以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2004年2月21日星期六上午7:54左右,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)東行的AMLKS-18次貨物列車(由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組78輛)與西行UP鐵路公司列車GLPNEP-16次貨物列車(4臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組93輛)發(fā)生追尾.事故造成GLPNEP-16次貨物列車11輛貨車脫軌,AMLKS-18次貨物列車2臺(tái)機(jī)車與11輛貨車脫軌.AMLKS-18次貨物列車2名乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡.列車機(jī)車在撞擊中柴油泄漏起火,當(dāng)?shù)叵啦块T撲滅了火勢(shì).該地區(qū)沒(méi)有人員疏散.直接經(jīng)濟(jì)損失1,964,543美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生在里程碑(MP) 825.8處,位于新墨西哥州卡里佐佐單線非電氣化線路的東道岔上.這列西行的列車是在一個(gè)偏離干線的進(jìn)近信號(hào)下行駛的,在東行列車與西行列車相撞前,列車已經(jīng)過(guò)了主線預(yù)告信號(hào),進(jìn)近信號(hào)和停止信號(hào)

該地區(qū)線路歸UP所有,是UP圖森鐵路局卡里佐佐分局的一部分,該分局位于德克薩斯州埃爾帕索(MP 968.6)和新墨西哥州沃恩(MP 739.6)間.在事故附近運(yùn)行的貨物列車的最高時(shí)刻表速度為70mph.相撞時(shí)東行列車的速度約為36mph,西行列車的速度約為23mph

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

調(diào)查顯示:列車的乘務(wù)員都是合格的,接受過(guò)適當(dāng)履行職責(zé)的培訓(xùn)并經(jīng)過(guò)了測(cè)試.這列西行列車的工作人員表示,他們?cè)谙嘧睬暗穆眯惺抢泄?他們沒(méi)有分心或全神貫注,在事故發(fā)生前他們沒(méi)有遇到任何設(shè)備或天氣問(wèn)題

沒(méi)有證據(jù)表明軌道狀況導(dǎo)致或促成了事故.事故后的視距測(cè)試,天氣記錄,當(dāng)?shù)啬繐粽叩年愂龊土熊嚦藛T的陳述都表明與天氣相關(guān)的因素沒(méi)有影響列車或乘務(wù)員的性能.額外的測(cè)試和記錄審查表明信號(hào)和列車控制系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行.事故后的設(shè)備檢查和空氣制動(dòng)測(cè)試還顯示:2列車的機(jī)車和車輛都沒(méi)有導(dǎo)致或促成碰撞的缺陷

干線軌道列車的運(yùn)行包括進(jìn)出主軌道和側(cè)線由路邊交通控制信號(hào)系統(tǒng),UP內(nèi)布拉斯加州奧馬哈的調(diào)度員和一些規(guī)則文件管理.乘務(wù)員都是合格的;他們展示了他們的知識(shí)并成功地完成了鐵路部門定期進(jìn)行的測(cè)試,以表明他們對(duì)規(guī)則和操作慣例的知識(shí)和實(shí)踐保持熟練

東行列車機(jī)車乘務(wù)員行為

很明顯在事故發(fā)生時(shí),這位機(jī)車乘務(wù)員正遭受疲勞的影響.據(jù)他的妻子說(shuō),他是在2月20日早上7:30左右醒來(lái)的也就是事故發(fā)生的前一天,他一整天都呆在家里沒(méi)有睡覺(jué).她還說(shuō)當(dāng)他在2月20日晚上上床睡覺(jué)時(shí),他已經(jīng)休息了24h.在下午18:00-19:00休息,預(yù)計(jì)第二天早上6:30左右會(huì)被叫去上班.然而他在2月21日(星期六)上午12:20被叫去上班,時(shí)間是晚上22:40.她回憶說(shuō)當(dāng)他接到電話時(shí)他很累也很沮喪,因?yàn)樗坏貌槐阮A(yù)期的上班時(shí)間提前了大約6h.在事故發(fā)生時(shí)，他已經(jīng)連續(xù)清醒了約9h15min.在之前的24h期間,他只睡了3-4h

