以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1986年7月8日下午16:25,在俄亥俄州邁阿密斯堡附近,一列由44輛貨車(chē)和1臺(tái)機(jī)車(chē)組成的向南行駛的巴爾的摩和俄亥俄州鐵路公司貨物列車(chē)在以45mph的速度行駛時(shí)脫軌.脫軌的15輛貨車(chē)中有3輛是裝有黃磷,熔融硫和油脂的重罐車(chē).在橋上脫軌時(shí)這些罐車(chē)嚴(yán)重受損,貨物丟失并卷入了由此引發(fā)的火災(zāi).作為安全措施,邁阿密堡一個(gè)地區(qū)的大約7000名居民最初被疏散

第二天,當(dāng)鐵路承包的殘骸清理人員準(zhǔn)備移除陰燃的磷罐車(chē)時(shí)支撐罐車(chē)的混凝土結(jié)構(gòu)倒塌,罐車(chē)內(nèi)幾百加侖的熔融磷逃逸并引燃形成了大面積的磷燃燒流出物云.在接下來(lái)的48h里俄亥俄州蒙哥馬利縣3平方英里的區(qū)域被疏散,估計(jì)有3萬(wàn)人離開(kāi)了他們的家園和企業(yè);569人在事件中因各種投訴而接受治療.直接經(jīng)濟(jì)損失損失約為354萬(wàn)美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1986年7月8日16:25,由1臺(tái)機(jī)車(chē)和44輛貨車(chē)組成的南行巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司(B&O)貨物列車(chē)Southland Flyer(SLFR)在跨越俄亥俄州邁阿密斯堡熊溪鐵路橋(里程MP 49.7)上以45mph的速度脫軌.SLFR列車(chē)運(yùn)行時(shí),所有4名乘務(wù)員都在機(jī)車(chē)上,并有列尾監(jiān)測(cè)裝置.3輛罐車(chē)被攻破并引發(fā)泄漏.幾分鐘內(nèi)大量的煙霧從殘骸中噴出,不久后一大片泄漏的材料著火了

機(jī)車(chē)和機(jī)后第1-27位車(chē)廂仍然連在一起,列車(chē)在鐵路橋以南21867ft處停車(chē).其中4輛貨車(chē),從24-27位脫軌但仍然保持直立,與后面的車(chē)廂分開(kāi)了1531ft.接下來(lái)的11輛車(chē),28-38位雖然脫軌了,但仍與軌道結(jié)構(gòu)保持一致,停在橋的南面.其余車(chē)輛則停在橋的北側(cè)

第30號(hào)車(chē)廂,聯(lián)合罐車(chē)公司(UTLX) 79499,一輛裝載著黃磷的罐車(chē),在橋的南面停了下來(lái),其圓頂向東旋轉(zhuǎn)了大約45%.罐車(chē)的2in引水管道是打開(kāi)的,b端頂部沖洗噴嘴以及毗鄰氣閘支撐支架的罐車(chē)殼在脫軌和隨后的火災(zāi)中被破壞了.釋放出厚厚的磷燃燒流出物云.液態(tài)磷通過(guò)氣閘支撐支架附件處罐車(chē)外殼底部8in的裂口釋放到地面.暴露的磷在15分鐘內(nèi)悶燃并點(diǎn)燃

第33號(hào)車(chē)廂UTLX?76486是1輛重罐車(chē),裝載著熔化的硫磺,在大橋北部脫軌時(shí)開(kāi)始泄漏.這輛車(chē)停在橋的南頭墻上,就在第30輛車(chē)的后面.這輛車(chē)的油箱頭部被擊穿了3次:后面的油箱頭部有一個(gè)直徑24in的裂縫,而前面的油箱頭部有一個(gè)直徑10in和28in的裂縫.大量熔化的硫磺通過(guò)這些小孔釋放出來(lái),在磷點(diǎn)燃之前灑在橋上和小溪里

第34輛罐車(chē)UTLX?77400裝有牛油,停在橋的南跨上.龍頭上有一個(gè)大約12乘6in的穿孔,正好在吃水架的正上方.油脂是通過(guò)這個(gè)小孔釋放到小溪里的

應(yīng)急響應(yīng)

列車(chē)脫軌后,機(jī)組人員立即觀察到車(chē)廂后部出現(xiàn)了一團(tuán)塵埃云.列車(chē)長(zhǎng)檢查運(yùn)單,以確定可能涉及哪些?；?運(yùn)單將兩輛罐車(chē)(12號(hào)和30號(hào))列為危險(xiǎn)并將其商品分別列為硫化鈉和黃磷.磷罐車(chē)(30日)的運(yùn)貨單上也寫(xiě)著毒藥.過(guò)了一會(huì)兒,列車(chē)長(zhǎng)和前制閘員離開(kāi)機(jī)車(chē),開(kāi)始沿著列車(chē)前部向北走.雖然工作人員可以從后部安全靠近,但沒(méi)有人被派到列車(chē)后部去確定哪些車(chē)廂是直立的.幾乎同時(shí),大約在16:29,附近一名居民打電話給邁阿密斯堡警察/消防調(diào)度員,消防和警察部隊(duì)立即被派遣.一名在事故現(xiàn)場(chǎng)附近的梧桐街大橋上的城市消防檢查員看到濃煙飄來(lái),他使用便攜式無(wú)線電聯(lián)系了B&O代頓調(diào)度員,報(bào)告了列車(chē)的位置,并請(qǐng)求當(dāng)?shù)鼐o急援助.此時(shí),列車(chē)長(zhǎng)無(wú)法確定是否有任何一輛危險(xiǎn)物資罐車(chē)涉及脫軌.16:37,B&O代頓調(diào)度員聯(lián)系邁阿密斯堡警察局,報(bào)告“在邁阿密河以西和西克莫街以南的切西系統(tǒng)發(fā)生列車(chē)脫軌.

列車(chē)長(zhǎng)和前制閘員繼續(xù)沿著列車(chē)的前部走過(guò)第1輛?；饭捃?chē)(第12位).當(dāng)他們到達(dá)第27號(hào)車(chē)廂,也就是列車(chē)前部最北端的站立車(chē)廂時(shí),列車(chē)長(zhǎng)得到了車(chē)號(hào),并參考了列車(chē)的輪廓,認(rèn)為另一節(jié)剩余的“危險(xiǎn)”罐車(chē)(第30輛)也脫軌了.在此期間,?？康能?chē)輛的車(chē)號(hào)通過(guò)無(wú)線電發(fā)送給調(diào)度員,列車(chē)長(zhǎng)則走向橋的南端,以獲取更多的車(chē)輛信息

不久后列車(chē)長(zhǎng)來(lái)到橋的南面,與緊急救援人員見(jiàn)面.列車(chē)長(zhǎng)告訴緊急救援人員,著火的車(chē)廂里裝滿了有毒的黃磷并進(jìn)一步補(bǔ)充說(shuō),附近的區(qū)域應(yīng)該疏散.此時(shí),強(qiáng)烈的煙霧和高溫?zé)o法識(shí)別橋南邊的其他車(chē)輛.列車(chē)長(zhǎng)說(shuō)他掌握了列車(chē)的概況,應(yīng)答者要求他陪他們?nèi)ブ笓]所.在與列車(chē)長(zhǎng)離開(kāi)前,救援人員注意到,在他們觀察事故的幾分鐘內(nèi),第30節(jié)車(chē)廂的火勢(shì)已經(jīng)擴(kuò)大,并從油箱底部的一個(gè)洞中溢出,產(chǎn)生了巨大的煙霧,向邁阿密斯堡東部飄去.在前往現(xiàn)場(chǎng)的途中,邁阿密斯堡消防部門(mén)的消防隊(duì)長(zhǎng)被告知,列車(chē)長(zhǎng)已經(jīng)從罐車(chē)中鑒定出燃燒的物質(zhì)是磷.消防隊(duì)長(zhǎng)下令立即疏散大邁阿密河西側(cè)的居民.后來(lái),在看到云層的方向和大小后,他下令疏散邁阿密斯堡東北部的城市

在熊溪大橋以南約0.25mile處(在梧桐街)設(shè)立了一個(gè)指揮所.在指揮所,列車(chē)長(zhǎng)向消防隊(duì)長(zhǎng)提供了有關(guān)運(yùn)輸物資的列車(chē)概況的初步信息.由于B&O之前提供的培訓(xùn),消防部門(mén)希望獲得比列車(chē)長(zhǎng)提供的更多信息,并要求列車(chē)上攜帶的所有信息.列車(chē)長(zhǎng)回到機(jī)車(chē)上,把脫軌時(shí)掉在機(jī)車(chē)地板上的帶座位的運(yùn)單收集起來(lái),帶著運(yùn)單回到指揮所.一份“加拿大特殊商品磷緊急反應(yīng)表”不包括托運(yùn)人的24小時(shí)緊急電話號(hào)碼,也不在提供給指揮所消防隊(duì)長(zhǎng)的運(yùn)單中.由于列車(chē)工作人員沒(méi)有確定列車(chē)后部車(chē)廂的狀況,列車(chē)長(zhǎng)無(wú)法提供有關(guān)脫軌車(chē)廂或脫軌車(chē)廂內(nèi)所含物質(zhì)的準(zhǔn)確信息

為了獲得必要的信息,消防員穿著全套防護(hù)裝備,進(jìn)入脫軌現(xiàn)場(chǎng)記錄脫軌車(chē)輛,并立即獲得前往大橋南側(cè)和北側(cè)的車(chē)輛編號(hào)

在此期間,B&O助理總調(diào)度員聯(lián)系了列車(chē)長(zhǎng),列車(chē)長(zhǎng)無(wú)意中聽(tīng)到了列車(chē)長(zhǎng)和B&O代頓調(diào)度員的無(wú)線電對(duì)話,已經(jīng)在前往現(xiàn)場(chǎng)的途中.當(dāng)列車(chē)長(zhǎng)在下午17:00到達(dá)時(shí),他觀察了大致的脫軌區(qū)域和“泄漏的物質(zhì)流入熊溪”.列車(chē)長(zhǎng)前往指揮所,協(xié)助列車(chē)長(zhǎng)檢查列車(chē)輪廓和運(yùn)單,以確認(rèn)可能涉及脫軌的危險(xiǎn)物品.在檢查之后,列車(chē)長(zhǎng)告訴消防隊(duì)長(zhǎng),涉及脫軌的罐車(chē)含有磷,硫和油脂

