?護(hù)理個案 ?

???????????????????????????????姓名

姓名：謝** ??性別：女 ??年齡： ???

科室：重癥 ?

床號： ??

病歷號

入院時間：

?

病歷介紹：

主述：進(jìn)行性肌力下降7年，氣管切開3年。

患者于五年前無明顯誘因下出現(xiàn)左上肢肌力下降，無畏寒發(fā)熱，頭痛，頭暈，肢體抽搐等不適，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未予特殊處理，三年前，患者出現(xiàn)右上肢肌力下降，且左上肢肌力明顯降低前往浙】】醫(yī)院就診，診斷為運動神經(jīng)元病，對癥處理后未見明顯好轉(zhuǎn)，一年前，患者開始出現(xiàn)雙下肢不能行走后出現(xiàn)吞咽功能障礙，伴有胸悶，氣促咳嗽咳痰坦白年咳出肺力前往】】醫(yī)院，】】醫(yī)院住院治療，入院后予氣管切開與抗感染，加強營養(yǎng)等對癥治療，三年來，患者長期于浙江省】】醫(yī)院，重癥監(jiān)護(hù)室綜合治療，患者為進(jìn)一步治療來我院就診，擬運動神經(jīng)元病收入住院。

患病來神清，睡眠不佳，胃納差，大小便無殊，體重變化不詳，患有2型糖尿病兩年，皮下注射胰島素控制血糖。

?

既往史：平時健康狀況一般，否認(rèn)冠心病，高血壓病，慢性支氣管炎，慢性肝病，腎臟疾病，腦卒中，糖尿病。

預(yù)防接種史：無，

手術(shù)史：無， ??????????

外傷史：無，

過敏史：無

個人史：出生地浙江紹興，文化程度：小學(xué)，

吸煙，飲酒史：否認(rèn)，

月經(jīng)史：有初潮年齡16歲，經(jīng)期五天，周期28天，

絕經(jīng)史：絕經(jīng)時間不詳，痛經(jīng)否認(rèn)，經(jīng)期不規(guī)律，

婚育史：有，女，26歲配偶健康狀況良，育0子1女。

家族史：父母已故，

遺傳性疾病或腫瘤病史：否認(rèn)。

?

現(xiàn)病史：

生命體征，體溫37度，脈搏73次，呼吸15次，血壓104/64，

一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，表情自如，檢查，合作

體形：無力型，步態(tài)不正常，體位被動體位，

神智清楚，皮膚粘膜色澤蒼白，無水腫、無肝掌、無蜘蛛痣、無其他無特殊淋巴結(jié)、淺表淋巴結(jié)腫大，無頭部及其器官無畸形、

結(jié)膜無充血、鞏膜無黃染、瞳孔等大等圓，直徑約3mm

鼻通氣正常，口腔粘膜無潰瘍、扁桃體無紅腫、

頸部無強直、頸象靜脈回流征陰性

氣管正中、甲狀腺正常、氣管雜音未聞及

胸部輪廓：桶狀胸，胸骨扣痛無，

肺部視診，呼吸系統(tǒng)正常、

觸診語顫正常，胸膜摩擦感未及、皮下捻發(fā)感未及

叩診正常，清音，

聽診呼吸音正常，心尖搏動正常、心搏動位置距離，處子心尖搏動位置正常，震顫未及

聽診心率73次/分，無周圍血管征，

腹部聽診腸鳴音正常

視診，外形正常，無附壁靜脈曲張、手術(shù)瘢痕無

觸診，全腹柔軟，壓痛無反跳痛，無，肋下未及肝膽囊，脾，腎其他等，

叩診，肝濁音界存在移動性濁音陰性，

?

?

?

初步診斷：

一，運動神經(jīng)元病，呼吸衰竭。

二，氣管造口狀態(tài)，呼吸機應(yīng)用，

三，褥瘡，

四，泌尿道感染，

五，營養(yǎng)不良，

六，低蛋白血癥

?

輔助檢查，

血氣分析：血液酸堿度7.489null，二氧化碳分壓26.4mmHg，氧分壓159.7 mmHg，實際碳酸根19.6mmol/l，陰離子間隙6.60葡萄糖7.00mmol/l

血紅蛋白值8.2g/dl血球壓積33.2%鉀急診3.00mmol/l鈉急診124.7mmol/l，

凝血功能+D2二聚體0.59mg/L，生化常規(guī)蛋白59.98g╱L，

肌酐12umol/l，

胸部正位床邊攝片，

肝腎功能正常

肌電圖：示肌源性損害，損害心肌酶正常或輕微增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷

動態(tài)復(fù)查血常規(guī)，必要時骨髓檢查與阿司匹林片鼻飼抗血小板凝聚治療

?

