本案例為2022年第五屆UpToDate臨床顧問臨床思維案例大賽優(yōu)秀臨床案例《UpToDate助力臨床——老年男性反復(fù)暈厥為哪般》，作者是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?心血管內(nèi)科?向珍賢、羅素新。

專家點評

“病例完整，與UpToDate臨床顧問結(jié)合好?！?/p>

——復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 陳世耀

“思路清晰、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)、緊密結(jié)合，且對臨床有一定指導(dǎo)意義?！?/p>

——北京大學(xué)第一醫(yī)院 趙鴻

“此例患者以反復(fù)暈厥起病，臨床發(fā)現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯及心肌缺血表現(xiàn)，但冠脈造影正常，當(dāng)診斷陷入僵局時有效的借助了UpToDate，針對此類患者進行了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和鑒別，最終得到無阻塞性冠狀動脈粥樣硬化的心肌梗死診斷，體現(xiàn)了在疑難疾病診斷過程中循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的價值所在。”

——北京協(xié)和醫(yī)院 劉繼海

“本案例通過UpToDate對一例冠脈正常但存在心肌損傷的病例進行了鑒別診斷，并最終診斷為心肌炎。UpToDate的檢索貫穿了整個診療過程，體現(xiàn)了UpToDate在疑難疾病診治中的作用。心肌炎需要與應(yīng)激性心肌病進行充分鑒別，可適當(dāng)增加應(yīng)激性心肌病鑒別的內(nèi)容。患者接受治療后好轉(zhuǎn)，但缺乏后續(xù)隨訪的信息。”

——浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 王箏揚

“‘無阻塞性冠狀動脈粥樣硬化心肌梗死’的病因診斷對于制定有效的治療決策是非常重要的，該病例完整地描述了病因診斷過程，雖然獲得較好的治療結(jié)局，但如果能在UpToDate的輔助下做出更快速的判斷就更有價值了?！?/p>

——首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院?彭曉霞

“MINOCA是一類常見但異質(zhì)性較強的心血管疾病的總稱，該病例在UpToDate輔助下逐步完善病因?qū)W檢查并最終確立診斷，在這一過程中體現(xiàn)了UpToDate內(nèi)容全面、檢索方便的特征，為疑難疾病診斷提供了諸多幫助，有助于優(yōu)化診療方案?！?/p>

——廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院?黃鋒

“該病例應(yīng)用UpToDate循證醫(yī)學(xué)工具，檢索關(guān)鍵詞，進行鑒別診斷。根據(jù)病情變化，及時引證并修改診斷，選擇優(yōu)選的醫(yī)學(xué)處置措施，使患者得到了較好的治療效果。”

——開灤總醫(yī)院 高景利

“從臨床、電生理、影像等多角度，通過反復(fù)論證、推敲詳實地展示疑難案例，很好地采用了UpToDate指導(dǎo)臨床診療?！?/p>

——重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?肖飛

“邏輯清楚，資料詳盡，診斷依據(jù)和分析與UpToDate結(jié)合較好?！?/p>

——四川大學(xué)華西醫(yī)院?游蓁

“臨床思維清晰，病例詳實，UpToDate使用較合理?！?/p>

——山東大學(xué)齊魯醫(yī)院?張元凱

案例回顧

1、病史特點

基本情況

患者72歲老年男性

主訴：胸悶1+周，發(fā)熱2天，喘累1天

• 入院1+周前，患者出現(xiàn)活動后胸悶，伴有乏力、心悸。

• 入院2天前，患者出現(xiàn)發(fā)熱伴暈厥一次，家屬訴患者暈厥倒地后約十秒自行恢復(fù)意識。2小時后再發(fā)心悸、呼吸困難，心電圖：三度房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律（HR：45bpm），ST-T段改變；肌鈣蛋白＞25 ng/ml；NT-proBNP＞ 35000 pg/ml；肝功：ALT 522 U/L，AST 769 U/L；腎功：Cr 139.3 mmol/l。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以冠心病二級預(yù)防藥物對癥處理，患者稍好轉(zhuǎn)。

• 入院1天前，患者出現(xiàn)喘累明顯加重，肌鈣蛋白：＞50 ng/ml。

• 入院3+小時前，患者出現(xiàn)心率下降，約38次/分（三度房室傳導(dǎo)阻滯），予以阿托品、異丙腎上腺素處理。

既往史：2+年前有“結(jié)核性腦膜炎”病史，自訴已治愈。有吸煙史40年，每日約20支，

已戒煙2年；有飲酒史40年，每日約100ml白酒。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。

手術(shù)史：白內(nèi)障手術(shù)。

職業(yè)史：煤礦工人30年。

查體：T 36.5℃，P?51次/分，R 20次/分，BP?91/48?mmHg。神清神萎，查體合作，對答切題。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及少許濕啰音。心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。

外院心電圖

心電圖結(jié)論：

1. 三度AVB，伴加速性交界逸搏

2. 急性高側(cè)壁心肌損傷（I、avL）

3. ST-T改變

借助UpToDate?搜索關(guān)鍵詞

“暈厥 胸悶”

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初步診斷

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借助UpToDate?搜索關(guān)鍵詞

“NSTEMI AVB”