在與公共安全官員審查了列車(chē)結(jié)構(gòu)和運(yùn)單后,列車(chē)長(zhǎng)聯(lián)系了他的調(diào)度員,通知適當(dāng)?shù)姆职踢M(jìn)行殘骸清理和化學(xué)清理.此外,列車(chē)長(zhǎng)讓他的調(diào)度員聯(lián)系化學(xué)運(yùn)輸應(yīng)急響應(yīng)中心(CHEMTREC),并獲得處理磷的指導(dǎo).據(jù)列車(chē)長(zhǎng)說(shuō),他在下午6點(diǎn)左右會(huì)見(jiàn)了消防隊(duì)長(zhǎng),根據(jù)從CHEMTREC獲得的信息,他建議消防隊(duì)長(zhǎng)“不要用水滅火,因?yàn)樗麄儾荒苡盟蜎](méi)磷,噴灑也不能滅火.”此外,列車(chē)長(zhǎng)表示,他建議消防隊(duì)長(zhǎng),B&O打算開(kāi)始拆除軌道車(chē)輛,以允許進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng).據(jù)消防隊(duì)長(zhǎng)說(shuō),他沒(méi)有和在現(xiàn)場(chǎng)消防隊(duì)長(zhǎng)可用的危險(xiǎn)材料應(yīng)急響應(yīng)指南中,有1980年和1984年版的美國(guó)交通部(DOT)危險(xiǎn)材料應(yīng)急指南(DOT指南)和美國(guó)國(guó)家消防協(xié)會(huì)(NFPA)的危險(xiǎn)材料應(yīng)急指南.“危險(xiǎn)化學(xué)品數(shù)據(jù).1980年交通部指南第38號(hào)指南建議隔離危險(xiǎn)區(qū)域,拒絕進(jìn)入,并用水淹沒(méi)該區(qū)域以冷卻暴露在火焰中的容器.它還建議佩戴自給式呼吸器和全套防護(hù)服.NFPA指南第49號(hào)指出,當(dāng)硫和黃磷的混合物被加熱時(shí),這兩種元素結(jié)合在一起,劇烈燃燒和強(qiáng)烈爆炸.NFPA指南還建議用水噴灑,注意不要壓住火,直到火熄滅,磷凝固為止.此外這本指南還建議它應(yīng)該被水覆蓋

人員傷亡

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接收了569名病人來(lái)訪,其中27名病人因與泄漏有關(guān)的投訴而住院;具體來(lái)說(shuō),呼吸短促,眼睛灼燒感和喉嚨刺激.10名急救人員因中暑和吸入癥狀接受了治療.一名消防員腿部被磷燒傷,另外2名消防員腳踝和頭部受輕傷.具體人員傷亡情況見(jiàn)下表:

氣象信息

在距離俄亥俄州邁阿密斯堡18mile的代頓j·m·考克斯國(guó)際機(jī)場(chǎng)觀測(cè)到以下平均天氣狀況.1986年7月8日下午3時(shí)至8時(shí),天空偏東,能見(jiàn)度5至6英里,有雷暴和小雨.6in);平均氣溫87°P,露點(diǎn)71°F,西南風(fēng)11節(jié).

9日,風(fēng)向由西南風(fēng)轉(zhuǎn)為西北風(fēng),風(fēng)速為7-10節(jié);傍晚有薄霧,天空偏東.7月10日至12日,主要是東南風(fēng),有陣雨,氣溫在70℉

貨物信息

黃磷

在室溫下呈淡黃色蠟狀固體,帶有類(lèi)似蒜泥的尖銳刺鼻氣味.黃磷不與水發(fā)生反應(yīng),只要保持在水下或以其他方式從空氣中排出,黃磷是穩(wěn)定的.暴露在空氣中,磷會(huì)開(kāi)始發(fā)熱并悶燒,當(dāng)達(dá)到86℉時(shí)就會(huì)著火.因此,磷在絕緣罐車(chē)中以熔化的形式運(yùn)輸,以便于卸載,并在一層厚厚的水下面運(yùn)輸,以防止暴露在空氣中.磷燃燒產(chǎn)生刺激性和有毒的燃燒產(chǎn)物,其中可能包括磷酸煙霧和五氧化二磷,這兩種物質(zhì)都是危險(xiǎn)物質(zhì),可分解為腐蝕性物質(zhì).根據(jù)美國(guó)危險(xiǎn)物質(zhì)法規(guī),黃磷被彈性化為“可燃固體”;根據(jù)加拿大的規(guī)定,黃磷被列為“自燃物質(zhì)”

1986年6月23日,天納克加拿大公司(ERCO工業(yè)有限公司)在魁北克的瓦倫內(nèi)斯裝載了176,798磅(約12,000加侖)的黃磷,溫度約為130℉,并覆蓋了25in的水.當(dāng)罐車(chē)于1986年6月27日裝車(chē)時(shí),ERCO向CN提供了一份經(jīng)認(rèn)證的提單,即加拿大緊急響應(yīng)表格和計(jì)劃

1986年6月23日,加拿大公司(ERCO工業(yè)有限公司)在魁北克的瓦倫斯裝載了176,798磅(約12,000加侖)的黃磷,在大約130℉的溫度下,用25in的水將其覆蓋.6月27日罐車(chē)裝船時(shí).1986年,ERCo提供了加拿大國(guó)家鐵路總公司認(rèn)證提單,所需的加拿大應(yīng)急響應(yīng)表,計(jì)劃編號(hào).ERP2-001以及ERCO的緊急電話號(hào)碼.CN準(zhǔn)備了運(yùn)單,以配合這批貨物到其目的地奧爾布萊特和威爾遜,Ine.在俄亥俄州的弗納爾德.運(yùn)單上寫(xiě)明:“磷,白色或黃色,溶于水,自燃4.2(6.1)9.2)17/ UN1381包裝組I RQ.”CN在運(yùn)單上增加了危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)(根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49章第174.25節(jié)和第174.83節(jié)至第174.93節(jié)的規(guī)定)以及有毒標(biāo)識(shí)(表明需要特殊處理),并為貨物分配了標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)輸商品代碼(STCC) 4916141 18/.除運(yùn)單外,還向SLFR列車(chē)的船員提供了應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃編號(hào).erp2-001

CSX指出,邁阿密堡脫軌事故發(fā)生時(shí),CSX的正常做法是附上一份關(guān)于該特定商品的題為"緊急處理預(yù)防措施"的文件和載有某些危險(xiǎn)物質(zhì)的運(yùn)單.本文檔描述了一種物質(zhì)的基本特征和處理泄漏,火災(zāi)等的緊急措施.同樣的資料保存在CSX計(jì)算機(jī)化數(shù)據(jù)系統(tǒng)內(nèi),并可通過(guò)CSX在整個(gè)鐵路包括調(diào)度員的辦公室內(nèi)的終端機(jī)查閱.該文件通常與運(yùn)單放在一起,在準(zhǔn)備運(yùn)單時(shí),或當(dāng)運(yùn)單與其他承運(yùn)人的車(chē)輛在交換時(shí)收到時(shí).然而,當(dāng)CSX收到來(lái)自加拿大的汽車(chē)時(shí),針對(duì)特定商品的加拿大緊急響應(yīng)表單或計(jì)劃將與運(yùn)單一起保留,而不是添加CSX的緊急處理預(yù)防表單.遵循這一做法是為了避免由于有兩套涵蓋相同設(shè)備的指南而可能發(fā)生的混淆.

硫磺

熔融硫是指一直保持在245℉以上的硫,由于夾帶的硫化氫(一種有毒可燃?xì)怏w)的釋放,或由于燃燒產(chǎn)物二氧化硫的釋放,可以呈現(xiàn)有毒危險(xiǎn).在49 CFR第172部分中,硫不受鐵路運(yùn)輸?shù)墓苤?也不要求在運(yùn)輸中識(shí)別危險(xiǎn)等級(jí)和包裝

熔融硫裝在UTLX?76486號(hào)罐車(chē)內(nèi),與197,840磅或約13,000加侖的熔融硫,罐車(chē)于1986年7月2日從密歇根州底特律市出發(fā),前往俄亥俄州邁阿密斯堡的杜邦

NTSB以前曾指示DOT注意分類(lèi)和監(jiān)管硫和其他熔融材料的必要性.NTSB對(duì)1985年1月19日發(fā)生在加利福尼亞州貝尼西亞的公路事故進(jìn)行了調(diào)查,根據(jù)對(duì)熔融硫危害的調(diào)查結(jié)果,建議DOT的研究和特別計(jì)劃管理局(RSPA):

將熔融硫和酌情將其他熔融材料作為危險(xiǎn)材料進(jìn)行監(jiān)管,規(guī)定包裝和處理標(biāo)準(zhǔn),并將與這些材料的危害有關(guān)的信息納入預(yù)警裝置和出版物,供應(yīng)急人員和其他參與熔融材料運(yùn)輸?shù)娜藛T使用

將摘要HM-178中關(guān)于可燃固體定義的擬議規(guī)則制定列為優(yōu)先行動(dòng),并為其制定完成時(shí)間表.在最終規(guī)則中納入測(cè)試要求和明確,客觀的標(biāo)準(zhǔn),以便托運(yùn)人識(shí)別該危險(xiǎn)級(jí)別中未涉及的材料

RSPA同意NTSB對(duì)熔融硫的評(píng)估,并于1986年11月21日發(fā)布了規(guī)則制定(Doeket HM-198)l,提出將硫和其他熔融物質(zhì)作為危險(xiǎn)物質(zhì)進(jìn)行監(jiān)管.l此外,1987年5月5日,RSPA根據(jù)單獨(dú)的規(guī)則制定(1987年11月2日審單HM-181-comments)提議采用聯(lián)合國(guó)對(duì)硫的“自燃”彈性分類(lèi).根據(jù)HM-198訴訟摘要的規(guī)則制定行動(dòng),RSPAl尋求關(guān)于其他可能構(gòu)成足夠危害的熔融材料的信息,以滿足DoT的監(jiān)管要求,并尋求有關(guān)此類(lèi)材料應(yīng)受到監(jiān)管的程度的評(píng)論.NTSB回應(yīng)了HM-198規(guī)則制定提案,提供了關(guān)于不受監(jiān)管的熔融材料造成危害的其他事故的信息,land建議DOT,在評(píng)估監(jiān)管熔融材料的必要性時(shí),DOT應(yīng)考慮這些材料在各種運(yùn)輸環(huán)境中造成的危害.對(duì)于鐵路運(yùn)輸,NTSB建議,硫與其他材料之間的潛在化學(xué)相互作用所帶來(lái)的危險(xiǎn)也應(yīng)進(jìn)行評(píng)估并敦促DOT將鋁熔融材料事故的可能后果與必要的保障措施相匹配

