以下內(nèi)容摘自FRA官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2019年2月16日上午11:25,BNSF鐵路公司C-BTMCOB0-13B次貨物列車運行至明尼蘇達州克洛凱境內(nèi)MP 45.49時發(fā)生脫軌,其中33輛敞車顛覆,2輛墜落至鐵路路基下的圣路易斯河中.事故造成的設(shè)備損失為2184,224美元,軌道和信號損失為116,918美元,總計2,301,142美元

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

BNSF鐵路公司(BNSF)C-BTMCOB0-13B次貨物列車的機組人員包括一名機車乘務(wù)員和一名列車長.他們于2019年2月16日上午9:05在威斯康星州蘇必利爾市的BNSF第28街站場辦公室報到.在這一天的報到前列車長和機車乘務(wù)員最后一次下班是在東部時間2019年2月15日下午14:20左右.2名機組人員在報到前都收到了超過法定休假時間的工資

機組人員在現(xiàn)場辦公室被接走并被帶到貨場里的機車上.列車長緩解了列車制動機,機車乘務(wù)員進行了一套試風測試.列車大約在東部時間上午9:35從蘇必利爾第28街貨場發(fā)車.列車在整個運行途中都是根據(jù)信號指示運行的.從MP 44.0開始線路進入切線,然后在MP 44.2處進入2°的右彎,然后在MP 44.4處再次進入切線.從東部到MP 45.49處脫軌地點的方法是一條干線,圣路易斯河在軌道的北側(cè)毗鄰.貨物列車的最高授權(quán)速度是45mph.這是BNSF的雙城時間表第8號所指定的.當1號列車駛近事故區(qū)域時,機車乘務(wù)員坐在本務(wù)機車左側(cè)的控制臺上,而列車長坐在本務(wù)機車右側(cè)的主控制臺上

事故發(fā)生時列車正在以39mph的記錄速度運行.列車在BNSF的湖區(qū)向西行駛時,機車乘務(wù)員和列車長感到有輕微的摩擦.過了一會兒意外地發(fā)生緊急制動,列車停了下來.列車長立即在廣播中宣布“緊急情況”并走向列車后部以確定緊急制動申請的原因.列車長通過無線電向機車乘務(wù)員報告了列車脫軌的情況.列車長回到機車后機車乘務(wù)員向列車調(diào)度員報告了這一情況

損毀情況

事故造成機后14-52位共39輛敞車脫軌.其中6輛脫軌后保持直立,其余33輛顛覆.其中2輛脫軌的敞車墜落致鐵路路基下的圣路易斯河,導(dǎo)致一些煤炭傾瀉入河流中.本次事故沒有泄漏?；芬蚨鴽]有下達疏散命令.脫軌造成的設(shè)備損失為2,184,224美元,軌道和信號損失為116,918美元,總計2,301,142美元

列車信息

事故煤龍列車由2臺機車外加1臺尾部補機牽引.本務(wù)機車ES44DC 7549.列車編組121輛,總重16949噸,計長178.1,全部為裝載原煤的重敞車.列車計劃在懷俄明州的黑雷樞紐(Black Thunder Junction)和蘇必利爾間往返并于2019年2月14日下午17:00在北達科他州曼丹站(Mandan)進行了I級終端列車空氣制動測試.列車時刻表上的方向是向西行

線路信息

干線朝向東西方向,為單線非電氣化線路.事故發(fā)生的湖區(qū)的唯一主要軌道由BNSF擁有,檢查,維護和運營.BNSF將其指定為III級軌道.在脫軌前列車正以39mph的記錄速度穿越該地區(qū).這列貨運列車的最高授權(quán)速度,當每個制動裝置超過100噸時時速為45mph

該鋼軌由136磅重的連續(xù)焊接鋼軌(CWR)組成.于2015年軋制并于2015年8月1日在右側(cè)曲線(第45號)向東安裝,穿過脫軌地點.高/低軌都被固定并固定在14in的雙肩系板上與標準的8ft枕木扣在一起,使用傳統(tǒng)的6in切割道釘,并在該區(qū)域中每隔一個固定模式以及曲線高軌上的軌道塊.BNSF在2018年在該地區(qū)進行了一般維護計劃以更換其有缺陷的道釘

