急性胰腺炎

胰酶在胰腺中被激活后引起的胰腺組織自身消化的化學性炎癥；急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶升高為特點；輕者胰腺以水腫為主，病程有自限性，少數(shù)胰腺出血壞死伴有腹膜炎、休克，死亡率高；

病因：

膽道疾病-膽結石可能導致壺腹部和Oddi括約肌痙攣，膽道壓力增加，膽汁逆流進入胰管；結石移行過程中導致Oddi括約肌暫時松弛，堿性12指腸液反流進入胰腺；

大量飲酒和暴飲暴食-酒精和大量食糜促進胰腺外分泌功能并導致Oddi括約肌痙攣，使胰液引流不暢；

胰管堵塞；

手術損傷-胰膽胃手術損傷胰腺、ERCP后；

糖皮質激素；

高血脂相關；

發(fā)病機制：

胰腺分泌過度旺盛、胰液排泄受阻、胰蛋白酶抑制物減少、胰腺血循環(huán)障礙；

正常胰液含有有活性的酶（淀粉酶、脂肪酶），無活性的酶原（胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前彈力蛋白酶）；進入12指腸后，腸激酶活化胰蛋白酶原為胰蛋白酶，并啟動級聯(lián)激活系統(tǒng)；正常胰管內有胰蛋白酶抑制物，防止提前活化；

激活的消化酶不但可以消化胰腺本身，隨血流進入全身可導致多器官損傷；

臨床表現(xiàn)：

癥狀：

腹痛-首發(fā)癥狀，突然發(fā)病，常在飲酒和飽餐后；多位于中上腹，持續(xù)性可有陣發(fā)性加劇，向腰背部束帶樣放射，抱膝彎腰可緩解，進食后加重；水腫型3-5天可緩解，出血型可引起全腹痛，持續(xù)時間長；

惡心、嘔吐、腹脹-嘔吐后腹痛不緩解，有時出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；

發(fā)熱-一般3-5天，超過一周要考慮是否存在繼發(fā)感染（胰腺、膽道）；

低血壓休克-只出現(xiàn)在出血型胰腺炎；

體征：

水腫型-上腹壓痛、腹脹、腸鳴音減弱；

出血型-腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛；麻痹性腸梗阻時明顯腹脹、腸鳴音減弱、腹水征（血性，淀粉酶含量高）；Gray-Turner征、Cullen征；形成胰腺膿腫和假囊腫后可捫及包塊、胰頭部水腫壓迫膽管可有黃疸、脂肪酶分解脂肪組織產生的脂肪酸與鈣結合導致低鈣有手足搐搦；

并發(fā)癥：

局部：

繼發(fā)感染2w形成膿腫4w-高熱、中毒癥狀、上腹部腫塊、腹痛；

假囊腫2w-壞死液化組織被包裹，破裂可導致腹水，壓迫12指腸導致梗阻；

全身：

消化道出血-應激導致胃粘膜出血；

敗血癥和真菌感染；

多器官功能衰竭-急性腎衰、急性呼衰、急性心衰；

慢性胰腺炎和糖尿病：

輔助檢查：

生化檢查：

血象-白細胞增加，中性粒細胞增加，核左移；

血淀粉酶-6-12小時后開始升高，48h最高，持續(xù)3-5天；升高可見于其他急腹癥，>5倍正常值才可診斷，高低不一定反應病情輕重；正常值

尿淀粉酶-12-14小時升高，持續(xù)1-2周；

胰源性腹水、胸水淀粉酶升高；

淀粉酶和內生肌酐清除率比值，可增加3倍；

血脂肪酶-24-72小時開始上升，持續(xù)7-10天；正常值

其他-一過性高血糖，一過性高膽紅素血癥，一過性低鈣血癥；

CRP->15mg/dl提示胰腺廣泛壞死；

影像學檢查：

BUS-對胰腺腫大、膿腫、假囊腫有診斷意義，腸道脹氣、過度肥胖者胰腺顯示不清，應行CT；

CT-鑒別水腫型和出血型有價值；

A級-正常胰腺；0分

B級-胰腺腫大；1分

C級-B級＋胰周圍炎癥，輕度滲出；2分

D級-C級＋胰周重度滲出，單區(qū)液體積聚；3分

E級-多區(qū)液體積聚；4分

無壞死0分、<1/3 2分、1/3-1/2 4分、>1/2：6分

CT嚴重程度指數(shù)（CTSI）：CT分級＋壞死范圍評分；

診斷：

出現(xiàn)以下表現(xiàn)考慮出血型：休克征象、低氧血癥、血鈣<8mg/dl、血糖高、腹膜刺激征、麻痹性腸梗阻、Gray-Turner征Cullen征、腹水高淀粉酶活性、尿淀粉酶突降低；