罐車(chē)信息

UTLX?79499

這輛罐車(chē)是UTLX公司在1966年6月制造的12500加侖,點(diǎn)規(guī)格103W罐車(chē).專(zhuān)門(mén)用于運(yùn)輸磷.該車(chē)配備了100噸重的轉(zhuǎn)向架,配有tvpe E頂部和底部貨架車(chē)鉤,以及外部加熱器線圈.它用4in厚的玻璃纖維絕緣,并有1/8in厚的鋼護(hù)套保護(hù).這輛車(chē)長(zhǎng)39ft,4 1/2in,重量為6.9萬(wàn)磅.罐車(chē)的內(nèi)徑為98in,內(nèi)部長(zhǎng)度為33ft8/2in,由美國(guó)材料測(cè)試協(xié)會(huì)(ASTM) A285級(jí)C鋼制造.罐車(chē)頭部和外殼厚度為0.5in.罐車(chē)有一個(gè)20in的入口,一個(gè)2in的水感應(yīng)管,一個(gè)2in的磷裝載/卸載管,單獨(dú)的安全安全閥,和兩個(gè)10in的頂部沖洗配件.該車(chē)配備了懸掛式制動(dòng)器,制動(dòng)氣缸和AB閥儲(chǔ)氣罐連接在2個(gè)6in直徑的排布80管道上,直接焊接在罐車(chē)外殼上

UTLX?79499上的2in引水管道是打開(kāi)的.在脫軌和隨后的火災(zāi)中,b端頂部沖洗噴嘴和與氣閘支撐管相鄰的罐殼被破壞.此外,尾b端頭在3點(diǎn)鐘位置接受了l形撕裂,1.5×3/4in,金屬間距小于1/8in在脫軌過(guò)程中,罐車(chē)的前車(chē)撞上了南側(cè)的車(chē)頭壁,使兩輛轉(zhuǎn)向架脫離,前車(chē)撞到了罐車(chē)中心的下面.當(dāng)罐車(chē)被拆除時(shí),當(dāng)它滑過(guò)碎片時(shí),車(chē)的底部附件在所有向后方向(從a端到b端)都受到了沖擊力.這些力量.L通過(guò)其中一個(gè)圓柱形制動(dòng)支架施加時(shí),在油箱底部的油箱殼體上產(chǎn)生了足夠的彎矩,在制動(dòng)支架附件處撕開(kāi)了一個(gè)直徑8in的孔.接下來(lái),隨著罐體的尾端抬高,耳仍然處于直立狀態(tài),一輛路過(guò)的汽車(chē)撞上了車(chē)身枕,并在罐車(chē)尾部的b端頭部刺穿了一個(gè)洞,在3°的位置從罐車(chē)b端看.然后,罐車(chē)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),下了橋,在橋的南端突然停了下來(lái)

穹頂內(nèi)一根2in的引水管道被發(fā)現(xiàn)是打開(kāi)的,旋塞閥不見(jiàn)了.在管道末端有3/4in的螺紋被火燒壞了.此外,b端直徑10in、高6in的沖蝕口超過(guò)了1/3的面積.

UTLX?79499是由UTLX制造的32輛類(lèi)似的DOT 103罐車(chē)車(chē)之一,用于磷服務(wù),并制造了最早的存根-基板20/設(shè)計(jì),其中制動(dòng)支架直接焊接到罐車(chē)的底部.除了UTLX?79499, Albright和Wilson, Ine.該公司還經(jīng)營(yíng)著另外4輛運(yùn)磷罐車(chē).其中2輛罐車(chē)車(chē)是由UTLX公司制造的,使用了帶有車(chē)身懸掛式制動(dòng)器的存根-窗臺(tái)設(shè)計(jì).另外兩個(gè)是由通用美國(guó)運(yùn)輸公司(GATX)建造的,該公司采用了一個(gè)全長(zhǎng)的中心窗臺(tái),并將空氣制動(dòng)器連接在上面.在這次事故之后,UTLX通知了租用類(lèi)似的UTLX?103罐車(chē)的承租人,這些罐車(chē)中有許多,包括屬于奧爾布賴特和威爾遜的罐車(chē),已經(jīng)自愿停止使用,并返回進(jìn)行改裝.在得知邁阿密斯堡事故后,加拿大運(yùn)輸委員會(huì)(CTC)檢查了加拿大的罐車(chē),發(fā)現(xiàn)有兩輛類(lèi)似的UTLY罐車(chē)在加拿大服役.反恐中心下令讓這兩輛車(chē)停運(yùn).雖然聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)檢查了在役的類(lèi)似車(chē)廂,但它沒(méi)有要求任何一輛停止服役,也不打算下令對(duì)配備類(lèi)似設(shè)備的罐車(chē)進(jìn)行任何改裝.相反,它打算監(jiān)測(cè)由美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)為無(wú)保護(hù)的車(chē)身懸掛制動(dòng)器開(kāi)發(fā)的全行業(yè)改造項(xiàng)目

UTLX?76486

這個(gè)罐車(chē)是一個(gè)13,300加侖,DOT規(guī)格111A100W4罐車(chē)由UTLX在1974年建造,專(zhuān)門(mén)用于運(yùn)輸熔融硫.該車(chē)裝備有100噸轉(zhuǎn)向架,f型21/車(chē)鉤和外部加熱器盤(pán)管.它用6in厚的玻璃纖維絕緣,外加1/8in厚的鋼套.這輛車(chē)長(zhǎng)43ft10in,重量為63,000磅.水箱的外徑為101in,由ASTM A515 70級(jí)鋼制成.罐頭由15/32in厚的鋼制成,外殼由7/16in厚的鋼制成.該車(chē)配備了一個(gè)存根-窗臺(tái)與空氣制動(dòng)氣缸附加到存根-窗臺(tái)加強(qiáng)墊

對(duì)UTLX?76486的檢查顯示,它有三處末端穿孔:尾部的頭部有一個(gè)2ft長(zhǎng)的裂縫,正好在存根的基礎(chǔ)上,而前端的頭部有一個(gè)直徑10in和28in長(zhǎng)的裂縫.它的車(chē)鉤和牽引器在脫軌時(shí)與罐車(chē)分離.罐車(chē)的外護(hù)套和絕緣材料有近50%被燒毀

UTLX?77400

這輛罐車(chē)是在1969年制造的22,000加侖的111A100W3型罐車(chē).它最初被設(shè)計(jì)用來(lái)運(yùn)輸瀝青.該車(chē)配備了100噸重的轉(zhuǎn)向架,e型頂部和底部貨架車(chē)鉤,以及外部加熱線圈.它用4in厚的玻璃纖維絕緣,由1.8in厚的鋼套保護(hù).這輛車(chē)長(zhǎng)51ft3in,重量為75,600磅.罐車(chē)的內(nèi)徑為113in,采用ASTM A515 70級(jí)鋼制造.罐車(chē)頭部用1/2in厚的鋼制造,外殼用15/32in厚的鋼制造.氣閘設(shè)備安裝在吃水窗臺(tái)上.UTLX?77400檢查發(fā)現(xiàn),前端罐頭底部中心有一個(gè)孔穿孔,底部節(jié)針孔處尾鉤斷裂

附件的保護(hù)

罐車(chē)制造商在20世紀(jì)60年代初開(kāi)始制造這次事故涉及的這種類(lèi)型的存根式罐車(chē).為罐車(chē)設(shè)計(jì)的存根基板取消了罐車(chē)下方的全長(zhǎng)中心基板,以前用來(lái)承受牽引載荷施加的力,并吸收列車(chē)運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的列車(chē)牽引力和buff力,而這些力沒(méi)有被存根基板中的緩沖裝置吸收.這種設(shè)計(jì)上的改變也導(dǎo)致了許多曾經(jīng)安裝在中心窗臺(tái)上的附件,包括氣剎油缸和儲(chǔ)液器,被重新安置并安裝在罐車(chē)上.幾年來(lái),至少有三家罐車(chē)制造商采用了一種將氣剎設(shè)備支架直接安裝在罐車(chē)外殼上的設(shè)計(jì).在該車(chē)服役數(shù)年后,人們注意到,當(dāng)對(duì)附件施加力時(shí),就像脫軌時(shí)發(fā)生的那樣,該附件會(huì)對(duì)罐車(chē)殼體產(chǎn)生彎矩,可能導(dǎo)致殼體撕裂.

1969年,由于工業(yè)努力提高罐車(chē)在脫軌中的性能,AAR罐車(chē)委員,要求在附件和罐體外殼之間增加加固墊,這些墊要求至少1/4in厚,并具有分離設(shè)計(jì)能力.同時(shí),AAR研究的主題是對(duì)罐車(chē)炮彈和各種附件的影響,包括罐車(chē)配件和各種罐車(chē)車(chē)的附件.AAR還請(qǐng)求FRA要求對(duì)新罐車(chē)車(chē)上的附件提供類(lèi)似的保護(hù).1971年,FRA根據(jù)AAR的請(qǐng)求修改了關(guān)于附件的規(guī)定,只適用于1971年后建造的新罐車(chē)車(chē).實(shí)際上,超過(guò)4000輛制動(dòng)設(shè)備支架直接焊接在罐車(chē)上的罐車(chē)車(chē)被這些要求“豁免”,并被允許保持不變地繼續(xù)服役.

在罐車(chē)制造商開(kāi)始按照AAR的要求安裝強(qiáng)化墊后,1/4in厚的氣制動(dòng)強(qiáng)化墊出現(xiàn)了金屬疲勞問(wèn)題.除了一家汽車(chē)制造商外,所有的汽車(chē)制造商都使用貝殼板金屬來(lái)制造他們的襯墊,因此襯墊大大超過(guò)了1/4in的最小厚度,這些襯墊沒(méi)有任何問(wèn)題.AAR集團(tuán)后來(lái)與one tank car制造商談判,使用等效的殼板厚度墊.AAR既沒(méi)有重復(fù)或以其他方式建議FRA改變其罐車(chē)規(guī)格,也沒(méi)有提出自己的額外設(shè)計(jì)或制造要求,以增加所需的鋼筋墊厚度.相反,AAR依賴于罐車(chē)的批準(zhǔn)過(guò)程,以確定指定了足夠的厚度墊.

