摘? ?要:中醫(yī)典籍暫無(wú)關(guān)于“多動(dòng)癥"的明確記裁，歷代醫(yī)家多基于小兒生理病理特點(diǎn)，從“五神藏”理論進(jìn)行辨證論治，對(duì)腦的生理病理狀態(tài)與本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系方面探究較少。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展及中西醫(yī)學(xué)的交流，部分醫(yī)家開(kāi)始重視腦為“奇恒之腑"、“元神之府"的重要地位。本文旨在探討腦與“五神藏”的關(guān)系中，進(jìn)一步探究腦在兒童多動(dòng)癥發(fā)病機(jī)制中的重要作用，進(jìn)而豐富兒童多動(dòng)癥病機(jī)關(guān)鍵的基礎(chǔ)理論研究，為中醫(yī)藥治療本病提供新的思路。

關(guān)鍵詞:兒童多動(dòng)癥:腦:五神藏;病機(jī)關(guān)鍵

? ? ? ? 兒童多動(dòng)癥亦稱注意力缺陷多動(dòng)障礙(At tent ion-defici thyperactivi ty disorder,ADHD )是學(xué)齡兒童較為常見(jiàn)的一-種心理 行為障礙性疾病，其核心癥狀主要表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力不集中，不分場(chǎng)合的過(guò)度活躍或行為、情緒沖動(dòng)并伴有不同程度的認(rèn)知

障礙和學(xué)習(xí)困難"。我國(guó)兒童患病率約為4.9%~6.6%，男童患病率則是女童的3倍，且近年患病率有逐漸上升的趨勢(shì)”。本病在歷代中醫(yī)典籍中無(wú)專門記載，依據(jù)其臨床特征與中醫(yī)學(xué)“躁動(dòng)”、“臟躁”、“健忘”等證較為相似。歷代中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究多從“五神藏"理論或各臟逐- -論治本病的病機(jī)關(guān)鍵“5),忽視了腦的生理病理狀態(tài)對(duì)本病的直接或間接影響。通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及部分醫(yī)家對(duì)中醫(yī)藥理論的梳理總結(jié)，腦的生理病理狀態(tài)可以直接或者通過(guò)其與“五神藏”的聯(lián)系，從而進(jìn)一步 影響本病的發(fā)生發(fā)展。

1.腦的生理病理狀態(tài)與兒童多動(dòng)癥

? ? ? ? 李時(shí)珍在《本草綱目》中明確地提出“腦為元神之府”的概念。元，即首之意。元神，即指人類高級(jí)中樞神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)。“腦為元神之府”，說(shuō)明腦是主管人類高級(jí)中樞神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)的場(chǎng)所。腦很特殊，位居人體至高、至靈之位，既無(wú)五行與之配屬，又無(wú)對(duì)應(yīng)之腑與其互為表里，似臟非臟，似腑非腑，在形態(tài)上似六腑中空之形，但在生理功能上如五臟主藏精氣,同時(shí)又是精髓和高級(jí)中樞神經(jīng)機(jī)能活動(dòng)匯聚和發(fā)出之處，強(qiáng)調(diào)了腦作為精神、思維之源的重要地位。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“靈機(jī)記性在腦者....兩耳所聽(tīng)之聲...兩目所見(jiàn)之物歸腦...鼻所聞香臭歸于腦”,這都說(shuō)明了聽(tīng)、視、嗅等感官功能以及思維、記憶、言語(yǔ)等都統(tǒng)歸于腦，從而加深了對(duì)腦的生理功能的認(rèn)識(shí)。

? ? ? ?汪昂在《本草備要》載“人之記性皆在腦中...每憶往事，必閉目而思索，為凝神于腦之意。”認(rèn)為人的記憶、思慮等智慧活動(dòng)皆賴于腦氣的充盈。由此可見(jiàn)，隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展、充實(shí)，醫(yī)家對(duì)人的精神類活動(dòng)與腦的生理病理功能之間的聯(lián)系的認(rèn)知不斷深化。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童ADHD的發(fā)病機(jī)制多集中于以腦為中心的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，相關(guān)研究圍繞腦形態(tài)、功能、生化等各個(gè)層次進(jìn)行探索，目前已深入至腦部神經(jīng)遞質(zhì)代謝領(lǐng)域間?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腦”雖與中醫(yī)學(xué)“腦”的概念不盡一致，然亦可從側(cè)面佐證腦的生理病理狀態(tài)與本病病機(jī)之間存在著必然聯(lián)系。