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入院后行急診冠脈造影

擬行緊急冠脈造影，上臺后突發(fā)心跳驟停、意識喪失，搶救后緊急造影，并植入臨時起搏器。

冠脈造影結(jié)果：左右冠狀動脈未見明顯狹窄！

入院后首次心電圖

心電圖結(jié)論：

1. 竇速（竇性頻率155次/分）

2. 三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴室性逸搏

3. 室性早搏

4. 急性高側(cè)壁心肌損傷（I、avL）

5. ST-T改變

入院后首次心臟彩超

心臟彩超結(jié)論：

1. 左房增大（LA 37mm）

2. 提示左室壁節(jié)段性運動異常

3. 二尖瓣中度反流

入院后相關(guān)輔助檢查

? 血常規(guī)：Hb:165 g/L WBC:17.93*10^9/L N:?92.3%?PLT:54*10^9/L

? 肝功能：白蛋白: 32 g/L, ALT:?2417?μmol/L,AST:?2862?μmol/L

? 腎功能：BUN: 13.5 mmol/L Cr:172?μmol/L UA: 704 μmol/L

? 凝血：INR: 1.89 APTT: 29.6s PTA:?38.9%

? 電解質(zhì)：K:?5.5?mmol/L Na: 132 mmol/L Cl: 101 mmol/L

? 血氣分析（未吸氧）：PH 7.26，PCO2 22 mmHg，PO2 73 mmHg，HCO3- 9.9 mmol/l，

Lac?10.3?mmol/l，K+ 5.2 mmol/l，BE- 15.1 mmol/l，S02 93.7%

? 心肌酶譜：MYO?898?ng/ml CK-MB?157?ng/ml TNI?4.6ng/ml? D二聚體?17200?ng/ml?NT-proBNP?＞35000?pg/ml

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借助UpToDate?搜索關(guān)鍵詞

“冠脈正常的心肌梗死”

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修正診斷

1.重癥心肌炎

? ?心源性休克

? ?高度房室傳導(dǎo)阻滯

2.多器官功能障礙（肝、腎、凝血）

3.感染

鑒別診斷：

? 無阻塞性冠狀動脈粥樣硬化的心肌梗死（MINOCA）？

? 應(yīng)激性（章魚壺）心肌??？

? 微血管性心絞痛？

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考慮心肌炎可能性大，予以激素試療，關(guān)注患者癥狀是否改善。

住院第18天復(fù)查心電圖

復(fù)查心電圖結(jié)論：

1.完全性左束支阻滯

2.III、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波、V1-V4導(dǎo)聯(lián)異常Q波

3.肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓

住院第18天復(fù)查心臟彩超

復(fù)查心臟彩超結(jié)論：

左室舒張功能減退（EF 58%）

住院期間24小時動態(tài)心電圖

心肌核素顯像（靜息）

靜息態(tài)左室心尖、間壁及前壁心尖部，左室下壁、左室側(cè)壁基底部多個放射性分布稀疏缺損區(qū)，以下壁為甚，提示局部心肌血流灌注減低。

心臟磁共振CMR（增強）

1.?左室側(cè)壁近段心肌梗死。(red arrow)

2.?室間隔及左室側(cè)壁. 心肌中層條片狀心肌纖

維化。（blue arrow）

3. 心包積液。

4. 左室功能參數(shù)（射血分?jǐn)?shù)32%，舒張末期容積130ml, 收縮末期容積88ml）

2、入院后治療

院內(nèi)MDT會診

主要治療：

1. 激素沖擊：甲潑尼龍 80mg bid （共3天）

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 40mg bid （共4天）

2. 臨時起搏器

3. 血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：多巴胺、去甲腎、多巴酚丁胺升壓強心，PICCO監(jiān)測

4. 抗感染：哌拉西林他唑巴坦（共7天）

5. 對癥糾正肝腎功：異甘草酸鎂、二氯醋酸二異丙胺；碳酸氫鈉

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經(jīng)上述治療后，患者癥狀明顯改善

入院診斷：NSTEMI

目前考慮診斷：

? 重癥心肌炎？? ?心肌酶、CAG陰性、高度AVB

? 心肌梗死？? ?節(jié)段性、MRI、心肌核素顯像

? 應(yīng)激性心肌病？? ?心肌酶、CAG陰性

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借助UpToDate 搜索關(guān)鍵詞

“應(yīng)激性心肌病”

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結(jié)論：考慮應(yīng)激性心肌病可能性小

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借助UpToDate?搜索關(guān)鍵詞

“心肌梗死 心肌炎”

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MINOCA診斷流程

結(jié)合本病例：

總結(jié)本病例特點：

1. 心肌酶譜升高、心臟傳導(dǎo)受影響

2. ST段抬高（ECG、心臟超聲、心臟MRI or 心肌核素顯像提示節(jié)段性）

3. 尚無冠脈阻塞的證據(jù)（CAG陰性）

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無阻塞性冠狀動脈粥樣硬化的心肌梗死

（MINOCA）

3、最終診斷

酷似心肌梗死的心肌炎 (Myocarditismimicking?MI)

· 占1/3的MINOCA患者

· 和特殊病毒感染有關(guān)：PVB19感染內(nèi)皮細(xì)胞的靶點

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“冠脈血管炎”

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強烈的冠脈微血管收縮

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胸痛、ST段抬高、節(jié)段性——酷似心肌梗死

MINOCA治療

檢索UpToDate

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4、思考&經(jīng)驗總結(jié)

• 暈厥患者診治復(fù)雜，需盡量完善病史、打開思路。

• MINOCA診斷意義：從發(fā)病機制將冠狀動脈相關(guān)疾病患者的診斷和治療更加個體化、精準(zhǔn)化，依賴于影像學(xué)檢查IVUS、OCT、CMR等；為臨床酷似心梗的心肌炎和心肌梗死的鑒別診斷提供更多思路。

• UpToDate臨床顧問內(nèi)容全面、檢索方便，為疑難疾病診斷提供了諸多幫助，是臨床醫(yī)師的好幫手。

注：本案例內(nèi)容來自醫(yī)生參賽投稿，僅作臨床經(jīng)驗及思路分享交流之用，不能作為臨床診療依據(jù)。