1974年,AAR罐車(chē)委員會(huì)批準(zhǔn)了新樁基壓車(chē)(112A級(jí)和114A級(jí)以及擬議的120A級(jí))底部出水口、沖洗液和污水坑(不連續(xù)性)的保護(hù)規(guī)范.同時(shí),現(xiàn)有存根-底檻罐車(chē)底部出口的問(wèn)題也在研究之中.1977年,該委員會(huì)制定了新型無(wú)壓存根底梁罐耳底部配件的保護(hù)規(guī)范.從1978年1月1日起,所有新建的低壓(工作壓力小于100磅)存根檻罐車(chē),如果底部不連續(xù)處延伸超過(guò)1in,都被要求安裝底部不連續(xù)保護(hù).1980年,AAR協(xié)會(huì)委員會(huì)要求保護(hù)用于運(yùn)輸液化氣或無(wú)水氨的現(xiàn)有112級(jí)和114級(jí)存根基槽車(chē)的底部不連續(xù)性.為了制定一份優(yōu)先改造其他現(xiàn)有具有底部不連續(xù)保護(hù)的罐車(chē)的時(shí)間表,委員會(huì)任命了一個(gè)由來(lái)自鐵路、壓縮氣體協(xié)會(huì)、化學(xué)制造商協(xié)會(huì)、RPI和AAR的爆炸物管理局(B of E)的代表組成的工作組.用于運(yùn)輸八個(gè)AAR大宗商品類(lèi)別中列出的某些有害物質(zhì)的存根底架罐車(chē).為每個(gè)AAR商品組規(guī)定了必須提供這種保護(hù)的日期,要求在1990年7月1日之前完成所有保護(hù).這些保護(hù)要求都不影響罐車(chē)的附件

在1979年審查FRA危險(xiǎn)材料方案的報(bào)告中,NTSB承認(rèn)AAR在保護(hù)底部出口方面取得的進(jìn)展.然而,由于NTSB認(rèn)識(shí)到底部出口的故障只是罐車(chē)在脫軌過(guò)程中可能從罐車(chē)釋放有害物質(zhì)的幾種附件故障之一,因此在1979年3月20日,NTSB向FRA建議:

通過(guò)與[AAR的]行業(yè)間工作組合作,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)排名結(jié)果,確定可以采取哪些額外的成本效益高的步驟,使罐車(chē)更能抵抗脫軌中危險(xiǎn)物質(zhì)的泄漏

1979年10月12日,FRA回應(yīng)說(shuō),它正在與AAR/RPI項(xiàng)目密切合作,該項(xiàng)目旨在使罐車(chē)更能抵抗脫軌過(guò)程中危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放.NTSB于1980年5月12日向FRA提出建議,稱(chēng)其回應(yīng)未能說(shuō)明建議的具體內(nèi)容.此外,NTSB建議FRA將R-79-24安全建議歸類(lèi)為“公開(kāi)不可接受的行動(dòng)”,直至FRA就該建議的具體規(guī)定作出回應(yīng).

在其1980年的特別調(diào)查報(bào)告26/,NTSB檢查了配備了NTSB推薦的貨架車(chē)鉤,頭罩和熱涂層的脫軌罐車(chē)的行為,并將其性能與沒(méi)有配備這些設(shè)備的罐車(chē)進(jìn)行了比較.該報(bào)告的結(jié)論是,所建議的安全裝置能夠有效地最大限度地減少這樣裝備的罐車(chē)釋放出的有害物質(zhì).此外,報(bào)告得出的結(jié)論是,罐車(chē)的大部分漏洞是由罐車(chē)附件造成的,主要是頂部配件和底部出口.

在進(jìn)行調(diào)查時(shí),NTSB審查了行業(yè)和FRA正在采取的行動(dòng).它確定,該行業(yè)已經(jīng)證明了保護(hù)底部配件(出口)的技術(shù)可行性并已經(jīng)開(kāi)始了這樣做的計(jì)劃;然而,雖然同樣的技術(shù)可以應(yīng)用于頂部配件,但對(duì)頂部配件的保護(hù)卻沒(méi)有得到相應(yīng)的重視.關(guān)于FRA的努力,NTSB確定,FRA沒(méi)有獲得關(guān)于罐車(chē)脫軌期間的破壞機(jī)制的信息,以評(píng)估罐車(chē)改裝條例的安全效益或責(zé)任.NTSB還發(fā)現(xiàn),AAR/RPI正在以BE/RA-49-79表格收集數(shù)據(jù).“車(chē)主罐車(chē)車(chē)損壞報(bào)告”既沒(méi)有記錄損失產(chǎn)品的方法,也沒(méi)有記錄導(dǎo)致泄漏的事件.NTSB發(fā)現(xiàn),FRA沒(méi)有收集關(guān)于罐車(chē)保護(hù)有效性的數(shù)據(jù),也沒(méi)有記錄罐車(chē)產(chǎn)品在1980年5月8日的罐車(chē)事故中是如何損失的,基于此,NTSB向FRA建議:

導(dǎo)致收集罐車(chē)出軌行為的數(shù)據(jù)以確定控制方法,并將發(fā)現(xiàn)納入新車(chē)建造中

制定罐車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)

在邁阿密堡事故和之前NTSB對(duì)北卡羅來(lái)納州馬什維爾事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的罐車(chē)安全問(wèn)題;阿肯色州北小石城;印第安納州的埃爾德哈特;華盛頓州西雅圖;和其他事故一起,促使NTSB對(duì)罐車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)的制定過(guò)程,缺陷狀況的識(shí)別和糾正措施的實(shí)施進(jìn)行審查.NTSB回顧了罐車(chē)的發(fā)展歷史,研究了聯(lián)邦和行業(yè)的罐車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn),并成立了一個(gè)由FRA,AAR和CTC組成的調(diào)查小組,以收集各機(jī)構(gòu)在制定罐車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)時(shí)使用的程序的信息.1987年4月9日,該小組開(kāi)會(huì)討論了罐車(chē)安全計(jì)劃,并確定了這些機(jī)構(gòu)之間的相互作用.附錄D描述了FRA負(fù)責(zé)罐車(chē)安全的AAR授權(quán)代表團(tuán),描述了目前AAR執(zhí)行這些代表團(tuán)的過(guò)程,以及對(duì)AAR過(guò)程進(jìn)行的監(jiān)測(cè)

1960年,對(duì)國(guó)際商會(huì)法律進(jìn)行了修訂(公法86-710),其中包括授權(quán)國(guó)際商會(huì)在其危險(xiǎn)材料安全計(jì)劃中使用承運(yùn)人和航運(yùn)協(xié)會(huì)的服務(wù).再一次,根據(jù)1979年的報(bào)告,“國(guó)際商會(huì)從字面上理解了這一授權(quán),特別是在制定對(duì)大型集裝箱(如罐車(chē)和轉(zhuǎn)向架)的要求時(shí)求助于行業(yè)協(xié)會(huì).”該報(bào)告指出,國(guó)際商會(huì)沒(méi)有足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)分析行業(yè)建議,國(guó)際商會(huì)也沒(méi)有建立標(biāo)準(zhǔn)或程序來(lái)指導(dǎo)行業(yè)制定標(biāo)準(zhǔn).一般來(lái)說(shuō),國(guó)際商會(huì)毫無(wú)疑問(wèn)地接受了行業(yè)制定的標(biāo)準(zhǔn)

FRA罐車(chē)安全計(jì)劃

1966年,美國(guó)國(guó)會(huì)創(chuàng)建了DOT,并將以前屬于國(guó)際刑事法院,聯(lián)邦航空管理局和美國(guó)海岸警衛(wèi)隊(duì)的危險(xiǎn)物質(zhì)運(yùn)輸安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)全部移交給它.然而,將權(quán)力下放給行業(yè)組織,以及現(xiàn)有的以行業(yè)為導(dǎo)向的框架,即大多數(shù)危險(xiǎn)物質(zhì)運(yùn)輸法規(guī)的演變,基本上沒(méi)有改變

當(dāng)ICC的危險(xiǎn)材料安全項(xiàng)目移交給DOT時(shí),ICC已經(jīng)將數(shù)百項(xiàng)責(zé)任委托給了AAR,其中包括罐車(chē)安全的責(zé)任.執(zhí)行交通部對(duì)罐車(chē)安全的權(quán)力的責(zé)任被分配給FRA,它繼續(xù)執(zhí)行國(guó)際刑事法院作出的權(quán)力授權(quán).FRA繼續(xù)全權(quán)負(fù)責(zé)槽車(chē)的安全標(biāo)準(zhǔn),直到1975年7月,運(yùn)輸部長(zhǎng)成立了MTB,并指定其為交通部危險(xiǎn)材料運(yùn)輸安全計(jì)劃的牽頭機(jī)構(gòu).它的職責(zé)現(xiàn)在由RSPA管理.雖然MTB負(fù)責(zé)發(fā)布所有影響危險(xiǎn)材料運(yùn)輸?shù)臈l例,但制定適用于單一運(yùn)輸方式的條例的倡議留給了DOT管理部門(mén);因此,FRA繼續(xù)是DOT內(nèi)負(fù)責(zé)鐵路罐車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu).自1966年以來(lái),RSPA已經(jīng)撤出了AAR和其他500多個(gè)權(quán)力代表團(tuán);然而,FRA幾乎繼續(xù)不變地將罐車(chē)安全的權(quán)力授權(quán)給AAR.與國(guó)際商會(huì)一樣,FRA沒(méi)有制定標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嵸|(zhì)性程序來(lái)指導(dǎo)AAR執(zhí)行所授權(quán)的權(quán)力

NTSB此前指示FRA注意,即FRA及其委托代理人AAR都不會(huì)檢查罐車(chē)制造商的工作,以確定罐車(chē)的建造是否符合DOT法規(guī)和AAR罐車(chē)規(guī)范.根據(jù)1984年12月31日阿肯色州北小石城環(huán)氧乙烷釋放的調(diào)查結(jié)果,NTSB建議FRA:

制定一項(xiàng)檢查計(jì)劃,以驗(yàn)證用于運(yùn)送危險(xiǎn)物資的罐車(chē)的制造符合運(yùn)輸部的標(biāo)準(zhǔn).1986年2月18日,作為對(duì)R-85-99安全建議的回應(yīng),FRA通知NTSB,它正在制定一項(xiàng)計(jì)劃,以解決罐車(chē)車(chē)在制造過(guò)程中的檢查問(wèn)題,當(dāng)該計(jì)劃完成后,將向NTSB提供該計(jì)劃.1986年12月2日,FRA提供了一份提案副本,要求對(duì)AAR罐車(chē)委員會(huì)的程序以及罐車(chē)的新建造、維修和改造設(shè)施進(jìn)行審查.該建議包括以下清單的“需要審查的要點(diǎn)”,這為PRA監(jiān)督AAR執(zhí)行FRA授權(quán)的活動(dòng)提供了深入的見(jiàn)解

原因分析

應(yīng)急響應(yīng)

初始響應(yīng)行動(dòng)

鐵路事故發(fā)生后,列車(chē)長(zhǎng)有責(zé)任立即向緊急反應(yīng)人員提供有關(guān)列車(chē)及其內(nèi)容的信息.當(dāng)列車(chē)發(fā)生脫軌時(shí),車(chē)頭和車(chē)尾的機(jī)組人員都要同時(shí)從車(chē)頭和車(chē)尾的機(jī)組人員走向脫軌處,檢查列車(chē),以確定脫軌兩端的最后1輛車(chē)廂.這些信息和列車(chē)文件有助于確定涉及脫軌的車(chē)廂,并節(jié)省了確定危險(xiǎn)物資罐車(chē)位置的寶貴時(shí)間.