該名東行列車的列車長(zhǎng)的作息記錄顯示:在事故發(fā)生前的27-28h內(nèi)他只睡了大約5h.在事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)連續(xù)清醒了大約10h.在最近的睡眠時(shí)間里他只睡了2-3h

東行列車本務(wù)機(jī)車的列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:上午6:08機(jī)車乘務(wù)員已將機(jī)車功率手柄從7檔提高到8檔的位置,這是機(jī)車檔位最高位置.錄音還顯示列車?yán)嚷暿窃谠缟?:57響起的.距離事故發(fā)生約57min,距離事故發(fā)生約29mile.當(dāng)時(shí)列車正以55mph的速度行駛.調(diào)查確定觸發(fā)喇叭是事故發(fā)生前機(jī)車乘務(wù)員最后一次控制輸入.隨后列車一直保持8檔位置,直到大約1h46min后發(fā)生碰撞.在機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有控制輸入的時(shí)間段內(nèi)列車的速度隨地形而變化,雖然從列車操縱的角度來(lái)看事故地區(qū)的鐵路要求不是特別高,但機(jī)車乘務(wù)員方面的控制活動(dòng)應(yīng)該比運(yùn)行監(jiān)控上記錄的要多.事件顯示在早上7:41即碰撞前大約13min,車速增加到48mph.在早上7:47也就是碰撞前大約7min車速降至27mph.隨后車速不斷加快,直到發(fā)生碰撞.在早上7:54達(dá)到了36mph.進(jìn)近信號(hào)指示要求機(jī)車乘務(wù)員將車速降至30mph并準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停車.調(diào)查顯示在列車到達(dá)前約7500ft的地方可以清楚地看到紅色停止信號(hào).然而在通過(guò)進(jìn)近信號(hào)指示后機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有采取任何行動(dòng)讓列車減速.此外調(diào)查顯示有4個(gè)平道口沒(méi)有按要求按喇叭.事故后對(duì)西行乘務(wù)員和東行列車列車長(zhǎng)的毒理學(xué)檢測(cè)均為陰性,沒(méi)有酒精和毒品.然而對(duì)這位機(jī)車乘務(wù)員的毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果顯示:他的血液,尿液和器官中都含有大麻.根據(jù)調(diào)查結(jié)果報(bào)告:看來(lái)在事故發(fā)生時(shí),死亡的機(jī)車乘務(wù)員顯然受到了大麻的影響和/或損害……似乎可以肯定,機(jī)車乘務(wù)員最近(在事故發(fā)生前1-4h間)吸食了一定數(shù)量的大麻

事故發(fā)生后在這名機(jī)車乘務(wù)員的褲兜里發(fā)現(xiàn)了一個(gè)裝有1.88g大麻的袋子,1根裝有0.05g大麻的鉸接管以及一把已經(jīng)上膛的魯格.22口徑手槍.大麻會(huì)影響大腦中涉及生理,精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能的區(qū)域.大麻會(huì)改變運(yùn)動(dòng)行為,感知,認(rèn)知,記憶,學(xué)習(xí),食物攝入,內(nèi)分泌功能和體溫調(diào)節(jié)有潛在的副作用.包括偏執(zhí),記憶問(wèn)題,嗜睡,情緒變化,口齒不清,頭暈,嗜睡和疲勞

研究表明一個(gè)人在吸食大麻后駕駛相關(guān)技能的損害長(zhǎng)達(dá)3h”大麻尤其會(huì)損害路線單調(diào)而漫長(zhǎng)的機(jī)車乘務(wù)員.研究人員還發(fā)現(xiàn)吸食大麻導(dǎo)致的認(rèn)知障礙可以持續(xù)28天”

UP規(guī)則要求導(dǎo)體在日志中記錄除清晰信號(hào)以外的所有信號(hào)以及缺陷檢測(cè)器信息(聯(lián)合太平洋導(dǎo)體報(bào)告表格20849)事故發(fā)生后對(duì)列車長(zhǎng)日志的檢查顯示:他在MP 927.4進(jìn)行了記錄,大約在碰撞前102mile.根據(jù)規(guī)則當(dāng)列車駛近卡里佐佐時(shí)他應(yīng)該在日志中記錄6個(gè)缺陷探測(cè)器的狀態(tài)(在MP 933.4和卡里佐佐間)以及預(yù)告信號(hào),進(jìn)路信號(hào)和停止信號(hào)