2.“五神藏” 與兒童多動(dòng)癥

? ? ? ?心主宰人的精神意識(shí)思維活動(dòng)，心腦相依，其生理功能正常，則腦髓清靈、思維敏捷、反應(yīng)靈敏、精力充沛。由于小兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”，易受驚嚇，且“心主驚”，心神易被擾亂，出現(xiàn)“神憚散而不藏”可致心神不寧，注意力不集中，思維欠靈活，認(rèn)知不敏。心屬火，為陽(yáng)臟小兒心常有余，為純陽(yáng)之體，且生機(jī)蓬勃心火易亢?！蹲C治匯補(bǔ)》云:“心血一虛， 神氣失守?！眱烧呔墒剐闹餮}的功能失調(diào)，神失所養(yǎng)，則情緒不穩(wěn)，多夢(mèng)難眠、易煩躁。若子病及母，心火引動(dòng)肝陽(yáng)，臨床中可見(jiàn)ADHD患兒急躁多動(dòng)、難以自控;肝為木臟，開(kāi)竅于目，在體合筋，主疏泄喜條達(dá)，對(duì)人體精神情志活動(dòng)具有重要的調(diào)節(jié)作用，若肝氣疏泄不暢，條達(dá)不利，氣機(jī)失調(diào)，臨床上易出現(xiàn)性情急躁執(zhí)拗、沖動(dòng)興奮、行為任性粗魯?shù)榷鄤?dòng)、沖動(dòng)癥狀?！案尾匮?，血舍魂”，張介賓注:“魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚，變化游行之境是也?！被晔貏t眠安，若小兒肝血不足，魂不守舍，可兼見(jiàn)夢(mèng)囈、夢(mèng)游等癥。肝為將軍之官，剛臟是也，體陰而用陽(yáng)，為“罷極之本”,若久病耗傷肝陰，引起肝陽(yáng)偏亢可表現(xiàn)出性情偏執(zhí)、多動(dòng)易怒、難以自控等癥;“肺藏氣，氣舍魄”。張介賓注:“魄之為用，能動(dòng)能作，痛癢由之而也?！逼侵鲗?dǎo)人的本能活動(dòng)，并精出入者為魄，精足魄全，則機(jī)體本能的感覺(jué)和動(dòng)作正常。正如《靈樞.本神》日:“魄傷則狂，狂者意不存人?！迸R床常表現(xiàn)為注意力不集中，穢語(yǔ)頻出,我行我素，自我控制力差。

? ? ? ? 肺主調(diào)節(jié)-一身之氣，聲為哭,志為悲，若小兒寵嬌過(guò)甚，教育不當(dāng)，所欲不能得到滿足則會(huì)吵鬧撒潑，擾亂氣機(jī)，進(jìn)-步加重多動(dòng)癥癥狀。肺朝百脈，助心行血，肺魄不藏同時(shí)可見(jiàn)心神失養(yǎng)的表現(xiàn)。肺主皮毛，外邪入侵，首先犯肺，肺失所主，則氣血運(yùn)行失調(diào)，腦失所養(yǎng)，臨床癥狀進(jìn)一步加重， 這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究基本- -致'"; “脾生營(yíng)，營(yíng)舍意”。意為思慮，是人的主觀意識(shí)。《靈樞.本神》日:“ 脾愁憂不解而傷意,意傷則挽亂。”即思慮傷脾，意無(wú)法深藏，致靜謐不足，興趣多變?！捌⑽刚?，倉(cāng)廩之官”, “脾病，困睡，泄瀉，不思飲食。”小兒脾常不足，無(wú)論外感內(nèi)傷、喂養(yǎng)不當(dāng)皆損傷脾之運(yùn)化，脾虛失運(yùn)則化源不足，臟腑肌肉失其濡養(yǎng)，表現(xiàn)為失憶善忘，做事有頭無(wú)尾;腎藏精,主骨生髓，為先天之本，小兒生長(zhǎng)發(fā)育全賴腎中精氣推動(dòng)。然小兒“腎常不足”,若先天胎稟不足或病久及腎，腎精耗損，真陰不足，髓?？仗摚梢?jiàn)動(dòng)作不協(xié)調(diào)、健忘失憶、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、聽(tīng)覺(jué)退后、或伴遺尿等癥。腎藏志功能失調(diào)，臨床則會(huì)出現(xiàn)神思渙散、意志不堅(jiān)定、做事虎頭蛇尾、注意力難以集中、健忘等癥狀。腎為水臟，肝為木臟，腎虛則水不涵木，無(wú)以制火，可見(jiàn)心煩、沖動(dòng)易怒等癥。