在俄亥俄州邁阿密斯堡發(fā)生的事故中,由于列車(chē)使用的是追尾標(biāo)志而不是車(chē)尾,所有的列車(chē)后備人員都被安排在了列車(chē)頭里.因此,所有的乘員都被河和脫軌的車(chē)廂隔在了橋上.列車(chē)長(zhǎng)最初在列車(chē)前部尋找兩輛“危險(xiǎn)”罐車(chē),但他沒(méi)有采取任何行動(dòng),派另一名工作人員到列車(chē)后部確定哪些車(chē)廂保持直立和在軌道上.結(jié)果,列車(chē)長(zhǎng)只能向緊急救援人員提供有關(guān)脫軌車(chē)廂數(shù)量和脫軌涉及的物質(zhì)的有限信息.因此,不得不派消防員帶著全套防護(hù)裝備進(jìn)入脫軌現(xiàn)場(chǎng),以獲取所需的額外信息.有了這些信息,在列車(chē)長(zhǎng)的協(xié)助下確定了在橋上脫軌的磷,硫和牛脂罐車(chē).由于列車(chē)長(zhǎng)采取了其他無(wú)效的行動(dòng),在向應(yīng)急人員提供有關(guān)列車(chē)運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)的信息方面又發(fā)生了一些延誤.當(dāng)消防隊(duì)長(zhǎng)要求提供列車(chē)上攜帶的所有信息時(shí),列車(chē)長(zhǎng)浪費(fèi)了寶貴的時(shí)間檢索運(yùn)單,并按照正確的順序重新組合運(yùn)單,以識(shí)別脫軌的所有車(chē)輛.此外,列車(chē)長(zhǎng)在搜索“危險(xiǎn)”罐車(chē)信息時(shí),無(wú)意中在機(jī)車(chē)地板上留下了一張?zhí)幚砹椎膽?yīng)急指南.這份應(yīng)急指南顯著地顯示了發(fā)貨人的24h緊急電話號(hào)碼,產(chǎn)品危險(xiǎn)信息以及處理涉及磷的緊急情況的技術(shù)建議,這些本可以幫助應(yīng)急人員

在對(duì)最近的列車(chē)追尾事故進(jìn)行審查時(shí),NTSB指出,如果發(fā)生無(wú)車(chē)廂列車(chē)的前端或追尾碰撞,列車(chē)上攜帶的材料的組成清單可能會(huì)被破壞,當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員將沒(méi)有關(guān)鍵的直接裁判.NTSB注意到,在一列無(wú)車(chē)廂的列車(chē)上,如果在列車(chē)終點(diǎn)站的裝置上或附近有顯眼的集裝箱,將有助于糾正這一缺陷.這樣的容器不能超過(guò)一個(gè)大的黃色塑料信封,用鋼索固定在列車(chē)終點(diǎn)站的裝置上,上面寫(xiě)著“組成LIST”或“危險(xiǎn)物品LIST”.由于這次審查,1987年6月25日,NTSB向RSPA建議:

要求在涉及危險(xiǎn)物品的無(wú)尾列車(chē)上,在尾部標(biāo)記處,上面或附近粘貼一個(gè)明顯的防風(fēng)雨容器,以保存應(yīng)急響應(yīng)部隊(duì)使用的當(dāng)前組成清單.

1987年7月31日,RSPA答復(fù)說(shuō),它不打算要求這種危險(xiǎn)物質(zhì)容器列入清單,他們認(rèn)為,列車(chē)上可能會(huì)增加或刪除車(chē)廂,因此,列入清單可能無(wú)法準(zhǔn)確反映列車(chē)內(nèi)危險(xiǎn)物質(zhì)車(chē)廂的位置.在1987年9月10日致RSPA的信中,NTSB回應(yīng)說(shuō),它認(rèn)為掌握列車(chē)兩端有害物質(zhì)的信息的好處大于任何短板.此外,NTSB補(bǔ)充說(shuō),RSPA忽略了支持實(shí)施本建議的某些應(yīng)考慮的因素和情況.NTSB敦促RSPA重新考慮在列車(chē)兩端設(shè)置統(tǒng)一名單的立場(chǎng)

正如列車(chē)工作人員對(duì)邁阿密堡事故的反應(yīng)所表明的那樣,無(wú)尾列車(chē)會(huì)給工作人員在識(shí)別脫軌車(chē)廂時(shí)帶來(lái)問(wèn)題,因?yàn)楣ぷ魅藛T不再位于列車(chē)兩端.鐵路行業(yè)和FRA必須通過(guò)制定無(wú)車(chē)廂列車(chē)運(yùn)行程序來(lái)彌補(bǔ)這一操作變化,以便應(yīng)急人員能夠盡早提供關(guān)于列車(chē)組成的可靠信息.必須制定改進(jìn)的方法或程序,以幫助鐵路人員收集必要的信息,并防止在識(shí)別脫軌車(chē)輛和材料方面的延誤.此外,列車(chē)內(nèi)容的信息應(yīng)保存在列車(chē)兩端,以避免在脫軌或碰撞中所有列車(chē)文件被毀.NTSB鼓勵(lì)鐵路行業(yè)和FRA審查載有危險(xiǎn)物質(zhì)的無(wú)車(chē)廂列車(chē)的操作規(guī)程,并制定能夠向應(yīng)急人員提供可靠、及時(shí)信息的程序和做法

由于缺乏關(guān)于硫磺罐車(chē)位置的信息,以及在處理能源時(shí)用水的技術(shù)建議相互矛盾,這使得消防隊(duì)長(zhǎng)的工作更加困難.盡管列車(chē)長(zhǎng)說(shuō)有三輛罐車(chē)脫軌,但這一信息沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)淖C實(shí).后來(lái)消防隊(duì)長(zhǎng)被告知,只有兩輛罐車(chē)出軌,緊急響應(yīng)行動(dòng)被中斷,以便對(duì)涉及緊急情況的車(chē)輛和物資進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮怂?缺乏經(jīng)過(guò)核實(shí)的信息,再加上之前列車(chē)長(zhǎng)不恰當(dāng)?shù)臏贤ㄌ魬?zhàn)了消防隊(duì)長(zhǎng)的權(quán)威,最初降低了鐵路人員在支持當(dāng)?shù)貞?yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)方面的整體效率.雖然這些行動(dòng)最終沒(méi)有對(duì)公共安全產(chǎn)生重大不利影響,但在威脅公眾的緊急情況下,鐵路人員必須與應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)合作,并有效地利用他們的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn),提供當(dāng)?shù)貞?yīng)急機(jī)構(gòu)在制定應(yīng)對(duì)行動(dòng)以保護(hù)公眾時(shí)所需的準(zhǔn)確,及時(shí)的信息.

消防隊(duì)長(zhǎng)最初要求城市開(kāi)始疏散的命令,是基于他對(duì)火區(qū)冒出的煙羽方向和大小的觀察,以及他對(duì)有毒污染物可能存在的擔(dān)憂.有毒污染物的存在后來(lái)得到了空氣監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和事故期間大量醫(yī)療投訴的證實(shí).此外,他最初決定使用導(dǎo)向軟管流攻擊來(lái)淹沒(méi)火區(qū)是基于他對(duì)現(xiàn)有技術(shù)資源文件的審查和現(xiàn)有現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的建議.這些初步行動(dòng)為評(píng)估情況和安全完成疏散,建立應(yīng)急資源支持能力以及協(xié)調(diào)必要的援助和技術(shù)支持提供了時(shí)間

長(zhǎng)期的行為

應(yīng)對(duì)行動(dòng)是市政府在接下來(lái)的幾天里從各個(gè)參與機(jī)構(gòu)和組織的許多建議行動(dòng)中選擇的,這些行動(dòng)可能延長(zhǎng)了緊急情況的持續(xù)時(shí)間,并導(dǎo)致了更大的疏散區(qū)域.然而,選定的響應(yīng)行動(dòng)是基于現(xiàn)有消防設(shè)備的限制,對(duì)消防員安全的擔(dān)憂,對(duì)天氣條件的擔(dān)憂,以及實(shí)現(xiàn)最大程度的公共安全,而不是對(duì)鐵路和其他方面的運(yùn)營(yíng)不便的擔(dān)憂.邁阿密堡官員認(rèn)識(shí)到,由于天氣條件和設(shè)備的限制,許多處理緊急情況的理想選擇都不可能實(shí)現(xiàn).雖然早期采取行動(dòng)加速磷的燃燒速度,并對(duì)煙霧噴射水可以顯著減少有毒污水威脅的區(qū)域,但在緊急情況發(fā)生初期或在火勢(shì)得到控制之前,這一選擇是不可能的

邁阿密斯堡官員很早就指揮了緊急情況,并執(zhí)行了有效的管理程序,以獲得和利用所有可用的技術(shù)援助.在這5天的緊急情況中,許多響應(yīng)機(jī)構(gòu)之間的整體協(xié)調(diào)得到了有效的管理.許多地區(qū)反應(yīng)機(jī)構(gòu)之間的通信管理良好,在這次緊急情況中采取的行動(dòng)反映了高度的準(zhǔn)備工作.高度的準(zhǔn)備工作極大地幫助了地方應(yīng)急機(jī)構(gòu)有效識(shí)別和處理脫軌后提供的不一致信息.

由于含硫而導(dǎo)致的問(wèn)題引起了邁阿密斯堡官員的額外關(guān)注,主要是因?yàn)榱蚺c磷混合.熔硫目前還沒(méi)有被規(guī)定為鐵路運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)物質(zhì).?NTSB認(rèn)為,由于以下原因,應(yīng)予以充分監(jiān)管:(1)在罐體內(nèi)運(yùn)輸時(shí),由于其熔融狀態(tài),可能造成熱危害;(2)燃燒時(shí)產(chǎn)生有毒污染物;(3)能與其他材料發(fā)生反應(yīng),從而減輕緊急情況下的危害;(4)通過(guò)增加需要燃燒的物料總量,可以加劇脫軌時(shí)發(fā)生的火災(zāi);(5)在運(yùn)單上不要求將其標(biāo)識(shí)為危險(xiǎn)物質(zhì),在脫軌后鐵路人員不得向應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)提供有關(guān)其存在的信息.交通部需要評(píng)估邁阿密堡事故中熔融硫的影響.這種不受管制的物質(zhì)增加了泄漏區(qū)域的大小,增加了對(duì)公共安全的擔(dān)憂,因?yàn)樗赡芘c磷發(fā)生反應(yīng),并增加了有毒污染物排放的數(shù)量和類(lèi)型.運(yùn)輸部被敦促加快發(fā)布關(guān)于摘要號(hào)的最終規(guī)則.HM-198規(guī)定熔融硫?yàn)槲ｋU(xiǎn)物質(zhì),以確保運(yùn)輸中的充分保障.

