一、慢性支氣管炎
1.定義：氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥
1）癥狀：咳痰喘
2）時間：每年持續(xù)3個月以上，持續(xù)兩年及以上
2.病因：
1）吸煙：最重要；損傷上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動
2）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)
3）空氣污染
4）感染
5）其他：免疫紊亂、氣道高反應(yīng)、冷空氣
3.病理
1）支氣管上皮變性壞死脫落
2）鱗狀上皮化生
3）炎癥細(xì)胞浸潤：中性粒、淋巴細(xì)胞
4.癥狀：咳（晨間）痰（白色黏液或漿液）喘
5.體征：
1）急性發(fā)作：雙肺底干濕啰音
2）伴發(fā)哮喘：廣泛哮鳴音
6.輔助檢查：
1）X線：肺紋理增粗紊亂
2）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)、中性粒比例
3）痰液培養(yǎng)：致病菌
7.診斷：咳痰喘，每年持續(xù)3個月及以上，連續(xù)兩年以及上，排除其他疾病
8.鑒別診斷：
1）支氣管哮喘：有因素誘發(fā)的咳嗽、家族史、抗生素?zé)o效、氣道激發(fā)試驗(+)
2）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎：痰培養(yǎng)嗜酸性粒細(xì)胞比例增加
3）肺結(jié)核：低熱、乏力、盜汗、消瘦
4）支氣管肺癌：痰中帶血、阻塞性肺炎
5）特發(fā)性肺纖維化：聽診Velcro啰音
6）支擴(kuò)：膿痰、咯血
9.治療原則：
1）急性加重期：
（1）控制感染：抗生素
（2）鎮(zhèn)咳祛痰：鹽酸氨溴索（干咳者：右美沙芬）
（3）平喘：支擴(kuò)劑（氨茶堿、β2受體激動劑）
2）緩解期：戒煙、預(yù)防感冒
10.預(yù)后：部分控制；部分發(fā)展為COPD或肺心病。