分型：

輕癥急性胰腺炎MAP-無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好；Ranson評分<3項或CT分級為A、B、C或CTSI<3分；

重癥急性胰腺炎SAP-局部并發(fā)癥；器官衰竭；Ranson評分≥3項；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E或CTSI≥3分。

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鑒別診斷：

潰瘍急性穿孔-有潰瘍病史、腹肌緊張、肝濁音界消失、X線見膈下積氣；

急性膽囊炎-反復膽絞痛史、Murphy征(+)、BUS可明確；

急性腸梗阻-腸鳴音亢進、無排氣、胃腸型、X線見液氣平面；

AMI-18導聯(lián)心電圖+心肌酶譜動態(tài)改變；

治療：補液、抗炎、抑酸、抑制胰腺外分泌

胃腸減壓、禁食水（恢復飲食的條件：癥狀消失、體征緩解、腸鳴音恢復正常、出現(xiàn)饑餓感，不需等AMY恢復）、營養(yǎng)支持（靜脈或空腸）、解痙鎮(zhèn)痛（不用嗎啡可能導致oddi括約肌痙攣）；

抑制胰腺外分泌功能-H2受體拮抗劑、PPI、奧曲肽（效果最好），腸麻痹者不用抗膽堿藥物；善寧可以皮下注射、泵入，施他寧只能泵入；

抗生素-喹諾酮類、3代頭孢、甲硝唑，MAP不常規(guī)使用（膽源性除外），SAP常規(guī)使用；

內鏡下切開Oddi括約肌解除膽道梗阻，可用于膽源性胰腺炎；

一般不用糖皮質激素，并發(fā)ARDS時可用；

外科治療；

預后：

水腫型1周后可緩解，出血型50%死亡，幸存者遺留胰腺功能不全或慢性胰腺炎；

急性胰腺炎淀粉酶不升高可能的原因：

極重癥胰腺炎、極輕胰腺炎、慢性胰腺炎基礎上急性發(fā)作、急性胰腺炎恢復期、高脂血癥相關性胰腺炎(TG↑可使AMY抑制物↑)；

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慢性胰腺炎

胰腺實質的反復性或持續(xù)性炎癥，有不同程度的胰腺內外分泌功能障礙；表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、黃疸、消瘦、消化不良、腹瀉、糖尿病，與胰腺癌難鑒別；

病因：

我國以膽道疾病引起胰腺炎多見，病變多位于胰頭，胰頭增大纖維化；腹痛多位于右上腹和中上腹，常合并梗阻性黃疸；

臨床表現(xiàn)：

無癥狀期和反復急性發(fā)作期交替出現(xiàn)；

腹痛、胰腺鈣化、假囊腫、脂肪瀉、糖尿病=五聯(lián)征

腹痛-開始可為間歇性，后期為持續(xù)性；上腹部，放射到背部，屈身緩解，平臥和進食后加重；

黃疸-腫大的胰頭、假囊腫壓迫膽總管時可發(fā)生；

胰腺內外分泌功能減退-腹脹、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、脂肪瀉、消瘦，Vit缺乏；胰島素不足導致糖尿??；

輔助檢查：

胰腺外分泌功能試驗：

直接刺激-靜脈注射胰泌素后收集12指腸內容物，患者分泌的胰液量和碳酸氫鈉濃度都低于常人；

BT-PABA-糜蛋白酶可分解BT-PABA為PABA，腸道吸收后從尿排泄，服用BT-PABA后收集6小時尿測定PABA排泄率；

內分泌功能測定：

空腹胰島素多正常，口服葡萄糖、磺脲類后胰島素不上升；

吸收功能檢測：

患者糞便中脂肪和氮含量增加，由于不能消化吸收；

淀粉酶測定：

急性發(fā)作時血尿淀粉酶，淀粉酶肌酐清除率比值一過性增高；

影像學檢查：

腹平片看鈣化、BUS、CT；

ERCP-有重要價值，可發(fā)現(xiàn)胰管扭曲變形、不規(guī)則擴張、狹窄、中斷等，可同時觀察膽道疾?。皇占纫鹤骷毎旧w檢查可鑒別胰腺癌；

胰管擴張可見於-胰腺癌、壺腹癌、膽石癥、慢性胰腺炎；

活檢：

?? 超聲引導下細針穿刺活檢，可鑒別胰腺癌；

治療：

內科治療：

低脂、高蛋白飲食，避免飽食可減少急性發(fā)作；

胰酶制劑替代治療+抗酸治療（減少對外源性胰酶的抑制）；

外科治療：