3. 腦與“五神藏”密切相關(guān)

? ? ? ?人體以五臟為中心，是一個(gè)有機(jī)的整體,通過(guò)運(yùn)行周身的經(jīng)絡(luò)與六腑、五官、九竅、五體等組成五個(gè)龐大、復(fù)雜、周密的系統(tǒng)，“所謂五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實(shí)?！?五臟貯藏精氣，發(fā)揮其正常的生理功能:腦為髓海，五臟六腑之精氣皆會(huì).上匯于腦?？梢?jiàn)五臟與腦生理聯(lián)系密切，通過(guò)精、氣、血、津液的作用，上下溝通，協(xié)調(diào)共濟(jì)，共同維持人體的生命活動(dòng)。若五臟失調(diào)，功能失司，進(jìn)一步影響腦的生理功能，以致人體生命活動(dòng)、知覺(jué)感覺(jué)和肢體運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，發(fā)展為兒童多動(dòng)癥?！靶闹餮}”，“血者，神氣也"，血液周流全身，是人體生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，心通過(guò)調(diào)節(jié)血在臟腑組織的數(shù)量和成分，發(fā)揮維持、協(xié)調(diào)臟腑間的生理活動(dòng)以及肢體運(yùn)動(dòng)的功能。即所謂《素問(wèn)●靈蘭秘典論》云:“心者，君主之官也，神明出.....五臟六腑之大主也，主不明則十二官危。”腦中所藏“元神”主司先天固有生命活動(dòng)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)血脈與臟腑、肢體相聯(lián)，實(shí)現(xiàn)其廣泛的調(diào)節(jié)作用”。腦為“元神之府”、“髓之?！?，以精髓充養(yǎng)，又為諸陽(yáng)之會(huì)，皆以清陽(yáng)為用。因此,腦與心同以精血為源、陽(yáng)氣為用，心、