氣象信息

事故發(fā)生時天氣多云,正刮著5mph的東風,當時的溫度是18℉

事故后調(diào)查

聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)對脫軌進行了調(diào)查,分析和結(jié)論是根據(jù)森林資源評估調(diào)查得出

原因分析

毒理學測試

這起事故符合美國聯(lián)邦法規(guī)第49章第219部分事故后毒理學測試的標準.機車乘務(wù)員和列車長都接受了毒品和酒精測試.結(jié)果都是陰性

結(jié)論:FRA確定藥物和酒精與脫軌的原因或嚴重程度無關(guān)

疲勞駕駛

聯(lián)邦鐵路局使用疲勞分析軟件程序為事故發(fā)生時每個機組人員的整體效率創(chuàng)建了一個分析模型.該模型是通過從每個船員收集的工作/休息數(shù)據(jù)進行計算得出的.FRA使用77.5%的總有效率作為疲勞分析的基線.在此基礎(chǔ)上聯(lián)邦鐵路局不認為任何員工都可能疲勞,軟件的睡眠設(shè)置根據(jù)從每個員工那里獲得的信息而有所不同.如果員工沒有提供睡眠信息,FRA會將使用默認的軟件設(shè)置.美國聯(lián)邦鐵路局獲得了與疲勞相關(guān)的信息包括10天的工作歷史,涉及這次事故的乘務(wù)員.分析表明二人都不太可能感到疲勞

結(jié)論:FRA確定疲勞駕駛與脫軌的原因或嚴重程度無關(guān)

列車運行監(jiān)控系統(tǒng)

聯(lián)邦鐵路局首席督察分析了本務(wù)機車機車(BNSF ES44DC 7549)提供的列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù),脫軌前的數(shù)據(jù)表明:列車的操作是按照正確的列車操作程序進行的,列車操作沒有任何異常

結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局確定列車操作與脫軌的原因或嚴重程度無關(guān)

機械分析

美國東部時間2019年2月14日下午17:00,BNSF機械檢查員在北達科他州曼丹站貨場進行了1500mile的延長運輸空氣制動測試.在列車離開曼丹前,有2輛敞車被確認為不良訂單,30輛敞車進行了維修

聯(lián)邦鐵路局審查了該事件所涉設(shè)備的有關(guān)記錄,沒有發(fā)現(xiàn)記錄有任何例外.在現(xiàn)場對脫軌事故進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)FURX 963762號敞車R3輪轂有明顯部分板和輪轂脫落.經(jīng)過進一步調(diào)查在MP 45.49處的脫軌點(POD)附近發(fā)現(xiàn)了一塊車輪碎片,另一塊則在脫軌現(xiàn)場45.5mile外發(fā)現(xiàn).車輪有33in的裂縫和生銹的跡象,這表明這個缺陷已經(jīng)發(fā)展了一段時間

輪轂鋼潔凈度差和殘余拉伸應(yīng)力場是輪轂和輪轂板斷裂的兩個潛在根源.鋼結(jié)構(gòu)中的氧化物和硫化物夾雜物和空隙可以起到應(yīng)力上升的作用,通常是不可取的.殘余拉應(yīng)力會增加輪軌接觸過程中產(chǎn)生的機械應(yīng)力,增加裂紋萌生和擴展的概率.在制造過程中以及車輪在使用過程中與軌道接觸時輪輞中都會產(chǎn)生殘余壓縮“箍”應(yīng)力,制動產(chǎn)生的熱輸入可以緩解環(huán)向應(yīng)力也可以在某些情況下導(dǎo)致殘余環(huán)向應(yīng)力的不良拉伸狀態(tài)

FURX 963762號敞車在事故發(fā)生前30天內(nèi)沒有可操作的車輪沖擊負載檢測器(WILD)或熱箱檢測器(HBD)結(jié)果.R3車輪的最高WILD讀數(shù)是2019年2月13日的70.74.在事故發(fā)生時BNSF的政策是將讀數(shù)大于90的車輪從服務(wù)中移除.在任何BNSF路邊系統(tǒng)的FURX 963762號敞車上都沒有打開或關(guān)閉警報