應(yīng)急響應(yīng)指南

NTSB在其1981年2月26日的特別調(diào)查報(bào)告36中得出結(jié)論認(rèn)為,1980年4月3日馬薩諸塞州薩默維爾的危險(xiǎn)物質(zhì)緊急反應(yīng)期間提供的指導(dǎo)和技術(shù)咨詢阻礙了當(dāng)?shù)毓賳T控制泄漏的努力,并增加了泄漏對(duì)社區(qū)的不利影響.

NTSB進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),當(dāng)?shù)毓賳T在緊急情況下被迫使用”試錯(cuò)”程序,因?yàn)楝F(xiàn)有的應(yīng)急指南和現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)建議不充分、不一致和混亂.這些發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致NTSB向DOT發(fā)布了一項(xiàng)建議:

調(diào)查地方官員可用于控制危險(xiǎn)物質(zhì)排放和運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)物質(zhì)應(yīng)急指南和其他建議的充分性和一致性,并采取必要步驟確保它們提供充分和一致的指導(dǎo)和建議,以幫助地方官員快速有效地控制危險(xiǎn)物質(zhì)泄漏.

在1981年12月4日的《響應(yīng)》中,DOT建議它成立了一個(gè)由政府,工業(yè)界和私人顧問(wèn)代表組成的特設(shè)小組,以審查交通部應(yīng)急反應(yīng)指南中所載信息的充分性,并審查從B,E和NFPA獲得的應(yīng)急反應(yīng)指南中提供的指導(dǎo).DOT認(rèn)為,這些行動(dòng)將導(dǎo)致指南的一致性和準(zhǔn)確性.1984年,DOT發(fā)布了新版應(yīng)急反應(yīng)指南

1982年4月26日,NTSB通知交通部,它已將安全建議I-81-1列為“開(kāi)放可接受的行動(dòng)”,并要求交通部提供關(guān)于在交通部審查基礎(chǔ)上取得的進(jìn)展的初步意見(jiàn).NTSB的信中還指出,Dor的回復(fù)沒(méi)有涉及安全建議I-81-2,該建議要求改進(jìn)DOT提供的處理三氯化磷的水的使用指南.盡管美國(guó)交通部并沒(méi)有明確提出這一安全建議,但NTSB建議,在美國(guó)交通部發(fā)布1984年版的《美國(guó)交通部指南》之前,該安全建議將處于“開(kāi)放-可接受的行動(dòng)”狀態(tài).1982年7月6日,DOT通知NTSB,DOT審查小組沒(méi)有固定的會(huì)議時(shí)間表,但在州和地方政府、行業(yè)或NTSB的敦促下,可以召開(kāi)會(huì)議.DOT表示,安全”董事會(huì)將在每次會(huì)議召開(kāi)時(shí)被告知,并有參加會(huì)議的長(zhǎng)期邀請(qǐng).DOT認(rèn)為,這種方法將比季度報(bào)告的發(fā)布者更有成效

NTSB被告知,約翰斯·霍普金斯應(yīng)用物理實(shí)驗(yàn)室正在對(duì)1980年指南進(jìn)行修訂,B / E和NFPA指南正在進(jìn)行具體審查.DOT認(rèn)為,這一行動(dòng)將導(dǎo)致指南的一致性和準(zhǔn)確性.關(guān)于安全建議I-81-2 -,DOT建議審查小組正在考慮對(duì)指南中關(guān)于處理三氯化磷的規(guī)定進(jìn)行修改,1984年指南將澄清當(dāng)前的措辭.1982年8月11日,NTSB建議DOT,安全建議1-81-1和I-81-2 -將被歸類(lèi)為”開(kāi)放-可接受的行動(dòng)”.1984年,DOT發(fā)布了修訂版旅行指南.根據(jù)NTSB對(duì)三氯化磷指南的審查,它將安全建議I-81-2 -歸類(lèi)為”封閉-可接受的行動(dòng)”

NTSB在審查了邁阿密堡緊急事件使用或可用指南中提供的應(yīng)對(duì)信息后,仍然對(duì)運(yùn)輸部和其他方面發(fā)布的應(yīng)急指南中提供的信息的充分性和一致性感到關(guān)切.盡管現(xiàn)有的應(yīng)急指南中包含了大量有用的信息,但在每種情況下,都沒(méi)有明確說(shuō)明建議行動(dòng)的具體條件.例如,指南中使用的術(shù)語(yǔ)“洪水量”對(duì)鐵路人員和消防員來(lái)說(shuō)都沒(méi)有一致的含義,導(dǎo)致他們對(duì)應(yīng)采取的適當(dāng)行動(dòng)感到困惑.鐵路應(yīng)急專(zhuān)家有過(guò)類(lèi)似的經(jīng)歷,他認(rèn)識(shí)到,使用注水量的目的是覆蓋磷的表面,以防止與空氣接觸,而注水應(yīng)該在罐車(chē)中完成.其他人員對(duì)這個(gè)目標(biāo)的解釋是,用盡可能多的水淹沒(méi)起火區(qū)域.在現(xiàn)有指南中注意到的另一個(gè)不一致之處是,一些指南提供了關(guān)于磷與硫結(jié)合可能發(fā)生爆炸的信息,而其他指南則沒(méi)有提供此類(lèi)警告.此外,沒(méi)有任何一本指南指出,磷和硫的結(jié)合可能會(huì)導(dǎo)致比任何一種物質(zhì)本身產(chǎn)生更多劇毒廢水的排放.

應(yīng)急指南應(yīng)說(shuō)明建議行動(dòng)的目標(biāo),明確定義可能引起不同使用者混淆的術(shù)語(yǔ),并提供有關(guān)潛在的不良化學(xué)相互作用的基本信息.NTSB不認(rèn)為DOT已經(jīng)完成了安全建議I-81-1 -所要求的改進(jìn),它應(yīng)該加強(qiáng)努力,與其他應(yīng)急響應(yīng)指南的開(kāi)發(fā)人員進(jìn)行協(xié)調(diào).因此,NTSB將安全建議I-81-1分類(lèi)為”開(kāi)放-不可接受的行動(dòng)”

罐車(chē)性能

NTSB已經(jīng)向FRA和其他機(jī)構(gòu)發(fā)布了許多關(guān)于提高罐車(chē)耐撞性的建議.自1979年以來(lái),NTSB把大部分精力用于提高罐車(chē)的耐撞性,以提出防止有害物質(zhì)從罐車(chē)中泄漏的新設(shè)計(jì).

罐車(chē)鉤與隔熱性能

磷,硫和牛脂罐車(chē)在脫軌過(guò)程中遭受了嚴(yán)重的機(jī)械損傷.磷罐車(chē)上的頂部和底部架子車(chē)鉤在脫軌時(shí)吸收了最初的buff力.然而,硫磺罐車(chē)上的先導(dǎo)頭在拆解和撞擊脫軌設(shè)備時(shí),至少受到了兩條狹縫.盡管硫罐車(chē)與其拖尾車(chē)之間發(fā)生了車(chē)鉤分離,但外層護(hù)套和絕緣層吸收了大部分沖擊力.脫軌之后,硫磺罐車(chē)還受到了鄰近燃燒的磷罐車(chē)的強(qiáng)烈高溫,從硫磺罐車(chē)南端鋼夾套和隔熱層的火災(zāi)損壞程度就可以看出這一點(diǎn).在這段時(shí)間里,隔熱層減少了瞬間過(guò)熱的情況,也讓消防員有了額外的時(shí)間來(lái)冷卻罐車(chē)

在最初的磨合過(guò)程中,在車(chē)鉤脫離后,牛罐車(chē)的引線端擊中了硫磺罐車(chē)的尾端.這兩個(gè)末端都在基架上方被刺穿,導(dǎo)致產(chǎn)品立即釋放.硫磺車(chē)配備了F型車(chē)鉤,牛油車(chē)配備了E型頂部和底部貨架車(chē)鉤.這些車(chē)廂的車(chē)鉤在脫軌過(guò)程中沒(méi)有受到約束,并沒(méi)有完全有效地防止車(chē)廂錯(cuò)位.如果兩輛車(chē)都安裝了架子車(chē)鉤,極有可能將車(chē)頭損傷降到最低,釋放的硫磺和牛脂總量也會(huì)大大減少.

在NTSB對(duì)1985年6月9日阿肯色州松崖事故的調(diào)查中,它發(fā)現(xiàn),在所有類(lèi)型的鐵路車(chē)廂上普遍使用貨架車(chē)鉤可以防止車(chē)鉤連接故障造成的脫軌損傷,并可能減少所有列車(chē)脫軌的不利影響.為了響應(yīng)NTSB的R-86-43安全建議,AAR發(fā)起了交換規(guī)則的修改,以促進(jìn)在所有類(lèi)型的軌道車(chē)輛上使用底層車(chē)鉤設(shè)計(jì).在1987年6月16日給AAR的信中,NTSB回應(yīng)說(shuō),它認(rèn)為這些規(guī)則修訂有助于用底層車(chē)鉤代替e型車(chē)鉤,是建議中概述的要求的可接受的替代方案

罐車(chē)附件性能

磷罐車(chē),安裝了直接焊接在罐體上的氣閘附件,在橋上被拆除.這使得該罐車(chē)車(chē)的氣剎裝置比其他罐車(chē)車(chē)的罐車(chē)附件更接近地面,可以用碎片和地面進(jìn)行撞擊.這些沖擊力隨后通過(guò)氣剎支撐物直接傳遞到罐車(chē)外殼上,將罐車(chē)撕開(kāi),從而釋放出大量磷.另外兩輛脫軌的罐車(chē)車(chē)的氣剎設(shè)備是安裝在吃水窗臺(tái)上的,而不是直接安裝在罐車(chē)上.這兩輛罐車(chē)都沒(méi)有出現(xiàn)罐體底部撕裂的情況.

磷罐車(chē)脫軌后立即釋放75%的液體磷的重大缺口,如果將氣剎附件連接到牽引器檻上,或者通過(guò)適當(dāng)設(shè)計(jì)的底部加固墊連接到罐車(chē)上,是可以避免的.此外,如果氣剎支撐在設(shè)計(jì)上能夠在允許撕裂罐體外殼的前擋板轉(zhuǎn)移之前脫離,那么罐體底部的這種破口很可能就不會(huì)發(fā)生.