腦的生理功能間具有十分密切的聯(lián)系?，F(xiàn)代中醫(yī)理論研究發(fā)現(xiàn)",心與腦陰陽(yáng)五行相合，表里相依，經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，生理、病理密切相關(guān)。故張錫純有言:“心腦息息相通,神明則湛:然長(zhǎng)醒?！?肝藏血，能夠調(diào)節(jié)全身血量，有“肝藏血..動(dòng)則運(yùn)于諸經(jīng)，靜則歸于肝臟”之說(shuō)，而五臟六腑之精血皆上注于腦。另一方面，肝具有疏通氣機(jī)與調(diào)暢情志的功能，機(jī)體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官等正常生理活動(dòng)，全賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)。肝藏血、主疏泄的功能直接影響腦的功能狀態(tài)。中醫(yī)典籍對(duì)兩者關(guān)系亦有相關(guān)論述:如“髓生肝”、“髓者，以腦為主”、“腦為髓之?！钡?。從經(jīng)脈循行來(lái)講,《難經(jīng).二十八難》云:“督脈者....入屬于腦”，“足厥陰肝....與督脈會(huì)于巔”，督脈通髓達(dá)腦，將肝之精氣上輸于腦，以奉養(yǎng)元神。錢鏡湖在《辨證奇聞》中亦提出“腦氣不足，治在肝”的觀點(diǎn):肺為華蓋，與腦同居上位，兩者在位置排序上緊密相鄰。精化氣,氣生神，氣充則神明，虛則神衰，故稱氣為神之母。然肺朝百脈，司呼吸，主- -身之氣。魄等精神活動(dòng)必須依賴肺所主之氣及肺助心所行之血不斷上注，濡養(yǎng)腦髓,方可產(chǎn)生。故《醫(yī)林改錯(cuò)》有云:“腦髓中一時(shí)無(wú)氣,必死- -時(shí), - -刻無(wú)氣,必死一刻?！彼阅X中不可無(wú)氣?！鹅`樞.經(jīng)脈》中記載, .手太陰肺經(jīng)雖未直接循行入腦，卻通過(guò)手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及手陽(yáng)明大腸經(jīng)與腦間接相通，肺通過(guò)經(jīng)脈循行加強(qiáng)了與腦的聯(lián)通，將全身氣血源源不斷的.上注腦髓。人之情志由心腦共主“'，又分屬五臟，肺主- -身之氣，情志失調(diào)引發(fā)的氣機(jī)逆亂與肺亦密切相關(guān)，故本病亦可從肺與腦的相關(guān)性闡述病機(jī)關(guān)鍵;脾為后天之本、氣血津液生化之源，又為全身氣機(jī)之中樞，腦的生成有賴于先天之本，而其主神明的功能活動(dòng)離不開(kāi)脾之化生調(diào)節(jié)”。腦為至陽(yáng)之物，清氣所居，脾主升清，若清陽(yáng)不升，則耳目失養(yǎng)，甚或頭昏而空國(guó)。腦部血管豐富，脾主統(tǒng)血，使血行于脈中，而不溢脈外。脾胃兩經(jīng)相互絡(luò)屬，同居中焦，互為表里，同為“后天之本”“氣血生化之源”。脾經(jīng)雖不與腦直接相聯(lián)，然通過(guò)足陽(yáng)明胃經(jīng)“走空竅，循眼系，入絡(luò)腦?！薄捌鹩诒侵恢?...循發(fā)際，至額顱?！庇纱丝梢?jiàn)，脾通過(guò)胃，利用經(jīng)絡(luò)與腦聯(lián)通，并將水谷精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸于腦，發(fā)揮其主神明的作用”:腎藏精，精生髓，腦為髓之海。張景岳明確提出“精藏于腎，腎通于腦”之說(shuō)，腎與腦在“髓”這個(gè)物質(zhì)基礎(chǔ)上是緊密相關(guān)的。腦居人體最高處，其象似天，屬陽(yáng)，腎居臟腑最低處，其象如地，屬陰，至高處之腦與最低處之腎，兩者陰陽(yáng)相濟(jì)，升降相宜,共同維持“陰平陽(yáng)秘”的理想生理狀態(tài)"。“腎開(kāi)竅于耳”，耳、目、口、鼻皆以腦先受其氣。腎“在體為骨，主骨生髓”，王宏翰《醫(yī)學(xué)原始》 日:“腦顱居百體之...以攝百肢?！泵鞔_指出腎與腦共主人體的知覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能?！端貑?wèn)骨空論》認(rèn)為，督脈“貫脊屬腎.....入絡(luò)腦...入循膂絡(luò)腎”。足太陽(yáng)之支脈“從巔入絡(luò)腦....入循膂，絡(luò)腎屬膀胱。”《難經(jīng)》亦有腎與腦經(jīng)絡(luò)相通的記載?？梢?jiàn)腎與腦通過(guò)督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)緊密聯(lián)系，相互溝通。

