“死亡率最高”、“極其難治”、“患者病情反復(fù)”、“求治意愿低”、“脫落率高”…….

——這些關(guān)鍵詞組合在一起，描述的并不是大眾普遍認(rèn)知中其他精神心理重癥，而是神經(jīng)性厭食癥（Anorexia Nervosa）。

厭食癥是進(jìn)食障礙的一種，大眾對(duì)它的認(rèn)知或許局限在“減肥”、“只是不會(huì)好好吃飯”等輕描淡寫的刻板印象中，而臨床專業(yè)人員和深受厭食癥困擾的患者及家庭卻深知其棘手程度，并亟待缺乏循證、整合的治療體系。

曼朗旗下精心學(xué)院特別對(duì)話上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科主任、進(jìn)食障礙診治中心負(fù)責(zé)人陳玨教授，邀請(qǐng)她基于自身多年來(lái)深耕于進(jìn)食障礙診療領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)與研究，帶大家深入了解進(jìn)食障礙以及治療青少年神經(jīng)性厭食癥的高效循證療法——基于家庭的療法（FBT）。

上海精衛(wèi)主任醫(yī)師陳玨?獨(dú)家對(duì)話時(shí)間?

學(xué)習(xí)和發(fā)展進(jìn)食障礙的診治方法，就像是一顆種子，一直種在心里面。

Q：是什么契機(jī)和緣由讓您選擇進(jìn)食障礙作為深耕的臨床和研究領(lǐng)域？
A：這要說(shuō)到我最早開始接觸精神醫(yī)學(xué)這個(gè)領(lǐng)域。當(dāng)我開始做住院醫(yī)生的時(shí)候，我們的心身科病房就會(huì)收治厭食癥、貪食癥等病人。在我的印象當(dāng)中，這類病人是所有治療病人當(dāng)中最難治的。

因?yàn)楫?dāng)時(shí)除了藥物之外，我們并沒有規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)治療和規(guī)范的心理治療，所以只能通過(guò)國(guó)外的教科書，去了解這類病癥如何一步一步進(jìn)行治療。但是我們當(dāng)時(shí)并沒有受過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練，沒有辦法做到很規(guī)范，因此治療效果欠佳。

我記得當(dāng)時(shí)有一個(gè)初中生，她的父母非常愛她，就把她送到醫(yī)院治療。她本人是很痛苦的，但好在她的家庭希望能夠幫助她，她自己也有動(dòng)力進(jìn)行治療。我們卻依然沒有能夠幫助她完全康復(fù)。于是這個(gè)患者一直反反復(fù)復(fù)，非常痛苦，甚至因此休學(xué)，沒能考上自己理想的大學(xué)。在這個(gè)過(guò)程中，我感覺到這類疾病的治療十分困難。

看著患者十分痛苦，我自己也十分受挫。就是這種動(dòng)力，才促使我們學(xué)習(xí)如何去治療這種疾病。

后來(lái)在2004年的時(shí)候，我有機(jī)會(huì)去哈佛醫(yī)學(xué)院訪學(xué)，能夠到美國(guó)麻省總院的進(jìn)食障礙項(xiàng)目組，以及美國(guó)著名的精神?？漆t(yī)院——Mclean醫(yī)院的進(jìn)食障礙中心。我?guī)е鴰椭@類患者進(jìn)行治療的目的，去參加這些項(xiàng)目，并且學(xué)習(xí)在門診病房如何去管理和治療這樣的病人。

2005年回國(guó)之后，我就按照學(xué)到的方法，在精神科的病房里對(duì)這類患者進(jìn)行管理，并且逐漸發(fā)展?fàn)I養(yǎng)治療、認(rèn)知行為治療，包括家庭治療。2011年的時(shí)候，我又有機(jī)會(huì)到英國(guó)的諾丁漢大學(xué)，參觀了萊斯特總醫(yī)院的進(jìn)食障礙項(xiàng)目。2014年的時(shí)候，去了德國(guó)的海德堡大學(xué)的進(jìn)食障礙病房。2017年的時(shí)候，去了美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校非常著名的進(jìn)食障礙中心。2018年的時(shí)候，也有機(jī)會(huì)訪問(wèn)了斯坦福大學(xué)的進(jìn)食障礙中心。

這一路來(lái)，我去到全世界著名的進(jìn)食障礙中心，去學(xué)習(xí)如何能夠針對(duì)不同類型的進(jìn)食障礙患者使用有效的治療手段，從而能夠提高治愈率，改善預(yù)后。可以說(shuō)學(xué)習(xí)和發(fā)展進(jìn)食障礙的診治方法，就像是一顆種子，一直種在心里面。