診療過程：

第一天

患者腹瀉，意識清，多種原因?qū)е鹿趋篱g質(zhì)炎性病變，表現(xiàn)為界限性加重的致幻性機體肌無力和疼痛，損害心肌酶顯著增高，肌肉活檢有助于診斷糖皮質(zhì)激素治療，有效代謝性疾病，肌肉代謝酶紙質(zhì)代謝和線粒體受損，治肌肉疾病，表現(xiàn)為弛緩吸溪肌無力不能耐受疲勞，肌腱反射消失或減低，伴有其他器官損害，

治療計劃氣管切開呼吸機輔助呼吸，加強氣道護(hù)理及引流防治，感染化痰，改善微循環(huán)，加強營養(yǎng)等對癥治療，關(guān)注患者意識激勵等情況，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，協(xié)助診治，繼續(xù)使用，頭飽2g抗感染治療，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整治療方案，患者低蛋白血，予補充人血白蛋白針治療，

第二天

患者生命體征平穩(wěn)，下肢無水腫，雙上肢肌張力減弱，雙下肢肌張力增強，雙上肢肌力零級，雙上肢肌力一級，雙巴氏征 陰性，相對穩(wěn)定劑治療，繼續(xù)與氣管切開，輔助呼吸，泡抗感染，化痰，改善微循環(huán)，加強營養(yǎng)等對癥支持治療，關(guān)注患者，肌力等情況

第三天

患者少許腹瀉，痰不多，皮膚較干發(fā)紅，多處皮屑，四肢末梢溫暖，氣管切開，呼吸機輔助通氣，尾骶邵可見4×5厘米皮膚破損，雙下肢肌張力增強，雙上肢肌張力減弱，雙巴氏征陰性，

第四天

細(xì)菌真菌噬血菌培養(yǎng)住銅綠假單胞菌3 +null嗜麥芽窄食單細(xì)胞菌4+ null，醫(yī)師查房后表示，患者目前無發(fā)熱，炎癥指標(biāo)不高，血流動力學(xué)穩(wěn)定，考慮當(dāng)前培養(yǎng)結(jié)果定植菌可能性大，結(jié)合目前情況，頭孢哌酮巴舒坦針使用兩周以上，今予抗生素停用，注意觀察病情變化。

?

?

?

?

診療計劃：

1.告病危，特級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，完善血常規(guī)，血生化，凝血功能，血氣分析痰培養(yǎng)等檢查。

2.氣管切開，呼吸機輔助呼吸，加強氣道護(hù)理及引流，防止感染，化痰，改善微循環(huán)，加強營養(yǎng)等對癥治療，關(guān)注患者意識，肌力的情況，患者目前存在尿路感染，跟據(jù)既往尿培養(yǎng)結(jié)果為奇異變形桿菌，繼續(xù)頭孢派通舒巴坦針2g ??ivggt ?q8h抗感染治療。

3.進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，動態(tài)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)變化，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整治療方案。

?

?

?

護(hù)理問題： 氣體交換受損

???????????低效性呼吸形態(tài)

???????????有誤吸的危險

???????????肺部感染

???????????生活自理缺陷

???????????活動無耐力

???????????潛在并發(fā)癥，肺部感染

???????????潛在并發(fā)癥，呼吸相關(guān)性肺炎

???????????褥瘡

?

?

一，護(hù)理問題：氣體交換受損，

與慢性支氣管炎，肺炎，導(dǎo)致肺泡通氣不足，氣體彌散障礙氣血比例失調(diào)，發(fā)生缺氧或二氧化碳潴留有關(guān)

口插管呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測呼吸機運轉(zhuǎn)情況，監(jiān)測血氣分析情況，隨時觀察并調(diào)整呼吸模式及參數(shù)，

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人舒適臥位，保持床頭抬高30度以上，

做好氣道護(hù)理，保持氣道通暢，加強翻身和叩背，及時吸痰，

舒適的溫度，舒適的環(huán)境，失代償臥床休息，減少活動，

保持口腔清潔，充分合理補充水分，濕化氣道及時幫助病人排痰，保持氣道通暢，

遵醫(yī)囑使用止咳平喘，抗感染藥物，觀察藥物的療效及作用。

?

?