R3輪是CH-36鑄鋼2-磨損熱處理彎曲板輪(C級)在愛荷華州(GK)格里芬工廠制造,這個輪子是2013年5月制造的.序列號是40803.副輪L3也是CH-36鑄鋼2-磨損熱處理彎曲板輪(C級)在愛荷華州(GK)格里芬工廠制造,這個輪子也是在2013年5月制造的,序列號為41251.車輪安裝在內(nèi)布拉斯加州的林肯(BNCX)

車輪的很大一部分被損毀,以允許R3車輪落在POD的北軌內(nèi)部.FURX 963762號敞車被發(fā)現(xiàn)在脫軌地點以西的軌道北側(cè).R3輪掉入單主軌道軌距后繼續(xù)在地面上滑過脫軌點并將其后其后的38輛貨車拉出軌道

聯(lián)邦鐵路局要求BNSF提供一份技術(shù)研究與發(fā)展報告(TR&D報告)BNSF不會提供這個請求;然而他們確實發(fā)送了一份總結(jié)和最后的建議備忘錄,這是從TR&D報告中收集的信息中獲得的

結(jié)論:鐵路局確定FURX 963762號敞車車輪破損是導(dǎo)致脫軌的可能原因(事故代碼:E61C)

分析-軌道結(jié)構(gòu):MP 45.49脫軌位置的軌道結(jié)構(gòu)由單個軌道組成

2019年1月7日在MP 41.023-MP 58.014間對干線進行了最后一次超聲波軌道檢測器檢查,未報告缺陷.2018年BNSF在該地區(qū)的年噸位為2198萬噸.在MP 45.49脫軌點(POD)的軌道最后一次檢查是在2019年2月13日星期三,由一名合格的BNSF軌道檢查員進行機械/步行檢查.在這次檢查中軌道檢驗員發(fā)現(xiàn)MP 35.101和MP 58.100間存在3個缺陷

BNSF未能向聯(lián)邦鐵路局提供MP 45.49號脫軌地點45號彎道的幾何車報告副本.聯(lián)邦鐵路局此前于2018年10月26日(周五)在該地區(qū)進行了一次幾何車調(diào)查,在這次檢查中注意到通過45號曲線的幾個公告(PLG-24)項目載荷計以及由于軌道緊固件缺陷而在POD以東439ft處的一個寬公告,這可能是造成事故的原因.FRA DOTX-220型罐車提供的這些建議表明:如果在同一區(qū)域出現(xiàn)多個缺陷,量規(guī)將變寬至58in以上并導(dǎo)致車輪落入量規(guī)內(nèi).車輪破損的缺陷可能導(dǎo)致L/V比超出,將軌道向外推至24,000磅的閾值,導(dǎo)致列車運行在MP 45.49處時脫軌

2019年2月16日,美國聯(lián)邦鐵路局的調(diào)查顯示:POD以東的量規(guī)和交叉水平測量的平均量規(guī)測量值為57-7/16in.平均交叉水平測量值為7/8in.聯(lián)邦鐵路局注意到在曲線的低軌道上有輕微的差異板切割,這解釋了2018年10月26日由聯(lián)邦鐵路局的DOTX-220幾何車提供給BNSF的PLG-24和寬規(guī)POD以東439ft的警告.聯(lián)邦鐵路局還注意到2019年2月16日現(xiàn)場沒有采取措施,要求限制BNSF的速度低于該地區(qū)的最大授權(quán)速度

結(jié)論:美國聯(lián)邦鐵路局認為軌道狀況可能是導(dǎo)致脫軌的原因之一(原因代碼:T111)

信號分析

該鐵路分局由交通控制系統(tǒng)控制.聯(lián)邦鐵路局分析了MP 44.3-MP 46.7間的信號系統(tǒng)測試記錄,在BNSF測試中未發(fā)現(xiàn)缺陷

結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局確定信號系統(tǒng)與脫軌的原因或嚴重程度無關(guān)

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

美國聯(lián)邦鐵路局對這起事故的調(diào)查得出結(jié)論:FURX 963762號敞車的R3車輪斷裂,車輪踏面有很大一部分與車輪分離.這使得車輪掉落,破壞軌道結(jié)構(gòu)導(dǎo)致列車脫軌,聯(lián)邦鐵路局還得出結(jié)論:之前在脫軌區(qū)域發(fā)現(xiàn)的軌道缺陷可能是導(dǎo)致脫軌嚴重程度的原因