2017年的時(shí)候，由于時(shí)代的發(fā)展變化，進(jìn)食障礙的患者越來(lái)越多，并且有更多患者愿意進(jìn)行住院治療。面對(duì)這種情況，我們?cè)旱念I(lǐng)導(dǎo)就決定建立進(jìn)食障礙診治中心，并且在當(dāng)年9月1日就獲得了正式成立的批準(zhǔn)。

雖然之前也一直在對(duì)進(jìn)食障礙患者進(jìn)行診治，但是進(jìn)食障礙診治中心成立后，患者的收治規(guī)模會(huì)比之前更大，并且進(jìn)食障礙的項(xiàng)目也在不斷發(fā)展、成熟和改進(jìn)。

進(jìn)食障礙雖然是精神科中難治療的一種疾病，但是通過(guò)規(guī)范化的有效治療，還是能夠治愈的。

Q：是什么契機(jī)和緣由讓您選擇進(jìn)食障礙作為深耕的臨床和研究領(lǐng)域？
A：目前，青少年厭食癥的治愈率可以達(dá)到50%-70%；成年厭食癥的治愈率則較低，在45%左右；神經(jīng)性貪食癥的治愈率為50%-70%；暴食癥的治愈率最高，可以達(dá)到75%左右。在這些治療的方法當(dāng)中，有幾項(xiàng)循證有效的方法。
第一項(xiàng)是FBT——基于家庭的療法，這個(gè)療法主要針對(duì)青少年厭食癥和貪食癥。治療師指導(dǎo)父母通過(guò)高度聚焦的方式，承擔(dān)起孩子康復(fù)的責(zé)任。厭食癥聚焦于體重恢復(fù)，貪食癥聚焦于減少暴食和催吐行為。通過(guò)一次次的高度聚焦，能夠幫助父母讓孩子恢復(fù)進(jìn)食，或減少暴食催吐行為。

第二項(xiàng)是CBT——認(rèn)知行為治療，目前已經(jīng)發(fā)展到CBT-E——強(qiáng)化認(rèn)知行為治療，這是針對(duì)貪食癥和暴食癥的一線治療方法。該療法對(duì)于厭食癥來(lái)說(shuō)，治愈率不如貪食癥和暴食癥，療程也更長(zhǎng)，但是仍具有一定的治療效果。

第三項(xiàng)是DBT——辯證行為治療，這也是針對(duì)貪食癥和暴食癥的療法，并且近年來(lái)循證的證據(jù)也越來(lái)越多。

第四項(xiàng)是IPT——人際心理治療，是針對(duì)貪食癥和暴食癥的有效療法。
目前循證證據(jù)最多就是這四項(xiàng)療法。除此之外，還有精神動(dòng)力學(xué)的心理治療，其療程相對(duì)要比較長(zhǎng)。雖然這種療法的循證證據(jù)并不是最多的，但在德國(guó)有一項(xiàng)研究，精神動(dòng)力學(xué)治療厭食癥長(zhǎng)期療效與CBT相當(dāng)。但在短期上，CBT在增加體重方面的療效要優(yōu)于精神動(dòng)力學(xué)治療。

孩子是生病了，父母應(yīng)該攜起手來(lái)共同幫助孩子康復(fù)。

Q：您翻譯了兩本來(lái)自國(guó)外頂級(jí)進(jìn)食障礙專家的著作，其中論述的治療方法FBT具體是如何展開治療的？
A：《幫助孩子戰(zhàn)勝進(jìn)食障礙》這本書主要介紹了FBT，也就是基于家庭的療法。本書的核心思想就是父母不要因?yàn)檫M(jìn)食障礙而去責(zé)備和批評(píng)孩子，孩子是生病了，父母應(yīng)該攜起手來(lái)共同幫助孩子康復(fù)。
《神經(jīng)性厭食治療手冊(cè)——基于家庭的療法》，是一本治療師手冊(cè)，主要是讓治療師學(xué)習(xí)如何更好地幫助父母。在這本手冊(cè)中詳細(xì)地介紹了FBT的基本原理，也就是這個(gè)療法為什么會(huì)有效，同時(shí)也有具體的操作步驟。

比如書中介紹了FBT治療的三個(gè)階段：01/第一階段
父母要負(fù)起責(zé)任幫助孩子，比如幫助厭食癥的孩子恢復(fù)體重、幫助貪食癥的孩子停止暴食和清除行為。當(dāng)孩子的體重和行為接近正常水平后，就進(jìn)入第二個(gè)階段。
02/第二階段
父母逐步把飲食管理的權(quán)力交給孩子，等到孩子的癥狀基本消除就進(jìn)入第三個(gè)階段。
03/第三階段
需要共同討論孩子的學(xué)校、個(gè)人發(fā)展問(wèn)題，包括家庭中的動(dòng)力學(xué)問(wèn)題。
FBT會(huì)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，分階段進(jìn)行治療。而治療之所以有效，是因?yàn)樗叨染劢乖隗w重恢復(fù)、暴食和清除行為的減少。每次治療，治療師都要評(píng)估孩子體重情況。

