按壓簡易呼吸器的節(jié)奏的。

感謝各位小伙伴，今天的內容有些多了，不再繼續(xù)了，還有一個人機對抗的分析我放在下一講了。大家如果能夠理解我分析的那個SIMV不適合做胸外心臟按壓時使用的原因，那么你的呼吸機的水平我覺得已經足以面對很多的復雜問題了。

我這里希望給到各位的不是你哪種病人設置什么模式，參數(shù)設置多少的這種觀點，更多的我希望給予大家的是獨立思考的能力，與面對復雜問題的思考能力。希望對各位有幫助。這個胸外心臟按壓的問題如果各位確實無法理解，請各位在留言中告訴我，后續(xù)我想辦法找一臺設備給大家拍幾個照片你們就理解了。