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文章來(lái)源：甘草學(xué)園

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作者：劉革命

2022年6月5日初診

患者徐某芳，女，55歲。以"右側(cè)胸部刺痛3小時(shí)余，伴深呼吸時(shí)加重"為主訴，以"1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2．胸痛3．呼吸時(shí)胸痛"為診斷，于2022年06月05日．10時(shí)40分經(jīng)門(mén)診收住入院。

患者以"右側(cè)胸部刺痛3小時(shí)余，伴深呼吸時(shí)加重"為主訴入院?；颊哂?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部疼痛，持續(xù)性發(fā)作，深呼吸及用力時(shí)加重，無(wú)頭痛頭暈頭蒙，無(wú)乏力、畏寒肢冷，平時(shí)性格急躁易怒，無(wú)咳嗽咳痰。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦澀。求系統(tǒng)診治，遂到我院急診科就診，急查心電圖示：下壁 T 波改變。心臟彩超示：1．三尖瓣少量返流2．左室舒張功能減低3．心包積液。胸部 DR 示：雙肺紋理粗亂。急診以"胸痛待查"為診斷收住我科。入院癥見(jiàn)：右側(cè)胸疼痛，持續(xù)性發(fā)作，伴深呼吸及用力時(shí)加重。既往史：否認(rèn)"高血壓"、"糖尿病"、"冠心病"等慢性病病史。查體： T :36.2℃; P :79次／; R :18次／份； BP :106/71mmHg。神志清，精神一般，面色萎黃，查體合作。眼臉正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。咽部不紅，扁桃體無(wú)腫大、結(jié)節(jié)，頸靜脈無(wú)充盈。雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及明顯干濕性哆音。心音可，律齊，心率79次／份，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝頸靜脈回流征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。脊柱四肢無(wú)異常，四肢肌力肌張力正常，雙下肢未見(jiàn)水腫，生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：急查心電圖示：下壁 T 波改變。心臟彩超示：1．三尖瓣少量返流2．左室舒張功能減低3心包積液。胸 DR 示：雙肺紋理粗亂。..08g／兒，紅細(xì)胞壓積33.8%。肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)、凝血、心肌酶、甲功等均未見(jiàn)明顯異常。影像學(xué)檢查回示：頸部及頗腦 MRI 示：1、腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常 MR 征象。2、頸3/4.4/5.5/6.6/7椎間盤(pán)突出3、頸椎骨質(zhì)增生。胸部 CT 示：兩肺紋理粗亂。左側(cè)第3肋骨骨折并骨癡形成。不除外隱匿性骨折及遲發(fā)型損傷可能，建議必要時(shí)復(fù)查。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：1．胸痹心痛1.1．氣滯血瘀證

西醫(yī)診斷：1.．胸骨骨折2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3．頸椎間盤(pán)突出4．頸椎骨質(zhì)

治則治法：利氣活血、通脈止痛為法

方用：血府逐瘀湯加減：

中藥處方如下：

當(dāng)歸30.00g..．炒山藥20.00g.．桔梗10.00g...．土鱉蟲(chóng)20.00g..川芎20.00g...．紅花15.00g，赤芍20.00g....．地黃18.00g..炒枳殼30.00g.．炒桃仁9.00g..．北柴胡12.00g...．炙甘草6.00g..牛膝24.00g.

取5劑，日一劑，水煎服，分早晚溫服。

2022年06月11日，二診

患者神志清，精神可，胸部未再出現(xiàn)疼痛，納食可，大小便可。查體： T :36.6C;. P :70次／份；. R :18次／份； BP :113/70mmHg;．面色萎黃，查體合作。眼臉正常，雙側(cè)瞳孔，等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。咽部不紅，扁桃體無(wú)腫大、結(jié)節(jié)，頸靜脈無(wú)充盈。雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及明顯干濕性哆音。心音可，律齊，心率70次／份，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音。腹部平坦、柔軟、無(wú)壓痛及反跳痛、肝脾助下未觸及、墨菲征陰性、肝頸靜脈回流征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。脊柱四肢無(wú)異常，四肢肌力肌張力正常，雙下肢未見(jiàn)水腫，生理反射存在，病理征未引出。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以原方案治療。

2022年06月14日三診

患者神志清，精神可，胸部痛癥狀消失且無(wú)復(fù)發(fā)，睡眠正常，飲食正常，大小便可。體查：P：78／分， BP -116/68.mmHg．神志清楚，查體合作。舌淡暗，邊有齒印，苔白膩，脈緩?？诖降担i軟，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性厲音心界不大，心率78次／分，律齊，A2略進(jìn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝牌肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)擊痛。雙下肢無(wú)水腫。患者目前病情好轉(zhuǎn)，同意出院完。囑其出院后規(guī)律服用藥物，定期復(fù)查。

按：患者以右側(cè)胸部痛3小時(shí)余，伴深呼吸時(shí)加重為主訴入院，辨病屬胸痹胸痛范疇。結(jié)合病人持續(xù)右側(cè)胸部疼痛，深呼吸及用力時(shí)加重，平時(shí)性格急躁易怒，胃納一般，睡眠欠佳，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦澀。辯證屬胸痹心痛，氣滯血瘀證。患者中年女性，平素操勞過(guò)度，脾氣較差，肝郁氣滯，血脈瘀滯，痹阻不通，不通則痛，故胸悶胸痛，心前區(qū)不適。 血府逐瘀湯，活血化瘀，疏肝理氣，土鱉蟲(chóng)具有通絡(luò)止痛，活血化瘀的作用，加強(qiáng)了活血化瘀的作用，故能夠?qū)τ跉鉁鲂乇孕赝吹牟∪司哂休^好療效。

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