比如一個(gè)門診的患者每周至少要增重0.5公斤，需要檢查患者是否有達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。再和父母一起討論這周幫助孩子的過(guò)程當(dāng)中有什么困難，孩子自身有什么困難。在治療的過(guò)程中，治療師會(huì)靈活地面見患者的家庭，有時(shí)候只見父母，有時(shí)候只見孩子，有時(shí)也會(huì)包括兄弟姐妹。
總之，F(xiàn)BT非常重視利用家庭資源，旨在讓父母、兄弟姐妹一起幫助青少年患者。

書中也講到了一些重要的治療原理。
第一，病因不可知論。
進(jìn)食障礙的病因并不清楚，所以不要不停追究到底是什么原因。而病因不清楚，不代表病情不能夠治療。因此希望父母不要糾結(jié)病因，而是把注意力放到幫助孩子康復(fù)中去。
第二，賦權(quán)于父母。
父母要承擔(dān)管理孩子飲食的責(zé)任，我們需要賦權(quán)給父母，讓他們承擔(dān)起這份責(zé)任。
第三，治療師要與父母共同合作。
治療師并不是權(quán)威的，因此他不能控制父母一定怎樣做，而是和父母協(xié)作，由父母做決定。
第四，外化疾病。
進(jìn)食障礙就像腫瘤一樣，它影響了孩子的健康。從這個(gè)角度來(lái)講，并不是孩子故意和家長(zhǎng)作對(duì)，而是他被這個(gè)疾病控制了，他也十分痛苦。因此父母要多理解孩子，幫助孩子共同去對(duì)抗疾病，不能指責(zé)孩子，更不能打罵孩子。
第五，高度聚焦。
也就是高度聚焦患者的癥狀，如體重恢復(fù)、暴食催吐行為減少。比如厭食癥，只有患者的體重恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)改善，才會(huì)得到情緒改善、大腦認(rèn)知功能改善，思考問(wèn)題的靈活性也會(huì)更強(qiáng)。同時(shí)，父母在幫助孩子改善癥狀的過(guò)程中，也更好地協(xié)作，從而也會(huì)間接地改善家庭功能。

在國(guó)內(nèi)的環(huán)境下FBT的治療方法恰恰更加適合，因?yàn)橹袊?guó)文化中的家庭觀念較重。

Q：基于家庭的治療（Family-based Therapy）在哪些方面讓進(jìn)食障礙患者受益？目前對(duì)于哪種進(jìn)食障礙的治療有效？在臨床上怎樣開展？
A：目前的研究顯示，針對(duì)青少年的厭食癥和貪食癥是循證證據(jù)最多的。之所以針對(duì)青少年，是因?yàn)楦改笇?duì)青少年有監(jiān)護(hù)權(quán)，需要承擔(dān)管理孩子的責(zé)任和義務(wù)，因此更加契合這一治療理論。尤其是在國(guó)外的環(huán)境下，父母很難干涉成年子女的生活。

但是在國(guó)內(nèi)的環(huán)境下FBT的治療方法恰恰更加適合，因?yàn)橹袊?guó)文化中的家庭觀念較重，一般孩子在成家立業(yè)之前都處于家庭共同生活的環(huán)境。因此我認(rèn)為，在國(guó)內(nèi)FBT對(duì)18歲以上的年輕人依然是有效的治療方法。

Q：對(duì)于一位臨床專業(yè)人員來(lái)說(shuō)，如果想要成為一名優(yōu)秀的進(jìn)食障礙治療專家，您對(duì)大家有哪些建議？
A：首先，要培養(yǎng)同理心，或者說(shuō)共情能力。因?yàn)檫M(jìn)食障礙對(duì)于患者和家庭來(lái)講都是一件十分痛苦的事情，這就需要我們更有愛心，陪伴和支持患者走向康復(fù)。
第二，學(xué)習(xí)更多的循證有效的技術(shù)。這樣我們才能在治療這個(gè)這類疾病時(shí)更加有信心。第三，要有耐心。進(jìn)食障礙是容易慢性化的，比如要完全治愈厭食癥，平均療程需要4-6年。所以在漫長(zhǎng)治療路上，治療師需要有很大的耐心陪伴患者。當(dāng)我們具有耐心時(shí)，患者和患者的家屬，才能夠更有耐心地進(jìn)行治療。