UP規(guī)則要求列車員監(jiān)督列車的運(yùn)行和管理并規(guī)定機(jī)車司機(jī)室內(nèi)的機(jī)組人員對(duì)信號(hào)保持警惕并清楚地相互溝通影響列車運(yùn)行的任何信號(hào)的名稱或方面要求(明確以外)UP規(guī)則還規(guī)定,如果機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有對(duì)信號(hào)指示做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),司機(jī)室中的其他人必須立即采取行動(dòng)確保安全必要時(shí)使用緊急制動(dòng)閥停車.列車長(zhǎng)可以從他的一側(cè)使列車進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài)

列車員未能輸入MP 933.4和卡里佐佐間的6名人員的必要信息以及列車接近事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)的信號(hào)指示,這表明他沒(méi)有注意.此外他應(yīng)該提醒機(jī)車乘務(wù)員注意限制性信號(hào)指示,另一列車正行駛在他們前面的軌道上,如果不啟動(dòng)制動(dòng)就會(huì)發(fā)生碰撞.此外當(dāng)另一列車正對(duì)著他的列車行駛時(shí)且即將發(fā)生碰撞時(shí),他沒(méi)有緊急制動(dòng).這強(qiáng)烈表明他沒(méi)有警覺(jué),很可能是在睡覺(jué)

因此大麻對(duì)機(jī)車乘務(wù)員的影響在機(jī)車乘務(wù)員工作時(shí)很少或沒(méi)有對(duì)他的性能要求的環(huán)境中表現(xiàn)出來(lái),這可以從碰撞前近1h沒(méi)有控制輸入和工程師在此前24h內(nèi)睡眠有限的情況中得到證明.在24h內(nèi)由大腦控制的生理波動(dòng)決定,機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)都在兩個(gè)最困的時(shí)段之一駕駛列車”最后盡管在碰撞前的幾個(gè)小時(shí)里列車的速度會(huì)隨著軌道地形的變化而變化但功率手柄在8檔上持續(xù)了近2h.在這個(gè)功率手柄位置產(chǎn)生的聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)感覺(jué)將保持不變,可能會(huì)創(chuàng)造一個(gè)單調(diào)的環(huán)境,機(jī)車乘務(wù)員在其中操作

在一天中的某段時(shí)間在單調(diào)的環(huán)境中工作會(huì)降低警覺(jué)性,在過(guò)去的24h內(nèi)睡眠有限以及吸食大麻.這些綜合影響都是導(dǎo)致機(jī)車乘務(wù)員入睡的原因.此外大麻的潛在副作用包括嗜睡和疲勞,這只會(huì)降低機(jī)車乘務(wù)員保持警覺(jué)和專注的能力.最后盡管該機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生時(shí)因大麻的影響而受損但如果他至少保持清醒并能夠觀察到向西行駛列車就有理由認(rèn)為他不會(huì)采取任何措施來(lái)避免即將發(fā)生的碰撞,包括啟動(dòng)緊急制動(dòng)或從列車上跳下來(lái).一名經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)車乘務(wù)員在這種情況下未能采取任何行動(dòng),這一事實(shí)進(jìn)一步證明了碰撞發(fā)生時(shí)他正在睡覺(jué)的可能性

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定2004年2月21日事故可能的原因是:AMLKS-18次貨車機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有按照路邊信號(hào)的指示停車,因?yàn)樗?這是由他在事故發(fā)生前睡眠不足和吸食大麻引起的.造成本次事故的根本原因是政府的失職以及AMLKS-18次貨車的列車長(zhǎng)沒(méi)有負(fù)責(zé)監(jiān)督列車的安全運(yùn)行,因?yàn)樗苍趫?zhí)乘時(shí)睡著了

通過(guò)時(shí)間:2006年10月31日