AAR之前認(rèn)識(shí)到,在脫軌期間,底部配件和附件對(duì)罐車(chē)構(gòu)成了危險(xiǎn).NTSB感到高興的是,AAR現(xiàn)在要求所有在危險(xiǎn)材料服務(wù)的罐車(chē)在1992年前安裝直接焊接在罐體外殼上的制動(dòng)支持附件.在這5年期間,運(yùn)輸較高危險(xiǎn)物品的罐車(chē)將首先進(jìn)行改造.然而,在1977年AAR決定不將底部附件的保護(hù)包括在底部出口保護(hù)項(xiàng)目中,AAR錯(cuò)過(guò)了解決這個(gè)安全問(wèn)題的早期機(jī)會(huì),因?yàn)樗庾R(shí)到,在脫軌時(shí),這些附件可能會(huì)像底部出口一樣破裂罐.如果AAR回顧了以前記錄的失敗情況,也許它就不會(huì)忽視保護(hù)這些附件的必要性

此外,FRA沒(méi)有參與這項(xiàng)不包括底層附件保護(hù)的決定,因?yàn)樗鼪](méi)有確定AAR采取的行動(dòng)是否充分,也沒(méi)有確定其對(duì)公共安全的影響..當(dāng)1971年AAR第一次認(rèn)識(shí)到需要加固墊時(shí),沒(méi)有進(jìn)行設(shè)計(jì)工程評(píng)估來(lái)確定這一提議對(duì)罐車(chē)的修改是否充分.只有在正常操作條件下開(kāi)始出現(xiàn)疲勞失效分離后才確定最初所需的1/4in襯墊厚度是不夠的.即使在AAR得知其對(duì)墊層設(shè)計(jì)的要求存在缺陷后,它也沒(méi)有通知FRA聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷.相反,它依賴于罐車(chē)制造商自愿安裝更厚的襯墊

NTSB和CTC的其他調(diào)查提出了對(duì)罐車(chē)耐撞性的影響的擔(dān)憂,原因是在制造罐車(chē)焊接附件時(shí)使用的附件設(shè)計(jì),材料和質(zhì)量控制.1985年4月4日,在華盛頓州西雅圖的伯靈頓北方鐵路巴爾默車(chē)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了一輛漏水的無(wú)水氨罐車(chē).NTSB對(duì)罐頭的檢查確定,在加固墊附近的區(qū)域出現(xiàn)了脆性斷裂.冶金試驗(yàn)確定,斷裂是由于存根基腳與加強(qiáng)墊連接處的角焊縫質(zhì)量不佳,以及用于加固墊和罐頭的鋼材的低溫脆性造成的.在這一事件之后,罐車(chē)制造商在至少28輛類(lèi)似制造的罐車(chē)中發(fā)現(xiàn)了加固墊裂縫,并用改善了低溫脆性的細(xì)晶粒鋼替換了加固墊.此外,該汽車(chē)公司還為數(shù)百輛罐車(chē)配備了9×13in的可拆卸板,以便在罐車(chē)的使用壽命期間定期檢查加強(qiáng)墊的焊接情況.所有補(bǔ)救行動(dòng)都留給罐車(chē)制造商,由FRA和AAR收集有關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù),以確定是否需要采取額外行動(dòng)

1986年1月4日,一輛硫酸罐車(chē)在加拿大新不倫瑞克省坎貝爾頓的加拿大國(guó)家場(chǎng)被發(fā)現(xiàn)漏水.罐車(chē)外殼由表現(xiàn)出低溫脆性的鋼材制成,在加固墊附近的區(qū)域發(fā)生脆性斷裂,導(dǎo)致泄漏.最值得關(guān)注的是加固墊連接的尾梁角焊縫的質(zhì)量,以及用于加固墊和罐頭的鋼材的低溫脆性.CTC進(jìn)行的調(diào)查得出的結(jié)論是,ASTM 515鋼,目前在FRA法規(guī)中允許,不是制造罐車(chē)的充分材料.此外,CTC修訂了其《鐵路運(yùn)輸危險(xiǎn)商品條例》要求在加拿大使用或制造的新建罐車(chē)使用ASTM 516鋼.

NTSB擔(dān)心這些發(fā)現(xiàn)對(duì)其他可能使用類(lèi)似程序和材料的罐車(chē)制造商的長(zhǎng)期影響.因此,FRA和AAR被敦促對(duì)罐車(chē)附件所經(jīng)歷的問(wèn)題進(jìn)行全面評(píng)估,確定設(shè)計(jì),質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐的充分性,以確定現(xiàn)有設(shè)計(jì)和制造標(biāo)準(zhǔn)中必要的改進(jìn),并為現(xiàn)有罐車(chē)制定和實(shí)施必要的修改

罐車(chē)安全程序

在對(duì)FRA,AAR和CTC制定罐車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn),確定缺陷條件并采取補(bǔ)救措施的過(guò)程進(jìn)行審查后,NTSB清楚地認(rèn)識(shí)到,對(duì)罐車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)影響最大的是行業(yè)自愿行動(dòng),而不是FRA行動(dòng).這是將責(zé)任委托給AAR的結(jié)果.在這樣做的過(guò)程中,FRA和CTC未能對(duì)AAR執(zhí)行授權(quán)的權(quán)力建立任何實(shí)質(zhì)性的控制,沒(méi)有就AAR采取的行動(dòng)制定實(shí)質(zhì)性的報(bào)告要求,也沒(méi)有建立或?qū)嵤┮粋€(gè)全面的計(jì)劃,定期監(jiān)測(cè)代表各自政府采取的行動(dòng)

在FRA負(fù)責(zé)用罐車(chē)運(yùn)輸有害物質(zhì)的公共安全之前,AAR已經(jīng)制定了制定設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和控制罐車(chē)安全的程序.當(dāng)運(yùn)輸部長(zhǎng)將罐車(chē)安全的責(zé)任委托給FRA時(shí),或者在此后的20年里,FRA沒(méi)有客觀地評(píng)估AAR對(duì)重大安全監(jiān)管項(xiàng)目實(shí)施的充分性.如果它這樣做了,FRA就會(huì)知道AAR知道許多罐車(chē)的缺陷,而沒(méi)有通知FRA.FRA還將發(fā)現(xiàn),罐車(chē)委員會(huì)為代表化學(xué)品制造商和罐車(chē)車(chē)主的成員提供了一個(gè)很好的機(jī)會(huì),以控制許多影響運(yùn)輸安全的關(guān)鍵決策,而很少或根本沒(méi)有機(jī)會(huì)具體確定或考慮公共安全問(wèn)題

NTSB注意到,通過(guò)罐車(chē)委員會(huì)采取的行業(yè)自愿努力總體上是好的,并總體上導(dǎo)致了改善罐車(chē)安全的適當(dāng)行動(dòng).然而,通過(guò)這種控制,化學(xué)品制造商和罐車(chē)車(chē)主也有能力影響有關(guān)安全事項(xiàng)的決定,如罐車(chē)改裝和油罐設(shè)計(jì),通過(guò)不適當(dāng)?shù)乜紤]罐車(chē)車(chē)主和托運(yùn)人的經(jīng)濟(jì)影響,從而對(duì)鐵路運(yùn)營(yíng)安全和公共安全產(chǎn)生不利影響.盡管本意是好的,但NTSB并不同意AAR的觀點(diǎn),即其罐車(chē)委員會(huì)中以行業(yè)為導(dǎo)向的成員資格在所有情況下都可以公平地代表公共安全問(wèn)題.

如果FRA要求AAR報(bào)告所采取的任何行動(dòng)或識(shí)別具體的罐車(chē)故障,FRA就會(huì)更早地收到關(guān)于大量和各種類(lèi)型的附件故障的警報(bào).AAR在對(duì)短柱式罐車(chē)脫軌的調(diào)查中記錄了這些故障,并通過(guò)AAR要求的申請(qǐng)和維修報(bào)告R-1記錄了這些故障.此外,FRA應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,AAR沒(méi)有制定和實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃,對(duì)這些故障數(shù)據(jù)進(jìn)行定期和徹底的分析,以確定罐車(chē)類(lèi)別和制造商之間的故障趨勢(shì).早期認(rèn)識(shí)到這一問(wèn)題,FRA應(yīng)該要求對(duì)所有底部附件和配件進(jìn)行保護(hù),而不是接受AAR的改造保護(hù)計(jì)劃.如果FRA審查了AAR就附件所采取的行動(dòng),它也會(huì)意識(shí)到目前FRA在1971年響應(yīng)AAR的請(qǐng)?jiān)付笤诟郊凸捃?chē)間安裝墊是不夠的.

FRA本應(yīng)實(shí)施一項(xiàng)積極的計(jì)劃,以確定和評(píng)估AAR在首次授權(quán)罐車(chē)安全時(shí)所采取的行動(dòng)的充分性.這個(gè)項(xiàng)目可以識(shí)別罐車(chē)委員會(huì)的不平衡,然后它可以識(shí)別這種不平衡可能對(duì)罐車(chē)設(shè)計(jì)產(chǎn)生的潛在不利影響.FRA本可以很容易地確定,設(shè)計(jì)罐車(chē)的工程專(zhuān)業(yè)知識(shí)幾乎完全屬于RPI成員和一些貿(mào)易組織.此外,由于個(gè)別鐵路公司對(duì)運(yùn)輸過(guò)程中發(fā)生的損失負(fù)責(zé),FRA應(yīng)該質(zhì)疑這種安排如何滿足鐵路行業(yè)對(duì)罐車(chē)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展的安全需求,更不用說(shuō)公共安全的需求

1984年12月31日,NTSB對(duì)阿肯色州小石城北發(fā)生的事故進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)了數(shù)千輛違反FRA規(guī)定的罐車(chē);然而,FRA沒(méi)有采取有效行動(dòng),以確保采取適當(dāng)?shù)募m正行動(dòng).如果FRA一直在監(jiān)測(cè)AAR行動(dòng),它就會(huì)更快地意識(shí)到GATX正在采取的不適當(dāng)行動(dòng),以及這些行動(dòng)正在得到罐車(chē)委員會(huì)的批準(zhǔn).由于FRA沒(méi)有監(jiān)督AAR的行動(dòng),因此FRA并不知道AAR已經(jīng)批準(zhǔn)了GATX的初步申請(qǐng),即按照FRA的規(guī)定改裝不符合要求的車(chē)輛.今天,批準(zhǔn)改裝這些罐車(chē)的行動(dòng)是否適當(dāng)仍未解決,有待于在改裝后的罐車(chē)運(yùn)行期間的研究和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果

本次審查中發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)問(wèn)題仍然需要通過(guò)FRA的行動(dòng)來(lái)解決,即美國(guó)和加拿大負(fù)責(zé)罐車(chē)安全的監(jiān)管機(jī)構(gòu)尚未正式建立交換罐車(chē)性能信息的程序.沒(méi)有定期舉行會(huì)議,就改進(jìn)罐車(chē)的安全或改進(jìn)兩國(guó)授權(quán)下AAR的業(yè)務(wù)交換意見(jiàn)和關(guān)切.有必要就共同關(guān)心的問(wèn)題有計(jì)劃地定期交換信息和意見(jiàn),這是至關(guān)重要的.由于兩國(guó)對(duì)罐車(chē)車(chē)的設(shè)計(jì)采用相同的標(biāo)準(zhǔn),并且兩國(guó)都將責(zé)任委托給AAR,協(xié)調(diào)努力將是有益和實(shí)際的