4.典型病例

? ? ? ?患兒邵某，男，7歲，2016年11月10日初診?；純鹤⒁饬Σ患?年余，自上幼兒園起出現(xiàn)注意力欠佳，一上課小動(dòng)作多， 不能久坐，不能主動(dòng)完成作業(yè)，學(xué)習(xí)成績(jī)差，性情易怒，不伴抽動(dòng)，平素自汗、盜汗明顯，手足心熱，納食可，夜寐安，大便日1次，質(zhì)可，小便正常，舌紅，苔薄，脈細(xì)略數(shù)。出生史: G2P2， 足月順產(chǎn)，產(chǎn)程長(zhǎng)，家長(zhǎng)訴有窒息史，Apgar 評(píng)分不詳，無(wú)搶救史，出生體重5kg。生后生長(zhǎng)發(fā)育史與同齡兒無(wú)明顯異常。既往史: 6月齡時(shí)行小腸疝氣手術(shù)。家族史:否認(rèn)疾病相關(guān)家族史。注意缺陷多動(dòng)篩查量表(SNAP-IV)得分51，多動(dòng)指數(shù)3. 0,屬重度注意缺陷多動(dòng)障礙。舌淡紅，少苔，脈細(xì)略數(shù)，證屬氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)陰、安神寧志，調(diào)和臟腑陰陽(yáng)。處方:太子參、生地黃、熟地黃、石菖蒲、郁金、醋五味子、枸杞子、茯苓、炒枳實(shí)、生白術(shù)、醋雞內(nèi)金、生山楂、牡丹皮、夏枯草各10g,炒酸棗仁、瓜蔞各15g,遠(yuǎn)志6g, 7劑。2016年11月16日二診，注意力較前集中，可安靜30min,自汗、盜汗較前好轉(zhuǎn)，與癥狀較前無(wú)明顯改善，舌淡紅，苔薄黃，脈滑細(xì)略數(shù)，上方加竹茹 10 g, 12 劑。2016 年12月8日三診，患兒學(xué)校老師反映上課期間其注意力集中程度較前持久，對(duì)學(xué)習(xí)興趣增加，與人交流增多，打擾他人行為較前減少，但小動(dòng)作仍多，納少，晨起口中有異味,眠安，大便稍干，上方瓜萎改為20g,加黃連5g，14 劑。2016年12月22日四診，家長(zhǎng)及老師反映其小動(dòng)作減少，注意力不集中較前改善，學(xué)習(xí)成績(jī)提高，近日睡眠期間偶翻身踢被，上方去太子參、 熟地黃，加膽南星、連翹、玄參各10g, 14劑。2017年1月8日五診，患兒諸癥減輕，SNAP-IV得分18分，多動(dòng)指數(shù)2.2。此后繼予上方加減，服用約3個(gè)月，患兒上課注意力不集中現(xiàn)象較前明顯緩解，學(xué)習(xí)效率提升、成績(jī)進(jìn)步，偶有小動(dòng)作過(guò)多或打擾他人行為，經(jīng)老師提醒能自我控制，沖動(dòng)行為明顯改善。

5.小結(jié)

? ? ? ?注意力缺陷多動(dòng)障礙病因尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為多與先天胎稟不足、后天調(diào)護(hù)不當(dāng)、情志失調(diào)、產(chǎn)傷外傷等因素有關(guān)。隨著解剖醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展和中、西醫(yī)間的相互交流，部分醫(yī)家對(duì)“心主神明”觀點(diǎn)提出了不同的見(jiàn)解，強(qiáng)調(diào)了腦在人體生命活動(dòng)中的重要地位，提出了“腦為元神之府”、“心、腦共主神明”等觀點(diǎn)。神雖由心、腦統(tǒng)攝，卻又分屬五臟，通過(guò)五臟分藏五神，經(jīng)五神之間相互協(xié)同來(lái)完成神志的一切活動(dòng)。由此可見(jiàn)，多動(dòng)癥雖從五臟辨證，然腦與五臟的生理、病理功能通過(guò)氣、血、經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系，五臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)離不開(kāi)腦的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，臨床治療本病時(shí)以常見(jiàn)加用具有開(kāi)竅醒神作用的中藥。結(jié)合，上文論述可知，腦的生理病理狀態(tài)可以直接影響本病的發(fā)生發(fā)展，亦可以通過(guò)其與“五神藏”的密切聯(lián)系在本病的進(jìn)程中發(fā)揮重要作用。故在現(xiàn)代中醫(yī)藥理論對(duì)本病病機(jī)關(guān)鍵的探究不僅圍繞“五神藏”理論，還可以從腦的生理病理狀態(tài)及其與五臟的密切關(guān)系、對(duì)五臟功能的影響著手,更客觀、更具體地探究?jī)和鄤?dòng)癥的病機(jī)關(guān)鍵，為臨床譴方用藥，發(fā)揮中醫(yī)藥特色治療本病提供新的思路及更廣泛的理論依據(jù)。