二、慢性阻塞性肺疾?。璺?，COPD）
1.定義：
1）常見、可預(yù)防和治療
2）持續(xù)存在的氣流受限
3）肺功能檢查：吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%
2.疾病間的關(guān)系：
1）與慢支、肺氣腫：
（1）慢支/肺氣腫+持續(xù)氣流受限=COPD
（2）僅有慢支/肺氣腫≠COPD
2）與其他導(dǎo)致持續(xù)氣流受限的疾病：如支擴(kuò)等，但不屬于COPD
3）與慢性呼衰、肺心?。郝璺问菍?dǎo)致慢性呼衰和慢性肺心病最常見病因。
3.病因：（同慢支）吸煙、職業(yè)粉塵、空氣污染、感染等
4.發(fā)病機(jī)制：①小氣道病變②肺氣腫→持續(xù)氣流受限
1）炎癥機(jī)制：慢性炎癥→中性?；罨奂尫呕钚晕镔|(zhì)破壞肺實質(zhì)
2）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：有害氣體吸入、氧化應(yīng)激→α1抗胰蛋白酶↓→蛋白酶↑→破壞肺實質(zhì)
3）氧化應(yīng)激：氧化物直接破壞肺實質(zhì)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡
5.病理：
1）慢支：
（1）支氣管上皮變性壞死脫落
（2）鱗狀上皮化生
（3）炎癥細(xì)胞浸潤：中性粒、淋巴細(xì)胞
2）肺氣腫：
（1）小葉中央型（最多見）：終末細(xì)支氣管/一級呼吸性細(xì)支氣管炎癥狹窄→二級呼吸性細(xì)支氣管囊狀擴(kuò)張
（2）全小葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄→管囊泡擴(kuò)張
（3）混合型
6.病理生理：
持續(xù)氣流受限→肺組織彈性下降→肺泡擴(kuò)張→肺氣腫加重
1）肺通氣障礙：
（1）部分肺泡有通氣，但無血流
肺氣腫→肺泡壓迫毛細(xì)血管→血流減少→V/Q↑→生理無效腔↑
（2）部分肺泡有血流，無通氣
通氣不良→V/Q↓→功能性分流↑
2）肺換氣障礙：肺泡↓，毛細(xì)血管↓→彌散面積↓
3）綜上，肺通氣、換氣障礙→缺氧、二氧化碳潴留→低氧血癥、高碳酸血癥→Ⅱ型呼吸衰竭
7.癥狀：咳（晨間）痰（白色，早晨多）喘+呼吸困難（COPD標(biāo)志性癥狀）
8.體征：
1）視診：胸廓外形（桶狀胸：前后徑增加至與左右徑相近）、呼吸運(yùn)動（淺快呼吸）
2）觸診：雙側(cè)語音震顫減弱或消失
3）叩診：雙肺叩過清音，心濁音界縮小，肺下界下移，肝濁音界下降；
4）聽診：呼吸音減弱，呼氣相延長；肺底干濕啰音
9.輔助檢查：
1）肺功能：
（1）持續(xù)氣流受限（吸入支氣管擴(kuò)張劑后，一秒率<70%）；
（2）肺活量相關(guān)指標(biāo)：肺總量↑，功能殘氣量↑，殘氣量↑；肺活量↓
2）X線
3）CT：辨別肺氣腫分型
4）血氣：低氧血癥、高碳酸血癥
5）痰培養(yǎng)
10.診斷：高危因素、癥狀體征、分功能檢查持續(xù)氣流受限（必備條件）
11.病情嚴(yán)重程度評估：
1）穩(wěn)定期評估：
（1）肺功能評估：GOLD分級（FEV1/eFEV1）
（2）癥狀評估：mMRC問卷評估呼吸困難程度
3級：平地行走100m需要停下來喘氣
（3）急性加重風(fēng)險評估：
①風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)：上一年發(fā)生2次及以上急性加重/1次及以上需要住院治療的急性加重
②步驟：判斷風(fēng)險（AB低風(fēng)險，CD高風(fēng)險）→癥狀多少（低風(fēng)險里A癥狀少B癥狀多，高風(fēng)險里C癥狀少D癥狀多）→首選治療藥物
③首選治療藥物：

2）急性加重期：AECOPD分級
Ⅰ級：無呼衰、無高碳酸血癥、低氧血癥可改善；無意識狀態(tài)改變
Ⅱ級：有呼衰、有高碳酸血癥、低氧血癥可改善；無意識狀態(tài)改變
Ⅲ級：有呼衰、有高碳酸血癥、低氧血癥不可改善；有意識狀態(tài)改變
12.鑒別診斷：
1）哮喘

2）支擴(kuò)、結(jié)核、肺癌、特發(fā)型肺纖維化：見前
13.并發(fā)癥：
1）慢性呼衰：低氧血癥、高碳酸血癥
2）自發(fā)性氣胸：突然加重的惡呼吸困難、叩診鼓音、聽診呼吸音減弱消失
3）慢性肺心病
14.治療：
1）穩(wěn)定期：EDG
（1）教育Education：戒煙
（2）支氣管擴(kuò)張劑Bronchodilator：
①β2受體激動劑霧化吸入（短效：沙丁胺醇、特布他林；長效：福莫特羅、沙美特羅）；
②抗膽堿霧化吸入（短效：異丙托溴銨；長效：噻托溴銨）
③茶堿口服：氨茶堿
（3）糖皮質(zhì)激素Glucocorticoid
（4）祛痰：鹽酸氨溴索
（5）抗生素
（6）家庭氧療
2）急性加重期：
（1）確定加重原因：細(xì)菌感染最多見
（2）支擴(kuò)劑：沙丁胺醇、異丙托溴銨
（3）低流量吸氧
（4）抗生素
（5）糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍
3）外科治療：肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)；肺移植
15.預(yù)防：戒煙

參考：內(nèi)科學(xué)（第九版）-人民衛(wèi)生出版社