雖然AAR集團(tuán)最近對(duì)其業(yè)務(wù)進(jìn)行了改革,以對(duì)罐車(chē)委員會(huì)的決定施加更大的鐵路行業(yè)影響,開(kāi)放其許多記錄供適當(dāng)?shù)恼畽C(jī)構(gòu)審查,并允許政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)參加其部分會(huì)議,但NTSB認(rèn)為,如果AAR集團(tuán)要滿足公共安全利益,這些行動(dòng)是不夠的.利用這次NTSB的審查結(jié)果和FRA對(duì)AAR程序的審計(jì)結(jié)果,FRA現(xiàn)在必須制定法規(guī),建立項(xiàng)目目標(biāo),程序,報(bào)告要求,并確定與罐車(chē)安全相關(guān)的公共安全利益得到了充分的服務(wù).在許多必要行動(dòng)中,FRA需要制定程序,詳細(xì)說(shuō)明罐車(chē)委員會(huì)必須以何種方式處理這一委托的公共業(yè)務(wù),罐車(chē)委員會(huì)成員的資格,該委員會(huì)所代表的利益組合,包括公眾成員的需要,必須保存的記錄的類(lèi)型和范圍,向FRA定期報(bào)告的要求,確定必須對(duì)罐車(chē)維修記錄進(jìn)行分析的類(lèi)型和進(jìn)行這些分析的頻率,必須對(duì)現(xiàn)有汽車(chē)進(jìn)行改造的條件,以及規(guī)定FRA代表監(jiān)測(cè)與罐車(chē)委員會(huì)所采取的行動(dòng)有關(guān)的任何和所有活動(dòng).FRA應(yīng)與CTC協(xié)調(diào)其行動(dòng),以利用其經(jīng)驗(yàn)和關(guān)切,并促進(jìn)制定一個(gè)能夠滿足美國(guó)和加拿大安全需要的單一方案

正如加拿大皇家專(zhuān)員在調(diào)查后明確指出的那樣,公眾需要參與影響公共安全的罐車(chē)委員會(huì)的審議.NTSB對(duì)此表示贊同.FRA應(yīng)確保所有參加AAR的FRA代表團(tuán)都確定和支持公共安全需求.這樣的目標(biāo)將確保鐵路行業(yè)和公眾的安全利益都得到滿足

調(diào)查結(jié)果

1.由于缺乏有關(guān)涉及脫軌的罐車(chē)的產(chǎn)品和數(shù)量的早期信息,雖然沒(méi)有嚴(yán)重影響最初的緊急行動(dòng),但使協(xié)調(diào)應(yīng)對(duì)活動(dòng)變得更加困難

2.無(wú)尾列車(chē)操作需要額外的程序來(lái)補(bǔ)償這種不同的操作方法,以便為應(yīng)急響應(yīng)人員提供關(guān)于脫軌的及時(shí)和準(zhǔn)確的信息

3.事故期間使用的應(yīng)急指南造成了一些混亂,因?yàn)樗ㄗh行動(dòng)的目標(biāo)沒(méi)有明確說(shuō)明,有些術(shù)語(yǔ)可以有多種解釋

4.磷和硫燃燒產(chǎn)生的有毒燃燒流出物對(duì)公共安全構(gòu)成威脅,但所有可用的應(yīng)急反應(yīng)指南都沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)

5.雖然在這次脫軌事故中,產(chǎn)品的熔融液體形式有助于其裝卸,但其液態(tài)形式也導(dǎo)致了泄漏的大小和產(chǎn)品釋放的數(shù)量

6.熔硫在鐵路運(yùn)輸時(shí),對(duì)公共安全造成了不合理的危害,應(yīng)作為危險(xiǎn)物質(zhì)予以全面管制

7.地方應(yīng)急機(jī)構(gòu)有效地管理了對(duì)這一緊急情況的響應(yīng),并最大限度減少對(duì)公共安全的威脅

8.底部破裂和磷的大量釋放是由于罐車(chē)耳上未保護(hù)的制動(dòng)支架附件受到的力的影響而發(fā)生的,如果保護(hù)制動(dòng)設(shè)備不受脫軌損壞,這種情況是可以避免的

9.脫軌的硫磺和油脂罐車(chē),沒(méi)有直接連接到罐車(chē)油箱的制動(dòng)支撐附件,其油箱外殼沒(méi)有因附件故障而撕裂

10.工業(yè)界已經(jīng)意識(shí)到直接焊接在罐車(chē)油箱上的制動(dòng)支撐設(shè)備所帶來(lái)的安全問(wèn)題,但直到邁阿密斯堡事故發(fā)生后才采取行動(dòng)糾正這一缺陷

11.在邁阿密斯堡事故之前,AAR罐車(chē)委員會(huì)未能識(shí)別出存根式罐車(chē)上的罐車(chē)炮彈附件是一個(gè)重要的故障機(jī)制

12.這次事故中磷罐車(chē)底部附件的性能使AAR罐車(chē)委員會(huì)相信,現(xiàn)在必須為現(xiàn)有的無(wú)保護(hù)罐車(chē)提供與危險(xiǎn)物質(zhì)運(yùn)輸所造成的風(fēng)險(xiǎn)相適應(yīng)的保護(hù)措施

13.在脫軌的罐車(chē)上安裝的架子車(chē)鉤將油罐頭的損壞程度降到最低,并在脫軌過(guò)程中保持了車(chē)廂在列車(chē)中的相對(duì)位置

14.置物架和非置物架車(chē)鉤連接不能提供足夠的保護(hù),以防止車(chē)鉤過(guò)載和罐頭刺穿

15.罐車(chē)的鋼制護(hù)套減少了脫軌損傷和火焰撞擊汽車(chē)油箱外殼

16.AAR罐車(chē)委員會(huì)對(duì)美國(guó)和加拿大的罐車(chē)安全提供主要控制,因?yàn)閮蓢?guó)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)都將其權(quán)力委托給了AAR

17.FRA沒(méi)有對(duì)AAR在執(zhí)行其授權(quán)的罐車(chē)安全方面建立足夠的指導(dǎo)或控制,以確保公共安全問(wèn)題與行業(yè)經(jīng)濟(jì)利益得到適當(dāng)?shù)钠胶?

18.由于缺乏有效的FRA行動(dòng)來(lái)確定AAR對(duì)委托責(zé)任的充分執(zhí)行,導(dǎo)致了一個(gè)行業(yè)自我監(jiān)管系統(tǒng),該系統(tǒng)無(wú)法對(duì)影響罐車(chē)設(shè)計(jì),建造和改裝的決策提供充分的公共安全問(wèn)責(zé)

19.FRA沒(méi)有建立適當(dāng)?shù)膱?bào)告要求,授權(quán)給AAR,以便FRA及時(shí)通知潛在的罐耳安全問(wèn)題

20.FRA和反恐中心不參加任何正式的定期項(xiàng)目,就涉及共同利益的事項(xiàng)進(jìn)行協(xié)調(diào)和信息交換,如罐車(chē)設(shè)計(jì)的缺陷和在執(zhí)行授權(quán)時(shí)適當(dāng)使用AAR.

可能的原因

NTSB確定,導(dǎo)致磷無(wú)法控制釋放可能的原因是脫軌過(guò)程中未受保護(hù)的底部制動(dòng)支撐附件失效,導(dǎo)致罐車(chē)外殼撕裂.導(dǎo)致罐車(chē)破裂的原因是聯(lián)邦鐵路管理局沒(méi)有要求在罐車(chē)外殼和焊接附件之間安裝加固墊

整改措施

在對(duì)這起事故的調(diào)查中NTSB向運(yùn)輸部重申了I-81-1安全建議:

調(diào)查地方官員可用于控制運(yùn)輸過(guò)程中危險(xiǎn)物質(zhì)泄漏的危險(xiǎn)物質(zhì)應(yīng)急指南和其他建議的充分性和一致性,并采取必要步驟確保其提供充分和一致的指導(dǎo)和建議,以幫助地方官員快速有效地控制危險(xiǎn)物質(zhì)泄漏

此外,NTSB還發(fā)布了以下建議:

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局:

建立程序評(píng)估罐車(chē)的整個(gè)生命周期,所有美國(guó)通用運(yùn)輸公司的罐車(chē)的性能,以拆除直接焊接在軌道上的防換擋支架,以促進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)任何可能與罐車(chē)殼厚度在修改過(guò)程中減少有關(guān)的故障

明確地定義授予美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)的有關(guān)罐車(chē)安全的授權(quán),并建立管理這些授權(quán)的實(shí)施程序

要求美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)報(bào)告在授權(quán)下為罐車(chē)安全所采取的所有行動(dòng)

制定并實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃,有效審查和評(píng)估美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)罐車(chē)維修設(shè)施和罐車(chē)制造商在授權(quán)下采取的所有行動(dòng),以確定所有行動(dòng)都符合聯(lián)邦對(duì)罐車(chē)設(shè)計(jì),建造,改裝,操作和維修的要求

每年評(píng)估美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)罐車(chē)規(guī)格,以確定提供的關(guān)于罐車(chē)設(shè)計(jì)和建造的說(shuō)明和指導(dǎo)是否符合聯(lián)邦的相關(guān)要求

與加拿大運(yùn)輸委員會(huì)協(xié)調(diào)正式安排,定期交換有關(guān)罐車(chē)性能的信息,召開(kāi)會(huì)議討論與罐車(chē)設(shè)計(jì),制造,改造和使用有關(guān)的共同安全問(wèn)題,并建立對(duì)罐車(chē)安全的授權(quán)機(jī)構(gòu)的控制和監(jiān)督

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):

通過(guò)對(duì)其《修理報(bào)告》的分析,確定罐車(chē)附件故障的原因

修訂現(xiàn)有的新罐車(chē)附件標(biāo)準(zhǔn),并要求根據(jù)其對(duì)罐車(chē)附件失效原因分析中發(fā)現(xiàn)的不足,對(duì)現(xiàn)有罐車(chē)耳進(jìn)行適當(dāng)修改.

建立包括現(xiàn)場(chǎng)檢查在內(nèi)的質(zhì)量控制程序,以確定罐車(chē)的制造,修理,改裝和變更是否符合罐車(chē)規(guī)范

在申請(qǐng)中被批準(zhǔn)

致CSX鐵路公司:

建立機(jī)組人員程序,向現(xiàn)場(chǎng)緊急救援人員提供及時(shí),準(zhǔn)確的信息,說(shuō)明在使用“列車(chē)終點(diǎn)站”設(shè)備的脫軌事故中,罐車(chē)所運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)材料的類(lèi)型

向所有操作人員再次強(qiáng)調(diào),在發(fā)生脫軌事故后,他們的初始活動(dòng)必須得到當(dāng)?shù)貞?yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)的合作支持

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1987年9月29日