【Q&A】

1.如何判斷病情加重？

1）以前：運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作，休息后緩解；近期：靜息發(fā)作

2）以前：偶爾一次；近期：發(fā)作頻繁

3）以前：發(fā)作后予以藥物治療；近期：藥物持續(xù)治療時(shí)仍然發(fā)作

2.患者心電圖的表現(xiàn)？

答：動(dòng)態(tài)改變，不發(fā)作時(shí)正常，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)ST段抬高，T波倒置等；恢復(fù)后，心電圖正常。

3.完整的診斷應(yīng)該包括什么？

1）病因診斷：如冠心病、高血壓等（含分級(jí)、危險(xiǎn)分層）

2）病理生理、解剖改變：心界不大、心功能x級(jí)

4.雙聯(lián)抗血小板治療的原因？

答：換完支架的患者在一年之內(nèi)要進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，加強(qiáng)療效。

5.冠心病的二級(jí)預(yù)防內(nèi)容包括什么？

A：ACEI/ARB、抗血小板治療、抗心絞痛

B：β受體阻滯劑、控制血壓

C：控制血脂、戒煙

D：飲食、糖尿病

E：健康教育、運(yùn)動(dòng)

6.心絞痛和心肌梗死之間的差別

1）心絞痛：心肌需氧增加，導(dǎo)致供需失衡。

2）心肌梗死：冠脈供氧不足，導(dǎo)致供需失衡。

7.是所有心絞痛患者的癥狀都是典型的嗎？

答：不是。糖尿病（神經(jīng)病變，對(duì)疼痛感覺不明顯）、老年、女性的癥狀不典型。

8.心絞痛的體征不重要嗎？

答：體征寫的篇幅少不代表不重要，相比癥狀，更不容易騙人。體征有心率↑，血壓↑，表情焦慮，皮膚濕冷出汗，第三心音或第四心音奔馬律。暫時(shí)性心尖部收縮期雜音。

9.為什么心絞痛的體征有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音：

答：乳頭肌缺血引起二尖瓣關(guān)閉不全。

10.心絞痛部位？

1）典型：胸骨體，劍突下，波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。

2）經(jīng)典：肚臍以上，嘴角連線以下，這個(gè)范圍都可能是心絞痛部位；還有肩胛下角連線以上的部位。舌根疼痛、下頜疼痛都不能排除心絞痛。

11.心絞痛的誘因？

答：疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，不會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)疼痛。

12.持續(xù)時(shí)間？

答：3-5分鐘消失，不應(yīng)長(zhǎng)于30min。

13.緩解方式？

答：舌下含服硝酸甘油幾分鐘緩解，不是服用什么丸。

14.為什么心率加快，心電圖里面缺血性改變明顯？

答：心肌耗氧增加；舒張期縮短。

15.房顫、心室率難以控制的為什么不能做CTA？而應(yīng)該直接做冠脈造影？

答：在心動(dòng)周期的不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，心臟收縮的位置是不一樣的，冠脈的位置是不一樣的。越慢、越齊，CT切的位置就會(huì)都在同一個(gè)點(diǎn)上，后期組合的時(shí)候就越準(zhǔn)確，否則就都錯(cuò)位了。

16.冠心病患者靜息心率（晨起，排空膀胱）控制在多少：55-60次/分

【驗(yàn)前識(shí)別及輔助檢查】

1.驗(yàn)前概率PTP：患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性，根據(jù)患者性別、年齡及心絞痛典型程度、家族史、危險(xiǎn)因素，考慮患冠心病的可能性的評(píng)估。

2. 根據(jù)驗(yàn)前概率確定診斷的路徑：

【診斷手段】

1.心電圖：

1）靜息：一般無變化，可以有陳舊性心肌梗死的異常ST段改變和T波。

2）發(fā)作時(shí)：ST段壓低大于一個(gè)小格

3）發(fā)作緩解后：恢復(fù)正常

2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：將缺血情況放大，便于我們?nèi)ゲ榭础?/p>

1）運(yùn)動(dòng)方式：蹬車，運(yùn)動(dòng)平板

2）心電圖：ST段下斜型壓低≥0.1mV。

3.動(dòng)態(tài)心電圖：24h

4.放射性核素檢查：

1）靜息顯像：灌注缺損見于心肌梗死后瘢痕部位，不能顯示心肌缺血；

2）運(yùn)動(dòng)顯像：灌注缺損顯示供血不足的心肌。

5.PET-CT：估計(jì)心肌狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)

6.冠脈CTA：無創(chuàng)；陰性預(yù)測(cè)值高

7.冠脈造影：冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)

1）診斷：2mm以上管腔直徑狹窄≥50%可確診，70-75%以上會(huì)影響血供。

2）冠脈造影的指征（適應(yīng)癥）：PTP≥85%；無法行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的；飛行員。

【心絞痛三步?jīng)Q策流程】

【鑒別診斷】

1.急性心肌梗死：持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（存活心肌持續(xù)受損），硝酸甘油無法緩解，心肌損傷標(biāo)志物的增高；

2.心臟神經(jīng)官能癥：短暫刺痛或持久隱痛，嘆息樣呼吸，伴有失眠，常發(fā)生于神經(jīng)衰弱的女性。含硝酸甘油無效或者十分鐘后才見效。

3.肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、帶狀皰疹：不要犯懶，查體！

【預(yù)后】決定預(yù)后的因素：

1）冠狀動(dòng)脈病變范圍、程度：左主干最嚴(yán)重、左前降支較其他兩大支更嚴(yán)重。

2）心功能：EF↓，室壁運(yùn)動(dòng)異常

3）室性心律失常和傳導(dǎo)阻滯

【常用藥物】

1.預(yù)防：AS的發(fā)生和發(fā)展，abcde（二級(jí)預(yù)防）

2.治療原則：改善冠脈血供和心肌耗氧，治療AS 和防治其他危險(xiǎn)因素

1）一般治療：

（1）疾病宣教

（2）危險(xiǎn)因素控制：LDL-C<1.8mmol/L，控制血壓<130/80，維持心理健康，HbA1c<7%。

2）藥物治療：

（1）緩解心絞痛癥狀（硝酸酯類+B/C；抗板治療：阿司匹林、氯吡格雷）

（2）預(yù)防心血管事件（降血脂、ACEI、抗板）

3）血管重建治療：

3.其他特殊說明

1）穩(wěn)定斑塊：ACEI、調(diào)脂藥物

2）曲美他嗪：阻斷脂肪酸氧化途徑，而把有限血氧都用于糖代謝，增加心肌能量?jī)?chǔ)備

3）冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙：硝酸甘油治療無效，可以使用CCB和ACEI。

?4）冠脈痙攣患者不能單獨(dú)使用β受體阻滯劑（縮血管加重病情）

參考：

[1] 內(nèi)科學(xué)（第九版）- 人民衛(wèi)生出版社

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì), 等.? 穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南 [J] .?中華心血管病雜志,2018,46 (9): 680-694. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.09.004