二，低效性呼吸形態(tài)：

與氣管切開有關(guān)，與缺氧，呼吸耐力下降有關(guān)

氣道濕化，防止發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎

保持病室溫濕度適合病情，

加強翻身拍背，口腔護(hù)理每天兩次。

及時監(jiān)測生命體征的變化,

注意氧濃度，氧飽的變化。

有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血氣分析。

?

三，護(hù)理問題：有誤吸的危險

與意識障礙，咳嗽和嘔吐反射減弱腸蠕動減弱，吞咽障礙，胃排空延遲持有關(guān)

密切觀察病人神志吞咽功能，咳嗽反射情況

臥床病人抬高床頭不低于30度，對氣管切開或氣管內(nèi)插管病人維持氣管插管上的氣囊充氣量，

對有胃管或鼻飼的患者喂食前檢查鼻氧管或胃管的位置，檢查殘余量喂食中或喂食后一小時內(nèi)將床頭抬高30度，

保持口腔清潔，每日給予口腔護(hù)理，氣切護(hù)理，

床旁備吸引器

遵醫(yī)囑使用胃腸動力藥

?

?

四，護(hù)理問題：肺部感染：

?與有慢性支氣管炎，受涼后誘發(fā)，長期臥床等有關(guān)

觀察記錄患者談及顏色，血常規(guī)，痰培養(yǎng)胸片等指標(biāo)，

定時翻身扣背，加強氣道濕化，鼓勵排痰，及時清除其道分泌物，

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，

監(jiān)測呼吸機運轉(zhuǎn)情況，

遵醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥物治療，抗炎化痰，平喘，解痙等，

遵醫(yī)囑與四級靜脈補液治療，維持水電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)。

?

?

五，護(hù)理問題：生活自理缺陷：

與醫(yī)源性限制，偏癱或共濟失調(diào)有關(guān)

給病人講解清潔的重要性，做好晨間護(hù)理，保持口腔清潔操作，使

注意保暖，避免暴露病人過久，預(yù)防感冒，

保持床單位清潔干燥。

?

?

六，護(hù)理問題：活動無耐力

與氧的供需失調(diào)，生活不能自理，活動持續(xù)短，疾病危重情況有關(guān)

監(jiān)測生命體量的變化，

密切觀察有無戶外活動，

有無力量完成自主活動，與病人家屬共同制定護(hù)理計劃，加強恢復(fù)康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動量，

合理調(diào)節(jié)飲食，增強食物中蛋白的含量，增加營養(yǎng)。

?

?

七，護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥，尿路感染

與患者處于導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生的危險狀態(tài)有關(guān)

嚴(yán)格無菌操作，

嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度，

平估導(dǎo)尿管留置時間，

注意觀察尿的顏色性質(zhì)量，

注意觀察患者外尿道口是否紅腫，

注意觀察患者是否發(fā)生發(fā)熱，血尿，下腹部灼燒等癥狀，

保持外陰清潔，

保持引流通暢，防止尿液潴留，逆流，

定期更換引流管。

?

?

八，護(hù)理問題：呼吸相關(guān)性肺炎

與患者處于有呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險狀態(tài)有關(guān)

嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，

如無禁忌，將床頭抬高30度，

加強口腔護(hù)理，每4到6小時一次，

維持氣囊壓力25到30cmh2o使用生門下，可吸引的氣管導(dǎo)管，并及時進(jìn)行生門下分泌物的引流

胃管鼻飼患者每4到6小時監(jiān)測胃潴留情況，

及時評估患者是否可以撤機。

?

?

九，護(hù)理問題：壓瘡

魚絕對臥床浮腫，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)

每2小時翻身一次，及時翻身擦身及時修剪指甲，避免抓傷，

注意床邊衛(wèi)生，

注意皮膚護(hù)理，注意觀察各管路，防止壓到管路。

注意觀察病人的皮膚狀況，尾骶下放海棉保護(hù)。

?

?

?

?

ICU實習(xí)教會了很多，也很開心認(rèn)識了這么多小姐姐，每個老師都很可愛，很負(fù)責(zé)任，我深深地體會到了她們的辛苦，護(hù)理行業(yè)本來就不輕松，但是重要的是，無論多累都要記得求真博愛的精神，時時刻刻以慎獨精神鼓勵自己，對每個病人負(fù)責(zé)，這是每個老師教給我的道理。我也鞏固了學(xué)校的理論知識，結(jié)合到臨床實踐中，注意無菌操作，無菌意識是很重要的，一旦被污染，病人發(fā)生感人的機率就增加了，所以我們要時刻注意。另一個就是要注意觀察，實時檢測病情變化，及時報告醫(yī)生處理。